2024年4月16日发(作者：巴白筠)
妇产科晋升副高（正高）职称病例分析
专题报告
单位：***
姓名：***
现任专业
技术职务：***
申报专业
技术职务：***
2022年**月**日
1
前次剖宫产瘢痕子宫的胎盘前置诊疗分析
病例：孕妇庄某，24岁，左侧输卵管囊肿及阑尾切除术
10年，2012年行剖宫产+右卵巢囊肿剥除术。既往月经规
律，末次月经2016年2月26日，孕3产0剖1。
停经7周当地妇幼保健院行超声检查提示：宫内早孕约
7周。停经13周NT超声提示：胎盘位于子宫前壁，胎盘低
置，定期复查。停经24周当地县医院超声：胎儿系统筛查
未见异常，提示胎盘覆盖剖宫产瘢痕，外突，胎盘下缘完全
覆盖宫颈内口，建议转上级医院。外院三级医院超声提示：
胎儿符合妊娠24周，胎盘覆盖子宫剖宫产切口水平，该处
局部肌层回声显示不清，上下范围约5.1cm，左右范围约
5.5cm，局部胎盘略凸起，周围血流丰富。胎盘下缘完全覆
盖宫颈内口，超过宫颈内口约2.6cm，胎盘内可一无回声区，
范围3.3*2.6cm，形态欠规则，内透声尚可。考虑孕周较小，
继续期待治疗。
2016年8月29日妊娠**周就诊医科大学附属第四医院，
胎盘位于左侧壁，中下部偏厚，子宫左侧壁肌层变薄，胎盘
与肌层分界不清晰，浆膜层模糊不清，局部突向浆膜外，局
部似与膀胱壁分界不清晰，血流丰富，下缘覆盖宫颈内口，
与宫颈前壁分界不清晰。超声诊断：妊娠约27周，活单胎
胎盘位置异常(考虑完全性前置胎盘)胎盘中下段增厚，局部
2
与子宫肌层、膀胱壁、宫颈前壁分界不清晰(考虑胎盘植入)。
核磁共振(MRI)
所见：妊娠子宫，单胎，胎盘大部分附着于子宫右前壁，
完全覆盖子宫颈内口，止于子宫后壁下段，子宫下段膨隆，
肌层变薄，与胎盘之间分界不清，内见多发迂曲流空血管影，
子宫下段与膀胱之间见流空信号影，宫颈两侧见多发迂曲血
管影，膀胱内未见异常信号。
检查结论：妊娠子宫，完全性前置胎盘;考虑凶险性胎盘
植入。
考虑患者妊娠263周出现前置胎盘植入、不排除穿透，
经院内会诊启动多学科诊疗模式，请介入科、影像科、超声
科、泌尿外科、麻醉科及新生儿科联合会诊，定于9月2日
(周五)妊娠266周时行手术治疗终止妊娠，并充分沟通子宫
切除可能性大、律师公正。因产妇及家属救治新生儿愿望强
烈，做好极早产儿新生儿复苏;充分准备血源(备16U红细胞
悬液+1800ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板悬浮红细胞)。
麻醉科建立动静脉通道、行硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞
麻醉;泌尿外科医生行膀胱镜检查见膀胱被子宫压迫、内突，
局部粘膜充血、有增生血管，无出血，放置输尿管双J管;
因为医院目前不具备杂交手术室，介入科团队在C型臂X光
机下实施双侧髂内动脉球囊阻断术。纵行腹壁切口，打开腹
腔，整个子宫下段桶形增大，子宫体前壁表面满布纵横怒张
3
的血管，下段肌层菲薄，子宫左侧壁为重仅见浆膜层其下胎
盘外凸;膀胱表面密布异形增生血管，膀胱致密粘连于子宫下
段，膀胱后壁与子宫前壁粘连致密难以分离，试图从两侧分
离，难以实施，期间夹杂密集血管;后壁下段菲薄，张力极大，
子宫两侧静脉粗大、怒张。胎盘大面积植入子宫前、后壁且
侵及膀胱，宫颈及宫旁浸润较重，无法保留子宫，故术中与
患者家属沟通行剖宫产及子宫切除术。在子宫体部胎盘较薄
弱处行横切口取出胎儿，新生儿医生立即复苏。麻醉医生改
全麻，子宫切除断端、阔韧带内及宫颈旁大量异形增生细小
血管;子宫切除、分离膀胱时出现膀胱损伤2cm，泌尿外科
医生行膀胱修补术。术中出血6000ml，输注红细胞悬液20u，
血浆2100毫升，冷沉淀10单位，血小板一个治疗量。患
者返ICU，新生儿为极早早产儿，体重仅780g，生后2个
月出院时体重已增至2000g。
分析：
二胎政策的全面放开，我们国家曾经的高剖宫产率的恶
果凸显出来，产科医生将面对越来越多的疤痕子宫再次妊娠
孕妇。从早期的剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)到中、晚期妊娠
的前置胎盘都风险重重，其中最棘手的就是凶险性前置胎盘
的病例，即此次妊娠胎盘前置且着床于前次手术疤痕处，如
并发胎盘植入可能在产前、产时及产后发生迅速而凶猛的出
血，伴子宫破裂、毗邻器官如膀胱受侵、早产、胎死宫内等
4
母胎并发症，大大增加了子宫切除率，甚至威胁孕产妇的生
命安全，这是需要每一个产科临床医生都要面对并警惕的疾
病。
对于CSP这个疾病的早期诊断尤为重要。剖宫产子宫切
口瘢痕妊娠是一个限时定义，是指受精卵着床于前次剖宫产
子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。其时限小于12周，该病
的病史没有特异性，首选超声进行诊断。通过超声提示子宫
瘢痕处的肌层、孕囊位置及外凸情况进行分型，治疗原则早
终止、早清除。该病例在妊娠早期没能诊断子宫切口瘢痕妊
娠，与基层医院对该病认识不足有关。一方面，临床医生要
对剖宫产瘢痕子宫可能发生子宫切口瘢痕妊娠有足够的认
识，询问生育史要详细，当知晓有瘢痕子宫、怀疑早孕时，
要告知超声医生需要关注妊娠囊的确切位置。另一方面超声
科医生也要询问既往妊娠史和分娩方式，以弥补临床医生忽
略的病史询问;要有能力通过子宫切口瘢痕妊娠的超声特点
(1、宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊;2、妊娠囊着床
于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)，部
分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动;3、子宫前壁肌层连续性中
断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失;4、
彩色多普勒血流显像(CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信
号。)及时、准确的进行提示;部分学者建议有剖宫产史的早
孕期孕妇应该例行经阴道超声检查，如果发现孕囊在前壁偏
5
下段附着，则应视为CSP，直到后续的超声随诊除外CSP
的诊断;如果不能确诊或者高度怀疑需及时请上级医生会诊
或及时转诊。
对于超过12周、前次剖宫产的瘢痕子宫，如果妊娠早
期没能诊断是否存在子宫切口瘢痕妊娠，当出现胎盘前置状
态时，尽管尚不能确诊妊娠早期子宫切口瘢痕或是随着妊娠
囊的逐渐增长后续覆盖在子宫切口瘢痕，应该仔细检查胎盘
的位置(是边缘性还是完全性)及厚度(是否超过5cm)、子宫
肌层的厚度和连续性、彩色多普勒血流胎盘陷凹(血窦丰富与
否)以及胎盘基底部血流、膀胱线是否连续，尤其关注宫颈的
形态、血流以及宫旁的异常血流回声，核磁共振针对后壁胎
