2024年4月10日发(作者：项慧)
心肺血管病杂志
2021
年
6
月第
40
卷第
6
期
Journal
of
Cardiovascular
&
Pulmonary
Diseases
,
June
2021
,Vol.40
,
No.6
523
DOI
：10.3969/.1007-5062.
2021.
06.001
•
临床论著
•
持续性心房颤动
“
2C3L
”
策略联合
Marshall
静脉无水乙醇化学消融疗效随访
左嵩
桑才华
赖一炜
薄小雯
蒋晨曦
汤日波龙德勇
杜昕
董建增
马长生
［摘要
］
目的
：
评价持续性心房颤动
“2C3L
”
策略联合
Marshall
静脉无水乙醇化学消融
(
EIVOM)
术
后随访
1
年的疗效
。
方法
：
纳入
2019
年
5
月至
2019
年
12
月期间
，于北京安贞医院接受持续性心房颤动
“2C3L
”
消融策略联合
Marshall静脉无水乙醇化学消融方案的患者
48
例
，
观察术后
12
个月有无心房颤动
(AF)/
心动过速
(AD)
发作
。
结果
：
纳入的
48
例患者平均年龄
(61.4±10.4)
岁
，
其中36
例男性
(75.0%),
25例长程持续性心房颤动
(52.
1%)
。
43
例
(89.
6%)
成功完成了
EIVOM,
未完成的
5
例全部因未发现
Mar
shall
静脉
。
所有患者均实现肺静脉隔离
，
二尖瓣峡部线
、
左心房顶部线及三尖瓣峡部线阻滞
。
经过
12
个
月的随访
,42
例
(
87.5%)
患者在接受单次消融治疗后
(
无抗心律失常药物
)
未发作
AF/AT,6
例复发患者
中的
4
例在随访期间行再次消融
。
经过
“2C3L”
联合
EIVOM
策略治疗后
，
单次
/
多次消融
1
年无心房颤动
/
房性心动过速生存率为
85.
4%
及
93.5%
。
所有病例均无严重并发症发生
。
结论
：
持续性心房颤动“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略安全
、
有效
，
并能使持续性心房颤动患者在术后1
年保持较高的窦性律维持
。
［
关键词
］
持续性心房颤动
;
Marshall
静脉
;
导管消融
;
复发
［
中图分类号
］
R
54
［文献标志码
］
A
［
文章编号
］
1007
・
5062(2021)06
・
523
・
06
One-year
follow-up
analysis
on
"
2C3L
”
approach
plus
ethanol
infusion
into
the
vein
of
Marshall
for
persistent
atrial
fibrillation
ZUO
Song,
SANG
Caihua
,
LAI
Yiwei,
BO
Xiaowen
,
JIANG
Chenxi
,
TANG
Ri
bo
,
LONG
Deyong,
DU
Xin,
DONG
Jianzeng
,
MA
Changsheng
Department
of
Cardiology
,
Beijing
Anzhen
Hospital
,
Capital
Medical
University
,
Beijing
Institute
of
Heart,
Lung
and
Blood
Vessel
Diseases
,
Beijing
100029,
China
［
Abstract
］
Objective
:
To
summarize
the
experience
on
the
catheter
ablation
of
persistent
atrial
fibril
lation
using
the
“
2C3L”
strategy
combined
with
ethanol
infusion
in
the
vein
of
Marshall
(
EIVOM
)
after
one-
year
follow-up.
Methods
:
48
patients
with
persistent
atrial
fibrillation
using
"
2C3L"
strategy
combined
with
EIVOM
were
enrolled
in
Beijing
Anzhen
Hospital
from
May
2019
to
December
2019.
Observe
the
occurrence
of
atrial
fibrillation
or
atrial
tachycardia
after
a
12-month
follow-up.
Results
:
The
average
age
of
the
enrolled
48
patients
was(61.
4±10.
4)
years,
the
male
ratio
was
75.
0,
and
long-term
persistent
atrial
fibrillation
accounted
for
about
52.
1.
Among
them
,
43
cases
(89.
6%
)
completed
EIVOM
,
and
the
remaining
5
cases
were
all
due
to
the
absence
of
vein
of
Marshall.
All
patients
achieved
pulmonary
vein
isolation,
mitral
valve
isthmus
line,
left
atrial
roofline
,
and
tricuspid
isthmus
line
block.
After
12
months
of
follow-up
,
42
patients
(
87.
5%
)
received
a
single
ablation
treatment
(
without
antiarrhythmic
drugs
)
without
AF/AT
,
and
4
of
the
six
relapsed
patients
un
derwent
reoperation
during
the
follow-up
period.
After
"
2C3L"
combined
with
EIVOM
strategy
treatment
,
the
1
year
survival
rate
without
atrial
fibrillation/tachycardia
after
single/multiple
ablation
was
85.4%
and
93.5%.
Conclusions
:
Persistent
atrial
fibrillation
"
2C3L"
strategy
combined
with
EIVOM
strategy
is
effective
and
fea
sible.
It
can
maintain
a
high
sinus
maintenance
rate
in
patients
with
persistent
atrial
fibrillation
after
a
12-month
follow-up.
No
serious
complications
occurred
in
all
cases.
［
Keywords
］
Persistent
atrial
fibrillation
；
Catheter
ablation
；
Vein
of
Marshall
；
Recurrence
基金项目
：
国家重点研发计划课题(
2016YFC1301002,
2016YFC0900901,
2020YFC2004803)
；
国家自然科学基金
(
82000322)
作者单位
：
100029
首都医科大学附属北京安贞医院
-
北京市心肺血管疾病研究所心血管内科
通信作者
：
马长生
，
主任医师
，
教授
，
博士生导师
，研究方向：
心脏电生理和心律失常。
：
chshma@
524
心肺血管病杂志
2021
年
6
月第
40
卷第
6
期
Journal
of
Cardiovascular
&
Pulmonary
Diseases,June
2021,
Vol.40,No.6
导管射频消融是当前治疗药物难治性症状性心
压球囊扩张
，
撤除
BMW
导丝后
，
沿球囊管腔注射造
影剂观察
VOM
走行
，
同时观察无对比剂反流回冠
状静脉内
，
确保
VOM
封堵完全
。
经
OTW
球囊在
1
房颤动的一线治疗手段⑴
，
但当前成功率仍有待提
升
。
我中心采用的
“
2C3L
”
消融策略经过平均
25
个
月的随访
，
窦性律维持
(
无抗心律失常药物
)
为
57.
