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胸痛中心时间管理表(第7版)
2024年5月28日发(作者：第五心诺)
胸痛时间管理表
(2019年10月03日修订)
门诊 ID： 住院 ID：
姓名：
职业：
发病地址：
医保类型：
□城镇居民 □城镇职工 □新农合 □自费
民族：
身份证号：
发病时间： 年 月 日 时 分
联系电话： 性别：□男 □女 年 龄 ： 岁
婚姻状况：
省 市/县
证件类型
生命体征：意识 □清醒 □对语言有反应 □对刺痛有反应 □对任何刺激无反应
呼吸 次 / 分 脉搏 次 / 分 心率 次 / 分 血 压：
病情评估及合并情况：
□持续性症状 □间断性症状 □胸痛症状已缓解 □腹痛 □齿痛 □肩背痛 □呼吸困难 □休克 □突发意识丧失 □合并心衰
□合并恶性心律失常□合并出血 □不明原因的昏厥 □自汗、大汗淋漓 □心慌心悸 □合并烦躁不安 □颈部束缚感 □其他
到达方式： □120 救护车 □外院转运（包含网络医院） □自行来院
□院内发病 (发病科室： ；值班医师接触时间： 年 月
患者离开科室时间： 月 日 时 分）
/ mmHg 体 温： ℃
日 时 分；
院
前
系
统
︵
120
及
网
络
医
院
︶
呼救 120 时间： 年 月 日 时 分
网络医院入门时间： 月 日 时 分
院前首份心电图时间： 月 日 时 分
远程传输心电图： □是 □否 传输时间：
到达时间：
首次医疗接触时间： 年 月 日 时 分
转诊出门时间： 月 日 时 分
院前首份心电图确诊时间： 月 日 时 分
日 时 分 传输方式：□微信 □短信 □实时监控
是否绕行急诊 □是 □否 绕行CCU:□是 □否 月 日 时 分 离开时间： 月 日 时 分
溶栓场所：□其他医院 □救护车
医院名称
院前溶栓筛查：□适合 □不适合 □未筛查 是否实施院前溶栓：□有 □无
本院救护车直接转送其他医院 □否 □是 转运至他院： □他院导管室 □他院急诊科
诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层 □肺动脉栓塞 □其他 转运至 CPC □导管室 □急诊 填写人员签名
急诊
到达医院大门时间： 年 月 日 时 分 院内接诊时间（门急诊分诊时间）： 月 日 时 分
预检
□至胸痛诊室 （急诊内科） □至急救科抢救室 □至导管室
院内首份心电图时间： 时
分诊护士签名
分 院内首份心电图确诊时间： 时 分
由实际判定或实施人员勾选
Killip 分级： NYHA 分级：
具备任意一条，即为极高危：
□药物无法控制的顽固性心绞痛
分；
时 分
□危及生命的室性心律失常
□血流动力学不稳或心源性休克
□心肌梗死的机械并发症
□严重心衰
STEMI 再灌注措施：
□急诊PCI □溶栓 □补救PCI
□急诊仅造影 □择期PCI
□转运 PCI □择期仅造影
□CABG □无再灌注措施 □其它
胸
痛
诊
室
︵
急
诊
内
科
︶
发
病
科
室
远程传输至协作医院： 日 时 分
肌钙蛋白抽血完成时间： 时
传输方式：□微信 □短信 □实时监控
时 分 分; 获得报告时间：
肌钙蛋白T ng/ml 肌钙蛋白I ng/ml；
实验室检查：Cr ；D-dimer： ；BNP/NT-proBNP
时 辅助检查：通知心超检查时间：
通知 CT 检查时间：
时 分； 心超检查完成时间：
时 分； 增强 CT 检查开始时间：
诊断：□诊断中 □STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层 □肺栓塞 □非 ACS 胸痛 □其它非心源
性胸痛 □放弃诊治，病因不明 □诊断明确，患者放弃后续诊疗 诊断时间：
类型： 处理措施：
是否呼叫心内科会诊 □否 □是 呼叫时间：
