2024年3月10日发(作者：郁傲南)

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１８２・　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１６，Ｎｏ．１２　

鱼骨图法应用于肌内注射给药错误的原因分析及对策　

刘俊俐　张贵清　胡海燕　李容华　

摘要本文总结了将鱼骨图法应用于肌内注射给药错误的原因分析及对策，主要包括通过鱼骨图法，从护理人员、护理管理、特殊时　

段、重要操作环节查找出导致肌内给药错误事件的原因，并针对原因进行对策探讨。认为通过运用鱼骨图法对肌内注射给药错误事　

件进行解析，查找原因，探讨对策，能降低肌内注射给药错误事件发生率，为保障护理安全提供参考和建议。　

关键词：鱼骨图法；肌内注射给药错误；原因分析；对策　

中图分类号：Ｒ４７２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—６４１ｉ（２０１６）１２—０１８２—０３　

Ｃａｕｓｅ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ａｎｄ　Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｆｓｈｂｏｎｅ　ｄｉａｇｒａｍ　ａｐｐｌｉｅｄ　ｔｏ　Ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｅｒｒｏｒｓ　

ＬｌＵ　Ｊｕｎ—ｌｉ，ＺＨＡＮＧ　Ｇｕｉ—ｑｉｎｇ，ＨＵＨａｉ—ｙａｈ，ＬＩ　Ｒｏｎｇ—ｈｕａ　

Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｅ　ｎＨｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｄａｚｈｏｕ，Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｐｒｉｖｉｅｅ，ｎ６３５００２　Ｄａｚｈｏｕ　Ｓｉｃｈｕａｎ　

Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｆｓｈｂｏｎｅ　ｄｉａｇｒａｍ　ｔｏ　ｉｎｔｒ￣ｕｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ．Ｉｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　Ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｆｉｓｈｂｏｎｅ　ｄｉａｇｒａｍ　ｍｅｔｈ—　

ｏｄ　ｔｏ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｔｈｅ　ｗｒｏｎｇ　ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　２０１５　ｆｒｏｍ　ｎｕｒｓｅｓ，ｎｕｒｓｉｎｇ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｓｐｅｃｉａｌ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　

ｖｉｔａｌ　ｐａｒｔ．Ｆｉｎｄｉｎｇ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｉｆｓｈｂｏｎｅ　ｄｉａｇｒａｍ　ｍ嚆｝１ｏｄ　ｃａｎ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｎｓｕｒｅ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ｆｏ　ｎｕｒｓ一　

ｉｎｇ．　

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｆｉｓｈｂｏｎｅ　Ｄｉａｇｒａｍ；Ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ　Ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　Ｅｒｒｏｒｓ；Ｒｅａｓｏｎｓ；ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　

