2024年3月21日发(作者：彭南莲)
内科晋升副主任医师职称专题报告
单 位：
姓 名：
现任专业
技术职务：
申报专业
技术职务：
2021年 月
1
日
关于脑梗死右小脑半球脑血栓形成的病案分析
一、患者基本情况:
患者**，男性，60岁，因“意识不清2.5小时”入院。家
属代诉病史:患者约于今日2.5小时前被人发现昏倒在地s不省
人事，呼之不应，伴口吐白沫，无呕吐，无全身抽搐〉无喉中异
声，无大小便失禁,家属急呼120送入院，拟“昏迷查因”收入
我科。既往有脑梗死、脑菱缩、高血压病3级很高危组病史。
入院查体:体温:36℃、脉搏:120次/分、呼吸:22次/分、血
压:162/121mmHgo GCS 评分:8分，浅昏迷状态，压眶有反应，
对疼痛刺激反应稍迟钝，双侧瞳孔约3.0mm，对光反射遗屯。双
肺呼吸节律不齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率120
次/分，心律不齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病里性杂音。
腹软，肝肋下及剑突下未触及。双下肢无浮肿。神经系统检查:
刭软、无抵抗，四肢肌张力增高〉膝睫射、跟建反射对称存在，
巴氏征、查多克征等病理征未引出。
辅助检查:血常规:白细胞13.73*10^9/L,血红蛋白
138.0g/L,血小板255.0*10^9/L,凝血功能未见明显异常。B型钠
尿肽前体测定801t pg/mlo 2019-05-26头颅CT 回报: 1、考虑
桥脑腔隙性脑梗死2、考虑左侧额叶脑软化灶3、脑萎缩。
2019-05-27复查头颅CT示:1、右小脑半球脑梗死，2、多发性
腔隙性脑梗塞，3、左额叶脑软化灶，4、脑镂缩。2019-06-03
头颅CT示:考虑左侧小脑半球脑梗死，与2019年5月28日CT
片比较s病灶稍宿小﹔多发性陈旧性腔隙性脑梗死﹔左侧额叶
2
脑软化灶:脑萎缩。
二、临床诊断:
1、脑梗死右小脑半球《脑血栓形成)﹔
2、多发性腔隙性脑梗塞﹔
3、左额叶脑软化灶﹔
4、脑萎缩﹔
5、高血压病3级很高危组。
三、诊断依据:
1、老年男性患者，有高血压病、脑速死、脑萎缩病史。
2、突发意识不清2.5小时。查体:血压:162/121mmHg oGCS
评分:8分，浅昏迷状态，双侧瞳孔约3.0mm，对光反射迟钝。双
肺呼吸节律不齐，心率120次/分，心律不齐，心音正常。颈软、
无抵抗,四肢肌张力增高,病理征未引出。
3、2019-05-26头颅CT: 1、考虑桥脑腔隙性脑梗死2、考
虑左侧额叶脑软i化灶3、脑萎缩。2019-05-27复查头颅CT:1、
右小脑半球脑梗死2、多发性腔隙性脑速塞3、左额叶脑软化灶
4、脑萎缩。2019-06-03头颅CT示:考虑右侧小脑半球脑梗
死，与2019年5月28日CT片比较，病灶稍缩小﹔多发性陈l
日性腔隙性脑梗死﹔左侧额叶脑软1化灶﹔脑菱缩。
四、治疗措施
1、告病重、面罩吸氧、心电监护、密切观察生命体征、瞳
孔变化，留置尿管、胃管。记24小时出入量;
2、硝酸甘油空制血压﹔收缩压控制在150/80mmHg左右。3、
微泵静脉主射尿题酶溶栓，30分钟泵完;
3
4、予以抗凝、抗血小板聚集√扩张血管药物和扩容药，脱
水剂的使用。营养脑神经、维持水、电解质平衡,纠正翰成平衡
紊乱;
5、密切观察病情，加强护理，溶栓后复查头颅CT﹔注重并
发症的和防和处理。稳定期予以康复治疗。
五、讨论
1、综合上述资料，患者既往有脑梗死、遘缩﹑高血压病3
级很高危组病史等动脉粥样硬化危险因素，无外伤史。急性发病，
有新发的局灶神经系统症状与体征并且持续存在超过1小时以
上,其头颅CT排除脑出血，故考虑脑血栓形成可能性大。
2、该患者60岁，血压控制在160/80mmHg左右,无出血倾向、
CT未见脑部大片低密度灶，无严重的心肝肾疾病。发病在6小
时以内。在溶栓窗口期，患者发病后出现生命体征不平稳，予以
尿数酶溶栓后患者意识转清，GCs 评分: 14分，患者生命体征
平稳，病情明显好转，抢救成功。1周后复查头颅CT见右侧小
脑半球脑梗死病灶较前缩小，后期予以康复治疗后出院。
3、该例患者发病后出现浅昏迷，生命体征不平稳，溶栓后
复查CT:右小脑半球脑梗死,考虑有基底动脉血栓形成·病死率