5%,
与步进式消融策略相近
［
2
］
。
持续性心房颤
动术后复发常表现为二尖瓣峡部依赖的大折返性心
min
内注射无水乙醇
2~4
mL,
观察
2
min
后再次注
射无水乙醇
2
mL
o
回撤球囊至
VOM
近端
,
重复上
述过程
1~2
次
,
每次间隔时间
2
min
，
累计注射无水
乙醇
6
~
12
mL
o
房扑动
，
比例高达
70.
8%
［
2
］
，
研究显示
，
与二尖瓣峡
部未能完全阻滞或局部传导恢复相关
［
3
-
4
］
，
而心外
膜的
Marshall
静脉
(
vein
of
Marshal
，
VOM
)
对此发
3.
“
2C3L
“
消融策略
2C3L
”
消融策略及终点
:
持续性心房颤动
“
2C3L
”
消融策略同既往报道
［
2
］
o
研究所用电解剖标测系统为
Carto
3
(
Biosense
Web
挥了重要作用
近期大量研究显示
Marshall
静脉无水乙醇化学
消融
(
ethanol
infusion
in
the
vein
of
Marshall
，
EIVOM)
能有效抑制
VOM
依赖的大折返性心动过
速
，
提高该类心律失常的消融成功率
［
6
"
］
。
我中心
前期研究采用
2C3L
联合
EIVOM
策略
，
有效实现了
肺静脉隔离及消融线的完全阻滞
，
大幅提高了针对
持续性心房颤动的近期消融成功率
［
8
］
，
然而该策略
的随访结果尚不明确
。
本研究对既往于我中心行
2C3L
联合
EIVOM
策略的患者进行随访
，
以评估该
策略的长期有效性
。
资料与方法
1
.
一般资料
纳入
2019
年
5
月至
2019
年12
月
期间于北京安贞医院首次行射频消融的持续性心房
颤动患者
48
例
。
采用
“
2C3L
”
消融联合
Marshall
静
脉无水乙醇化学消融策略
。
排除标准包括
:
LVEF<
35%
，
心功能皿或
N
级
(NYHA
分级
)
，
存在抗凝治
疗禁忌
，
既往心房颤动消融史以及存在左心房内血
栓
。
患者术前除胺碘酮外
，
所有抗心律失常药物停
用至少
5
个半衰期
。
经食管超声心电图检查排除左
心耳血栓后
，
围术期使用不间断抗凝策略
。
本研究
符合
《
赫尔辛基宣言
》
,并得到首都医科大学附属北
京安贞医院伦理委员会的批准和监督
。
我们针对研
究流程对所有患者和家属进行了充分的解释
，
所有
患者均已签署知情同意书
。
2.
Marshall
静脉无水乙醇化学消融策略
:
具体过
程可详见与我中心既往报道
［
8
］
o
简要过程如下
:
经
右侧股静脉途径将
SL1
长鞘或者可控弯长鞘送至冠
状窦开口
，
送入右冠指引导管
(
JR4)
至冠状窦开口
，
顺钟向旋转
，
于右前斜
30
度透视下使指引导管头端
指向后上方向
，
注射造影剂寻找
V
OM
开口后
，
将
BMW
导丝
(
Abbott
，
Abbott
Park
，
Illinois
)
送至
VOM
近端
，
并缓慢送入
8
mm
X
2mm
OTW
球囊
(
Boston
Scientific
，
Boston
，
MA)
至
VOM
远端
，
以
6
~
8
个大气
ster
,
Diamond
Bar
,
CA
)
o
应用高密度标测电极
(
Pentaray
;
Biosense
Webster)
及
3.
5
mm
0.
9%
氯化
钠注射液灌注压力导管
(
ThermoCool
SmartTouch
SF
,
Biosense
Webster
)
进行消融
。
消融参数设置如
下
：
消融功率
35
瓦(冠状静脉内降至
25
瓦
)
、
温度
上限
43
T
、
0.
9%
氯化钠液灌注速度17
mL/min
(
冠
状静脉内改为
30
mL/min)
，
设置压力范围控制在
5
~
15
g,
设定目标消融指数
(
ablation
index
,
AI
)
值
,
肺静脉前壁
50
~
550,
后壁
350
~
380,
左心房顶部
500,
二尖瓣峡部
600,
三尖瓣峡部
500
。
左心房内采
用单导管操作
，
消融终点为实现双侧环肺静脉连续
损伤
，
肺静脉内电位消失
，
并在转复窦性心律后进一
步确认
。
在左侧肺静脉消融时
，
先消融左侧肺静脉
顶部以及后壁
,
如已实现肺静脉隔离
,
则左侧肺静脉
前缘不再进一步干预
。
左心房顶部消融具体操作及
线性阻滞评价同我们中心之前的研究
［
9
］
。
本研究
中二尖瓣峡部消融瓣环侧从
VOM
与冠状静脉
(
cor
onary
sinus,CS)
交界以远约
1
cm
处开始
，
连续消融
至低电压区域
。
并在对应心外膜处即冠状动脉静脉
内进行消融
。
最后消融三尖瓣峡部
，
即从三尖瓣环
6:00
开始消融至下腔静脉
。
如完成上述消融患者
仍为心房颤动或者房扑心律
，
使用
200
J
直流电复
律转复窦律后
，
在窦性心律下起搏验证各消融径线
完全阻滞
。
4.
术后处理与随访除有禁忌证外
，
所有患者
术后口服一种抗心律失常药物治疗
3
个月
，
3
个月
后若无心房颤动复发则停药
。
同时需严格进行抗凝
治疗
,3
个月后根据患者卒中风险决定是否长期抗
凝
；
研究者于术后
3
、
6
、
12
个月随访
。
内容包括
:
有
无包括心房颤动或房性心动过速在内的症状性房性
快速心律失常发作
;
心电图及
24
h
动态心电图
。
手
术成功定义为
:
空白期
(
术后
3
个月
)
后未服用抗心
律失常药物情况下无房性快速心律失常复发
。
5
.