肌内给药是药物治疗的重要途径，在治疗患者疾病中发挥　误为９例，所占比为９０％，１例为口服给药错误，而静脉给药错　

误０发生，据不完全调查发现，全院护理人员３５０人中，２８１人次　

着重要作用，是临床护理最基本的操作技能。在临床护理工作　

中，因给药错误而导致的护理缺陷时有发生，严重者引起医疗纠　

护士对静脉给药操作较为重视，而对于皮内、皮下、肌内、口服、　

纷甚至导致患者死亡。为降低给药差错事故发生率，护理管理　雾化等给药方式重视度较低，故该类给药方式易发生差错。本　

者应针对护理差错事故进行分析和讨论，制定整改措施。鱼骨　研究应用鱼骨图法对肌内注射给药错误事件的发生原因进行分　

图是一种发现问题“根本原因”的方法，也称之为因果图…。目　

前，鱼骨图广泛应用于卫生人力资源管理、质量管理、临床路径、　

析并探讨对策，为降低肌内注射及皮内、皮下等非静脉给药错误　

事件发生率、保障护理安全提供参考和建议。　

１资料与方法　

执业制度等领域　“　。笔者所在医院为三级甲等医院，多年来　

肌内注射给药错误事件时有发生，发生率占所在医院给药错误　

事件比例较大，２０１５年度给药错误事件共计１０例，肌内注射错　

工作单位：６３５００２达州　四川达州市中西医结合医院　

１．１一般资料选取２０１５年１月一２０１５年１２月四川省达州　

市某三级甲等医院各科室主动上报至护理部的不良事件中的９　

例肌内给药错误事件，其中除１例系途径错误外，余下８例均为　

患者身份错误。依据中国医院协会制定不良事件严重程度标　

准，即警告事件（非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造　

成永久性功能丧失）、不良事件（在疾病医疗过程中是因诊疗活　

刘俊俐：女，本科，主管护师，护理部副主任　

收稿日期：２０１６—０３—０４　

、９　＼９　＼９　

参考文献　［６］　练桂英，黄雪芳，李燕，等．血液净化专业护士应急能力的　

培训［Ｊ］．护理学报，２０１０，１７（８Ａ）：２２～２５．　

［７］　吴妙桓，郭剑虹，郑瑞琪，等．ＰＤＣＡ循环管理法在急诊科　

低年资护士培训中的应用［Ｊ］．中国医学创新，２０１３，１０　

ｆ１８）：８１—８４．　

韩茎，郑源强，石艳春．人类辅助生殖技术研究进展［Ｊ］．　

中国妇幼健康研究，２００８，１９（６）：６０６—６０９．　

周红卫，李培培，陈茜茜．７８例体外受精胚胎移植患者的　

心理支持及效果分析［Ｊ］．中国中西医结合急救杂志，　

２０１１，１８（３）：１８２～１８４．　

［８］　周燕华，金向英．情景教学法在提高轮转护士急救能力中　

的实践［Ｊ］．护理与康复，２００８，７（１０）：７８４～７８５．　殷潜生，陈兰媚，周娜，等．患者安全目标管理在生殖中心　

的实施［Ｊ］．医学信息，２０１３，２６（６）：２６～２８．　

王在英．护理安全管理与应急预案手册［Ｍ］．北京：中国　

医药出版社，２００７，２１（０７）：２１９—３０７．　

［９］徐玉斓，邯忠，叶志弘．在护理实践中落实患者安全目标　

的探讨［Ｊ］．中华医院管理杂志，２０１０，２６（７）：５２０～５２２．　

［１Ｏ］罗宇明．生殖中心急救工作管理模式临床观察［Ｊ］．齐齐　

哈尔医学院学报，２０１４，３５（１４）：２１５３～２１５４．　

（本文编辑：刘仁立陈文俊）　

张芹，任素珍，刘光青．ＰＤＣＡ循环管理法在手术室新入护士　

培训中的应用［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２Ｏ０８，１４（１０）：９３—９４．　

当代护士２０１６年１２月中旬刊　・１８３・　

件均未造成后果事件。　

１．２方法

（见图１）　

动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害）、未造成后果事　

件（虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损　

害）、隐患事件（由于及时发现错误，未形成事实），以上９例事　

应用鱼骨图法分析９例肌内给药错误事件的原因　

慎独精｛　乏＼　风险意识薄弱查对意识薄　

夜　

疲　＼＼鑫一急　．于Ｉ—Ｊ下皇　严～交船接班　前乏后　捌崖　＼蠢对　低堂棍翻１　不　责年任资心　护缺乏士　

、

肌内注射错误　

无正确信息　

注射过程未落　

实“七对”　