二线会诊时间（包含远程会诊）： 时
时
分
时 分
—
去向:
分 填写人员签名
会诊医师签名
心
内
Grace评估：□发病后曾出现心脏骤停 □心电图ST段改变 □心肌坏死标志物升高
科
Grace分值： Grace 危险分层：□极高危 □高危 □中危 □低危
会
诊
诊断：□诊断中 □STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层 □肺栓塞 □非 ACS 胸痛 □其它非心源
性胸痛 □放弃诊治，病因不明 □诊断明确，患者放弃后续诊疗 诊断时间：
院内溶栓筛查：□合适 □不合适 实施院内溶栓：□有 □无
直达溶栓场所 □否 □是 溶栓场所：□本院急诊科 □本院心内科 □其他科室
开始知情同意时间： 年 月 日 时 分；签署知情同意书时间： 时 分
时 分
NSTE-ACS 血运重建措施
：
□紧急PCI □紧急仅造影 □转运
□24h 内介入 □72h 内介入
□早期仅造影 □择期介入
□保守治疗 □CABG □其它
溶栓开始时间： 时 分；溶栓结束时间： 时 分；溶栓后造影时间： 时 分 ；
溶栓药物：□一代 □二代 □三代；溶栓药物剂量：□半量 □全量；溶栓再通：□是 □否
复测心电图时间： _时 分 肌钙蛋白复测结果： ng/ml；
分
实际介入时间：
月 日 时 分
双联抗血小板药物给药时间：
月 日 时 分
阿司匹林 mg，
替格瑞洛 mg/氯吡格雷 mg
首次抗凝：□普通肝素 □比伐芦定
□低分子肝素 □黄达肝葵钠
剂量： ；
急
诊
留
观
/
心
内
病
房
复测肌钙蛋白抽血完成时间： 时 分 复测肌钙蛋白报告时间： _时
Killip分级： 级 NYHA 分级： 级
Cr： μmol/L； D-dimer： ug/ml； BNP/NT-proBNP： pg/ml
Grace评估：□发病后曾出现心脏骤停 □心电图ST段改变□心肌坏死标志物升高
Grace分值：
Grace 危险分层：□极高危 □高危 □中危 □低危
具备以下任意一条，即为极高危：□药物治疗无法控制的顽固性心绞痛 □严重心衰
□危及生命的室性心率失常 □血流动力学不稳定或心源性休克 □心肌梗死的机械并发症
诊断：□诊断中 □STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层 □肺栓塞 □非 ACS 胸痛 □其它非心源
性胸痛 □放弃诊治，病因不明 □诊断明确，患者放弃后续诊疗 诊断时间： 时 分
/
给药时间 月 日 时 分
24h 他汀治疗： □是 □否；
β受体阻滞剂使用： □是 □否
填写人签名
签 名
：
决定介入手术时间： 年 月 日 时 分 启动导管室时间： 时 分
签署知情同意书时间 时 分 急诊 PCI 启动方式：□绕行急诊 □绕行 CCU □病房启动
PCI 血管路径：□桡动脉（左）□桡动脉（右）□股动脉 □其他
介入医生
：
造影开始时间： 时 分 导丝通过时间： 时 分 手术完成时间： 时 分
开始知情同意时间： 时 分
导管室激活时间： 时 分
开始穿刺时间： 时 分
导
管
室
阻塞性病变 □是 □否
1：右冠近段 2：右冠中段
3：右冠远段
4：后降支（右优势型）
5：左主干 6：降支近段
7：降支中段 8：降支远段
9：第一对角支 10：第二对角支
11：旋支近段 12：第一钝缘支
13：旋支远段 14：左室后支
15：后降支(左优势型或均衡型)
支架内血栓 □是 □否 分叉病变 □是 □否
拓展项：16:中间支 17:第三对角支 18:第二钝缘支
19:第三钝缘支 20:锐缘支 21:左圆锥支
22:右圆锥支 23:室间隔支 24:左后外侧支
25:右后外侧支 26:房室沟动脉 27:后降支室间隔支
罪犯血管编码：