非常高，在本地区尚未开展DSA及机械取栓﹐而溶栓治疗可能唯
一有效的抢救方法○时间就是大脑,创健生命绿岛。脑血栓形成
发病后，极早期溶栓治疗是恢复梗死区血流的主要方法,可挽救
半灰暗带尚未死亡的神经细胞,减少发生脑梗死的概率，避免延
误患者的最佳治疗时机。
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关于不稳定型心绞痛的病案分析
一、患者基本情况︰
患者**，女性、 56岁。患者因"发作性胸痛半个月．再发
并加重9小时"入院。患者于半个月前开始反复劳动后出现胸痛，
以胸骨中下段为主，呈压榨性，无向他处反射，持续约320秒-1
分钟．休息后可缓解，无心悸，无大汗淋滴，无夜间端坐呼吸，
无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。起病后未未诊治。
9小时前在睡醒后突感胸痛．性质、部位、范围同前．但程度加
重．休息后仍不能缓解．伴有面色苍白、大汗．觉有胸闷、心悸、
气促.遂来我院门诊就诊．门诊拟"心绞痛?"收入院进一步诊治。
既往有高血压病3级极高危组、2型糖尿病病史。
体查︰体温:36.7C"脉搏:78次/分呼吸:20次/分血
压:122/72mmHg。急性病容．表情痛苦．对答切题。颈静脉未见
怒张．双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大。心率78次/分.心
律齐.心音正常．各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软．无压
痛及反跳痛。移动性浊音(阴性).肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮
肿。四肢肌力、肌张力正常．病理征未引出。
辅助检查:心电图提示窦性心律. Ⅱl . 导联ST段
压低0.15-0.2mV.T波倒置。心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。
血钾3.3mmolL ↓ ;血脂︰总胆固醇5.90mmol/L1，甘油三脂
7.68mmol/L1．低密度脂蛋白2.21mmol/L;动态复查床边心电图
提示窦性心动过缓;ST-T改变。消化系巳超提示轻度脂肪肝。胸
片、心脏彩超未见明显异常。
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二、临床诊断︰
1、胸痛查因︰冠心病（不稳定型心绞痛．未排除急性非ST
段抬高型心肌梗死)Killipl级;
2、2型糖尿病;
3、高血压病3级极高危组;
4、混合型高脂血症5、轻度脂肪肝6、低钾血症
三、诊断依据︰
1、老年女性患者．长期高血压、2型糖尿病病史.未系统治
疗。
2、反复劳累后胸骨中下段闷痛半个月．休息后好转。
3、入院前有持续胸痛伴气促．休息后不能缓解。
4、查体:无心界扩大和心脏杂音．双下肢无水肿。
5、心电图提示窦性心律. Ⅱ、I.、aVF 导联ST段压低
0.15-0.2mV，T波倒置。心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。总胆
固醇5.90mmolL1.甘油三脂7.68mmol/L1。
四、治疗措施
1、吸氧、心电监护、卧床、低盐低脂饮食．胸痛时给予镇
痛治疗;
2、抗血小板治疗．双抗阿司匹林联合氯吡格雷治疗;
3、尽早给予β受体阻滞剂治疗降低心肌耗氧、扩张冠脉、
改善循环、营养心肌.控制血压.控制血糖、调节血脂.护胃．补
钾等对症治疗.
4、密切观察病情.复查心电图、心肌酶肌钙蛋白.防止病情
恶化。
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五、讨论
1、该患者有典型的心绞痛症状包括:胸痛位于胸骨后.压榨
性.有诱发因素︰劳累后出现。心电图∶有2个以上导联ST压低
≥0.1mV,T波倒置．并呈动态变化.心肌酶、肌钙蛋白表现阴性。
根据综上所述诊断为冠心病(不稳定型心绞痛．未排除急性非ST
段抬高型心肌梗死)Killipl级;ASC患者一般没有异常的临床体
征．本例患者仅出现面色苍白、皮肤湿冷。为进一步明确诊断.