统计学方法
本研究使用
SPSS
20.
0
完成所
心肺血管病杂志
2021
年
6
月第
40
卷第
6
期
Journal
of
Cardiovascular
&
Pulmonary
Diseases
,
June
2021
,Vol.40
,
No.6
525
有统计分析
。
计量资料以均值±标准差的形式表
示
，
米用
t
检验或
Mann-Whitney
U
检验进行组间比
表
2
48
例患者术中相关数据
［
斤
士
s,n(%)
］
项目
总手术时间
/
min
数值
163.
3
±42.
7
较
。
分类变量采用频数及百分比的形式表示
，
采用
左肺静脉消融时间
/ min
右肺静脉消融时间
/ min
二尖瓣峡部消融时间
/min
8.0±3.
3
11.8±5.0
7.4±3.
9
X
2
检验或
Fisher
检验进行组间比较
。
研究采用意
向性分析原则
。
Kaplan-Meier
分析用于统计
12
个
月后心律失常复发
。
以
P
<0.05
为差异有统计学
意义
。
冠状窦内消融时间/
min
左心房顶部线消融时间
/min
1.6±1.3
3.9±1.2
三尖瓣峡部消融时间
/min
4.
1
±1.0
讨论
1.
一般资料
本研究纳入了
48
例持续性心房
颤动患者
，
平均年龄为
(
61.
4
±10.
4)
岁
，
男性占
75.0%
。
其中长程持续性心房颤动
(
持续时间超过
1
年
)
占比
52.1%
。
具体数据详见表
1
。
表
1
48例患者基线特征
［
斤
士
s,"(%)
］
项目
数值
年龄
/
岁
61.4±10.4
男性
36
(75.0)
长程持续性心房颤动
25
(52.
1)
既往病史
高血压
23
(47.9)
冠心病
8
(16.7)
心力衰竭
13
(27.
1)
糖尿病
6
(12.5)
卒中史
4
(8.3)
超声指标
LAD/mm
43.
9±6.
1
LVEDD/mm
50.
2±6.
6
LVEF/%
58.
3±8.
9
2.
术中资料
在全部患者中
,43
例完成了
VOM
乙醇输注
(
89.6%),
平均乙醇灌注量约
(6.9±2.0)
mL
o
5
例未完成
EIVOM
的患者全部由于未发现
VOM
所致
。
经过
“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略后
，
所有
患者均实现
PVI(
图
1)
。
总手术时间为
(163.
3±
42.
7)
min
，
左肺静脉的消融时间为
(
8.
0
±3.
3)
min
，
右肺静脉的消融时间
(11-
8±5.0)min
左肺静脉消
融时间短于右肺静脉
，
考虑与嵴部和部分左侧肺静
脉已经被乙醇化学消融相关
。
其中
，
有
1
例例患者
无法完成二尖瓣峡部双向阻滞
，
瓣环侧传导存在残
余传导
。
在全部
48
例患者中
，
有
37
例
(77.
1%)
患
者需要额外的
CS
消融以达到二尖瓣峡部双向阻
滞
。
1
例患者在术后即刻由心腔内超声提示少量心
包积液
，
无不适症状
，
术后第二天复查后心包积液量
减少
，
顺利出院
。
其余患者围手术期间均未发生手
术相关并发症
。
具体数据详见表
2
。
3.
随访
经过平均
12
个月的随访
，
42
例
(87.
5%)
患者在一次消融后未再出现心房颤动
/
房
成功
EIVOM
43
(89.6)
EIVOM
时程
/min
25.9±7.
5
乙醇用量
/mL
6.
9±2.
0
隔离及阻滞
肺静脉隔离
48
(100.0)
二尖瓣峡部线阻滞
47
(97.9)
SA
间期
/ms
140.
7±18.
3
三尖瓣峡部线阻滞
48
(
100)
左心房顶部线阻滞
48
(
100)
冠状窦内消融
37
(77.
1)
上腔静脉隔离
2
(4.2)
电复律
36
(75.0)
性心动过速
。
在
6
例
(
12.
5%)
复发患者中
，
有
3
例
心房颤动及
3
例有组织性房速
，
其中
4
例在随访期
间接受了二次消融
。在
5
例未行
EIVOM
的患者中
,
2
例出现了心律失常复发
，
并接受了二次消融治疗
。
经过
12
个月的随访
,42
例
(87.5%)
患者在接受单
次消融治疗后
(
无抗心律失常药物
)
未发作
AF/AT
,
6
例复发患者中的
4
例在随访期间行再次手术
，
其
中已行
EIVOM
及未行
EIVOM
的患者各
2
例
。
经历
EIVOM
的
2
例患者的复发形式皆为环二尖瓣心房
扑动
，
其传导恢复位点位于二尖瓣峡部瓣环侧心内
膜
;
而未行
EIVOM
的
2
例则表现为心房颤动
，
其恢
复位点分别为
CS
内及左肺静脉前下缘
。
经过
“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略治疗后
，
单次/多次消融
1
年无心房颤动
/
房速生存率为
85.4%
及
%93.5(
图
2)
。
讨
论
持续性心房颤动的消融策略目前尚有争议
，
当
前双侧肺静脉隔离并不足以维持较高的窦性节律比
例
。
因此
，
近几年来各种基质改良策略被用来补充
和完善持续性心房颤动的消融策略
。
尽管理论上线
性消融有助于阻止转子在左心房内传递
，
阻断心房
颤动的维持机制
［
10
］。
但对于导管消融而言
，
射频消
融较难实现彻底心房肌的透壁性损伤
［
11
］
o
正如
STAR
AF
II
试验
［
12
］
所报道
，
左心房顶部线及二尖瓣
峡部的线性消融总体阻滞率仅为
74%
。
但随着消
融技术的进步
，
左心房顶部及三尖瓣峡部的线性阻
526
心肺血管病杂志
2021
年
6
月第
40
卷第
6
期
Journal
of
Cardiovascular
&
Pulmonary
Diseases,June
2021
,Vol.40,No.6
CSp
起搏
5d
起搏
LAA
j
担搏
L
1
••
1
SA
间期
=102ms
SA
间期
=128ms
图
1
“
2C3L
”
联合
EIVOM消融过程
A
：
EIVOM
后再次注射造影剂
，
可见
VOM
走形区域造影剂
滞留
(
黄色箭头所示
)
；
B
：
“
2C3L
”
消融策略
(
双肺静脉隔离
，
二尖瓣峡部
、
左心房顶部
、
三尖瓣峡部
线性阻滞
)
；
C
〜
D
：
完成
EIVOM
联合
“
2C3L
”
消融策略后的左心房电压标测
,
可见双肺静脉
、左心
房顶部及
VOM
分布区域为低电压区
；
E
〜
F
：
消融后验证
MI
双向阻滞
，
CS近端
S1S1
=
600
ms
起
搏
,消融导管近端
(MAP1-2)
处
SA
间期
102
ms
；
CS
远端
S1S1
=
600
ms
起搏
，
消融导管近端
(MAP1-2)处SA
间期
128
ms
；
LAA
侧起搏