狭窄程度：□＜50% □50-69% □70-89% □90-99%□100%
术前 TIMI 级、术后TIMI 级；
非罪犯血管狭窄＞50%：□是 □否 编码：
植入支架个数：
； 给药时间： 时 分
个 CTO □是 □否
首次抗凝：□普通肝素 □比伐芦定 □低分子肝素 □黄达肝葵钠；剂量：
腔内影像：□IVUS □OCT □其他 □无 功能检测：□FFR □其他 □无
临时起搏器植入：□是 □否 ECMO：□是 □否
IABP 植入：□是 □否
血栓抽吸：□是 □否
左心室辅助装置：□是 □否
术中并发症：□无 □恶性心律失常 □低血压 □慢血流/无复流 □血管夹层 □非干预血管急性闭塞 □血管穿孔 □死亡 □其他
D2B 时间： 分钟 是否延误：□是 □否 （具体原因请询问术者，备注原因） 填写人签名
转归：□出/离院 □转至其它医院 □转至其它科室 □死亡 死亡原因：□心源性 □非心源性
出院诊断：□STEMI □NST □UA □主动脉夹层 □肺栓塞 □非 ACS 胸痛 □其它非心源性胸痛 确诊时间： 月 日 时 分
72h 内肌钙蛋白最高值 □BNP □NT-proBNP 最高值 超声心动图 LVEF %（最低值）
出
院
心血管疾病危险因素：□高血压 □高脂血症 □血糖升高 □吸烟 □肥胖 □有家族史 □有既往心脏病史 □既往血运重建史
出院时间： 月 日 时 分 住院天数： 天 总费用 元
转
院内新发心力衰竭 □是 □否
归
离院宣教：□戒烟 □规律坚持服药 □遵医嘱随访治疗
治疗结果：□治愈 □好转 □脑死亡离院 □其它原因离院
出院带药：□DAPT：
□生活起居调护 □危险因素控制 □未作
□ACEI/ARB □β-受体阻滞剂 □他汀
月
月
日
日
时
时
分 医院名称;
分 接诊科室;
填写人签名
合并症：□无 □心衰 □休克 □机械性并发症 □感染 □再发心梗 □血栓 □卒中 □TIA □出血 □呼吸衰竭 □肾衰竭 □死亡
转院：离开本院大门时间
转科：转科时间
转科原因描述：
备注：
2024年5月28日发(作者：第五心诺)
胸痛时间管理表
(2019年10月03日修订)
门诊 ID： 住院 ID：
姓名：
职业：
发病地址：
医保类型：
□城镇居民 □城镇职工 □新农合 □自费
民族：
身份证号：
发病时间： 年 月 日 时 分
联系电话： 性别：□男 □女 年 龄 ： 岁
婚姻状况：
省 市/县
证件类型
生命体征：意识 □清醒 □对语言有反应 □对刺痛有反应 □对任何刺激无反应
呼吸 次 / 分 脉搏 次 / 分 心率 次 / 分 血 压：
病情评估及合并情况：
□持续性症状 □间断性症状 □胸痛症状已缓解 □腹痛 □齿痛 □肩背痛 □呼吸困难 □休克 □突发意识丧失 □合并心衰
□合并恶性心律失常□合并出血 □不明原因的昏厥 □自汗、大汗淋漓 □心慌心悸 □合并烦躁不安 □颈部束缚感 □其他
到达方式： □120 救护车 □外院转运（包含网络医院） □自行来院
□院内发病 (发病科室： ；值班医师接触时间： 年 月
患者离开科室时间： 月 日 时 分）
/ mmHg 体 温： ℃
日 时 分；
院
前
系
统
︵
120
及
网
络
医
院
︶
呼救 120 时间： 年 月 日 时 分
网络医院入门时间： 月 日 时 分
院前首份心电图时间： 月 日 时 分
远程传输心电图： □是 □否 传输时间：
到达时间：
首次医疗接触时间： 年 月 日 时 分
转诊出门时间： 月 日 时 分
院前首份心电图确诊时间： 月 日 时 分
日 时 分 传输方式：□微信 □短信 □实时监控
是否绕行急诊 □是 □否 绕行CCU:□是 □否 月 日 时 分 离开时间： 月 日 时 分
溶栓场所：□其他医院 □救护车
医院名称
院前溶栓筛查：□适合 □不适合 □未筛查 是否实施院前溶栓：□有 □无