防止病情进一步恶化.予密切复查心电图、心肌损伤物。
2、对于ASC应注意排除主动脉夹层、肺动脉栓塞.心肌病等。
予持续监测生命体征和心电监护．并反复和患者及其家属说明病
情的严重性.定期复查心电图和肌钙蛋白。如患者胸痛持续不能
缓解.心电图缺血情况进一步加重或出现ST段抬高, cTn转为阳
性．并伴有心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常．应迅速行介
入治疗．但本县目前尚未开展此项目。对于高危临床特征特征的
胸痛患者，存在较大的潜在危险性。
3、急性冠脉综合征具有诊断困难、救治时间窗短．疗效及
其预后完全时间依赖性等特征，在医疗纠纷中占有很高的比例。
因此，需要临床医师在接诊急诊胸痛患者时最重要的是结合临床
有限的资料.按照规范流程进行快速甄别和给予正确处理。该患
者入院后胸痛得到缓解,多次复查肌钙蛋白阴性.心电图提示
ST-T段改变,生命体征平稳,经治疗1周后病情稳定，建议转上
级医院进一步诊治。
特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血
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病史
1．病史摘要：
王×，女，42岁。主诉：牙龈出血，四肢紫斑3月余。
患者3月前无明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四
肢紫斑，月经量多，在外院化验血常规发现血小板减少性，拟诊
为“急性血小板减少性紫癜”，予“地塞米松、泼尼松、长春新
碱”等药物治疗，上述症状无改善。病程中时有头晕、乏力，无
鼻出血、头痛、视物模糊、关节痛、皮肤瘙痒等。睡眠欠佳、食
欲尚可，二便正常，无血尿、黑便、大便带血等。既往体健，无
肝炎、关节炎等病史。
2．病史分析：
(1)出血的病史采集要着重强调出血的诱因、部位、出血量、
及出血引起的后果等，以了解病情性质和严重程度。如是否有外
伤、既往出血史、肝病史等，出血部位是皮肤、黏膜、还是内脏，
有无失血性贫血、失血性休克的表现，有无肾脏出血的表现，有
无意识障碍等颅内出血的表现。
(2)病史特点：①中年女性，既往体健，无特殊病史。②无
明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四肢紫斑，月经量多。
③无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、黑便、大便带血等内脏
出血的表现，无关节痛、皮肤瘙痒等。④无肝炎、关节炎等病史。
⑤有头昏、乏力等贫血表现。⑥曾用激素等药物治疗，效果不理
想。
体格检查
1．结果：
8
T37.0℃，P90次／分，R18次／分，Bp100／65mmHg。
发育正常，自主体位，精神萎靡，神志清楚、查体合作；颈
前皮肤有散在淤点，双下肢有散在陈旧性淤点、淤斑；全身皮肤
无黄染及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；左球结膜下陈旧性出血，
双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇色淡红，牙龈渗血，颊黏
膜见陈旧血疱；胸骨无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰、未闻
干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，未闻杂音；腹
平软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿，关节无畸形。
眼底检查未见出血。
2．体检分析：
体检特点：①出血表现：颈前皮肤散在淤点，双下肢散在陈
旧淤点、淤斑；左球结膜下陈旧性出血；牙龈渗血，颊黏膜见陈
旧血疱。②唇色淡红，提示贫血可能。③无黄疸、皮疹、浅表淋
巴结未触及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及、关节无畸形，不
支持肝脏病变、造血系统肿瘤、结缔组织疾病。
辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb89g／L、RBC3.71×1012／L，
WBCl2.5×109／L、N0.90，Plt23×109／L，MCH24pg，MCHC317g
／L，MCV75fl，Ret0.012；尿常规：深黄清，Hb(-)，BIL(-)，
URO(-)，PRO(-)；大便隐血(-)；PAIgG增高；RF(-)，ASO(-)，
ESR30mm／h，血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体均(-)，
ENA多肽7项均(-)；血清铁7．2mmol／L，铁蛋白10ug／L，总
铁结合率80mmol／L。
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(2)骨髓检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系、粒系增
生活跃，巨核系增生明显活跃伴成熟障碍。血小板罕见。铁染色：
胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，均为I型。
(3)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。
2．辅助检查分析：
(1)血常规示血小板减少，骨髓巨核系增生明显活跃伴成熟
障碍，血小板罕见，提示免疫性血小板减少性紫癜。
(2)PAIgG增高，RF(-)，ASO(-)，血抗核抗体、抗ds-DNA
抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均(-)，提示特发性血小板减
少性紫瘢。
(3)血常规提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常，骨
髓铁染色胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，血清铁、铁蛋白减少，
总铁结合率增高，提示缺铁性贫血。
(4)尿常规正常、大便隐血(-)未提示泌尿系、消化系统出血。
(5)血常规WBCl2.5×109／L为糖皮质激素治疗反应，
ESR30mm／h贫血可以解释。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1)特发性血小板减少性紫癫(ITP)
(2)缺铁性贫血(IDA)
2．诊断依据：
(1)病史体检提示皮肤、黏膜出血，脾脏不大；实验室检查
发现血小板减少、PAIgG增高、RF(-)、ASO(-)，血抗核抗体、
抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均阴性，提示特发
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性血小板减少性紫癜。
(2)病史提供患者有头昏、乏力，体检有唇色淡红，实验室
