2024年3月18日发(作者：驹时)
XXXXXX医院
妊娠合并糖尿病饮食血糖记录表
填写模板
空
孕周 日期
腹
血
糖
12:00
二米饭140g
25
2022-02-12 5.1
7：00
饺子8个
鸡蛋1个
牛奶200ml
圣女果5个
6.5
9:00
核桃3个
百香果1
个
橙子100g
4.9
白灼虾4只
蒸鸡腿100g
杂炒：瘦肉50g、
6.5
豆芽30g、西芹
20g
炒上海青150g
7:00
通心粉50g
25+1
2022-02-13 4.9
（生重）
饺子3个
瘦肉30g
鹌鹑蛋6个
生菜50g
6.2
9:00
南瓜子
15g
莲雾80g
车厘子4
个
牛
200ml
奶
5.1
12:00
二米饭140g
清蒸草鱼130g
白灼花甲8只
杂炒
莴笋30g、豆芽
20g
炒生菜150g
15:00
草莓50g（3个）
火龙果50g
16:00
牛奶200ml
玉米半个
15:00
饺子4个
苹果70g
番石榴50g
16:00
紫菜虾皮瘦肉
汤1碗
5.1
早餐
餐后
2h
点心餐
餐前
血糖
午餐
餐
后
2h
点心餐
餐
前
血
糖
18:30
二米饭140g
清蒸太阳鱼130g
杂炒：瘦肉50g、
荷兰豆20g、秋葵
30g
炒菜心150g
18:30
二米饭140g
蒸牛肉50g
木耳蒸鸡80g
杂炒：
瘦肉50g
荷兰豆20g、西芹
30g
炒菜心150g
6.0
21:00饺子4
个
21:15益力
佳3勺
麦片1勺
麦胚芽1勺
6.8 46.8
运动
散步-举水
瓶-散步
20-20-15
微微出汗
6.1
21:00全麦
方包1片
21:15牛奶
200ml
6.5 46.7
晚餐
餐后
2h
点心餐
睡前
血糖
空腹
体重
kg
运动
散步-举水
瓶-散步
20-20-15
微微出汗
备注
注意事项：▲该饮食模板仅供大家参考食物的搭配及餐单的书写，食物的量需要结合自身情况进行调整。
1.食物日记书写:烹饪方法+食物名称+量（g、个、碗，具体参考表
格） 2.空腹体重：每天早上排空膀胱后尽量穿着重量相同种衣服称量。 3.运动：运动形式+时间+疲劳程度
XXXXXX医院
姓名：
张
**
年龄：
27
干预孕周
:w
增重目标
身高
(cm):
孕前体重
BMI
kg/m2
24
(kg) 11.5-16
156
(kg)
：
45
18.5
24 周OGTT：5.7-11.1-7.9mmol/L
建议热卡
糖化血红蛋
(kcal/d)
白%
24周5.4% 32周5.9% __ 周___%
1800
胎儿体重
20W900g
产检（餐后）
体重
居家空腹
体重
25W55kg 26W55.5kg 27W56kg 28W56.5kg __W___kg __W___kg __W___kg __W___kg __W___kg __W___kg __W___kg
12W46kg 16Wkg 20W51kg 24Wkg 28Wkg 30Wkg 32Wkg 34Wkg 36Wkg Wkg Wkg
33W2396g ___W___g
__W___kg ___W__kg __W___kg 备注
眉栏填写注意事项：1.及时补充产检体重、胎儿B超体重、糖化血红蛋白检验结果。2.居家空腹体重：填写整孕周时的体重，如25w/26w/27w/。
孕期糖尿病营养门诊复诊流程
初诊后1周/2周来医院复诊
挂号（孕期糖尿病教育门诊）
携带产检本、餐单、检验报告、加餐食物
周一到周五门诊二楼
或联系你的产检医生
等待复诊
2024年3月18日发(作者：驹时)
XXXXXX医院
妊娠合并糖尿病饮食血糖记录表
填写模板
空
孕周 日期
腹
血
糖
12:00
二米饭140g
25
2022-02-12 5.1
7：00
饺子8个
鸡蛋1个
牛奶200ml
圣女果5个
6.5
9:00
核桃3个
百香果1
个
橙子100g
4.9
白灼虾4只
蒸鸡腿100g
杂炒：瘦肉50g、
6.5
豆芽30g、西芹
20g
炒上海青150g
7:00
通心粉50g
25+1
2022-02-13 4.9
（生重）
饺子3个
瘦肉30g
鹌鹑蛋6个
生菜50g
6.2
9:00
南瓜子
15g
莲雾80g
车厘子4
个
牛
200ml
奶
5.1
12:00
二米饭140g
清蒸草鱼130g
白灼花甲8只
杂炒
莴笋30g、豆芽
20g
炒生菜150g
15:00
草莓50g（3个）
火龙果50g
16:00
牛奶200ml
玉米半个
15:00
饺子4个
苹果70g
番石榴50g
16:00
紫菜虾皮瘦肉
汤1碗
5.1
早餐
餐后
2h
点心餐
餐前
血糖
午餐
餐
后
2h
点心餐
餐
前
血
糖
18:30
二米饭140g
清蒸太阳鱼130g
杂炒：瘦肉50g、
荷兰豆20g、秋葵
30g
炒菜心150g
18:30
二米饭140g
蒸牛肉50g
木耳蒸鸡80g
杂炒：
瘦肉50g
荷兰豆20g、西芹
30g
炒菜心150g
6.0
21:00饺子4
个
21:15益力
佳3勺
麦片1勺
麦胚芽1勺
6.8 46.8
运动
散步-举水
瓶-散步
20-20-15
微微出汗
6.1
21:00全麦
方包1片
21:15牛奶
200ml
6.5 46.7
晚餐
餐后
2h
点心餐
睡前
血糖
空腹
体重
kg
运动
散步-举水
瓶-散步
20-20-15
微微出汗
备注
注意事项：▲该饮食模板仅供大家参考食物的搭配及餐单的书写，食物的量需要结合自身情况进行调整。
1.食物日记书写:烹饪方法+食物名称+量（g、个、碗，具体参考表
格） 2.空腹体重：每天早上排空膀胱后尽量穿着重量相同种衣服称量。 3.运动：运动形式+时间+疲劳程度
XXXXXX医院
姓名：
张
**
年龄：
27
干预孕周
:w
增重目标
身高
(cm):
孕前体重
BMI
kg/m2
24
(kg) 11.5-16
156
(kg)
：
45
18.5
24 周OGTT：5.7-11.1-7.9mmol/L
建议热卡
糖化血红蛋
(kcal/d)
白%
24周5.4% 32周5.9% __ 周___%
1800
胎儿体重
20W900g
产检（餐后）
体重
居家空腹
体重
25W55kg 26W55.5kg 27W56kg 28W56.5kg __W___kg __W___kg __W___kg __W___kg __W___kg __W___kg __W___kg
12W46kg 16Wkg 20W51kg 24Wkg 28Wkg 30Wkg 32Wkg 34Wkg 36Wkg Wkg Wkg
33W2396g ___W___g
__W___kg ___W__kg __W___kg 备注
眉栏填写注意事项：1.及时补充产检体重、胎儿B超体重、糖化血红蛋白检验结果。2.居家空腹体重：填写整孕周时的体重，如25w/26w/27w/。
孕期糖尿病营养门诊复诊流程
初诊后1周/2周来医院复诊
挂号（孕期糖尿病教育门诊）
携带产检本、餐单、检验报告、加餐食物
周一到周五门诊二楼
或联系你的产检医生
等待复诊