2024年2月23日发(作者：昌明)
食物频率调查问卷正式版
2021年中国居民营养与健康状况监测
CNHS2021-F
食物频率调查问卷
(6岁及以上）
一、一般情况 家庭编码ID
1． 姓名 个人编码 □□ A1
二、食物频率调查
1. 过去一周进餐习惯
F1
1.早餐
2.中餐
3.晚餐
过去一周进餐次数F2
过去一周在餐馆进餐次数F3
过去一周在单位/学校进餐次数F4
2.请回忆在过去12个月里，你是否吃过以下食物，并估计这些食物的平均食用量和次数。
是否
吃F6
1 否
2 是
进食次数（选择一项）
平均每次次/次/次/次/食 用 量（克）F11
天周月年
F7 F8 F9 F10
食物名称 F5
主食
1
2
3
4
5
6
7
8
9
大米及制品(米饭/米粉等)（按生重量记录）
小麦面粉及制品(馒头/面条等)
（按生重量记录）
其他谷类及制品（荞麦/小米等）
（按生重量记录）
油条、油饼
其他油炸面食(炸糕、麻团等)
方便面
薯类(土豆/芋头/红薯等)（按生重量记录
杂豆(绿豆/红豆/花豆等) （按生重量记录）
玉米面（玉米碴等）
豆类
10
11
12
13
14
15
16
大豆(黄豆/青豆/黑豆等)（干重）
豆浆
豆腐
腐乳（臭豆腐乳、大块腐乳等）
即食豆制品
其他豆制品
腐竹类（包括腐竹、油皮等）（干重）
蔬菜类 （按生重量记录）
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
菌藻类
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
乳类
38 全脂液体奶
食用菌非蘑菇类（木耳、银耳等）
（干重）
蘑菇类（金针菇、香菇、平菇、草菇等）（鲜重）
紫菜（干重）
海带（鲜重）
鲜豆类蔬菜（扁豆、豆角、四季豆、
豇豆等）
茄果类蔬菜（茄子、西红柿、青椒等）
葱蒜类（蒜苗、韭菜、小葱等）
茎类蔬菜（芹菜、莴笋等）
块根类（萝卜、藕、山药等）
甘蓝类蔬菜（菜花、甘蓝、卷心菜等）
瓜类蔬菜（黄瓜、角瓜、西葫芦等）
叶类蔬菜（菠菜、油菜、小白菜、
大白菜等）
酱腌制蔬菜类（散装）
酱腌制蔬菜类（包装）
水果类（按可食部重量记录）
柑橘类水果（橙子、柚子、桔子等）
仁果类（苹果、梨等）
小水果、浆果类（草莓、葡萄、猕猴桃等）
热带水果（皮不可食）（芒果、香蕉、菠萝、荔枝）
热带水果（皮可食）（杨桃等）
瓜类水果（西瓜、甜瓜等）
核果类（桃、李、枇杷、枣、杏等）
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
蛋类
71
72
73
74
低脂、脱脂液体奶
全脂奶粉
低脂奶粉
酸奶
奶酪
冰激凌
鲜（冻）猪肉
鲜（冻）牛肉
鲜（冻）羊肉
鲜（冻）禽肉
其他鲜冻肉类（驴肉、马肉、鸽子肉等）
熟制猪肉
熟制牛肉
熟制羊肉
熟制禽肉
肉类（按可食部重量记录）
熟制其他畜禽肉类（驴肉、马肉、
鸽子肉等）
肉制品（香肠、火腿肠、午餐肉等）
猪肝
猪肾
其他动物内脏
鲫鱼
鲢鱼
草鱼
罗非鱼
其他淡水鱼
黄花鱼
鲳鱼
带鱼
其他海水鱼
虾
蟹
水产品（按可食部生重量记录）
软体动物类（海蜇、贝类、螺类、
鱿鱼等）
鲜蛋(鸡蛋/鸭蛋/鹌鹑蛋等)
咸鸭蛋
皮蛋
面包
小吃、零食
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
饼干
奶油蛋糕
其他糕点