检查Hb89g／L，可以诊断贫血、程度为中度(<90g／L)；MCH、
MCHC、MCV减少提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常，骨
髓铁染色胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，血清铁、铁蛋白减少，
总铁结合率增高，提示缺铁性贫血。
3．鉴别诊断：
(1)系统性红斑狼疮（SLE）：ITP属于自身免疫性疾病，大
约有l／3SLE患者发生ITP，故对年轻女性ITP患者应密切随访，
警惕SLE发生。
(2)肝病、脾功能亢进以及药物、病毒感染并发DIC所致血
小板减少：有肝脏损伤病史、脾功能亢进表现为白细胞、红细胞
和血小板三系减少、DIG有其他凝血异常等可以鉴别。
(3)过敏性紫癫：紫癜型过敏性紫癜易与ITP混淆，大多以
皮肤淤点、淤斑为主要表现，皮肤出血的部位最多见的是下肢及
臀部，呈对称分布。本病为血管变态反应性出血性疾病，临床表
现除皮肤紫癫型外，还有腹型、关节型、肾型或混合型。血小板
计数常在正常范围是最重要的鉴别点。
(4)自身免疫性溶血性贫血合并特发性血小板减少性紫癫
(Evans综合征)：除出血以外出现贫血、黄疸，网织红细胞计数
增高，Coombs试验（+）。
(5)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：主要表现是血小板减少、
溶血、发热、肾功能异常及神经系统障碍。
(6)再生障碍性贫血：ITP患者明显失血时可导致贫血；需
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与不典型再生障碍性贫血鉴别，后者骨髓检查巨核细胞减少或缺
如，骨髓铁染色阳性率增高。
治疗
1.治疗原则：治疗应考虑患者年龄、严重程度、预期的自然
病程。
2.治疗方法：
(1)一般处理：血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休
息，防止外伤，避免用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物；
(2)紧急治疗：输注血小板；静脉输注丙种球蛋白：血浆置
换：脾切除：中枢神经系统出血如威胁生命，应紧急切脾后采取
开颅术；
(3)长期治疗：首选肾上腺糖皮质激素，正规治疗3-6个月
无效者或对激素有依赖者可选脾切除治疗，免疫抑制剂治疗不作
首选；
(4)缺铁性贫血的治疗：去除病因；口服药物治疗在血红蛋
白正常后需继续服药4-6个月甚至1年以补足贮存铁。铁剂治疗
4周无效者应考虑是否缺铁原因未去除或诊断有误。
心肌梗死
一、病史
1．病史摘要：
张某，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3
小时。
患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日
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发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。入院当日凌晨
突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，
伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，
入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化
道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。
2．病史分析：
(1) 要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗
死可能，询问过程中应注意是否有危险因素。
(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，
还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。
病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，
应高度怀疑急性心肌梗死。
(3)病例特点：①男性，无冠心病危险因素。②心前区疼痛
突然发作并加重，无明显诱因。③胸痛为心前区压榨性疼痛，向
左肩、后背放射，经休息后无缓解。
二、体格检查
1．结果：
T36.6℃，P96次／分，R24次／分，Bp75／48mmHg。
发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，
检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征
阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸
形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心
率84次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，
各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性；腹软，
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无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异
常。
2．体检分析：
(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕
厥。②痛苦面容，说明胸痛程度较剧；③口唇发绀，提示缺氧；
第一心音低钝，提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张，提示右
心功能受损。
(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发
心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分
析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。
三、辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，心率96次／分，II、III、aVF导
联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈
单向曲线，ST段抬高III／II大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段
抬高0.1～0.3mV。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，