盘以及宫颈、宫旁的血流更有优势，孕期、术前评估胎盘植
入及其分型非常重要，可以通过诊疗计划影响到母婴结局。
该患妊娠266周终止，术中证实手术时机适宜。
针对凶险性前置胎盘或者子宫切口瘢痕妊娠、胎盘前置
状态伴植入这个当今产科极危重的合并症，要达到最好的诊
疗效果非产科独立之力所能实现，一方面患者要转诊能够实
施母儿救治的三级医院，另一方面需要采取多学科协作
MDT(multipledisciplinaryteam)的诊断治疗策略，以保障
母婴安全。
所以，对于前次剖宫产的瘢痕子宫可能会发生胎盘前置
和或伴有植入，早诊断、早终止、早清除尤为重要，中晚期
6
期待治疗时要系统评估，适时终止，及时转诊，以防母婴不
良结局，对产科医生和超声科医生做好培训是当务之急。
子宫肌瘤
病史
1．病史摘要：
张**，女，40岁。主诉：月经量多三年。
患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛
经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然
正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫
生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、
四肢无力。生育史：G
2
P
l
，10年前足月妊娠自然分娩；产后
半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明
显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、
无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身
体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核
等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。
月经：13岁初潮，周期7／30天，量中等，轻度痛经，白
带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊情况。
2．病史分析
(1)在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月
经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织
7
物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些
症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子
宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多
常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠
反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌
病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现
贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，
也可以发生在其他时间。
(3)病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长
至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有
血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多
的特点。
体格检查
1．结果：
T37.2℃，P90次／分，R20次／分，BPll0／80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神
志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全
身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑
结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；
8
胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹
壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良
好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、
质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不
规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及
肿块、无压痛。
2．体格检查分析：
（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫
颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、
质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以
上提示子宫病变可能。
（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体
增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，
两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该
患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子
宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。
辅助检查
1．结果：
(1)血常规：RBC2.9×10
9
／L，Hb54g／L，WBC4.3×
10
9
／L，PLTl89×10
9
／L。
9
(2)B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见
5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm
×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声