白南瓜子
花生（按可食部重量记录）
其他坚果（核桃、开心果、榛子等）
（按可食部重量记录）
巧克力
油炸小食品（薯片、薯条等）
膨化食品
蜜饯（杨梅、无花果、枣、橄榄、
金橘等蜜饯）
凉果（陈皮梅、冰糖杨梅等）
果脯（苹果脯、杏脯、李干果脯、
什锦果脯等）
话梅
九制陈皮
其他话化类（甘草橄榄、话李、话杏，九制杨桃）
果丹类（果丹皮、陈皮丹、山楂丹等）
果糕类（山楂糕、山楂条、枣糕等）
碳酸饮料
鲜榨果蔬汁
果蔬汁饮料
乳酸菌饮料（喜乐等）
配置型乳饮料（营养快线等）
咖啡
茶饮料
茶叶（不含水）
辣椒制品（干、鲜辣椒调味制品/辣椒面/罐装剁椒等）
饮料、调味品
3. 烹调油和调味品
请回忆在过去一个月你们家烹调油和调味品的消费情况，以家庭为单位按月询问。
你家通常在一起就餐的人数？----- 人 □F12
食用油 F13 全家食用
量（克）F14
调味品F13 全家食用量（克）F14
101
102
103
花生油
豆油
菜籽油
110
111
112
普通食用盐
低钠盐
酱油
104
105
106
107
108
109
色拉油/调和油
芝麻油
动物油
茶油、橄榄油
玉米油、葵花子油
其他油
113
114
115
116
117
118
醋
糖
芝麻酱
酱类（黄酱、豆瓣
酱、 甜面酱等）
鸡精、味精、鸡粉等
其他调味品（请写出名称）
2021年中国居民营养与健康状况监测
CNHS2021-J1
营养素补充剂服用情况记录表
1.你过去一个月是否服用过蛋白质、维生素、矿物质或复合产品 ①否（停止调查） ②是（继续询问） J1
产品名称及生产厂家
产品编号J2
服用该产品多长时间了？J3（月）
.过去一个月的服用频率(次) （选择其中一项填写）
次/天J4 次次/月/J6
周J5
每次服用情况 每单位重量（克）J9
服用单数量位J7 J8
①片/粒
②勺
③毫升
④滴
⑤袋
⑥其他
1
2
3
4
5
6
如营养素补充剂信息库中未登记该产品信息，则在填好服用信息的同时，还应对照标签补登营养补充剂产品登记表（J2表）。
2021年中国居民营养与健康状况监测
营养素补充剂产品登记表
（只填写没有产品编码的产品） CNHS2021-J2
品牌和名称J10
产品编生产号（各区厂家/县统一J11 编码）
J12
标识单位①片/粒②勺③毫升④滴⑤袋⑥其他J13
营养素含量（以标识量记录）
每单位重量(克)J14
蛋白钙质
mg
g
铁
mg
硒锌
mcg/mg
微克
维生维生钾
素A 素D
mg
IU IU
维生维生叶酸
维生尼克维生素 素 mcg/素B2 酸 素E
B1 C 微克
mg mg IU
mg mg
调查时间：＿年＿月＿日 □□□□/□□/□□ A14
调查员签字：＿＿＿ 审核员签字：＿＿＿
企业调查问卷
。本次调查所获信息严格保密且无任何商业目的，请贵企业依据实际情况填写即可。问卷内容若有涉及业务机密者，可不予答覆。在此，我们郑重承诺，调查结果仅供研究使用。
再次向您的辛勤工作表示衷心的感谢。有什么问题，也欢迎与我们联系。谢谢！
一、 企业基本信息
企业名称: 注册地：
企业成立时间： 联系人： 联系方式：
1.贵企业的所有制形式为（）
A．个体独资B．合伙制D．有限责任公司 E．股份制G．其他
2.贵企业的类型为（）
A．制造业B．服务业C．住宿和餐饮业D．批发和零售业E．其他
二、企业信息化和实施电子商务情况
1.您认为贵企业所在行业是否非常有必要开展电子商务?