＝ｉ查七对未落实　

实习护士带教不到位—————　床旁未核对身份　

朱查对　

无医嘱执行单（来转抄）　

环　质量督查松懈　

一

制度培训不到位　

培训模式落后　

｝准备药物错误　

必　圃　

图１　２０１５年１月一２０１５年１２月肌内注射错误事件原因鱼骨图分析　

１．２．１　与人员相关的因素低年资及实习护士对给药查对制　原因，提出整改措施，确定相关责任人及责任科室处罚意见，并　

于事件发生后４８ｈ内组织护士长例会，全院通报事件发生过程、　

原因、改进措施及处罚意见；未造成后果事件及隐患事件纳入每　

季度常规不良事件分析讨论、通报工作模式中，讨论分析及通报　

流程同上。通过护理部及时干预，提高护士团队防范意识，从而　

度、患者身份识别制度、医嘱执行制度掌握不全或不知晓；低年　

资护士及实习护士查对意识、风险意识缺乏，未落实查对制度及　

患者身份识别制度或简化操作流程；低年资护士及实习护士在　

岗期间责任心及慎独能力差。　

１．２．２与管理相关的因素护理管理者对护理人员进行查对制　

度、患者身份识别制度、医嘱执行制度的培训不到位，培训模式较　

为落后；各级护理管理者对护理核心制度临床落实各环节质量的　

督查不到位；实习护士带教工作质量较差，未做到安全带教。　

降低类似事件的发生率。制度中涉及通报处罚意见裁定时还应　

遵循人性化管理及不良事件呈报激励机制。　

３．２加强护理查对制度落实与监控护理部根据肌内给药操　

作步骤制定相应的反问式查对流程，并要求采用“姓名及住院　

１．２．３与环节相关的因素护士未严格执行医嘱执行制度，在　号”两种信息核对患者身份。护士进行肌内给药操作时必须采　

用反问式查对流程，落实查对制度、身份识别制度，以免病人没　

有真正听清楚从而造成护理差错。针对该流程，护理部、护士长　

执行肌内注射（临时）医嘱时未转抄医嘱或不打印医嘱，导致备　

药、注射操作凭印象，未根据医嘱执行单有效核对患者身份及给　

药信息。　

１．２．４与时间相关的因素

２结果　

及各级质控成员定期或不定期督查反问式查对流程的落实情　

护士在交接班及夜间时段精力、体　况，特别是对高危人群和高危时段的抽查　Ｊ。急危重症患者、　

ｔＪ，ＪＬ、意识不清或认知障碍的患者无法配合反问式查对方式时，　

可以采取有声操作将护士注意力集中于声源发出者，引起自我　

或他人的监督，从而提高护理人员查对制度的执行力　。同时　

力欠佳，操作过程中未严格执行“三查七对”。　

综合归纳和分析肌内给药错误发生的因素，通过绘制鱼骨　

图，结果显示，肌内注射错误发生的原因包括人、时间、环节、管　

理因素四个方面的重要原因，进行对策拟定。　

３对策　

严格落实实习护士带教制度，要求带习老师对实习护士的综合　

能力正确、动态评估，并做到“放手不放眼”。　

３．３严格监控各级护理人员落实医嘱执行制度遵照医嘱执行　

制度要求，护理人员执行各类注射给药医嘱时，必须严格遵循医　３．１　制定并落实护理不良事件分析讨论与处置制度　针对发　

生的给药错误不良事件，护理部根据事件严重程度（严重程度　

按中国医院协会制定不良事件严重程度标准确定）进行即刻讨　

论或定期讨论，明确规定警告事件及不良事件应在事件发生后　

２４ｈ内组织医院护理质量与安全管理委员会成员讨论分析发生　

嘱执行制度，转抄（打印）医嘱，经二人核对，并携带至床旁查对。　

针对该制度，护理部及科级护理质控成员严密监察该行为的执　

行，对于不转抄或不打印该类给药医嘱执行单的行为实行“０容　

忍”决策，发现违规者按本院护理工作“０容忍”制度进行处罚。　

・

１８４・　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１６，Ｎｏ．１２　

ＣＣＵ申请院内会诊分析及护理管理对策　

胡红菊　

摘要　目的分析ＣＣＵ申请院内会诊信息的统计，探讨护理工作如何辅助医疗工作开展院内会诊。方法　对ＣＣＵ申请院内他科　

会诊病例的一般情况、疾病诊断、科室分布、会诊意见等进行统计分析。结果　申请院内他科会诊３９６例，其中男２１１例，女１８５例，　

年龄３５～９５岁，平均年龄６４．５±７．２７岁。申请科室分布为内科系统２４９例（６２．６２％），外科系统８９例（２２．４７％），其他科室５９例　

（１４．８９％）。结论ＣＣＵ申请会诊例数较高，申请会诊最多的科室为内科系统。　

文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—６４１１（２０１６）１２—０１８４—０３　

关键词：院内会诊；统计分析；护理管理　

中图分类号：Ｒ４７３．５　

随着医学科学技术不断发展，临床分科越来越细，当在患者　