由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心
律27~35次／分。
(2)实验室检查：血常规：Hb127g／L，RBC4.18×1012／L，
WBC8.2×109／L、N0.85、L0.15，Plt255×109／L；尿常规：蛋
白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U
／L、乳酸脱氢酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U
／L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng／L。
(3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50％
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狭窄。
2．辅助检查分析：
（1）心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，
提示急性下壁心肌梗死
（2）ST段抬高III／II大于1，血压下降，提示右心室梗
死可能。
（3）患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动
脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。
（4）心肌酶谱：CK-MB超过正常上限的2倍，肌钙蛋白明
显增高，再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基
本确立。
（5）冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右
冠状动脉。
四、诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右
心室心肌梗死心脏不大II0度房室传导阻滞，结性逸搏心功能
II级
（2）心源性休克
2．诊断依据：
(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然
发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解；出现低血压。
(2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室
缺血的三联征。
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(3)心电图动态改变：Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、
QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高
III／Ⅱ大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3 mV。提
示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，结合右心衰竭的
表现，也提示右室梗死。
(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可
做出诊断。
3．鉴别诊断：
(1)心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，
发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛)，服用硝酸甘油有效。
(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发
作时，出现呼吸困难和低氧血症，心电图出现典型的SIQIIITIII
改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部x线、CT
等影像学检查可排除。
(3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕
裂样，胸痛位置可移动改变，出现双恻肢体血压的差异；胸腹部
CT、经食管超声、磁共振助鉴别。
(4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼
痛部位固定，局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常。
(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往
病史及影像学检查可排除。
五、治疗
1．治疗原则:
(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、
16
维持血流动力学稳定，抗血小板治疗。纠正心律失常，心率减慢
或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运
重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、
抗缺血，改善心肌代谢等处理（同心绞痛）。
(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心
室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情
没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。
2．治疗方案:
(1)一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛，
患者血压较低暂时不用硝酸甘油。
(2)临时起搏治疗。
(3)纠正心源性休克。
(4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治
疗，待血液动力学稳定后，首选直接PTCA治疗。
(5)药物治疗：对症治疗。
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2024年3月21日发(作者：彭南莲)
内科晋升副主任医师职称专题报告
单 位：
姓 名：
现任专业
技术职务：
申报专业
技术职务：
2021年 月
1
日
关于脑梗死右小脑半球脑血栓形成的病案分析
一、患者基本情况:
患者**，男性，60岁，因“意识不清2.5小时”入院。家
属代诉病史:患者约于今日2.5小时前被人发现昏倒在地s不省
人事，呼之不应，伴口吐白沫，无呕吐，无全身抽搐〉无喉中异
声，无大小便失禁,家属急呼120送入院，拟“昏迷查因”收入
我科。既往有脑梗死、脑菱缩、高血压病3级很高危组病史。
入院查体:体温:36℃、脉搏:120次/分、呼吸:22次/分、血
压:162/121mmHgo GCS 评分:8分，浅昏迷状态，压眶有反应，
对疼痛刺激反应稍迟钝，双侧瞳孔约3.0mm，对光反射遗屯。双
