2024年2月25日发(作者：威凡雁)
受限空间作业：
进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。（山东省79号令）
受限空间等级分为（两级）：
特殊受限空间作业
一级受限空间作业
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
有限空间安全作业证
作业人或作业申请单位
受限空间所在单位
作业内容
作业时间
作业单位现场负责人
作业人员姓名
涉及的其它特殊作业
分析项目
临时用电、动火作业
有毒介质
分析
分析数据
危害辨识
序号
1
2
3
4
富氧空气的方法补充氧
5
6
7
8
9
10
11
编制人：车间安全员或主任
申请单位意见
同意
签字：申请单位负责人年 月 日 时 分
生产（技术）部门意见
同意
签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业
签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分
完工验收 完工时间：2016年5月13日16时20分 动火所在单位 签字：所在单位负责人 动火单位： 签字：作业负责人
安全管理部门意见
同意
签字：安全负责人 年 月 日 时 分
设备（工程）部门意见
同意
签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等
作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/）
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空
√ 作业现场负责人
√
√
√
作业单位现场负√
责人
√
√
对进入受限空间危险性进行分析
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或√
安全措施
可燃气体
王xx
作业单位
XX车间
申请人
负责人
受限空间名称 XX车间1#罐
对储罐内衬进行防腐
自2016年3月 20日8时30分始至 2016年3月20日16时30分止
监护人员姓名 张xx
作业人1、作业人2
安全教育人
氧含量
时间
部位
xxx
分析人
工 种
受限空间作业：
不超过24小时
原有介质名称
作业级别 特级、一级 作业证编号
GJ-SX-2016-001
料液
WX-SX-2016-001或
30min，＞30min后，重新分析。一级受
动火分析与动火作业时间间隔≤限空间作业过程中每2h分析一次，特殊受限空间作业随时监测。
中毒和窒息、触电
选项
√
√
√
确认人
车间负责人或安全员
由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。
安全交底和风险告知确认卡
所在车间安作业单位 XX建设有限公司/维修 车间项目负责人
全员或主任
作业内容
作业时间
XX车间1#罐内衬进行防腐处理
2016年5月13日8时30分至5月13日16时30分
作业人员：作业人1、作业人2
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
作业许可范围及作业环境：
xx储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%，氧含量20.4%。
安全作业风险：
交底中毒和窒息
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
和风对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，险告安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。
应急措施：
知内发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、容
6299209，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。
其他注意事项：
照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。
企业负责人签字：
车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：张XX
时间：2016年5月13日
2024年2月25日发(作者：威凡雁)
受限空间作业：
进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。（山东省79号令）
受限空间等级分为（两级）：
特殊受限空间作业
一级受限空间作业
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
有限空间安全作业证
作业人或作业申请单位
受限空间所在单位
作业内容
作业时间
作业单位现场负责人
作业人员姓名
涉及的其它特殊作业
分析项目
临时用电、动火作业
有毒介质
分析
分析数据
危害辨识
序号
1
2
3
4
富氧空气的方法补充氧
5
6
7
8
9
10
11
编制人：车间安全员或主任
申请单位意见
同意
签字：申请单位负责人年 月 日 时 分
生产（技术）部门意见
同意
签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业
签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分
完工验收 完工时间：2016年5月13日16时20分 动火所在单位 签字：所在单位负责人 动火单位： 签字：作业负责人
安全管理部门意见
同意
签字：安全负责人 年 月 日 时 分
设备（工程）部门意见
同意
签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等
作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/）
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空
√ 作业现场负责人
√
√
√
作业单位现场负√
责人
√
√
对进入受限空间危险性进行分析
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或√
安全措施
可燃气体
王xx
作业单位
XX车间
申请人
负责人
受限空间名称 XX车间1#罐
对储罐内衬进行防腐
自2016年3月 20日8时30分始至 2016年3月20日16时30分止
监护人员姓名 张xx
作业人1、作业人2
安全教育人
氧含量
时间
部位
xxx
分析人
工 种
受限空间作业：
不超过24小时
原有介质名称
作业级别 特级、一级 作业证编号
GJ-SX-2016-001
料液
WX-SX-2016-001或
30min，＞30min后，重新分析。一级受
动火分析与动火作业时间间隔≤限空间作业过程中每2h分析一次，特殊受限空间作业随时监测。
中毒和窒息、触电
选项
√
√
√
确认人
车间负责人或安全员
由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。
安全交底和风险告知确认卡
所在车间安作业单位 XX建设有限公司/维修 车间项目负责人
全员或主任
作业内容
作业时间
XX车间1#罐内衬进行防腐处理
2016年5月13日8时30分至5月13日16时30分
作业人员：作业人1、作业人2
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
作业许可范围及作业环境：
xx储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%，氧含量20.4%。
安全作业风险：
交底中毒和窒息
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
和风对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，险告安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。
应急措施：
知内发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、容
6299209，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。
其他注意事项：
照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。
企业负责人签字：
车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：张XX
时间：2016年5月13日