工作单位：４３４０００荆州湖北省荆州市第一人民医院心内科ＣＣＵ　

胡红菊：女，本科，主管护师　

收稿日期：２０１５—１２—１８　

的诊断、治疗上有困难或涉及其它专业问题需要其它专科协助　

解决时，均进行院内会诊。病房会诊工作是综合医院诊疗常规　

中的重要制度…。会诊一般是由各临床科室根据病情向其他　

临床科室发送会诊单，各专业科室收到会诊单后由总住院医生　

或更高级别的医师前往发送会诊单的病房，进行床旁会诊　。　

、　

４．４加强护理人员核心制度和查对意识的培训与考核护理部　式，督促夜间护士严格执行护理工作制度，建立自查行为，严于　

律己，做到“慎独”。另外，对于夜间护理工作量偏多的科室，要　

求护士长在人力资源较为充足的情况下排双夜班，以缓解护士　

工作疲惫度，提升工作效率。在交接班时段，护理部、护士长采　

取现场查看或个案追踪方法督查交接班制度的执行，减少护理　

缺陷或不良事件的发生。　

参考文献　

组织护理考核委员会对低年资护士（工龄５年以下）及实习护士　

进行查对制度、身份识别制度等１５项护理核心制度重点培训和　

考核，每年２次，并改革以往“填鸭式”集体授课模式，采用情景模　

拟教学的方式进行。情景教学在国际护理教育领域已成为一种　

日益流行的教学与培训方式，通过模拟训练，使受训者在真实的　

病例和情景中培养观察、认识、分析以及解决问题的能力，从而提　

高护理质量，确保患者安全ｌ　。培训师资针对查对制度、患者身　

份识别制度、医嘱执行制度编制操作流程与考核标准，将低年资　

护士与实习护士编为两大组，培训及考核周期３～７天／组，培训　

场地为模拟病房（护理示教师），培训对象互为患者及操作护士，　

［１］　冯章伶．密闭整体式医疗废物分类贮存柜的研制与临床　

应用［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１０，２０（８）：１１０６—　

１１０８．　

［２］徐国彬，Ｇｕｏ—Ｂｉｎ　ＸＵ．鱼骨图法分析精神病患者出走的　

原因［Ｊ］．解放军护理杂志，２０１１，２８（１３）：５２—５４．　

以观摩与实际操作相结合的方式进行培训，最后要求必须人人考　

核过关。本教学培训模式有利于激发低年资护士及实习护士参　

与热情和学习积极性，加深护士对核心制度的印象，也有助于护　

［３］　吴秀菊，程云，Ｘｉｕｊｕ　Ｗｕ，等．运用输液鱼骨图改善老年病　

人浅静脉留置护理质量的研究［Ｊ］．护理研究，２０１０，２４　

（１Ａ）：４９—５１．　

理教育者和管理者从中发现年轻护士的问题，培养年轻护士及实　

习护士落实制度、履行临床护理职能的综合能力。　

［４］　陈慧鸿，戚均超，Ｈｕｉｈｏｎｇ　Ｃｈｅｎ，等．鱼骨图法用于献血前　

初筛ＡＢＯ血型错误的原因分析及对策［Ｊ］．浙江医学教　

育，２０１１，１０（４）：２９～３１．　

４．５加强护理人员职业风险意识教育采取案例分享的方式，　

进行风险意识教育。据文献报道，要求经济赔偿的医疗纠纷案　

件和追究法律责任的案件自９０年代以来以１３％的年递增率上　

升　。结合本院近年来的护理纠纷，就护理行为的职业风险及　

如何运用管理机制，保证安全护理，及时发现风险隐患和降低护　

理风险系数，其防范对策之一为加强护理人员风险意识教育。　

采取不良事件案例分享的方式，每季度汇报不良事件事例经过、　

讨论意见和改进措施，进行护士职业风险意识教育，强化护理人　

员的安全意识及法律意识，提高自我防护能力。同时，护理部引　

导各临床护理单元开展以“减少患者用药错误发生率”为主题　

的ＱＣＣ活动，发挥全员参与质量管理的主观能动性，找出护理　

［５］　秦晋萍．儿科护理不良事件相关因素分析［Ｊ］．实用医技　

杂志，２０１４，２１（１）：９４～９５．　

［６］　陈关桂，黄文莉，刘红艳，等．ＮＩＣＵ护士有声操作对减少　

护理不良事件的影响［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１３，２９　

（１７）：４０～４１．　

［７］　郑红，李峥．护理应急预案情景模拟教学病例编制与实践　

［Ｊ］．护理学杂志，２０１４，１１（２９）：５６～５８．　

［８］　罗健，岳小兵，李振华．优质护理服务中有限人力资源最　

大话利用探索［Ｊ］．护理学杂志，２０１２，２７（５）：６～８．　

［９］　苏晓光，陈惠珍．强化护士的职业风险意识提高自我防护　

隐患，制定改进措施并落实，全面提升护理质量，减少不良事件　

的发生。　

能力［Ｊ］．护理研究，２００５，（５）：２９４～２９５．　

（本文编辑：刘仁立陈文俊）　

４．６加强特殊时段的质量监控　通过护士长夜查房的质控模　

2024年3月10日发(作者：郁傲南)