本院救护车直接转送其他医院 □否 □是 转运至他院： □他院导管室 □他院急诊科
诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层 □肺动脉栓塞 □其他 转运至 CPC □导管室 □急诊 填写人员签名
急诊
到达医院大门时间： 年 月 日 时 分 院内接诊时间（门急诊分诊时间）： 月 日 时 分
预检
□至胸痛诊室 （急诊内科） □至急救科抢救室 □至导管室
院内首份心电图时间： 时
分诊护士签名
分 院内首份心电图确诊时间： 时 分
由实际判定或实施人员勾选
Killip 分级： NYHA 分级：
具备任意一条，即为极高危：
□药物无法控制的顽固性心绞痛
分；
时 分
□危及生命的室性心律失常
□血流动力学不稳或心源性休克
□心肌梗死的机械并发症
□严重心衰
STEMI 再灌注措施：
□急诊PCI □溶栓 □补救PCI
□急诊仅造影 □择期PCI
□转运 PCI □择期仅造影
□CABG □无再灌注措施 □其它
胸
痛
诊
室
︵
急
诊
内
科
︶
发
病
科
室
远程传输至协作医院： 日 时 分
肌钙蛋白抽血完成时间： 时
传输方式：□微信 □短信 □实时监控
时 分 分; 获得报告时间：
肌钙蛋白T ng/ml 肌钙蛋白I ng/ml；
实验室检查：Cr ；D-dimer： ；BNP/NT-proBNP
时 辅助检查：通知心超检查时间：
通知 CT 检查时间：
时 分； 心超检查完成时间：
时 分； 增强 CT 检查开始时间：
诊断：□诊断中 □STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层 □肺栓塞 □非 ACS 胸痛 □其它非心源
性胸痛 □放弃诊治，病因不明 □诊断明确，患者放弃后续诊疗 诊断时间：
类型： 处理措施：
是否呼叫心内科会诊 □否 □是 呼叫时间：
二线会诊时间（包含远程会诊）： 时
时
分
时 分
—
去向:
分 填写人员签名
会诊医师签名
心
内
Grace评估：□发病后曾出现心脏骤停 □心电图ST段改变 □心肌坏死标志物升高
科
Grace分值： Grace 危险分层：□极高危 □高危 □中危 □低危
会
诊
诊断：□诊断中 □STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层 □肺栓塞 □非 ACS 胸痛 □其它非心源
性胸痛 □放弃诊治，病因不明 □诊断明确，患者放弃后续诊疗 诊断时间：
院内溶栓筛查：□合适 □不合适 实施院内溶栓：□有 □无
直达溶栓场所 □否 □是 溶栓场所：□本院急诊科 □本院心内科 □其他科室
开始知情同意时间： 年 月 日 时 分；签署知情同意书时间： 时 分
时 分
NSTE-ACS 血运重建措施
：
□紧急PCI □紧急仅造影 □转运
□24h 内介入 □72h 内介入
□早期仅造影 □择期介入
□保守治疗 □CABG □其它
溶栓开始时间： 时 分；溶栓结束时间： 时 分；溶栓后造影时间： 时 分 ；
溶栓药物：□一代 □二代 □三代；溶栓药物剂量：□半量 □全量；溶栓再通：□是 □否
复测心电图时间： _时 分 肌钙蛋白复测结果： ng/ml；
分
实际介入时间：
月 日 时 分
双联抗血小板药物给药时间：
月 日 时 分
阿司匹林 mg，
替格瑞洛 mg/氯吡格雷 mg
首次抗凝：□普通肝素 □比伐芦定
□低分子肝素 □黄达肝葵钠
剂量： ；
急
诊
留
观
/
心
内
病
房
复测肌钙蛋白抽血完成时间： 时 分 复测肌钙蛋白报告时间： _时
Killip分级： 级 NYHA 分级： 级
Cr： μmol/L； D-dimer： ug/ml； BNP/NT-proBNP： pg/ml
Grace评估：□发病后曾出现心脏骤停 □心电图ST段改变□心肌坏死标志物升高
Grace分值：