A．非常有必要B．不确定C．没有必要
2.您所在的企业现在是否开展了电子商务？
A．已经开展B．计划开展C．没有计划
若没有开展电子商务，请跳转到第3题
3.您所在的单位没有开展电子商务并且在短期内也没有开展电子商务的打算，原因是？ （可多选）
□ 基础设施不健全，短时间内无法上网 □ 在网上开展商务活动不安全
□ 实施电子商务的成本太高 □ 企业条件不成熟，没有相应的技术及管理人才 □ 没有想过 □ 其它__________________________
若已经开展电子商务，请直接跳转到第4题
4.贵企业开展电子商务始于___________年。
5.贵企业电子商务模式属于以下( ) (可多选)
A． 企业对企业 B．企业对消费者 C．企业对政府 D．其他
6.贵企业是否有明确的电子商务战略（）
A．有B．有，但不不正式 C．正在计划 D．没有，也没有计划
7.贵企业开展电子商务的驱动因素主要包括（）（多选）
A．领导战略要求B．上游企业要求驱动
C．下游企业或消费者驱动 D．竞争对手 E.其他
8.您所在企业开展电子商务的目的主要包括：
A．为了保证产品质量和交货期 B. 密切与供应商、分销商、客户的协调
C. 降低运作成本 D.开展新业务和新市场
9.贵企业开展电子商务的产品是否为标准化商品（）
A．是 B．否，部分为个性化定制产品
10.贵企业开展电子商务的渠道有( )
A．自建网站或平台B．完全外包给电子商务服务公司
C．利用第三方电子商务平台
11.贵企业使用智能 、PDA等移动终端开展移动电子商务的情况有( )
A．仅利用微信、微博等手段在移动端展开宣传
B．在移动端有成交额。
C．两者均有
D.两者均无
12.贵企业应用到哪些物流服务？（）
A．第三方物流（顺丰、EMS等）B．运输仓储公司
C．企业自建物流 D.其他
13.贵企业在开展电子商务中遇到的问题有哪些？请在对应方框内打勾。
非常严较严一重 重
不严不存
重
般
在
网上企业信用难以保证
电子结算（电子支付）不畅
企业信息化基础薄弱
企业管理水平不高
现有的业务流程不合理
人才缺乏
开展电子商务所需费用过高
资金不足
上下游企业电子商务发展落后
物流配送无法达到要求
交易安全性差，保密技术存在问题
法律不健全,出现问题后难以用法
律的手段解决
其他：
三、软环境对贵企业发展的影响
（一）公共服务体系
1.贵企业所在区域的公共服务平台有（可多选）：
□信息咨询机构；□信用担保机构；□法律税务服务机构；□物流配送中心；□会展机构；□金融机构；□审计会计机构；□质量检测机构；□职业培训机构；□电子商务网站；□县域经济网站；□共享型电子政务信息网站；□创新平台；□其他 __________________________
2、您认为这些公共服务平台与贵企业之间的联系紧密程度如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
3、您认为贵企业所在区域公共服务体系完善程度如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
（二）政府扶持政策
1、您认为政府在贵企业发展中的作用如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
2、您认为政府组织交易会、展销会等会展对贵企业发展的影响程度如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
3、您认为政府加大税收优惠力度对于贵企业的发展影响程度如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
4、您认为政府简化企业开办程序对于贵企业的发展影响程度如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
世纪佳缘问卷调查表
亲爱的朋友：
您好！为了更好的倾听您的心声,进一步了解您对婚姻介绍以及婚介公司的看法,我们特开展此次调查活动，敬请您填写以下调查表。本次调查不署名,希望您在填写时不要有任何的顾虑。我们对您的配合表示由衷的感谢,如对您造成了麻烦敬请谅解.谢谢！
性别：A 男 B 女
年龄： A 18—23岁 B 23-28 岁 C 28—34 岁
D 34-40 岁 E 40岁以上
婚姻状况：A有男/女朋友 B 未婚没对象 C 已婚 D 离异
您的职业:
1、你会选择通过婚介找对象吗?
A 是 B 否 C 其他
2、你是否曾经通过婚介认识过异性朋友
A是 B 否
3、对于传统相亲方式（如：双方喝茶吃饭）持有什么样的态度？
A 效率高 B相处很愉快C 容易尴尬D其他(请您填写)
4、如果有一种新的相亲方式，是否会去尝试？
A非常愿意 B比较可能 C 不一定 D不大可能
5、你觉得市场是的婚介所哪些不能满足你的需求
A信誉 B价格 C形式 D专业
6、你觉得什么样的人会对婚介有兴趣
A适婚男性 B适婚女性 C残疾人 D离异人士
7、你希望的婚介是哪种形式?
A网上婚恋平台 B 单纯婚介 C 交友活动 D情感咨询
8、你认识婚介机构需要做出哪些方面的改善？
A提高服务质量 B诚信经营 C其他
9、如果传统婚介为你免费入会免费服务，你愿意吗？
A非常愿意 B愿意 C还好 D不愿意
10、你认为婚介公司真的能给你带来幸福吗？
A能，已经帮我(或者朋友)找到了幸福
B应该可以吧！没有试过
C不了解此业务，不好下定论
D不能
调查问卷具体流程
一般可以参照以下程序进行：
步骤1：确定调研目的、来源和限制因素
首先我们得先确定一个好的调研课题,然后明确我们的调研目的，必须非常明确这两个要点，才会使我们的调研工作有意义，有价值。除此之外，我们还必须预先想好主要信息与资料的来源，考虑好要把哪一部分人群当做调查对象，同时也要综合考虑调查的限制因素，比如说可能采集到信息量，采集到的信息量真实性，采集到信息与调研目的的紧密性,调研的可行性，以及预算是否超支等等问题。
步骤2：确定数据收集方法
获得数据以及信息可以有多种方法,正如在上面问卷主要类型所列出来四种调研方法：人员访问、邮寄调查，网络调查，网上实时调查等。每一种方法对问卷设计都有影响。总的来说，人员问卷访问调查内容广泛，数据准确，成功率高，使用普遍,但所需成本高，调查周期长；邮寄调查对象可以分步广泛,可适用于大规模较大，调查内容不甚负责，对总体推算的准确度要求不高且总体成分构成比较单一的调查项目；网络调查成本低，速度快，虽然难以保证数据质量，使用频率也越来越高，尤其适用于专题信息的搜集,对特定群体的调查，或者作为其他调查的补充；网上实时调查比较真实,直观，且能够比较客观地反应问题，但是对于课题主题的确定有比较高的要求，对于在线主持人也有比较高的要求。所以总而言之，应该根据具体情况选择合适的调查方式来展开调研。
步骤3：确定问题回答形式
主要有开放式问题、封闭式问题、量表应答式问题，在上面也有具体说明。
（l）开放式问题.