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１８２・　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１６，Ｎｏ．１２　

鱼骨图法应用于肌内注射给药错误的原因分析及对策　

刘俊俐　张贵清　胡海燕　李容华　

摘要本文总结了将鱼骨图法应用于肌内注射给药错误的原因分析及对策，主要包括通过鱼骨图法，从护理人员、护理管理、特殊时　

段、重要操作环节查找出导致肌内给药错误事件的原因，并针对原因进行对策探讨。认为通过运用鱼骨图法对肌内注射给药错误事　

件进行解析，查找原因，探讨对策，能降低肌内注射给药错误事件发生率，为保障护理安全提供参考和建议。　

关键词：鱼骨图法；肌内注射给药错误；原因分析；对策　

中图分类号：Ｒ４７２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—６４１ｉ（２０１６）１２—０１８２—０３　

Ｃａｕｓｅ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ａｎｄ　Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｆｓｈｂｏｎｅ　ｄｉａｇｒａｍ　ａｐｐｌｉｅｄ　ｔｏ　Ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｅｒｒｏｒｓ　

ＬｌＵ　Ｊｕｎ—ｌｉ，ＺＨＡＮＧ　Ｇｕｉ—ｑｉｎｇ，ＨＵＨａｉ—ｙａｈ，ＬＩ　Ｒｏｎｇ—ｈｕａ　

Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｅ　ｎＨｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｄａｚｈｏｕ，Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｐｒｉｖｉｅｅ，ｎ６３５００２　Ｄａｚｈｏｕ　Ｓｉｃｈｕａｎ　

Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｆｓｈｂｏｎｅ　ｄｉａｇｒａｍ　ｔｏ　ｉｎｔｒ￣ｕｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ．Ｉｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　Ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｆｉｓｈｂｏｎｅ　ｄｉａｇｒａｍ　ｍｅｔｈ—　

ｏｄ　ｔｏ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｔｈｅ　ｗｒｏｎｇ　ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　２０１５　ｆｒｏｍ　ｎｕｒｓｅｓ，ｎｕｒｓｉｎｇ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｓｐｅｃｉａｌ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　

ｖｉｔａｌ　ｐａｒｔ．Ｆｉｎｄｉｎｇ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｉｆｓｈｂｏｎｅ　ｄｉａｇｒａｍ　ｍ嚆｝１ｏｄ　ｃａｎ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｎｓｕｒｅ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ｆｏ　ｎｕｒｓ一　

ｉｎｇ．　

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｆｉｓｈｂｏｎｅ　Ｄｉａｇｒａｍ；Ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ　Ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　Ｅｒｒｏｒｓ；Ｒｅａｓｏｎｓ；ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　