,CS为由近及远的传导顺序
。
VOM
：
Marshall
静脉
；
CS
:
冠状窦
；
LAA
:
左心耳
；
PA
:
后前位
；
LL
：
左侧位
随访时间
/
月
图
2
应用
“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略
，单次
/
多次消融
1
年无心房颤动
/
房性心动过速
KM
曲线
滞不再是难题
，
但是
MI
线的消融仍然具有挑战
。
患者术中达到
MI
双向阻滞后
，
经过
2
年的随访
，
约
在
ALINE
研究中
，
在
AI
指导下的逐点优化消融
,只
75%
的患者会出现
MI
传导再次恢复
［
2
］
。
当前研究
有约
80%
的患者最终实现
MI
双向阻滞
［
13
］
。
而且当
显示
MI
区域心外膜的
VOM
与
MI
难以阻滞或阻滞
心肺血管病杂志
2021
年
6
月第
40
卷第
6
期
Journal
of
Cardiovascular
&
Pulmonary
Diseases
,
June
2021
,Vol.40
,
No.6
527
后传导再恢复密切相关
［
14-15］
o
VOM
远端与左心房
的连接呈弥散性插入
［
16
］
,
大多数患者存在多条心外
靠性
。
我中心正在进行的随机对照试验
PROMPT-
AF
试验直接比较了
“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略与单
纯
PVI
的疗效
，
将为临床决策提供更高质量的临床
证据
。
膜通路
，
与冠状静脉
、
左心房或者肺静脉相连
［
17
］
o
因此
,
实现二尖瓣峡部心内膜和心外膜双向阻滞有
利于减少
MI
依赖性房速及心房颤动的复发
。
EIVOM
是近
10
年出现的化学消融策略
［
18
］
，
利
持续性心房颤动
“
2C3L
”
策略联合
EIVOM
策略
用乙醇渗入心房肌并迅速导致
VOM
分布区心肌及
有效可行
,
并能使持续性心房颤动患者在术后
1
年
保持较高的窦性维持率
。
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，
有效阻断
VOM
对左心房心电传导的影响
。
临床研究显示
EIVOM
能持久阻断
MI
传导活动
，
有效防止
MI
传导的恢
复
。
在新近的
VENUS
研究中
，
EIVOM
与单纯射频
消融相比
，
显着改善了无心房颤动的长期生存率并
降低了心房颤动负担
。
在另一项针对持续性心房颤
动的研究中
,EIVOM
结合左心房线性消融在随访期
间显示了维持窦性心律的有效性及长期可行性
［
19
］
,
证明了
EIVOM
优化消融策略的必要性
。
本研究中
,
我们将
EIVOM
与我中心持续心房颤
动消融的
“
2C3L
”
策略相结合
,
并进行了平均
12
个
月的随访
,
结果显示单次消融的
1
年无
AF/AT,
生
存率为
85.
4%
。
与波尔多中心
［
19
］
的方案相似
，
我中
心亦采用先
EIVOM
后射频消融策略
,
无水乙醇的化
学消融能迅速破坏心外膜血管附近射频能量难以达
到的解剖结构
,
如左外侧脊部等结构
,
对肺静脉侧的
二尖瓣峡部及部分左肺静脉前上缘进行初步干预
,
有助于减少心内膜放电时间
，
并提高的消融效率
。
因此
，
该策略可有效实现左心房内的电隔离及解剖
隔离
，
降低
MI
传导恢复
，
防止
MI
依赖性心律失常
的复发
。
特别值得注意的是
,VOM
解剖分布主要覆
盖二尖瓣峡部的中上段
，
瓣环侧心内膜还需要重点
消融
，
本研究中
77.1%
的患者需要进行冠状窦内消
融
，
该部位传导恢复亦是术后复发二尖瓣峡部依赖
房扑的常见原因
。
在安全性方面
，
本研究所有
EIVOM
病例均未出现相关并发症
。
Takigawa
等
［
20
］
的研究显示在
EIVOM
联合消融策略中
，
心包填塞的
发生率约
3.2%
(1/32)
。
其研究采用
ThermoCool
SF
导管
，
无压力实时检测
，
因此心包填塞的风险增
大
。
在全部成功完成化学消融的患者中均可见到远
端造影剂的滞留
，
该现象可能是由于
VOM
血管通
透性的改变
,
无水乙醇外渗所致
,
提示局部心房肌心
外膜的损伤
。
本研究阐明了持续性心房颤动
“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略术后随访
1
年的术后复发特征
,
但受到
观察性非对照设计的限制
,
缺乏有力的证据强度
;
其
次
,
本研究样本量较小
,
削弱了研究结论的强度及可
for
the
diagnosis
and
management
of
atrial
fibrillation
developed
in
collaboration
with
the
European
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for
Cardio-Thorac-
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下转至第
543
页
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2021
年
6
月第
40
卷第
6
期
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Cardiovascular
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,
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2021
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No.6
543
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(2021-02-07
收稿
)
(
本文编辑李琪凡
)
(
上接第
527
页
)
[13]
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M
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J
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rade
ethanol
in
fusion
in
the
vein
of
Marshall
:
regional
left
atrial
ablation
,
vagal
denervation
and
feasibility
in
humans.
