2023年12月11日发(作者：铁春桃)
如何做好现场管理——分析问题和解决问题
如何做好现场管理 ——分析问题和解决问题
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一、现场管理和问题
生产现场是一个动态的现场，而不是一个静态的现场。一个人因为体力、心情等因素影
响，工作质量也会有所不同；机械设备的运行参数总是在一个范围浮动，外界的影响和内
部的变化，会导致设备偏离正常的浮动范围；原料也会因供方、批次、存放条件的不同而
有所变化；加工方法、工作环境也会因各种因素影响而有变化；这些变化可能随时存在，
只是他们变动的范围没有超出一定的限度，还没有导致不合格品的出现或质量安全事故的
发生，我们就认为一切都在正常运行。当这些变化达到一定的限度，就会导致不合格（原
料，半成品或成品，或者是设备故障，安全事故等）的出现，这时候按通常的说法是：现
场发生了问题。
有些问题在现场是可见的，如用错包装，包装标识的错误，产品感官指标的变化（颜色、
形状、大小，重量、规格等），有些问题是看不见的，如有毒有害物质和消毒剂、清洁剂
的污染，营养成分的损失，杀菌不彻底，微生物指标超标等。即使可见的问题，如果现场
管理不到位，也未必能够发现。
所以现场管理的任务是随时观察各种变化因素，使其不超出正常的范围，预防不合格的发
生；一旦超出，及时发现，预防不合格的进一步扩散。
现场质量管理不是仅仅是品控部门的工作，部分企业把现场质量管理的全部职责放在品控
部门是不合适。现场质量管理是生产部门现场管理的一部分，是生产部门的本质工作，品
控部门在现场起的主要是监督作用。
生产部门通过管人管物来实现质量，品控通过“管事”来监督质量体系的运行，并及时提出
问题采取措施，保证质量体系的运行并持续改进质量体系。
生产部门的职责是“做好”，品控部门的职责是监督生产部门是否按要求做，并考虑如何做
的更好。
二、解决问题和发现问题
一次和一位朋友聊天，他说起他在一家企业做带班班长的时候，工作很轻松，经常到宿舍
打牌。我我对此提出质疑，不在现场如何做好管理，出现问题咋办？他回答说：没事，反
正宿舍在厂内，有什么事副班长会打电话的。
作为一名现场管理者，具体德尔职责是等问题出来以后去处理问题呢，还是随时关注过
程，及时发现隐患预防问题的发生？这是一个管理水平的问题，更是管理意识的问题。
所以说：要解决问题，先要发现问题。
问题随时可能存在，看你能不能发现。善于解决已经发生的问题，展现一个人的应变能
力，善于发现尚未造成损失的问题，防患于未然，才体现一个人的综合管理能力。救火固
然有功，防火才是根本。
一个纵火者（有意/疏忽/失职）自己扑灭了火，你说他有功还是有过？遗憾的是很多企业
领导只看到救火者的功绩，而不知道这些火恰恰是因为救火者本人的管理水平、管理态度
造成的；相反，那些防火措施得当的管理者，却因为成绩平平，被认为是没水平没能力。
这也是我们前面所讲的扁鹊和他两个哥哥的故事的道理是一样的。
三、如何发现问题？
1、态度问题：
善于发现问题的管理者，要有很强的责任心，还要有专心研究问题的时间和兴趣，能够从
小事做起。好高骛远，小事不想做大事做不来的人，是很难发现问题的，也许对他来说，
很不屑发现这些鸡毛蒜皮的小问题。
要发现问题，就要重视现场，常在现场，能否发现微小的变化，很大程度上决定于你对生
产现场的熟悉程度，只想待在办公室，远离现场是很难发现问题的。
要发现问题，还要有务实的态度。习惯于定势思维，或者喜欢听符合自己意愿的话，这样
的习惯很难了解生产过程中的实际情况，不了解真相，就谈不上发现问题。
要有创新意识，与时俱进，善于从平常的操作中发现问题。
经典管理小故事《不拉马的士兵》就是反映如何从看似规范的操作中看出问题的道理的。
不拉马的士兵
一位年轻的炮兵军官上任后，到下属部队视察操练情况，发现有几个部队操练时有一个
共同的情况：在操练中，总有一个士兵自始至终站在大炮的炮筒下，纹丝不动。经过询
问，得到的答案是：操练条例就是这样规定的。原来，条例因循的是用马拉大炮时代的规
则，当时站在炮筒下的士兵的任务是拉住马的缰绳，防止大炮发射后因后座力产生的距离
偏差，减少再次瞄准的时间。现在大炮不再需要这一角色了。但条例没有及时调整，出现
了不拉马的士兵。这位军官的发现使他受到了国防部的表彰。
在我们的日常工作中，有很多“不拉马的士兵”——人员、动作、设备、方法，需要我们用
积极的心态去发现他们。
2、能力问题：
一定的专业知识，敏锐的观察力，清晰的逻辑思维和分析问题的能力，广阔的视野和对所