肺呼吸节律不齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率120
次/分，心律不齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病里性杂音。
腹软，肝肋下及剑突下未触及。双下肢无浮肿。神经系统检查:
刭软、无抵抗，四肢肌张力增高〉膝睫射、跟建反射对称存在，
巴氏征、查多克征等病理征未引出。
辅助检查:血常规:白细胞13.73*10^9/L,血红蛋白
138.0g/L,血小板255.0*10^9/L,凝血功能未见明显异常。B型钠
尿肽前体测定801t pg/mlo 2019-05-26头颅CT 回报: 1、考虑
桥脑腔隙性脑梗死2、考虑左侧额叶脑软化灶3、脑萎缩。
2019-05-27复查头颅CT示:1、右小脑半球脑梗死，2、多发性
腔隙性脑梗塞，3、左额叶脑软化灶，4、脑镂缩。2019-06-03
头颅CT示:考虑左侧小脑半球脑梗死，与2019年5月28日CT
片比较s病灶稍宿小﹔多发性陈旧性腔隙性脑梗死﹔左侧额叶
2
脑软化灶:脑萎缩。
二、临床诊断:
1、脑梗死右小脑半球《脑血栓形成)﹔
2、多发性腔隙性脑梗塞﹔
3、左额叶脑软化灶﹔
4、脑萎缩﹔
5、高血压病3级很高危组。
三、诊断依据:
1、老年男性患者，有高血压病、脑速死、脑萎缩病史。
2、突发意识不清2.5小时。查体:血压:162/121mmHg oGCS
评分:8分，浅昏迷状态，双侧瞳孔约3.0mm，对光反射迟钝。双
肺呼吸节律不齐，心率120次/分，心律不齐，心音正常。颈软、
无抵抗,四肢肌张力增高,病理征未引出。
3、2019-05-26头颅CT: 1、考虑桥脑腔隙性脑梗死2、考
虑左侧额叶脑软i化灶3、脑萎缩。2019-05-27复查头颅CT:1、
右小脑半球脑梗死2、多发性腔隙性脑速塞3、左额叶脑软化灶
4、脑萎缩。2019-06-03头颅CT示:考虑右侧小脑半球脑梗
死，与2019年5月28日CT片比较，病灶稍缩小﹔多发性陈l
日性腔隙性脑梗死﹔左侧额叶脑软1化灶﹔脑菱缩。
四、治疗措施
1、告病重、面罩吸氧、心电监护、密切观察生命体征、瞳
孔变化，留置尿管、胃管。记24小时出入量;
2、硝酸甘油空制血压﹔收缩压控制在150/80mmHg左右。3、
微泵静脉主射尿题酶溶栓，30分钟泵完;
3
4、予以抗凝、抗血小板聚集√扩张血管药物和扩容药，脱
水剂的使用。营养脑神经、维持水、电解质平衡,纠正翰成平衡
紊乱;
5、密切观察病情，加强护理，溶栓后复查头颅CT﹔注重并
发症的和防和处理。稳定期予以康复治疗。
五、讨论
1、综合上述资料，患者既往有脑梗死、遘缩﹑高血压病3
级很高危组病史等动脉粥样硬化危险因素，无外伤史。急性发病，
有新发的局灶神经系统症状与体征并且持续存在超过1小时以
上,其头颅CT排除脑出血，故考虑脑血栓形成可能性大。
2、该患者60岁，血压控制在160/80mmHg左右,无出血倾向、
CT未见脑部大片低密度灶，无严重的心肝肾疾病。发病在6小
时以内。在溶栓窗口期，患者发病后出现生命体征不平稳，予以
尿数酶溶栓后患者意识转清，GCs 评分: 14分，患者生命体征
平稳，病情明显好转，抢救成功。1周后复查头颅CT见右侧小
脑半球脑梗死病灶较前缩小，后期予以康复治疗后出院。
3、该例患者发病后出现浅昏迷，生命体征不平稳，溶栓后
复查CT:右小脑半球脑梗死,考虑有基底动脉血栓形成·病死率
非常高，在本地区尚未开展DSA及机械取栓﹐而溶栓治疗可能唯
一有效的抢救方法○时间就是大脑,创健生命绿岛。脑血栓形成
发病后，极早期溶栓治疗是恢复梗死区血流的主要方法,可挽救
半灰暗带尚未死亡的神经细胞,减少发生脑梗死的概率，避免延
误患者的最佳治疗时机。
4
关于不稳定型心绞痛的病案分析
一、患者基本情况︰
患者**，女性、 56岁。患者因"发作性胸痛半个月．再发
并加重9小时"入院。患者于半个月前开始反复劳动后出现胸痛，
以胸骨中下段为主，呈压榨性，无向他处反射，持续约320秒-1
分钟．休息后可缓解，无心悸，无大汗淋滴，无夜间端坐呼吸，
无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。起病后未未诊治。
9小时前在睡醒后突感胸痛．性质、部位、范围同前．但程度加
重．休息后仍不能缓解．伴有面色苍白、大汗．觉有胸闷、心悸、
气促.遂来我院门诊就诊．门诊拟"心绞痛?"收入院进一步诊治。
既往有高血压病3级极高危组、2型糖尿病病史。
体查︰体温:36.7C"脉搏:78次/分呼吸:20次/分血
压:122/72mmHg。急性病容．表情痛苦．对答切题。颈静脉未见
怒张．双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大。心率78次/分.心
律齐.心音正常．各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软．无压
痛及反跳痛。移动性浊音(阴性).肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮
肿。四肢肌力、肌张力正常．病理征未引出。
辅助检查:心电图提示窦性心律. Ⅱl . 导联ST段
压低0.15-0.2mV.T波倒置。心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。
血钾3.3mmolL ↓ ;血脂︰总胆固醇5.90mmol/L1，甘油三脂
7.68mmol/L1．低密度脂蛋白2.21mmol/L;动态复查床边心电图
提示窦性心动过缓;ST-T改变。消化系巳超提示轻度脂肪肝。胸
片、心脏彩超未见明显异常。
5
二、临床诊断︰
1、胸痛查因︰冠心病（不稳定型心绞痛．未排除急性非ST
段抬高型心肌梗死)Killipl级;
2、2型糖尿病;
3、高血压病3级极高危组;
4、混合型高脂血症5、轻度脂肪肝6、低钾血症
三、诊断依据︰
1、老年女性患者．长期高血压、2型糖尿病病史.未系统治
疗。
2、反复劳累后胸骨中下段闷痛半个月．休息后好转。
3、入院前有持续胸痛伴气促．休息后不能缓解。
4、查体:无心界扩大和心脏杂音．双下肢无水肿。
5、心电图提示窦性心律. Ⅱ、I.、aVF 导联ST段压低
0.15-0.2mV，T波倒置。心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。总胆
固醇5.90mmolL1.甘油三脂7.68mmol/L1。
四、治疗措施
1、吸氧、心电监护、卧床、低盐低脂饮食．胸痛时给予镇
痛治疗;
2、抗血小板治疗．双抗阿司匹林联合氯吡格雷治疗;
3、尽早给予β受体阻滞剂治疗降低心肌耗氧、扩张冠脉、
改善循环、营养心肌.控制血压.控制血糖、调节血脂.护胃．补
钾等对症治疗.
4、密切观察病情.复查心电图、心肌酶肌钙蛋白.防止病情
恶化。
6
五、讨论
1、该患者有典型的心绞痛症状包括:胸痛位于胸骨后.压榨
性.有诱发因素︰劳累后出现。心电图∶有2个以上导联ST压低
≥0.1mV,T波倒置．并呈动态变化.心肌酶、肌钙蛋白表现阴性。
根据综上所述诊断为冠心病(不稳定型心绞痛．未排除急性非ST
段抬高型心肌梗死)Killipl级;ASC患者一般没有异常的临床体
征．本例患者仅出现面色苍白、皮肤湿冷。为进一步明确诊断.