肌内给药是药物治疗的重要途径，在治疗患者疾病中发挥　误为９例，所占比为９０％，１例为口服给药错误，而静脉给药错　

误０发生，据不完全调查发现，全院护理人员３５０人中，２８１人次　

着重要作用，是临床护理最基本的操作技能。在临床护理工作　

中，因给药错误而导致的护理缺陷时有发生，严重者引起医疗纠　

护士对静脉给药操作较为重视，而对于皮内、皮下、肌内、口服、　

纷甚至导致患者死亡。为降低给药差错事故发生率，护理管理　雾化等给药方式重视度较低，故该类给药方式易发生差错。本　

者应针对护理差错事故进行分析和讨论，制定整改措施。鱼骨　研究应用鱼骨图法对肌内注射给药错误事件的发生原因进行分　

图是一种发现问题“根本原因”的方法，也称之为因果图…。目　

前，鱼骨图广泛应用于卫生人力资源管理、质量管理、临床路径、　

析并探讨对策，为降低肌内注射及皮内、皮下等非静脉给药错误　

事件发生率、保障护理安全提供参考和建议。　

１资料与方法　

执业制度等领域　“　。笔者所在医院为三级甲等医院，多年来　

肌内注射给药错误事件时有发生，发生率占所在医院给药错误　

事件比例较大，２０１５年度给药错误事件共计１０例，肌内注射错　

工作单位：６３５００２达州　四川达州市中西医结合医院　

１．１一般资料选取２０１５年１月一２０１５年１２月四川省达州　

市某三级甲等医院各科室主动上报至护理部的不良事件中的９　

例肌内给药错误事件，其中除１例系途径错误外，余下８例均为　

患者身份错误。依据中国医院协会制定不良事件严重程度标　

准，即警告事件（非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造　

成永久性功能丧失）、不良事件（在疾病医疗过程中是因诊疗活　

刘俊俐：女，本科，主管护师，护理部副主任　

收稿日期：２０１６—０３—０４　

、９　＼９　＼９　

参考文献　［６］　练桂英，黄雪芳，李燕，等．血液净化专业护士应急能力的　

培训［Ｊ］．护理学报，２０１０，１７（８Ａ）：２２～２５．　

［７］　吴妙桓，郭剑虹，郑瑞琪，等．ＰＤＣＡ循环管理法在急诊科　

低年资护士培训中的应用［Ｊ］．中国医学创新，２０１３，１０　

ｆ１８）：８１—８４．　

韩茎，郑源强，石艳春．人类辅助生殖技术研究进展［Ｊ］．　

中国妇幼健康研究，２００８，１９（６）：６０６—６０９．　

周红卫，李培培，陈茜茜．７８例体外受精胚胎移植患者的　

心理支持及效果分析［Ｊ］．中国中西医结合急救杂志，　

２０１１，１８（３）：１８２～１８４．　

［８］　周燕华，金向英．情景教学法在提高轮转护士急救能力中　

的实践［Ｊ］．护理与康复，２００８，７（１０）：７８４～７８５．　殷潜生，陈兰媚，周娜，等．患者安全目标管理在生殖中心　

的实施［Ｊ］．医学信息，２０１３，２６（６）：２６～２８．　

王在英．护理安全管理与应急预案手册［Ｍ］．北京：中国　

医药出版社，２００７，２１（０７）：２１９—３０７．　

［９］徐玉斓，邯忠，叶志弘．在护理实践中落实患者安全目标　

的探讨［Ｊ］．中华医院管理杂志，２０１０，２６（７）：５２０～５２２．　

［１Ｏ］罗宇明．生殖中心急救工作管理模式临床观察［Ｊ］．齐齐　

哈尔医学院学报，２０１４，３５（１４）：２１５３～２１５４．　

（本文编辑：刘仁立陈文俊）　

张芹，任素珍，刘光青．ＰＤＣＡ循环管理法在手术室新入护士　

培训中的应用［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２Ｏ０８，１４（１０）：９３—９４．　

当代护士２０１６年１２月中旬刊　・１８３・　

件均未造成后果事件。　

１．２方法

（见图１）　

动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害）、未造成后果事　

件（虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损　

害）、隐患事件（由于及时发现错误，未形成事实），以上９例事　

应用鱼骨图法分析９例肌内给药错误事件的原因　

慎独精｛　乏＼　风险意识薄弱查对意识薄　

夜　

疲　＼＼鑫一急　．于Ｉ—Ｊ下皇　严～交船接班　前乏后　捌崖　＼蠢对　低堂棍翻１　不　责年任资心　护缺乏士　

、

肌内注射错误　

无正确信息　

注射过程未落　

实“七对”　