Circ
Arrhythm
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sions
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the
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Lines
completion
for
Vlachos
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Takigawa
M
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role
of
Marshall
bun
dle
epicardial
connections
in
atrial
tachycardias
after
atrial
fibril
ANatomical
ablation
of
persistent
atrial
fibrillation:
MARSHALL
PLAN
case
series.J
Cardiovasc
Electrophysiol
,2019,30(
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Marshall
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Heart
Rhythm
,
(2021-01-19
收稿
)
(
本文编辑
李琪凡
)
2024年4月10日发(作者：项慧)
心肺血管病杂志
2021
年
6
月第
40
卷第
6
期
Journal
of
Cardiovascular
&
Pulmonary
Diseases
,
June
2021
,Vol.40
,
No.6
523
DOI
：10.3969/.1007-5062.
2021.
06.001
•
临床论著
•
持续性心房颤动
“
2C3L
”
策略联合
Marshall
静脉无水乙醇化学消融疗效随访
左嵩
桑才华
赖一炜
薄小雯
蒋晨曦
汤日波龙德勇
杜昕
董建增
马长生
［摘要
］
目的
：
评价持续性心房颤动
“2C3L
”
策略联合
Marshall
静脉无水乙醇化学消融
(
EIVOM)
术
后随访
1
年的疗效
。
方法
：
纳入
2019
年
5
月至
2019
年
12
月期间
，于北京安贞医院接受持续性心房颤动
“2C3L
”
消融策略联合
Marshall静脉无水乙醇化学消融方案的患者
48
例
，
观察术后
12
个月有无心房颤动
(AF)/
心动过速
(AD)
发作
。
结果
：
纳入的
48
例患者平均年龄
(61.4±10.4)
岁
，
其中36
例男性
(75.0%),
25例长程持续性心房颤动
(52.
1%)
。
43
例
(89.
6%)
成功完成了
EIVOM,
未完成的
5
例全部因未发现
Mar
shall
静脉
。
所有患者均实现肺静脉隔离
，
二尖瓣峡部线
、
左心房顶部线及三尖瓣峡部线阻滞
。
经过
12
个
月的随访
,42
例
(
87.5%)
患者在接受单次消融治疗后
(
无抗心律失常药物
)
未发作
AF/AT,6
例复发患者
中的
4
例在随访期间行再次消融
。
经过
“2C3L”
联合
EIVOM
策略治疗后
，
单次
/
多次消融
1
年无心房颤动
/
房性心动过速生存率为
85.
4%
及
93.5%
。
所有病例均无严重并发症发生
。
结论
：
持续性心房颤动“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略安全
、
有效
，
并能使持续性心房颤动患者在术后1
年保持较高的窦性律维持
。
［
关键词
］
持续性心房颤动
;
Marshall
静脉
;
导管消融
;
复发
［
中图分类号
］
R
54
［文献标志码
］
A
［
文章编号
］
1007
・
5062(2021)06
・
523
・
06
One-year
follow-up
analysis
on
"
2C3L
”
approach
plus
ethanol
infusion
into
the
vein
of
Marshall
for
persistent
atrial
fibrillation
ZUO
Song,
SANG
Caihua
,
LAI
Yiwei,
BO
Xiaowen
,
JIANG
Chenxi
,
TANG
Ri
bo
,
LONG
Deyong,
DU
Xin,
DONG
Jianzeng
,
MA
Changsheng
Department
of
Cardiology
,
Beijing
Anzhen
Hospital
,
Capital
Medical
University
,
Beijing
Institute
of
Heart,
Lung
and
Blood
Vessel
Diseases
,
Beijing
100029,
China
［
Abstract
］
Objective
:
To
summarize
the
experience
on
the
catheter
ablation
of
persistent
atrial
fibril
lation
using
the
“
2C3L”
strategy
combined
with
ethanol
infusion
in
the
vein
of
Marshall
(
EIVOM
)
after
one-
year
follow-up.
Methods
:
48
patients
with
persistent
atrial
fibrillation
using
"
2C3L"
strategy
combined
with
EIVOM
were
enrolled
in
Beijing
Anzhen
Hospital
from
May
2019
to
December
2019.
Observe
the
occurrence
of
atrial
fibrillation
or
atrial
tachycardia
after
a
12-month
follow-up.
Results
:
The
average
age
of
the
enrolled
48
patients
was(61.
4±10.
4)
years,
the
male
ratio
was
75.
0,
and
long-term
persistent
atrial
fibrillation
accounted
for
about
52.
1.
Among
them
,
43
cases
(89.
6%
)
completed
EIVOM
,
and
the
remaining
5
cases
were
all
due
to
the
absence
of
vein
of
Marshall.
All
patients
achieved
pulmonary
vein
isolation,
mitral
valve
isthmus
line,
left
atrial
roofline
,
and
tricuspid
isthmus
line
block.
After
12
months
of
follow-up
,
42
patients
(
87.
5%
)
received
a
single
ablation
treatment
(
without
antiarrhythmic
drugs
)
without
AF/AT
,
and
4
of
the
six
relapsed
patients
un
derwent
reoperation
during
the
follow-up
period.
After
"
2C3L"
combined
with
EIVOM
strategy
treatment
,
the
1
year
survival
rate
without
atrial
fibrillation/tachycardia
after
single/multiple
ablation
was
85.4%
and
93.5%.
Conclusions
:
Persistent
atrial
fibrillation
"
2C3L"
strategy
combined
with
EIVOM
strategy
is
effective
and
fea
sible.
It
can
maintain
a
high
sinus
maintenance
rate
in
patients
with
persistent
atrial
fibrillation
after
a
12-month
follow-up.
No
serious
complications
occurred
in
all
cases.
［
Keywords
］
Persistent
atrial
fibrillation
；
Catheter
ablation
；
Vein
of
Marshall
；
Recurrence
基金项目
：
国家重点研发计划课题(
2016YFC1301002,
2016YFC0900901,
2020YFC2004803)
；
国家自然科学基金
(
82000322)
作者单位
：
100029
首都医科大学附属北京安贞医院
-
北京市心肺血管疾病研究所心血管内科
通信作者
：
马长生
，
主任医师
，
教授
，
博士生导师
，研究方向：
心脏电生理和心律失常。
：
chshma@
524
心肺血管病杂志
2021
年
6
月第
40
卷第
6
期
Journal
of
Cardiovascular
&
Pulmonary
Diseases,June
2021,
Vol.40,No.6
导管射频消融是当前治疗药物难治性症状性心
压球囊扩张
，
撤除
BMW
导丝后
，
沿球囊管腔注射造
影剂观察
VOM
走行
，
同时观察无对比剂反流回冠
状静脉内
，
确保
VOM
封堵完全
。
经
OTW
球囊在
1
房颤动的一线治疗手段⑴
，
但当前成功率仍有待提
升
。
我中心采用的
“
2C3L
”
消融策略经过平均
25
个
月的随访
，
窦性律维持
(
无抗心律失常药物
)
为
57.