学科的了解，对事物规律性的掌握，经验的积累，等等，这些都是及时发现问题必须具备
的基础条件。
这些条件的具备，一是个人本身的性格特点，二是靠不断地学习，三是在现场的经验的积
累。经验的积累可以是亲身体会，也可以是对他人经验的学习，一个善于学习的人，可以
在一定程度弥补现场经验的不足。
关于发现问题，通过日常的小事也可以反映出来一些道理，这里有一个打火机的小故事：
打火机与管理
家里没人抽烟，所以很少用打火机，冬天灶房生火，我们一般用火柴。
以前经常去饭店应酬，有些酒里附带小工艺品打火机，有时候带回家给儿子玩，儿子还
养成习惯了，不过那些工艺品打火机似乎并没有多少气里面，或者密闭性差，过一段时间
就打不着火了。
春节的时候点焰火，拿儿子玩的一个普通打火机用，用了两次就不着火了，打火机里有
气，打火装置也打火，可就是不着。
这年头，劣质产品太多，不能用就不用了，扔一边不管了。
周末在厨房用煤气灶做饭，有个一灶头的打火装置坏了，需要人工点火。我拿着竹签从
另一个灶头引火过来，拧开气阀，气嗤嗤而出，用火一点，嘭，着了。
这时候忽然想起打火原理，打火装置打出的火星，接触灶头出来的液化气，然后点燃，
忽然看见冰箱上扔着的坏打火机，同样的道理啊，是不是打火装置的出火口接触不到出来
的气体呢？于是拆去上面的金属保护罩，调整打火装置的出火口，然后再试，叭，着了！
在质量管理以及其他管理过程中，有些事情我们形成了思维定势，想当然地就做出了决
定，而不再去探究出现问题的原因，从而改变现状。一个打火机仅仅1元钱，在车间生产
中，也许就有这样那样的1元钱，被我们不假思索地扔掉。
实例：打火机用了两次就打不着火了，又遇到劣质产品了，反正不是很贵，不能用了就扔
了吧。
思维定势：这年头劣质产品太多了。
实例：车间汇报，某工序的产品出现瑕疵不符合标准。回答：不符合标准就返工（报废）
呗，真服了你们，怎么搞的，总是不注意！
思维定势：品管就是裁判，车间总想偷工减料，产品不合格就返工或报废。不合格的原因
有没有排除，是否考虑适当的机制提前预防；不合格品的状态是什么，如何处理费用最
低，等等，诸多问题都不予思考。
这件小事反映的问题，既能看到态度的问题——有没有责任、兴趣和心情去研究打火机的
问题，也能看到能力的问题——对打火机打火原理的了解。
四、如何解决问题
食品伙伴网食品论坛在组织做一项食品安全和质量案例征集的工作， 2007年9月份《食品
质量与安全案例分析》一书已经出版，这项工作最早由论坛的网名为格格巫的朋友发起
的，从2004年初有这种想法在论坛的质量管理板块发帖开始，到2006年初正式决定要出书
征集整理案例，大家本着一个目的：以案例为基础，进行工作经验的总结和交流。“怎样发
生，怎样思考，怎样解决，怎样改进，有什么收获”。作者总结回顾自己的工作经历，是一
个从发现问题、分析问题、解决问题到总结回顾的过程。一个案例的素材发出来，不同的
人从各自不同的专业角度去观察，都会有不同的见解。作者通过大家对案例的讨论、交
流，通过思想的碰撞，对案例问题本身也有新的认识。
案例的格式如下：背景→事件→原因分析→整改措施→工作体会，现实中解决问题的思路也
是一样的。
第一步，找出问题的原因——原因分析
要想解决问题，或者预防问题，首先要找到导致问题发生的原因，所以找到问题的真正原
因是解决问题的关键。现实生产中，对出现的问题，很多没有找到真正的原因，或者只是
找到一个表面上的原因，只好采用“全身洗澡法”暂时解决，但这样的解决方法，同样的问
题还会不定时重复出现，比如很多企业的微生物超标问题就是这样。
抛开客观因素，现实管理中可能还有很多的主观因素，影响着原因的查找，如部门或个人
之间的利益问题、权力纠葛、各人恩怨，等等，这些需要在原因分析过程中一一排除。
半年前我的电脑出现故障，几经折腾才修理好，通过这件事，也反映了在问题找到真正原
因的重要性，当时写了一篇短文如下：
电脑故障和质量管理
大约四月末开始，电脑会自动弹出“帮助和支持”的页面，开始也无所谓，关了照常用，
后来越来越频繁，以至于不能用了，办公室的人一起帮忙，电脑上查找，众说纷纭，有的
说程序问题，有的说系统问题，有的说F1键问题，有的说分区病毒……
到五月初，正弄生产许可证申请资料，直接没法用了，开机一会就死机了，查看进程，
全部被“”占满，内存用完。
重装系统也没用，本来想出去维修，就放在那里没管它，用台式电脑去弄文件了，谁知
中午吃饭前去看了一下，竟然好了，然后一直用。
期间偶尔也跳出“帮助和支持”，后来在朋友的指导下，停止了这个程序，又好了。谁知