开放式问题是一种应答者可以自由地用自己的语言来回答和解释有关想法的问题类型。也就是说,调研人员没有对应答者的选择进行任何限制。
（2）封闭式问题。
封闭式问半封闭式问题
综合了开放式与封闭式问题步骤4：决定问题的措辞
（l）用词必须清楚。
（2）避免诱导性的用语。
（3）考虑应答者回答问题的能力.
(4)考虑到应答者回答问题的意愿。
步骤5:确定问卷的流程和编排
问卷不能任意编排,问卷每一部分的位置安排都具有一定的逻辑性。
一般情况下，在问卷开头先设置问卷编号，标题,问候语，以及问卷说明，这些属于问卷的前言部分；接下来是正文部分，正文部分精心设置于调研目的以及调研主题密切相关的问题,正文部分必要时进行编码工作；最后是结尾，结尾包括设置开放题，征询调查者对问卷的意见或感受，或是记录调查情况（包括被访者姓名，联系方式等），也可以是感谢语，以及其他补充说明，再有就是注明调查日期,调查员姓名,调查地点等必要信息。
在编排过程中，要注意问卷版面设计：
外表要求质量精美，专业化
适当的图案或图表会调动被调查者的积极性
内部要留出足够的空间，方便提问，回答，编码以及数据处理
重要的地方注意加以强调，引起被调查者的注意。此外注意要把同一份问卷装订在一起,防止部分数据丢失。
还是必不可少的。在问卷评估过程中，下面一些原则应当考虑。
(1）问题是否必要。
(2)问卷是否太长。
(3)问卷是否回答了调研目标所需的信息。
（4）邮寄及自填问卷的外观设计。
（5）开放一旦问卷草稿设计好后,问卷设计人员应再回过来做一些批评性评估。如果每一个问题都是深思熟虑的结果,这一阶段似乎是多余的。步骤7：获得各方面的认可
问卷设计进行到这一步,问卷的草稿已经完成。草稿的复印件应当分发到直接有权管理这一项目的各部门.实际上，部门主要人员在设计过程中可能会多次加进新的信息、要求或关注。不管什么时候提出新要求，经常的修改是必需的。即使在问卷设计过程中已经多次加入，草稿获得各方面的认可仍然是重要的。
主要部门人员的认可表明了部门想通过具体的问卷来获得信息.如果问题没有问，数据将收集不到。因此，问卷的认可再次确认了决策所需要的信息以及它将如何获得。
步骤8：预先测试和修订
当问卷已经获得管理层的最终认可后，还必须进行预先测试。在没有进行预先测试前,不应当进行正式的询问调查.通过访问寻找问卷中存在的错误解释、不连贯的地方、不正确的跳跃模型。为封闭式问题寻找额外的选项以及应答者的一般反应.预先测试也应当以最终访问的相同形式进行.如果访问是人员问卷调查，预先测试应当采取面对面的方式。
在预先测试完成后，任何需要改变的地方应当切实修改。在进行实地调研前应当再一次获得各方的认同，如果预先测试导致问卷产生较大的改动，应进行第二次测试。
步骤9:准备最后的问卷
精确的打印指导、空间、数字、预先编码必须安排好,监督并校对，问卷可能进行特殊的折叠和装订。
步骤10：实施
问卷填写完后，为从校园获得所需决策信息提供了基础。问卷可以根据不同的数据收集方法并配合一系列的形式和过程以确保数据可正确地、高效地、以合理的费用收集.这些过程包括管理者说明、访问员说
试题是否留足空间.题是一种需要应答者从一系列应答项做出选择的问题
2024年2月23日发(作者：昌明)
食物频率调查问卷正式版
2021年中国居民营养与健康状况监测
CNHS2021-F
食物频率调查问卷
(6岁及以上）
一、一般情况 家庭编码ID
1． 姓名 个人编码 □□ A1
二、食物频率调查
1. 过去一周进餐习惯
F1
1.早餐
2.中餐
3.晚餐
过去一周进餐次数F2
过去一周在餐馆进餐次数F3