防止病情进一步恶化.予密切复查心电图、心肌损伤物。
2、对于ASC应注意排除主动脉夹层、肺动脉栓塞.心肌病等。
予持续监测生命体征和心电监护．并反复和患者及其家属说明病
情的严重性.定期复查心电图和肌钙蛋白。如患者胸痛持续不能
缓解.心电图缺血情况进一步加重或出现ST段抬高, cTn转为阳
性．并伴有心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常．应迅速行介
入治疗．但本县目前尚未开展此项目。对于高危临床特征特征的
胸痛患者，存在较大的潜在危险性。
3、急性冠脉综合征具有诊断困难、救治时间窗短．疗效及
其预后完全时间依赖性等特征，在医疗纠纷中占有很高的比例。
因此，需要临床医师在接诊急诊胸痛患者时最重要的是结合临床
有限的资料.按照规范流程进行快速甄别和给予正确处理。该患
者入院后胸痛得到缓解,多次复查肌钙蛋白阴性.心电图提示
ST-T段改变,生命体征平稳,经治疗1周后病情稳定，建议转上
级医院进一步诊治。
特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血
7
病史
1．病史摘要：
王×，女，42岁。主诉：牙龈出血，四肢紫斑3月余。
患者3月前无明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四
肢紫斑，月经量多，在外院化验血常规发现血小板减少性，拟诊
为“急性血小板减少性紫癜”，予“地塞米松、泼尼松、长春新
碱”等药物治疗，上述症状无改善。病程中时有头晕、乏力，无
鼻出血、头痛、视物模糊、关节痛、皮肤瘙痒等。睡眠欠佳、食
欲尚可，二便正常，无血尿、黑便、大便带血等。既往体健，无
肝炎、关节炎等病史。
2．病史分析：
(1)出血的病史采集要着重强调出血的诱因、部位、出血量、
及出血引起的后果等，以了解病情性质和严重程度。如是否有外
伤、既往出血史、肝病史等，出血部位是皮肤、黏膜、还是内脏，
有无失血性贫血、失血性休克的表现，有无肾脏出血的表现，有
无意识障碍等颅内出血的表现。
(2)病史特点：①中年女性，既往体健，无特殊病史。②无
明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四肢紫斑，月经量多。
③无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、黑便、大便带血等内脏
出血的表现，无关节痛、皮肤瘙痒等。④无肝炎、关节炎等病史。
⑤有头昏、乏力等贫血表现。⑥曾用激素等药物治疗，效果不理
想。
体格检查
1．结果：
8
T37.0℃，P90次／分，R18次／分，Bp100／65mmHg。
发育正常，自主体位，精神萎靡，神志清楚、查体合作；颈
前皮肤有散在淤点，双下肢有散在陈旧性淤点、淤斑；全身皮肤
无黄染及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；左球结膜下陈旧性出血，
双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇色淡红，牙龈渗血，颊黏
膜见陈旧血疱；胸骨无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰、未闻
干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，未闻杂音；腹
平软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿，关节无畸形。
眼底检查未见出血。
2．体检分析：
体检特点：①出血表现：颈前皮肤散在淤点，双下肢散在陈
旧淤点、淤斑；左球结膜下陈旧性出血；牙龈渗血，颊黏膜见陈
旧血疱。②唇色淡红，提示贫血可能。③无黄疸、皮疹、浅表淋
巴结未触及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及、关节无畸形，不
支持肝脏病变、造血系统肿瘤、结缔组织疾病。
辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb89g／L、RBC3.71×1012／L，
WBCl2.5×109／L、N0.90，Plt23×109／L，MCH24pg，MCHC317g
／L，MCV75fl，Ret0.012；尿常规：深黄清，Hb(-)，BIL(-)，
URO(-)，PRO(-)；大便隐血(-)；PAIgG增高；RF(-)，ASO(-)，
ESR30mm／h，血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体均(-)，
ENA多肽7项均(-)；血清铁7．2mmol／L，铁蛋白10ug／L，总
铁结合率80mmol／L。
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(2)骨髓检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系、粒系增
生活跃，巨核系增生明显活跃伴成熟障碍。血小板罕见。铁染色：
胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，均为I型。
(3)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。
2．辅助检查分析：
(1)血常规示血小板减少，骨髓巨核系增生明显活跃伴成熟
障碍，血小板罕见，提示免疫性血小板减少性紫癜。
(2)PAIgG增高，RF(-)，ASO(-)，血抗核抗体、抗ds-DNA
抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均(-)，提示特发性血小板减
少性紫瘢。
(3)血常规提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常，骨
髓铁染色胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，血清铁、铁蛋白减少，
总铁结合率增高，提示缺铁性贫血。
(4)尿常规正常、大便隐血(-)未提示泌尿系、消化系统出血。
(5)血常规WBCl2.5×109／L为糖皮质激素治疗反应，
ESR30mm／h贫血可以解释。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1)特发性血小板减少性紫癫(ITP)
(2)缺铁性贫血(IDA)
2．诊断依据：
(1)病史体检提示皮肤、黏膜出血，脾脏不大；实验室检查
发现血小板减少、PAIgG增高、RF(-)、ASO(-)，血抗核抗体、
抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均阴性，提示特发
10
性血小板减少性紫癜。
(2)病史提供患者有头昏、乏力，体检有唇色淡红，实验室
检查Hb89g／L，可以诊断贫血、程度为中度(<90g／L)；MCH、
MCHC、MCV减少提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常，骨
髓铁染色胞外铁(-)，胞内铁阳性率7％，血清铁、铁蛋白减少，
总铁结合率增高，提示缺铁性贫血。
3．鉴别诊断：
(1)系统性红斑狼疮（SLE）：ITP属于自身免疫性疾病，大
约有l／3SLE患者发生ITP，故对年轻女性ITP患者应密切随访，
警惕SLE发生。
(2)肝病、脾功能亢进以及药物、病毒感染并发DIC所致血
小板减少：有肝脏损伤病史、脾功能亢进表现为白细胞、红细胞
和血小板三系减少、DIG有其他凝血异常等可以鉴别。
(3)过敏性紫癫：紫癜型过敏性紫癜易与ITP混淆，大多以
皮肤淤点、淤斑为主要表现，皮肤出血的部位最多见的是下肢及
臀部，呈对称分布。本病为血管变态反应性出血性疾病，临床表
现除皮肤紫癫型外，还有腹型、关节型、肾型或混合型。血小板
计数常在正常范围是最重要的鉴别点。
(4)自身免疫性溶血性贫血合并特发性血小板减少性紫癫
(Evans综合征)：除出血以外出现贫血、黄疸，网织红细胞计数
增高，Coombs试验（+）。
(5)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：主要表现是血小板减少、
溶血、发热、肾功能异常及神经系统障碍。
(6)再生障碍性贫血：ITP患者明显失血时可导致贫血；需
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与不典型再生障碍性贫血鉴别，后者骨髓检查巨核细胞减少或缺
如，骨髓铁染色阳性率增高。
治疗
1.治疗原则：治疗应考虑患者年龄、严重程度、预期的自然
病程。
2.治疗方法：
(1)一般处理：血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休
息，防止外伤，避免用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物；
(2)紧急治疗：输注血小板；静脉输注丙种球蛋白：血浆置
换：脾切除：中枢神经系统出血如威胁生命，应紧急切脾后采取
开颅术；
(3)长期治疗：首选肾上腺糖皮质激素，正规治疗3-6个月
无效者或对激素有依赖者可选脾切除治疗，免疫抑制剂治疗不作
首选；
(4)缺铁性贫血的治疗：去除病因；口服药物治疗在血红蛋
白正常后需继续服药4-6个月甚至1年以补足贮存铁。铁剂治疗
4周无效者应考虑是否缺铁原因未去除或诊断有误。
心肌梗死
一、病史
1．病史摘要：
张某，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3
小时。
患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日
12
发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。入院当日凌晨
突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，
伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，
入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化
道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。
2．病史分析：
(1) 要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗
死可能，询问过程中应注意是否有危险因素。
(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，
还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。
病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，
应高度怀疑急性心肌梗死。
(3)病例特点：①男性，无冠心病危险因素。②心前区疼痛
突然发作并加重，无明显诱因。③胸痛为心前区压榨性疼痛，向
左肩、后背放射，经休息后无缓解。
二、体格检查
1．结果：
T36.6℃，P96次／分，R24次／分，Bp75／48mmHg。
发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，
检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征
阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸
形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心
率84次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，
各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性；腹软，
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无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异
常。
2．体检分析：
(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕
厥。②痛苦面容，说明胸痛程度较剧；③口唇发绀，提示缺氧；
第一心音低钝，提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张，提示右
心功能受损。
(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发
心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分
析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。
三、辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心律，心率96次／分，II、III、aVF导
联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈
单向曲线，ST段抬高III／II大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段
抬高0.1～0.3mV。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，
由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心
律27~35次／分。
(2)实验室检查：血常规：Hb127g／L，RBC4.18×1012／L，
WBC8.2×109／L、N0.85、L0.15，Plt255×109／L；尿常规：蛋
白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U
／L、乳酸脱氢酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U
／L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng／L。
(3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50％
14
狭窄。
2．辅助检查分析：
（1）心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，
提示急性下壁心肌梗死
（2）ST段抬高III／II大于1，血压下降，提示右心室梗
死可能。
（3）患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动
脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。
（4）心肌酶谱：CK-MB超过正常上限的2倍，肌钙蛋白明
显增高，再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基
本确立。
（5）冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右
冠状动脉。
四、诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右
心室心肌梗死心脏不大II0度房室传导阻滞，结性逸搏心功能
II级
（2）心源性休克
2．诊断依据：
(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然
发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解；出现低血压。
(2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室
缺血的三联征。
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(3)心电图动态改变：Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、
QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高
III／Ⅱ大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3 mV。提
示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，结合右心衰竭的
表现，也提示右室梗死。
(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可
做出诊断。
3．鉴别诊断：
(1)心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，
发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛)，服用硝酸甘油有效。
(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发
作时，出现呼吸困难和低氧血症，心电图出现典型的SIQIIITIII
改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部x线、CT
等影像学检查可排除。
(3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕
裂样，胸痛位置可移动改变，出现双恻肢体血压的差异；胸腹部
CT、经食管超声、磁共振助鉴别。
(4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼
痛部位固定，局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常。
(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往
病史及影像学检查可排除。
五、治疗
1．治疗原则:
(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、
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维持血流动力学稳定，抗血小板治疗。纠正心律失常，心率减慢
或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运
重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、
抗缺血，改善心肌代谢等处理（同心绞痛）。
(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心
室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情
没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。
2．治疗方案:
(1)一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛，
患者血压较低暂时不用硝酸甘油。
(2)临时起搏治疗。
(3)纠正心源性休克。
(4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治
疗，待血液动力学稳定后，首选直接PTCA治疗。
(5)药物治疗：对症治疗。
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