5%,
与步进式消融策略相近
［
2
］
。
持续性心房颤
动术后复发常表现为二尖瓣峡部依赖的大折返性心
min
内注射无水乙醇
2~4
mL,
观察
2
min
后再次注
射无水乙醇
2
mL
o
回撤球囊至
VOM
近端
,
重复上
述过程
1~2
次
,
每次间隔时间
2
min
，
累计注射无水
乙醇
6
~
12
mL
o
房扑动
，
比例高达
70.
8%
［
2
］
，
研究显示
，
与二尖瓣峡
部未能完全阻滞或局部传导恢复相关
［
3
-
4
］
，
而心外
膜的
Marshall
静脉
(
vein
of
Marshal
，
VOM
)
对此发
3.
“
2C3L
“
消融策略
2C3L
”
消融策略及终点
:
持续性心房颤动
“
2C3L
”
消融策略同既往报道
［
2
］
o
研究所用电解剖标测系统为
Carto
3
(
Biosense
Web
挥了重要作用
近期大量研究显示
Marshall
静脉无水乙醇化学
消融
(
ethanol
infusion
in
the
vein
of
Marshall
，
EIVOM)
能有效抑制
VOM
依赖的大折返性心动过
速
，
提高该类心律失常的消融成功率
［
6
"
］
。
我中心
前期研究采用
2C3L
联合
EIVOM
策略
，
有效实现了
肺静脉隔离及消融线的完全阻滞
，
大幅提高了针对
持续性心房颤动的近期消融成功率
［
8
］
，
然而该策略
的随访结果尚不明确
。
本研究对既往于我中心行
2C3L
联合
EIVOM
策略的患者进行随访
，
以评估该
策略的长期有效性
。
资料与方法
1
.
一般资料
纳入
2019
年
5
月至
2019
年12
月
期间于北京安贞医院首次行射频消融的持续性心房
颤动患者
48
例
。
采用
“
2C3L
”
消融联合
Marshall
静
脉无水乙醇化学消融策略
。
排除标准包括
:
LVEF<
35%
，
心功能皿或
N
级
(NYHA
分级
)
，
存在抗凝治
疗禁忌
，
既往心房颤动消融史以及存在左心房内血
栓
。
患者术前除胺碘酮外
，
所有抗心律失常药物停
用至少
5
个半衰期
。
经食管超声心电图检查排除左
心耳血栓后
，
围术期使用不间断抗凝策略
。
本研究
符合
《
赫尔辛基宣言
》
,并得到首都医科大学附属北
京安贞医院伦理委员会的批准和监督
。
我们针对研
究流程对所有患者和家属进行了充分的解释
，
所有
患者均已签署知情同意书
。
2.
Marshall
静脉无水乙醇化学消融策略
:
具体过
程可详见与我中心既往报道
［
8
］
o
简要过程如下
:
经
右侧股静脉途径将
SL1
长鞘或者可控弯长鞘送至冠
状窦开口
，
送入右冠指引导管
(
JR4)
至冠状窦开口
，
顺钟向旋转
，
于右前斜
30
度透视下使指引导管头端
指向后上方向
，
注射造影剂寻找
V
OM
开口后
，
将
BMW
导丝
(
Abbott
，
Abbott
Park
，
Illinois
)
送至
VOM
近端
，
并缓慢送入
8
mm
X
2mm
OTW
球囊
(
Boston
Scientific
，
Boston
，
MA)
至
VOM
远端
，
以
6
~
8
个大气
ster
,
Diamond
Bar
,
CA
)
o
应用高密度标测电极
(
Pentaray
;
Biosense
Webster)
及
3.
5
mm
0.
9%
氯化
钠注射液灌注压力导管
(
ThermoCool
SmartTouch
SF
,
Biosense
Webster
)
进行消融
。
消融参数设置如
下
：
消融功率
35
瓦(冠状静脉内降至
25
瓦
)
、
温度
上限
43
T
、
0.
9%
氯化钠液灌注速度17
mL/min
(
冠
状静脉内改为
30
mL/min)
，
设置压力范围控制在
5
~
15
g,
设定目标消融指数
(
ablation
index
,
AI
)
值
,
肺静脉前壁
50
~
550,
后壁
350
~
380,
左心房顶部
500,
二尖瓣峡部
600,
三尖瓣峡部
500
。
左心房内采
用单导管操作
，
消融终点为实现双侧环肺静脉连续
损伤
，
肺静脉内电位消失
，
并在转复窦性心律后进一
步确认
。
在左侧肺静脉消融时
，
先消融左侧肺静脉
顶部以及后壁
,
如已实现肺静脉隔离
,
则左侧肺静脉
前缘不再进一步干预
。
左心房顶部消融具体操作及
线性阻滞评价同我们中心之前的研究
［
9
］
。
本研究
中二尖瓣峡部消融瓣环侧从
VOM
与冠状静脉
(
cor
onary
sinus,CS)
交界以远约
1
cm
处开始
，
连续消融
至低电压区域
。
并在对应心外膜处即冠状动脉静脉
内进行消融
。
最后消融三尖瓣峡部
，
即从三尖瓣环
6:00
开始消融至下腔静脉
。
如完成上述消融患者
仍为心房颤动或者房扑心律
，
使用
200
J
直流电复
律转复窦律后
，
在窦性心律下起搏验证各消融径线
完全阻滞
。
4.
术后处理与随访除有禁忌证外
，
所有患者
术后口服一种抗心律失常药物治疗
3
个月
，
3
个月
后若无心房颤动复发则停药
。
同时需严格进行抗凝
治疗
,3
个月后根据患者卒中风险决定是否长期抗
凝
；
研究者于术后
3
、
6
、
12
个月随访
。
内容包括
:
有
无包括心房颤动或房性心动过速在内的症状性房性
快速心律失常发作
;
心电图及
24
h
动态心电图
。
手
术成功定义为
:
空白期
(
术后
3
个月
)
后未服用抗心
律失常药物情况下无房性快速心律失常复发
。
5
.