过去一周在单位/学校进餐次数F4
2.请回忆在过去12个月里，你是否吃过以下食物，并估计这些食物的平均食用量和次数。
是否
吃F6
1 否
2 是
进食次数（选择一项）
平均每次次/次/次/次/食 用 量（克）F11
天周月年
F7 F8 F9 F10
食物名称 F5
主食
1
2
3
4
5
6
7
8
9
大米及制品(米饭/米粉等)（按生重量记录）
小麦面粉及制品(馒头/面条等)
（按生重量记录）
其他谷类及制品（荞麦/小米等）
（按生重量记录）
油条、油饼
其他油炸面食(炸糕、麻团等)
方便面
薯类(土豆/芋头/红薯等)（按生重量记录
杂豆(绿豆/红豆/花豆等) （按生重量记录）
玉米面（玉米碴等）
豆类
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大豆(黄豆/青豆/黑豆等)（干重）
豆浆
豆腐
腐乳（臭豆腐乳、大块腐乳等）
即食豆制品
其他豆制品
腐竹类（包括腐竹、油皮等）（干重）
蔬菜类 （按生重量记录）
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菌藻类
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29
30
31
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乳类
38 全脂液体奶
食用菌非蘑菇类（木耳、银耳等）
（干重）
蘑菇类（金针菇、香菇、平菇、草菇等）（鲜重）
紫菜（干重）
海带（鲜重）
鲜豆类蔬菜（扁豆、豆角、四季豆、
豇豆等）
茄果类蔬菜（茄子、西红柿、青椒等）
葱蒜类（蒜苗、韭菜、小葱等）
茎类蔬菜（芹菜、莴笋等）
块根类（萝卜、藕、山药等）
甘蓝类蔬菜（菜花、甘蓝、卷心菜等）
瓜类蔬菜（黄瓜、角瓜、西葫芦等）
叶类蔬菜（菠菜、油菜、小白菜、
大白菜等）
酱腌制蔬菜类（散装）
酱腌制蔬菜类（包装）
水果类（按可食部重量记录）
柑橘类水果（橙子、柚子、桔子等）
仁果类（苹果、梨等）
小水果、浆果类（草莓、葡萄、猕猴桃等）
热带水果（皮不可食）（芒果、香蕉、菠萝、荔枝）
热带水果（皮可食）（杨桃等）
瓜类水果（西瓜、甜瓜等）
核果类（桃、李、枇杷、枣、杏等）
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蛋类
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低脂、脱脂液体奶
全脂奶粉
低脂奶粉
酸奶
奶酪
冰激凌
鲜（冻）猪肉
鲜（冻）牛肉
鲜（冻）羊肉
鲜（冻）禽肉
其他鲜冻肉类（驴肉、马肉、鸽子肉等）
熟制猪肉
熟制牛肉
熟制羊肉
熟制禽肉
肉类（按可食部重量记录）
熟制其他畜禽肉类（驴肉、马肉、
鸽子肉等）
肉制品（香肠、火腿肠、午餐肉等）
猪肝
猪肾
其他动物内脏
鲫鱼
鲢鱼
草鱼
罗非鱼
其他淡水鱼
黄花鱼
鲳鱼
带鱼
其他海水鱼
虾
蟹
水产品（按可食部生重量记录）
软体动物类（海蜇、贝类、螺类、
鱿鱼等）
鲜蛋(鸡蛋/鸭蛋/鹌鹑蛋等)
咸鸭蛋
皮蛋
面包
小吃、零食
75
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100
饼干
奶油蛋糕
其他糕点
白南瓜子
花生（按可食部重量记录）
其他坚果（核桃、开心果、榛子等）
（按可食部重量记录）
巧克力
油炸小食品（薯片、薯条等）
膨化食品
蜜饯（杨梅、无花果、枣、橄榄、
金橘等蜜饯）