区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。
(3)肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。
2．辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血
功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验
室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下
降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
1．诊断：
(1)多发性子宫肌瘤
(2)继发性贫血
2．诊断依据：
(1)患者40岁，已婚已育女性。
(2)主诉月经量多三年。
(3)病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用
卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头
晕、四肢无力。
10
(4)体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活
动好、无压痛。
(5)血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。
(6)B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，
宫腔线不规则。
3．鉴别诊断：
(1)妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增
大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(2)子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫
多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月
经增多等症状，B超检查可有助于诊断。
(3)功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，
但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附
件正常，无器质性病变存在。
(4)子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血
及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周
围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱
出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、
宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
11
治疗原则：纠正贫血，手术治疗。
胎盘早剥
病史
1．病史摘要：
曾**，女，30岁。主诉：停经38周，下腹部持续性坠
胀伴阴道不规则流血1小时。
患者既往月经规律，这次因停经约40余天到医院就诊
查尿妊娠试验结果为阳性，停经后无不适感，停经4个月余
感觉胎动至今；孕26周时行腹部B超检查未发现明显异常；
定期行产前检查，也未发现明显异常。一天前外出散步时不
慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活史，l小时前
突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血，量多于月经
量，休息后无好转来我院就诊。
既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药
物和食物过敏史，否认手术史。生育史：0-0-1-0。
2．病史分析
(1)在产前出血的病史采集中，应重点询问出血的时间，
出血是否合并腹痛，出血是否有诱因，出血量、性质等，通
过对这些情况的了解，需要初步判断出血的原因，如常见的
前置胎盘、胎盘早剥、临产前见红等。
12
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别。鉴别
要点为：胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血；前
置胎盘往往为无痛性阴道流血；先兆临产见红常常为少量出
血，少于月经量，由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉
红色；先兆子宫破裂常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道
少量流血。
（3）病史特点：①孕38周，一天前有外伤史，腹部着
地。②出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血。根据病史
分析患者曾有外伤史，腹部着地，继而出现下腹痛、阴道流
血，符合胎盘早剥的病史特点。
体格检查
1．结果：
T36.7℃，P100次／分，R19次／分，BPl20／90mmHg。
神志清楚，皮肤黏膜未见出血点；心肺检查无明显异常。
妇科检查：下腹轻度压痛，宫底脐上三指，宫体稍硬，
有宫缩、持续不缓解；阴道扩阴器检查见较多鲜红色血液自
宫颈口流出，宫口未开。
2．体格检查分析：
（1）查体特点：皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛，
轻度板状腹，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解，阴道检查见
较多鲜红色血液流出，宫口未开。
13
（2）阳性体征：主要表现为下腹轻度压痛，宫体稍硬，
阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。符合胎盘早剥
的体征，需进一步辅助检查确诊。
辅助检查
1．结果：
(1)血常规；RBC3.58×10
12
／L,、WBC4.9×10
9
／L,，
Hb95g／L,PLT105×10
9
/L。
(2)凝血功能检查；3P试验阴性，凝血酶原时间8秒。
(3)肝、肾功能正常。
(4)B超检查：胎头双顶径为9.3cm，胎心规律，羊水中
可见浮动的细小光点和光块，胎盘位于宫底前壁，左下方与
宫壁间见一4.5cm×l.7cm的不规则液性暗区。
(5)胎心监护示；胎心基线110~120bpm，20分钟出现