＝ｉ查七对未落实　

实习护士带教不到位—————　床旁未核对身份　

朱查对　

无医嘱执行单（来转抄）　

环　质量督查松懈　

一

制度培训不到位　

培训模式落后　

｝准备药物错误　

必　圃　

图１　２０１５年１月一２０１５年１２月肌内注射错误事件原因鱼骨图分析　

１．２．１　与人员相关的因素低年资及实习护士对给药查对制　原因，提出整改措施，确定相关责任人及责任科室处罚意见，并　

于事件发生后４８ｈ内组织护士长例会，全院通报事件发生过程、　

原因、改进措施及处罚意见；未造成后果事件及隐患事件纳入每　

季度常规不良事件分析讨论、通报工作模式中，讨论分析及通报　

流程同上。通过护理部及时干预，提高护士团队防范意识，从而　

度、患者身份识别制度、医嘱执行制度掌握不全或不知晓；低年　

资护士及实习护士查对意识、风险意识缺乏，未落实查对制度及　

患者身份识别制度或简化操作流程；低年资护士及实习护士在　

岗期间责任心及慎独能力差。　

１．２．２与管理相关的因素护理管理者对护理人员进行查对制　

度、患者身份识别制度、医嘱执行制度的培训不到位，培训模式较　

为落后；各级护理管理者对护理核心制度临床落实各环节质量的　

督查不到位；实习护士带教工作质量较差，未做到安全带教。　

降低类似事件的发生率。制度中涉及通报处罚意见裁定时还应　

遵循人性化管理及不良事件呈报激励机制。　

３．２加强护理查对制度落实与监控护理部根据肌内给药操　

作步骤制定相应的反问式查对流程，并要求采用“姓名及住院　

１．２．３与环节相关的因素护士未严格执行医嘱执行制度，在　号”两种信息核对患者身份。护士进行肌内给药操作时必须采　

用反问式查对流程，落实查对制度、身份识别制度，以免病人没　

有真正听清楚从而造成护理差错。针对该流程，护理部、护士长　

执行肌内注射（临时）医嘱时未转抄医嘱或不打印医嘱，导致备　

药、注射操作凭印象，未根据医嘱执行单有效核对患者身份及给　

药信息。　

１．２．４与时间相关的因素

２结果　

及各级质控成员定期或不定期督查反问式查对流程的落实情　

护士在交接班及夜间时段精力、体　况，特别是对高危人群和高危时段的抽查　Ｊ。急危重症患者、　

ｔＪ，ＪＬ、意识不清或认知障碍的患者无法配合反问式查对方式时，　

可以采取有声操作将护士注意力集中于声源发出者，引起自我　

或他人的监督，从而提高护理人员查对制度的执行力　。同时　

力欠佳，操作过程中未严格执行“三查七对”。　

综合归纳和分析肌内给药错误发生的因素，通过绘制鱼骨　

图，结果显示，肌内注射错误发生的原因包括人、时间、环节、管　

理因素四个方面的重要原因，进行对策拟定。　

３对策　

严格落实实习护士带教制度，要求带习老师对实习护士的综合　

能力正确、动态评估，并做到“放手不放眼”。　

３．３严格监控各级护理人员落实医嘱执行制度遵照医嘱执行　

制度要求，护理人员执行各类注射给药医嘱时，必须严格遵循医　３．１　制定并落实护理不良事件分析讨论与处置制度　针对发　

生的给药错误不良事件，护理部根据事件严重程度（严重程度　

按中国医院协会制定不良事件严重程度标准确定）进行即刻讨　

论或定期讨论，明确规定警告事件及不良事件应在事件发生后　

２４ｈ内组织医院护理质量与安全管理委员会成员讨论分析发生　

嘱执行制度，转抄（打印）医嘱，经二人核对，并携带至床旁查对。　

针对该制度，护理部及科级护理质控成员严密监察该行为的执　

行，对于不转抄或不打印该类给药医嘱执行单的行为实行“０容　

忍”决策，发现违规者按本院护理工作“０容忍”制度进行处罚。　

・

１８４・　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１６，Ｎｏ．１２　

ＣＣＵ申请院内会诊分析及护理管理对策　

胡红菊　

摘要　目的分析ＣＣＵ申请院内会诊信息的统计，探讨护理工作如何辅助医疗工作开展院内会诊。方法　对ＣＣＵ申请院内他科　

会诊病例的一般情况、疾病诊断、科室分布、会诊意见等进行统计分析。结果　申请院内他科会诊３９６例，其中男２１１例，女１８５例，　

年龄３５～９５岁，平均年龄６４．５±７．２７岁。申请科室分布为内科系统２４９例（６２．６２％），外科系统８９例（２２．４７％），其他科室５９例　

（１４．８９％）。结论ＣＣＵ申请会诊例数较高，申请会诊最多的科室为内科系统。　

文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—６４１１（２０１６）１２—０１８４—０３　

关键词：院内会诊；统计分析；护理管理　

中图分类号：Ｒ４７３．５　

随着医学科学技术不断发展，临床分科越来越细，当在患者　