凉果（陈皮梅、冰糖杨梅等）
果脯（苹果脯、杏脯、李干果脯、
什锦果脯等）
话梅
九制陈皮
其他话化类（甘草橄榄、话李、话杏，九制杨桃）
果丹类（果丹皮、陈皮丹、山楂丹等）
果糕类（山楂糕、山楂条、枣糕等）
碳酸饮料
鲜榨果蔬汁
果蔬汁饮料
乳酸菌饮料（喜乐等）
配置型乳饮料（营养快线等）
咖啡
茶饮料
茶叶（不含水）
辣椒制品（干、鲜辣椒调味制品/辣椒面/罐装剁椒等）
饮料、调味品
3. 烹调油和调味品
请回忆在过去一个月你们家烹调油和调味品的消费情况，以家庭为单位按月询问。
你家通常在一起就餐的人数？----- 人 □F12
食用油 F13 全家食用
量（克）F14
调味品F13 全家食用量（克）F14
101
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花生油
豆油
菜籽油
110
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普通食用盐
低钠盐
酱油
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色拉油/调和油
芝麻油
动物油
茶油、橄榄油
玉米油、葵花子油
其他油
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醋
糖
芝麻酱
酱类（黄酱、豆瓣
酱、 甜面酱等）
鸡精、味精、鸡粉等
其他调味品（请写出名称）
2021年中国居民营养与健康状况监测
CNHS2021-J1
营养素补充剂服用情况记录表
1.你过去一个月是否服用过蛋白质、维生素、矿物质或复合产品 ①否（停止调查） ②是（继续询问） J1
产品名称及生产厂家
产品编号J2
服用该产品多长时间了？J3（月）
.过去一个月的服用频率(次) （选择其中一项填写）
次/天J4 次次/月/J6
周J5
每次服用情况 每单位重量（克）J9
服用单数量位J7 J8
①片/粒
②勺
③毫升
④滴
⑤袋
⑥其他
1
2
3
4
5
6
如营养素补充剂信息库中未登记该产品信息，则在填好服用信息的同时，还应对照标签补登营养补充剂产品登记表（J2表）。
2021年中国居民营养与健康状况监测
营养素补充剂产品登记表
（只填写没有产品编码的产品） CNHS2021-J2
品牌和名称J10
产品编生产号（各区厂家/县统一J11 编码）
J12
标识单位①片/粒②勺③毫升④滴⑤袋⑥其他J13
营养素含量（以标识量记录）
每单位重量(克)J14
蛋白钙质
mg
g
铁
mg
硒锌
mcg/mg
微克
维生维生钾
素A 素D
mg
IU IU
维生维生叶酸
维生尼克维生素 素 mcg/素B2 酸 素E
B1 C 微克
mg mg IU
mg mg
调查时间：＿年＿月＿日 □□□□/□□/□□ A14
调查员签字：＿＿＿ 审核员签字：＿＿＿
企业调查问卷
。本次调查所获信息严格保密且无任何商业目的，请贵企业依据实际情况填写即可。问卷内容若有涉及业务机密者，可不予答覆。在此，我们郑重承诺，调查结果仅供研究使用。
再次向您的辛勤工作表示衷心的感谢。有什么问题，也欢迎与我们联系。谢谢！
一、 企业基本信息
企业名称: 注册地：
企业成立时间： 联系人： 联系方式：
1.贵企业的所有制形式为（）
A．个体独资B．合伙制D．有限责任公司 E．股份制G．其他
2.贵企业的类型为（）
A．制造业B．服务业C．住宿和餐饮业D．批发和零售业E．其他
二、企业信息化和实施电子商务情况
1.您认为贵企业所在行业是否非常有必要开展电子商务?