一次中度及一次重度变异减速。
2．辅助检查分析：
本患者实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血
功能正常，肝肾功能正常；盆腔B超提示胎盘位置正常，但
其左下方胎盘与宫壁间见一4.5cm×l.7cm不规则液性暗区；
胎心监护提示胎儿宫内窘迫；实验室检查无特征性改变。符
合产前胎盘早剥的诊断。
14
诊断和鉴别诊断
1．诊断：
(1)第二胎零产妊娠38周待产
(2)胎盘早剥
(3)胎儿宫内窘迫
2．诊断依据：
(1)孕妇，停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流
血1小时。
(2)病史特点：孕期检查未发现明显异常，一天前散步摔
倒，腹部有外伤史，1小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道
不规则流血，量多于月经量．
(3)体格检查特点：下腹轻度压痛，宫体稍硬，持续不缓
解的宫缩现象；阴道检查见较多鲜红色于宫出血，宫口未开。
（4）辅助检查：血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝
血功能正常，肝肾功能正常。
(5)盆腔B超：提示胎盘位置正常，但其左下方与宫壁间
见一4.5cm×l.7cm不规则的液性暗区，羊水中可见浮动的
细小光点和光块的血性羊水征象。
(6)胎心监护；提示胎儿宫内窘迫。
3．鉴别诊断：
15
(1)前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，主要通过B超检
查确定胎盘的位置，即可做出判断。该病人B超胎盘位置正
常。
(2)见红：是由于分娩发动前，宫颈内口附着的胎膜和此
处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，少于月经量，
于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。该病人阴道出血量
多。鲜红色．多于月经量。
(3)先兆子宫破裂：病人可有子宫瘢痕史，常发生于分娩
过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞，患者常表
现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血，体格检查腹部
见子宫病理性缩复环。
治疗
1．治疗原则：对胎盘早剥的孕妇，及时正确的诊治对
围生儿的预后至关重要，一旦确诊，应根据孕妇病情的轻重、
胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠的方式、
时间。
2．治疗方案：尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。
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2024年4月16日发(作者：巴白筠)
妇产科晋升副高（正高）职称病例分析
专题报告
单位：***
姓名：***
现任专业
技术职务：***
申报专业
技术职务：***
2022年**月**日
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前次剖宫产瘢痕子宫的胎盘前置诊疗分析
病例：孕妇庄某，24岁，左侧输卵管囊肿及阑尾切除术
10年，2012年行剖宫产+右卵巢囊肿剥除术。既往月经规
律，末次月经2016年2月26日，孕3产0剖1。
停经7周当地妇幼保健院行超声检查提示：宫内早孕约
7周。停经13周NT超声提示：胎盘位于子宫前壁，胎盘低
置，定期复查。停经24周当地县医院超声：胎儿系统筛查
未见异常，提示胎盘覆盖剖宫产瘢痕，外突，胎盘下缘完全
覆盖宫颈内口，建议转上级医院。外院三级医院超声提示：
胎儿符合妊娠24周，胎盘覆盖子宫剖宫产切口水平，该处
局部肌层回声显示不清，上下范围约5.1cm，左右范围约
5.5cm，局部胎盘略凸起，周围血流丰富。胎盘下缘完全覆
盖宫颈内口，超过宫颈内口约2.6cm，胎盘内可一无回声区，
范围3.3*2.6cm，形态欠规则，内透声尚可。考虑孕周较小，
继续期待治疗。
2016年8月29日妊娠**周就诊医科大学附属第四医院，
胎盘位于左侧壁，中下部偏厚，子宫左侧壁肌层变薄，胎盘
与肌层分界不清晰，浆膜层模糊不清，局部突向浆膜外，局
部似与膀胱壁分界不清晰，血流丰富，下缘覆盖宫颈内口，
与宫颈前壁分界不清晰。超声诊断：妊娠约27周，活单胎
胎盘位置异常(考虑完全性前置胎盘)胎盘中下段增厚，局部
2
与子宫肌层、膀胱壁、宫颈前壁分界不清晰(考虑胎盘植入)。
核磁共振(MRI)
所见：妊娠子宫，单胎，胎盘大部分附着于子宫右前壁，
完全覆盖子宫颈内口，止于子宫后壁下段，子宫下段膨隆，
肌层变薄，与胎盘之间分界不清，内见多发迂曲流空血管影，
子宫下段与膀胱之间见流空信号影，宫颈两侧见多发迂曲血
管影，膀胱内未见异常信号。
检查结论：妊娠子宫，完全性前置胎盘;考虑凶险性胎盘
植入。
考虑患者妊娠263周出现前置胎盘植入、不排除穿透，
经院内会诊启动多学科诊疗模式，请介入科、影像科、超声
科、泌尿外科、麻醉科及新生儿科联合会诊，定于9月2日
(周五)妊娠266周时行手术治疗终止妊娠，并充分沟通子宫
切除可能性大、律师公正。因产妇及家属救治新生儿愿望强
烈，做好极早产儿新生儿复苏;充分准备血源(备16U红细胞
悬液+1800ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板悬浮红细胞)。
麻醉科建立动静脉通道、行硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞
麻醉;泌尿外科医生行膀胱镜检查见膀胱被子宫压迫、内突，
局部粘膜充血、有增生血管，无出血，放置输尿管双J管;
因为医院目前不具备杂交手术室，介入科团队在C型臂X光
机下实施双侧髂内动脉球囊阻断术。纵行腹壁切口，打开腹
腔，整个子宫下段桶形增大，子宫体前壁表面满布纵横怒张
3
的血管，下段肌层菲薄，子宫左侧壁为重仅见浆膜层其下胎
盘外凸;膀胱表面密布异形增生血管，膀胱致密粘连于子宫下
段，膀胱后壁与子宫前壁粘连致密难以分离，试图从两侧分
离，难以实施，期间夹杂密集血管;后壁下段菲薄，张力极大，
子宫两侧静脉粗大、怒张。胎盘大面积植入子宫前、后壁且
侵及膀胱，宫颈及宫旁浸润较重，无法保留子宫，故术中与
患者家属沟通行剖宫产及子宫切除术。在子宫体部胎盘较薄
弱处行横切口取出胎儿，新生儿医生立即复苏。麻醉医生改
全麻，子宫切除断端、阔韧带内及宫颈旁大量异形增生细小
血管;子宫切除、分离膀胱时出现膀胱损伤2cm，泌尿外科
医生行膀胱修补术。术中出血6000ml，输注红细胞悬液20u，
血浆2100毫升，冷沉淀10单位，血小板一个治疗量。患