工作单位：４３４０００荆州湖北省荆州市第一人民医院心内科ＣＣＵ　

胡红菊：女，本科，主管护师　

收稿日期：２０１５—１２—１８　

的诊断、治疗上有困难或涉及其它专业问题需要其它专科协助　

解决时，均进行院内会诊。病房会诊工作是综合医院诊疗常规　

中的重要制度…。会诊一般是由各临床科室根据病情向其他　

临床科室发送会诊单，各专业科室收到会诊单后由总住院医生　

或更高级别的医师前往发送会诊单的病房，进行床旁会诊　。　

、　

４．４加强护理人员核心制度和查对意识的培训与考核护理部　式，督促夜间护士严格执行护理工作制度，建立自查行为，严于　

律己，做到“慎独”。另外，对于夜间护理工作量偏多的科室，要　

求护士长在人力资源较为充足的情况下排双夜班，以缓解护士　

工作疲惫度，提升工作效率。在交接班时段，护理部、护士长采　

取现场查看或个案追踪方法督查交接班制度的执行，减少护理　

缺陷或不良事件的发生。　

参考文献　

组织护理考核委员会对低年资护士（工龄５年以下）及实习护士　

进行查对制度、身份识别制度等１５项护理核心制度重点培训和　

考核，每年２次，并改革以往“填鸭式”集体授课模式，采用情景模　

拟教学的方式进行。情景教学在国际护理教育领域已成为一种　

日益流行的教学与培训方式，通过模拟训练，使受训者在真实的　

病例和情景中培养观察、认识、分析以及解决问题的能力，从而提　

高护理质量，确保患者安全ｌ　。培训师资针对查对制度、患者身　

份识别制度、医嘱执行制度编制操作流程与考核标准，将低年资　

护士与实习护士编为两大组，培训及考核周期３～７天／组，培训　

场地为模拟病房（护理示教师），培训对象互为患者及操作护士，　

［１］　冯章伶．密闭整体式医疗废物分类贮存柜的研制与临床　

应用［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１０，２０（８）：１１０６—　

１１０８．　

［２］徐国彬，Ｇｕｏ—Ｂｉｎ　ＸＵ．鱼骨图法分析精神病患者出走的　

原因［Ｊ］．解放军护理杂志，２０１１，２８（１３）：５２—５４．　

以观摩与实际操作相结合的方式进行培训，最后要求必须人人考　

核过关。本教学培训模式有利于激发低年资护士及实习护士参　

与热情和学习积极性，加深护士对核心制度的印象，也有助于护　

［３］　吴秀菊，程云，Ｘｉｕｊｕ　Ｗｕ，等．运用输液鱼骨图改善老年病　

人浅静脉留置护理质量的研究［Ｊ］．护理研究，２０１０，２４　

（１Ａ）：４９—５１．　

理教育者和管理者从中发现年轻护士的问题，培养年轻护士及实　

习护士落实制度、履行临床护理职能的综合能力。　

［４］　陈慧鸿，戚均超，Ｈｕｉｈｏｎｇ　Ｃｈｅｎ，等．鱼骨图法用于献血前　

初筛ＡＢＯ血型错误的原因分析及对策［Ｊ］．浙江医学教　

育，２０１１，１０（４）：２９～３１．　

４．５加强护理人员职业风险意识教育采取案例分享的方式，　

进行风险意识教育。据文献报道，要求经济赔偿的医疗纠纷案　

件和追究法律责任的案件自９０年代以来以１３％的年递增率上　

升　。结合本院近年来的护理纠纷，就护理行为的职业风险及　

如何运用管理机制，保证安全护理，及时发现风险隐患和降低护　

理风险系数，其防范对策之一为加强护理人员风险意识教育。　

采取不良事件案例分享的方式，每季度汇报不良事件事例经过、　

讨论意见和改进措施，进行护士职业风险意识教育，强化护理人　

员的安全意识及法律意识，提高自我防护能力。同时，护理部引　

导各临床护理单元开展以“减少患者用药错误发生率”为主题　

的ＱＣＣ活动，发挥全员参与质量管理的主观能动性，找出护理　

［５］　秦晋萍．儿科护理不良事件相关因素分析［Ｊ］．实用医技　

杂志，２０１４，２１（１）：９４～９５．　

［６］　陈关桂，黄文莉，刘红艳，等．ＮＩＣＵ护士有声操作对减少　

护理不良事件的影响［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１３，２９　

（１７）：４０～４１．　

［７］　郑红，李峥．护理应急预案情景模拟教学病例编制与实践　

［Ｊ］．护理学杂志，２０１４，１１（２９）：５６～５８．　

［８］　罗健，岳小兵，李振华．优质护理服务中有限人力资源最　

大话利用探索［Ｊ］．护理学杂志，２０１２，２７（５）：６～８．　

［９］　苏晓光，陈惠珍．强化护士的职业风险意识提高自我防护　

隐患，制定改进措施并落实，全面提升护理质量，减少不良事件　

的发生。　

能力［Ｊ］．护理研究，２００５，（５）：２９４～２９５．　

（本文编辑：刘仁立陈文俊）　

４．６加强特殊时段的质量监控　通过护士长夜查房的质控模