A．非常有必要B．不确定C．没有必要
2.您所在的企业现在是否开展了电子商务？
A．已经开展B．计划开展C．没有计划
若没有开展电子商务，请跳转到第3题
3.您所在的单位没有开展电子商务并且在短期内也没有开展电子商务的打算，原因是？ （可多选）
□ 基础设施不健全，短时间内无法上网 □ 在网上开展商务活动不安全
□ 实施电子商务的成本太高 □ 企业条件不成熟，没有相应的技术及管理人才 □ 没有想过 □ 其它__________________________
若已经开展电子商务，请直接跳转到第4题
4.贵企业开展电子商务始于___________年。
5.贵企业电子商务模式属于以下( ) (可多选)
A． 企业对企业 B．企业对消费者 C．企业对政府 D．其他
6.贵企业是否有明确的电子商务战略（）
A．有B．有，但不不正式 C．正在计划 D．没有，也没有计划
7.贵企业开展电子商务的驱动因素主要包括（）（多选）
A．领导战略要求B．上游企业要求驱动
C．下游企业或消费者驱动 D．竞争对手 E.其他
8.您所在企业开展电子商务的目的主要包括：
A．为了保证产品质量和交货期 B. 密切与供应商、分销商、客户的协调
C. 降低运作成本 D.开展新业务和新市场
9.贵企业开展电子商务的产品是否为标准化商品（）
A．是 B．否，部分为个性化定制产品
10.贵企业开展电子商务的渠道有( )
A．自建网站或平台B．完全外包给电子商务服务公司
C．利用第三方电子商务平台
11.贵企业使用智能 、PDA等移动终端开展移动电子商务的情况有( )
A．仅利用微信、微博等手段在移动端展开宣传
B．在移动端有成交额。
C．两者均有
D.两者均无
12.贵企业应用到哪些物流服务？（）
A．第三方物流（顺丰、EMS等）B．运输仓储公司
C．企业自建物流 D.其他
13.贵企业在开展电子商务中遇到的问题有哪些？请在对应方框内打勾。
非常严较严一重 重
不严不存
重
般
在
网上企业信用难以保证
电子结算（电子支付）不畅
企业信息化基础薄弱
企业管理水平不高
现有的业务流程不合理
人才缺乏
开展电子商务所需费用过高
资金不足
上下游企业电子商务发展落后
物流配送无法达到要求
交易安全性差，保密技术存在问题
法律不健全,出现问题后难以用法
律的手段解决
其他：
三、软环境对贵企业发展的影响
（一）公共服务体系
1.贵企业所在区域的公共服务平台有（可多选）：
□信息咨询机构；□信用担保机构；□法律税务服务机构；□物流配送中心；□会展机构；□金融机构；□审计会计机构；□质量检测机构；□职业培训机构；□电子商务网站；□县域经济网站；□共享型电子政务信息网站；□创新平台；□其他 __________________________
2、您认为这些公共服务平台与贵企业之间的联系紧密程度如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
3、您认为贵企业所在区域公共服务体系完善程度如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
（二）政府扶持政策
1、您认为政府在贵企业发展中的作用如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
2、您认为政府组织交易会、展销会等会展对贵企业发展的影响程度如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
3、您认为政府加大税收优惠力度对于贵企业的发展影响程度如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
4、您认为政府简化企业开办程序对于贵企业的发展影响程度如何？
□很大；□较大；□一般；□较小；□很小
世纪佳缘问卷调查表
亲爱的朋友：
您好！为了更好的倾听您的心声,进一步了解您对婚姻介绍以及婚介公司的看法,我们特开展此次调查活动，敬请您填写以下调查表。本次调查不署名,希望您在填写时不要有任何的顾虑。我们对您的配合表示由衷的感谢,如对您造成了麻烦敬请谅解.谢谢！
性别：A 男 B 女
年龄： A 18—23岁 B 23-28 岁 C 28—34 岁
D 34-40 岁 E 40岁以上
婚姻状况：A有男/女朋友 B 未婚没对象 C 已婚 D 离异
您的职业:
1、你会选择通过婚介找对象吗?
A 是 B 否 C 其他
2、你是否曾经通过婚介认识过异性朋友
A是 B 否
3、对于传统相亲方式（如：双方喝茶吃饭）持有什么样的态度？
A 效率高 B相处很愉快C 容易尴尬D其他(请您填写)
4、如果有一种新的相亲方式，是否会去尝试？
A非常愿意 B比较可能 C 不一定 D不大可能
5、你觉得市场是的婚介所哪些不能满足你的需求
A信誉 B价格 C形式 D专业
6、你觉得什么样的人会对婚介有兴趣
A适婚男性 B适婚女性 C残疾人 D离异人士
7、你希望的婚介是哪种形式?
A网上婚恋平台 B 单纯婚介 C 交友活动 D情感咨询
8、你认识婚介机构需要做出哪些方面的改善？
A提高服务质量 B诚信经营 C其他
9、如果传统婚介为你免费入会免费服务，你愿意吗？
A非常愿意 B愿意 C还好 D不愿意
10、你认为婚介公司真的能给你带来幸福吗？
A能，已经帮我(或者朋友)找到了幸福
B应该可以吧！没有试过
C不了解此业务，不好下定论
D不能
调查问卷具体流程
一般可以参照以下程序进行：
步骤1：确定调研目的、来源和限制因素
首先我们得先确定一个好的调研课题,然后明确我们的调研目的，必须非常明确这两个要点，才会使我们的调研工作有意义，有价值。除此之外，我们还必须预先想好主要信息与资料的来源，考虑好要把哪一部分人群当做调查对象，同时也要综合考虑调查的限制因素，比如说可能采集到信息量，采集到的信息量真实性，采集到信息与调研目的的紧密性,调研的可行性，以及预算是否超支等等问题。
步骤2：确定数据收集方法
获得数据以及信息可以有多种方法,正如在上面问卷主要类型所列出来四种调研方法：人员访问、邮寄调查，网络调查，网上实时调查等。每一种方法对问卷设计都有影响。总的来说，人员问卷访问调查内容广泛，数据准确，成功率高，使用普遍,但所需成本高，调查周期长；邮寄调查对象可以分步广泛,可适用于大规模较大，调查内容不甚负责，对总体推算的准确度要求不高且总体成分构成比较单一的调查项目；网络调查成本低，速度快，虽然难以保证数据质量，使用频率也越来越高，尤其适用于专题信息的搜集,对特定群体的调查，或者作为其他调查的补充；网上实时调查比较真实,直观，且能够比较客观地反应问题，但是对于课题主题的确定有比较高的要求，对于在线主持人也有比较高的要求。所以总而言之，应该根据具体情况选择合适的调查方式来展开调研。
步骤3：确定问题回答形式
主要有开放式问题、封闭式问题、量表应答式问题，在上面也有具体说明。
（l）开放式问题.