者返ICU，新生儿为极早早产儿，体重仅780g，生后2个
月出院时体重已增至2000g。
分析：
二胎政策的全面放开，我们国家曾经的高剖宫产率的恶
果凸显出来，产科医生将面对越来越多的疤痕子宫再次妊娠
孕妇。从早期的剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)到中、晚期妊娠
的前置胎盘都风险重重，其中最棘手的就是凶险性前置胎盘
的病例，即此次妊娠胎盘前置且着床于前次手术疤痕处，如
并发胎盘植入可能在产前、产时及产后发生迅速而凶猛的出
血，伴子宫破裂、毗邻器官如膀胱受侵、早产、胎死宫内等
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母胎并发症，大大增加了子宫切除率，甚至威胁孕产妇的生
命安全，这是需要每一个产科临床医生都要面对并警惕的疾
病。
对于CSP这个疾病的早期诊断尤为重要。剖宫产子宫切
口瘢痕妊娠是一个限时定义，是指受精卵着床于前次剖宫产
子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。其时限小于12周，该病
的病史没有特异性，首选超声进行诊断。通过超声提示子宫
瘢痕处的肌层、孕囊位置及外凸情况进行分型，治疗原则早
终止、早清除。该病例在妊娠早期没能诊断子宫切口瘢痕妊
娠，与基层医院对该病认识不足有关。一方面，临床医生要
对剖宫产瘢痕子宫可能发生子宫切口瘢痕妊娠有足够的认
识，询问生育史要详细，当知晓有瘢痕子宫、怀疑早孕时，
要告知超声医生需要关注妊娠囊的确切位置。另一方面超声
科医生也要询问既往妊娠史和分娩方式，以弥补临床医生忽
略的病史询问;要有能力通过子宫切口瘢痕妊娠的超声特点
(1、宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊;2、妊娠囊着床
于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)，部
分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动;3、子宫前壁肌层连续性中
断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失;4、
彩色多普勒血流显像(CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信
号。)及时、准确的进行提示;部分学者建议有剖宫产史的早
孕期孕妇应该例行经阴道超声检查，如果发现孕囊在前壁偏
5
下段附着，则应视为CSP，直到后续的超声随诊除外CSP
的诊断;如果不能确诊或者高度怀疑需及时请上级医生会诊
或及时转诊。
对于超过12周、前次剖宫产的瘢痕子宫，如果妊娠早
期没能诊断是否存在子宫切口瘢痕妊娠，当出现胎盘前置状
态时，尽管尚不能确诊妊娠早期子宫切口瘢痕或是随着妊娠
囊的逐渐增长后续覆盖在子宫切口瘢痕，应该仔细检查胎盘
的位置(是边缘性还是完全性)及厚度(是否超过5cm)、子宫
肌层的厚度和连续性、彩色多普勒血流胎盘陷凹(血窦丰富与
否)以及胎盘基底部血流、膀胱线是否连续，尤其关注宫颈的
形态、血流以及宫旁的异常血流回声，核磁共振针对后壁胎
盘以及宫颈、宫旁的血流更有优势，孕期、术前评估胎盘植
入及其分型非常重要，可以通过诊疗计划影响到母婴结局。
该患妊娠266周终止，术中证实手术时机适宜。
针对凶险性前置胎盘或者子宫切口瘢痕妊娠、胎盘前置
状态伴植入这个当今产科极危重的合并症，要达到最好的诊
疗效果非产科独立之力所能实现，一方面患者要转诊能够实
施母儿救治的三级医院，另一方面需要采取多学科协作
MDT(multipledisciplinaryteam)的诊断治疗策略，以保障
母婴安全。
所以，对于前次剖宫产的瘢痕子宫可能会发生胎盘前置
和或伴有植入，早诊断、早终止、早清除尤为重要，中晚期
6
期待治疗时要系统评估，适时终止，及时转诊，以防母婴不
良结局，对产科医生和超声科医生做好培训是当务之急。
子宫肌瘤
病史
1．病史摘要：
张**，女，40岁。主诉：月经量多三年。
患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛
经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然
正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫
生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、
四肢无力。生育史：G
2
P
l
，10年前足月妊娠自然分娩；产后
半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明
显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、
无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身
体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核
等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。
月经：13岁初潮，周期7／30天，量中等，轻度痛经，白
带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊情况。
2．病史分析
(1)在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月
经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织
7
物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些
症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子
宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多
常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠
反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌
病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现
贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，
也可以发生在其他时间。