统计学方法
本研究使用
SPSS
20.
0
完成所
心肺血管病杂志
2021
年
6
月第
40
卷第
6
期
Journal
of
Cardiovascular
&
Pulmonary
Diseases
,
June
2021
,Vol.40
,
No.6
525
有统计分析
。
计量资料以均值±标准差的形式表
示
，
米用
t
检验或
Mann-Whitney
U
检验进行组间比
表
2
48
例患者术中相关数据
［
斤
士
s,n(%)
］
项目
总手术时间
/
min
数值
163.
3
±42.
7
较
。
分类变量采用频数及百分比的形式表示
，
采用
左肺静脉消融时间
/ min
右肺静脉消融时间
/ min
二尖瓣峡部消融时间
/min
8.0±3.
3
11.8±5.0
7.4±3.
9
X
2
检验或
Fisher
检验进行组间比较
。
研究采用意
向性分析原则
。
Kaplan-Meier
分析用于统计
12
个
月后心律失常复发
。
以
P
<0.05
为差异有统计学
意义
。
冠状窦内消融时间/
min
左心房顶部线消融时间
/min
1.6±1.3
3.9±1.2
三尖瓣峡部消融时间
/min
4.
1
±1.0
讨论
1.
一般资料
本研究纳入了
48
例持续性心房
颤动患者
，
平均年龄为
(
61.
4
±10.
4)
岁
，
男性占
75.0%
。
其中长程持续性心房颤动
(
持续时间超过
1
年
)
占比
52.1%
。
具体数据详见表
1
。
表
1
48例患者基线特征
［
斤
士
s,"(%)
］
项目
数值
年龄
/
岁
61.4±10.4
男性
36
(75.0)
长程持续性心房颤动
25
(52.
1)
既往病史
高血压
23
(47.9)
冠心病
8
(16.7)
心力衰竭
13
(27.
1)
糖尿病
6
(12.5)
卒中史
4
(8.3)
超声指标
LAD/mm
43.
9±6.
1
LVEDD/mm
50.
2±6.
6
LVEF/%
58.
3±8.
9
2.
术中资料
在全部患者中
,43
例完成了
VOM
乙醇输注
(
89.6%),
平均乙醇灌注量约
(6.9±2.0)
mL
o
5
例未完成
EIVOM
的患者全部由于未发现
VOM
所致
。
经过
“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略后
，
所有
患者均实现
PVI(
图
1)
。
总手术时间为
(163.
3±
42.
7)
min
，
左肺静脉的消融时间为
(
8.
0
±3.
3)
min
，
右肺静脉的消融时间
(11-
8±5.0)min
左肺静脉消
融时间短于右肺静脉
，
考虑与嵴部和部分左侧肺静
脉已经被乙醇化学消融相关
。
其中
，
有
1
例例患者
无法完成二尖瓣峡部双向阻滞
，
瓣环侧传导存在残
余传导
。
在全部
48
例患者中
，
有
37
例
(77.
1%)
患
者需要额外的
CS
消融以达到二尖瓣峡部双向阻
滞
。
1
例患者在术后即刻由心腔内超声提示少量心
包积液
，
无不适症状
，
术后第二天复查后心包积液量
减少
，
顺利出院
。
其余患者围手术期间均未发生手
术相关并发症
。
具体数据详见表
2
。
3.
随访
经过平均
12
个月的随访
，
42
例
(87.
5%)
患者在一次消融后未再出现心房颤动
/
房
成功
EIVOM
43
(89.6)
EIVOM
时程
/min
25.9±7.
5
乙醇用量
/mL
6.
9±2.
0
隔离及阻滞
肺静脉隔离
48
(100.0)
二尖瓣峡部线阻滞
47
(97.9)
SA
间期
/ms
140.
7±18.
3
三尖瓣峡部线阻滞
48
(
100)
左心房顶部线阻滞
48
(
100)
冠状窦内消融
37
(77.
1)
上腔静脉隔离
2
(4.2)
电复律
36
(75.0)
性心动过速
。
在
6
例
(
12.
5%)
复发患者中
，
有
3
例
心房颤动及
3
例有组织性房速
，
其中
4
例在随访期
间接受了二次消融
。在
5
例未行
EIVOM
的患者中
,
2
例出现了心律失常复发
，
并接受了二次消融治疗
。
经过
12
个月的随访
,42
例
(87.5%)
患者在接受单
次消融治疗后
(
无抗心律失常药物
)
未发作
AF/AT
,
6
例复发患者中的
4
例在随访期间行再次手术
，
其
中已行
EIVOM
及未行
EIVOM
的患者各
2
例
。
经历
EIVOM
的
2
例患者的复发形式皆为环二尖瓣心房
扑动
，
其传导恢复位点位于二尖瓣峡部瓣环侧心内
膜
;
而未行
EIVOM
的
2
例则表现为心房颤动
，
其恢
复位点分别为
CS
内及左肺静脉前下缘
。
经过
“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略治疗后
，
单次/多次消融
1
年无心房颤动
/
房速生存率为
85.4%
及
%93.5(
图
2)
。
讨
论
持续性心房颤动的消融策略目前尚有争议
，
当
前双侧肺静脉隔离并不足以维持较高的窦性节律比
例
。
因此
，
近几年来各种基质改良策略被用来补充
和完善持续性心房颤动的消融策略
。
尽管理论上线
性消融有助于阻止转子在左心房内传递
，
阻断心房
颤动的维持机制
［
10
］。
但对于导管消融而言
，
射频消
融较难实现彻底心房肌的透壁性损伤
［
11
］
o
正如
STAR
AF
II
试验
［
12
］
所报道
，
左心房顶部线及二尖瓣
峡部的线性消融总体阻滞率仅为
74%
。
但随着消
融技术的进步
，
左心房顶部及三尖瓣峡部的线性阻
526
心肺血管病杂志
2021
年
6
月第
40
卷第
6
期
Journal
of
Cardiovascular
&
Pulmonary
Diseases,June
2021
,Vol.40,No.6
CSp
起搏
5d
起搏
LAA
j
担搏
L
1
••
1
SA
间期
=102ms
SA
间期
=128ms
图
1
“
2C3L
”
联合
EIVOM消融过程
A
：
EIVOM
后再次注射造影剂
，
可见
VOM
走形区域造影剂
滞留
(
黄色箭头所示
)
；
B
：
“
2C3L
”
消融策略
(
双肺静脉隔离
，
二尖瓣峡部
、
左心房顶部
、
三尖瓣峡部
线性阻滞
)
；
C
〜
D
：
完成
EIVOM
联合
“
2C3L