Grace 危险分层：□极高危 □高危 □中危 □低危
具备以下任意一条，即为极高危：□药物治疗无法控制的顽固性心绞痛 □严重心衰
□危及生命的室性心率失常 □血流动力学不稳定或心源性休克 □心肌梗死的机械并发症
诊断：□诊断中 □STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层 □肺栓塞 □非 ACS 胸痛 □其它非心源
性胸痛 □放弃诊治，病因不明 □诊断明确，患者放弃后续诊疗 诊断时间： 时 分
/
给药时间 月 日 时 分
24h 他汀治疗： □是 □否；
β受体阻滞剂使用： □是 □否
填写人签名
签 名
：
决定介入手术时间： 年 月 日 时 分 启动导管室时间： 时 分
签署知情同意书时间 时 分 急诊 PCI 启动方式：□绕行急诊 □绕行 CCU □病房启动
PCI 血管路径：□桡动脉（左）□桡动脉（右）□股动脉 □其他
介入医生
：
造影开始时间： 时 分 导丝通过时间： 时 分 手术完成时间： 时 分
开始知情同意时间： 时 分
导管室激活时间： 时 分
开始穿刺时间： 时 分
导
管
室
阻塞性病变 □是 □否
1：右冠近段 2：右冠中段
3：右冠远段
4：后降支（右优势型）
5：左主干 6：降支近段
7：降支中段 8：降支远段
9：第一对角支 10：第二对角支
11：旋支近段 12：第一钝缘支
13：旋支远段 14：左室后支
15：后降支(左优势型或均衡型)
支架内血栓 □是 □否 分叉病变 □是 □否
拓展项：16:中间支 17:第三对角支 18:第二钝缘支
19:第三钝缘支 20:锐缘支 21:左圆锥支
22:右圆锥支 23:室间隔支 24:左后外侧支
25:右后外侧支 26:房室沟动脉 27:后降支室间隔支
罪犯血管编码：
狭窄程度：□＜50% □50-69% □70-89% □90-99%□100%
术前 TIMI 级、术后TIMI 级；
非罪犯血管狭窄＞50%：□是 □否 编码：
植入支架个数：
； 给药时间： 时 分
个 CTO □是 □否
首次抗凝：□普通肝素 □比伐芦定 □低分子肝素 □黄达肝葵钠；剂量：
腔内影像：□IVUS □OCT □其他 □无 功能检测：□FFR □其他 □无
临时起搏器植入：□是 □否 ECMO：□是 □否
IABP 植入：□是 □否
血栓抽吸：□是 □否
左心室辅助装置：□是 □否
术中并发症：□无 □恶性心律失常 □低血压 □慢血流/无复流 □血管夹层 □非干预血管急性闭塞 □血管穿孔 □死亡 □其他
D2B 时间： 分钟 是否延误：□是 □否 （具体原因请询问术者，备注原因） 填写人签名
转归：□出/离院 □转至其它医院 □转至其它科室 □死亡 死亡原因：□心源性 □非心源性
出院诊断：□STEMI □NST □UA □主动脉夹层 □肺栓塞 □非 ACS 胸痛 □其它非心源性胸痛 确诊时间： 月 日 时 分
72h 内肌钙蛋白最高值 □BNP □NT-proBNP 最高值 超声心动图 LVEF %（最低值）
出
院
心血管疾病危险因素：□高血压 □高脂血症 □血糖升高 □吸烟 □肥胖 □有家族史 □有既往心脏病史 □既往血运重建史
出院时间： 月 日 时 分 住院天数： 天 总费用 元
转
院内新发心力衰竭 □是 □否
归
离院宣教：□戒烟 □规律坚持服药 □遵医嘱随访治疗
治疗结果：□治愈 □好转 □脑死亡离院 □其它原因离院
出院带药：□DAPT：
□生活起居调护 □危险因素控制 □未作
□ACEI/ARB □β-受体阻滞剂 □他汀
月
月
日
日
时
时
分 医院名称;
分 接诊科室;
填写人签名
合并症：□无 □心衰 □休克 □机械性并发症 □感染 □再发心梗 □血栓 □卒中 □TIA □出血 □呼吸衰竭 □肾衰竭 □死亡
转院：离开本院大门时间
转科：转科时间
转科原因描述：
备注：