(3)病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长
至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有
血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多
的特点。
体格检查
1．结果：
T37.2℃，P90次／分，R20次／分，BPll0／80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神
志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全
身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑
结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；
8
胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹
壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良
好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、
质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不
规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及
肿块、无压痛。
2．体格检查分析：
（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫
颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、
质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以
上提示子宫病变可能。
（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体
增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，
两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该
患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子
宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。
辅助检查
1．结果：
(1)血常规：RBC2.9×10
9
／L，Hb54g／L，WBC4.3×
10
9
／L，PLTl89×10
9
／L。
9
(2)B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见
5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm
×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声
区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。
(3)肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。
2．辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血
功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验
室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下
降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
1．诊断：
(1)多发性子宫肌瘤
(2)继发性贫血
2．诊断依据：
(1)患者40岁，已婚已育女性。
(2)主诉月经量多三年。
(3)病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用
卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头
晕、四肢无力。
10
(4)体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活
动好、无压痛。
(5)血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。
(6)B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，
宫腔线不规则。
3．鉴别诊断：
(1)妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增
大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(2)子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫
多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月
经增多等症状，B超检查可有助于诊断。
(3)功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，
但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附
件正常，无器质性病变存在。
(4)子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血
及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周
围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱
出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、
宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
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治疗原则：纠正贫血，手术治疗。
胎盘早剥
病史
1．病史摘要：
曾**，女，30岁。主诉：停经38周，下腹部持续性坠
胀伴阴道不规则流血1小时。
患者既往月经规律，这次因停经约40余天到医院就诊