”
消融策略后的左心房电压标测
,
可见双肺静脉
、左心
房顶部及
VOM
分布区域为低电压区
；
E
〜
F
：
消融后验证
MI
双向阻滞
，
CS近端
S1S1
=
600
ms
起
搏
,消融导管近端
(MAP1-2)
处
SA
间期
102
ms
；
CS
远端
S1S1
=
600
ms
起搏
，
消融导管近端
(MAP1-2)处SA
间期
128
ms
；
LAA
侧起搏
,CS为由近及远的传导顺序
。
VOM
：
Marshall
静脉
；
CS
:
冠状窦
；
LAA
:
左心耳
；
PA
:
后前位
；
LL
：
左侧位
随访时间
/
月
图
2
应用
“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略
，单次
/
多次消融
1
年无心房颤动
/
房性心动过速
KM
曲线
滞不再是难题
，
但是
MI
线的消融仍然具有挑战
。
患者术中达到
MI
双向阻滞后
，
经过
2
年的随访
，
约
在
ALINE
研究中
，
在
AI
指导下的逐点优化消融
,只
75%
的患者会出现
MI
传导再次恢复
［
2
］
。
当前研究
有约
80%
的患者最终实现
MI
双向阻滞
［
13
］
。
而且当
显示
MI
区域心外膜的
VOM
与
MI
难以阻滞或阻滞
心肺血管病杂志
2021
年
6
月第
40
卷第
6
期
Journal
of
Cardiovascular
&
Pulmonary
Diseases
,
June
2021
,Vol.40
,
No.6
527
后传导再恢复密切相关
［
14-15］
o
VOM
远端与左心房
的连接呈弥散性插入
［
16
］
,
大多数患者存在多条心外
靠性
。
我中心正在进行的随机对照试验
PROMPT-
AF
试验直接比较了
“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略与单
纯
PVI
的疗效
，
将为临床决策提供更高质量的临床
证据
。
膜通路
，
与冠状静脉
、
左心房或者肺静脉相连
［
17
］
o
因此
,
实现二尖瓣峡部心内膜和心外膜双向阻滞有
利于减少
MI
依赖性房速及心房颤动的复发
。
EIVOM
是近
10
年出现的化学消融策略
［
18
］
，
利
持续性心房颤动
“
2C3L
”
策略联合
EIVOM
策略
用乙醇渗入心房肌并迅速导致
VOM
分布区心肌及
有效可行
,
并能使持续性心房颤动患者在术后
1
年
保持较高的窦性维持率
。
参考文献
[
1
]
Hindricks
G,
Potpara
T
,
Dagres
N
,
et
al.
2020
ESC
Guidelines
心外膜插入点的凝固性透壁性坏死
，
有效阻断
VOM
对左心房心电传导的影响
。
临床研究显示
EIVOM
能持久阻断
MI
传导活动
，
有效防止
MI
传导的恢
复
。
在新近的
VENUS
研究中
，
EIVOM
与单纯射频
消融相比
，
显着改善了无心房颤动的长期生存率并
降低了心房颤动负担
。
在另一项针对持续性心房颤
动的研究中
,EIVOM
结合左心房线性消融在随访期
间显示了维持窦性心律的有效性及长期可行性
［
19
］
,
证明了
EIVOM
优化消融策略的必要性
。
本研究中
,
我们将
EIVOM
与我中心持续心房颤
动消融的
“
2C3L
”
策略相结合
,
并进行了平均
12
个
月的随访
,
结果显示单次消融的
1
年无
AF/AT,
生
存率为
85.
4%
。
与波尔多中心
［
19
］
的方案相似
，
我中
心亦采用先
EIVOM
后射频消融策略
,
无水乙醇的化
学消融能迅速破坏心外膜血管附近射频能量难以达
到的解剖结构
,
如左外侧脊部等结构
,
对肺静脉侧的
二尖瓣峡部及部分左肺静脉前上缘进行初步干预
,
有助于减少心内膜放电时间
，
并提高的消融效率
。
因此
，
该策略可有效实现左心房内的电隔离及解剖
隔离
，
降低
MI
传导恢复
，
防止
MI
依赖性心律失常
的复发
。
特别值得注意的是
,VOM
解剖分布主要覆
盖二尖瓣峡部的中上段
，
瓣环侧心内膜还需要重点
消融
，
本研究中
77.1%
的患者需要进行冠状窦内消
融
，
该部位传导恢复亦是术后复发二尖瓣峡部依赖
房扑的常见原因
。
在安全性方面
，
本研究所有
EIVOM
病例均未出现相关并发症
。
Takigawa
等
［
20
］
的研究显示在
EIVOM
联合消融策略中
，
心包填塞的
发生率约
3.2%
(1/32)
。
其研究采用
ThermoCool
SF
导管
，
无压力实时检测
，
因此心包填塞的风险增
大
。
在全部成功完成化学消融的患者中均可见到远
端造影剂的滞留
，
该现象可能是由于
VOM
血管通
透性的改变
,
无水乙醇外渗所致
,
提示局部心房肌心
外膜的损伤
。
本研究阐明了持续性心房颤动
“
2C3L
”
联合
EIVOM
策略术后随访
1
年的术后复发特征
,
但受到
观察性非对照设计的限制
,
缺乏有力的证据强度
;
其
次
,
本研究样本量较小
,
削弱了研究结论的强度及可
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management
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本文编辑李琪凡
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Marshall
bun
dle
epicardial
connections
in
atrial
tachycardias
after
atrial
fibril
ANatomical
ablation
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MARSHALL
PLAN
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mid-term
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(2021-01-19
收稿
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(
本文编辑
李琪凡
)