开放式问题是一种应答者可以自由地用自己的语言来回答和解释有关想法的问题类型。也就是说,调研人员没有对应答者的选择进行任何限制。
（2）封闭式问题。
封闭式问半封闭式问题
综合了开放式与封闭式问题步骤4：决定问题的措辞
（l）用词必须清楚。
（2）避免诱导性的用语。
（3）考虑应答者回答问题的能力.
(4)考虑到应答者回答问题的意愿。
步骤5:确定问卷的流程和编排
问卷不能任意编排,问卷每一部分的位置安排都具有一定的逻辑性。
一般情况下，在问卷开头先设置问卷编号，标题,问候语，以及问卷说明，这些属于问卷的前言部分；接下来是正文部分，正文部分精心设置于调研目的以及调研主题密切相关的问题,正文部分必要时进行编码工作；最后是结尾，结尾包括设置开放题，征询调查者对问卷的意见或感受，或是记录调查情况（包括被访者姓名，联系方式等），也可以是感谢语，以及其他补充说明，再有就是注明调查日期,调查员姓名,调查地点等必要信息。
在编排过程中，要注意问卷版面设计：
外表要求质量精美，专业化
适当的图案或图表会调动被调查者的积极性
内部要留出足够的空间，方便提问，回答，编码以及数据处理
重要的地方注意加以强调，引起被调查者的注意。此外注意要把同一份问卷装订在一起,防止部分数据丢失。
还是必不可少的。在问卷评估过程中，下面一些原则应当考虑。
(1）问题是否必要。
(2)问卷是否太长。
(3)问卷是否回答了调研目标所需的信息。
（4）邮寄及自填问卷的外观设计。
（5）开放一旦问卷草稿设计好后,问卷设计人员应再回过来做一些批评性评估。如果每一个问题都是深思熟虑的结果,这一阶段似乎是多余的。步骤7：获得各方面的认可
问卷设计进行到这一步,问卷的草稿已经完成。草稿的复印件应当分发到直接有权管理这一项目的各部门.实际上，部门主要人员在设计过程中可能会多次加进新的信息、要求或关注。不管什么时候提出新要求，经常的修改是必需的。即使在问卷设计过程中已经多次加入，草稿获得各方面的认可仍然是重要的。
主要部门人员的认可表明了部门想通过具体的问卷来获得信息.如果问题没有问，数据将收集不到。因此，问卷的认可再次确认了决策所需要的信息以及它将如何获得。
步骤8：预先测试和修订
当问卷已经获得管理层的最终认可后，还必须进行预先测试。在没有进行预先测试前,不应当进行正式的询问调查.通过访问寻找问卷中存在的错误解释、不连贯的地方、不正确的跳跃模型。为封闭式问题寻找额外的选项以及应答者的一般反应.预先测试也应当以最终访问的相同形式进行.如果访问是人员问卷调查，预先测试应当采取面对面的方式。
在预先测试完成后，任何需要改变的地方应当切实修改。在进行实地调研前应当再一次获得各方的认同，如果预先测试导致问卷产生较大的改动，应进行第二次测试。
步骤9:准备最后的问卷
精确的打印指导、空间、数字、预先编码必须安排好,监督并校对，问卷可能进行特殊的折叠和装订。
步骤10：实施
问卷填写完后，为从校园获得所需决策信息提供了基础。问卷可以根据不同的数据收集方法并配合一系列的形式和过程以确保数据可正确地、高效地、以合理的费用收集.这些过程包括管理者说明、访问员说
试题是否留足空间.题是一种需要应答者从一系列应答项做出选择的问题