查尿妊娠试验结果为阳性，停经后无不适感，停经4个月余
感觉胎动至今；孕26周时行腹部B超检查未发现明显异常；
定期行产前检查，也未发现明显异常。一天前外出散步时不
慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活史，l小时前
突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血，量多于月经
量，休息后无好转来我院就诊。
既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药
物和食物过敏史，否认手术史。生育史：0-0-1-0。
2．病史分析
(1)在产前出血的病史采集中，应重点询问出血的时间，
出血是否合并腹痛，出血是否有诱因，出血量、性质等，通
过对这些情况的了解，需要初步判断出血的原因，如常见的
前置胎盘、胎盘早剥、临产前见红等。
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(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别。鉴别
要点为：胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血；前
置胎盘往往为无痛性阴道流血；先兆临产见红常常为少量出
血，少于月经量，由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉
红色；先兆子宫破裂常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道
少量流血。
（3）病史特点：①孕38周，一天前有外伤史，腹部着
地。②出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血。根据病史
分析患者曾有外伤史，腹部着地，继而出现下腹痛、阴道流
血，符合胎盘早剥的病史特点。
体格检查
1．结果：
T36.7℃，P100次／分，R19次／分，BPl20／90mmHg。
神志清楚，皮肤黏膜未见出血点；心肺检查无明显异常。
妇科检查：下腹轻度压痛，宫底脐上三指，宫体稍硬，
有宫缩、持续不缓解；阴道扩阴器检查见较多鲜红色血液自
宫颈口流出，宫口未开。
2．体格检查分析：
（1）查体特点：皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛，
轻度板状腹，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解，阴道检查见
较多鲜红色血液流出，宫口未开。
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（2）阳性体征：主要表现为下腹轻度压痛，宫体稍硬，
阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。符合胎盘早剥
的体征，需进一步辅助检查确诊。
辅助检查
1．结果：
(1)血常规；RBC3.58×10
12
／L,、WBC4.9×10
9
／L,，
Hb95g／L,PLT105×10
9
/L。
(2)凝血功能检查；3P试验阴性，凝血酶原时间8秒。
(3)肝、肾功能正常。
(4)B超检查：胎头双顶径为9.3cm，胎心规律，羊水中
可见浮动的细小光点和光块，胎盘位于宫底前壁，左下方与
宫壁间见一4.5cm×l.7cm的不规则液性暗区。
(5)胎心监护示；胎心基线110~120bpm，20分钟出现
一次中度及一次重度变异减速。
2．辅助检查分析：
本患者实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血
功能正常，肝肾功能正常；盆腔B超提示胎盘位置正常，但
其左下方胎盘与宫壁间见一4.5cm×l.7cm不规则液性暗区；
胎心监护提示胎儿宫内窘迫；实验室检查无特征性改变。符
合产前胎盘早剥的诊断。
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诊断和鉴别诊断
1．诊断：
(1)第二胎零产妊娠38周待产
(2)胎盘早剥
(3)胎儿宫内窘迫
2．诊断依据：
(1)孕妇，停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流
血1小时。
(2)病史特点：孕期检查未发现明显异常，一天前散步摔
倒，腹部有外伤史，1小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道
不规则流血，量多于月经量．
(3)体格检查特点：下腹轻度压痛，宫体稍硬，持续不缓
解的宫缩现象；阴道检查见较多鲜红色于宫出血，宫口未开。
（4）辅助检查：血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝
血功能正常，肝肾功能正常。
(5)盆腔B超：提示胎盘位置正常，但其左下方与宫壁间
见一4.5cm×l.7cm不规则的液性暗区，羊水中可见浮动的
细小光点和光块的血性羊水征象。
(6)胎心监护；提示胎儿宫内窘迫。
3．鉴别诊断：
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(1)前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，主要通过B超检
查确定胎盘的位置，即可做出判断。该病人B超胎盘位置正
常。
(2)见红：是由于分娩发动前，宫颈内口附着的胎膜和此
处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，少于月经量，
于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。该病人阴道出血量
多。鲜红色．多于月经量。
(3)先兆子宫破裂：病人可有子宫瘢痕史，常发生于分娩
过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞，患者常表
现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血，体格检查腹部
见子宫病理性缩复环。
治疗
1．治疗原则：对胎盘早剥的孕妇，及时正确的诊治对
围生儿的预后至关重要，一旦确诊，应根据孕妇病情的轻重、
胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠的方式、
时间。
2．治疗方案：尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。
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