到了六月底，开始弹出“不能打开帮助和支持” 的对话框，而且越来越严重，以至于电脑不
能用，后来有人说开启帮助和支持就好了，开启后电脑又不能用了，开机一会就死机了。
当时办公室有爱好弄电脑的人说，他的朋友告诉他是分区病毒，上次因为D盘和E盘的资
料没有COPY出来，就没让他弄，这次资料都备份了，就让他重新分区，谁知分区以后，
毫无改观，他就把“帮助和支持”停了（继续弹出“不能打开帮助和支持”对话框），从此不再
问我电脑的事。
被逼无奈，前天送修，人家说键盘原因，放在那里半小时后，就让回去取。
这两天在想：
电脑问题正如食品的质量管理问题，尤其是细菌超标问题，原因看不见摸不着，有时也许
只是一个简单得不能再简单的原因，却被忽视，而兴师动众地去做了很多工作，而这些工
作的一部分，可能刚好又掩盖了问题的真正原因，使质量问题得到暂时的缓解，让我们误
以为已经解决了问题，而合适的时机，问题还会重现，其实这也是目前大部分中小型食品
企业管理的现状。
还拿细菌超标为例，如果半成品要存放一个很大的容器里，而这个容器的清洗消毒被疏
忽，积垢到一定程度，导致所有的半成品在这里污染，产品大面积细菌超标。
但查找原因的时候恰恰被忽视，对电脑来说，我们不专业，就假定我们对食品也不专业，
于是我们跑到食品论坛发个求助帖子：**食品细菌超标怎么办？得到的答案很多：工人洗
手消毒、工器具卫生、车间空间消毒、设备卫生、原料卫生、交叉污染……
于是我们昏了头，宁可信其有，不可信其无啊，天天监督车间臭氧开启的时间，检查车间
空气落菌数，监督工人入车间洗手消毒，监督工器具消消毒，设备消毒……
还是没作用了阿，于是车间停产三天，对所有的设备设施大清洗重消毒，还对车间进行了
熏蒸……
开工生产，好了，没事了，一切OK（因为那个容器也被彻底清洗消毒了一次）。
但是过了一段时间，同样的问题又出现了（那个容器的清洗方法和人员没变，积累几天后
复发是必然的）
所以，出现质量问题，到网上搜索学习请教是可以，开拓自己的思路，获得一些自己想不
到的思路，但是主要还要：
1、人员是专业的。现在的企业，尤其是民营或个体的企业，为了减少管理费用和对质量
管理的不重视，认为1-3年工作经验的和5-10年工作经验的没什么区别，希望干同样的工作
而支付较低的薪水，殊不知一分价钱一分货，专业的网络维护人员和从公司找个对电脑有
兴趣的人兼职网络维护，效果是不一样的。
2、到现实中去找原因。现实现物现场，是解决问题的基础，别人再多的经验，只能作为
参考，要解决自己的问题，还要从自己的现场入手。
3、不要把简单的问题复杂化。
感觉还有很多问题，想到再说。
生产过程中的问题，有的比这简单，有的比这复杂的多，关键在于我们如何找到真正的原
因。如果说发现问题是解决了一半的问题，那找到真正的原因，就解决了四分之三的问
题。
1、问题的来源——变化
变是宇宙永恒的主题，不变是暂时的，变是永远的，人类生活中任何过程都会发生变化。
变化大，可以看出来，变化小，无法目视判别。有的变化是逐渐发生的，有的变化是突然
发生的，突然发生的变化往往是逐渐发生的变化的积累（量变到质变——我们的职责是在
量变的时候就发现并解决，预防质变的发生）。
假如从生产线随机取出数个产品，测量产品的某些特性，如果测量仪器足够精确的话，必
将发现这些产品的测量值各不相同。
任何一个与产品有关的因素变化，产品结果也就随之变动，因素变动的大小，产品的结果
也随之大小而变动。
影响产品质量的几个因素，即人、机、料、法、环的变化，是导致质量问题的根本原因，
寻找问题的原因，就要从这些因素入手，当然现实中的问题往往不是某个因素那么简单，
而是综合作用的结果，所以分析问题要针对现场，了解该现场的管理状况，综合考虑。
2、原因分析应注意的问题
1）日常经常到现场，出现问题先到现场。问题发生在现场，只有在现场才能找到问题发
生的原因，你听到的汇报，看到的报告，已经被加入了汇报者个人的意见和看法，而且是
站在他们的视角去看的，是否有疏漏的细节，你无法知晓。出现问题能否找到真正的原
因，很大程度上屈取决于你对现场的熟知程度。
2）你看到的现场是真实的吗？即使到了现场，出于各种原因，你看到的现场未必是真实
的，所以找到问题的真正原因，需要采取各种措施：在不同时间到现场，明察暗访，亲自
跟班，等等。
这里有一个关于现场的案例，参看其中的调查与分析部分：
冷冻鸡腿肉混入木屑的调查与分析
3）切勿先入为主，不能为个人喜好所左右。对人的印象，对事物的认识，都会影响原因
分析的结果。
4）不能被常识所左右，要展开充分的想象和假设。
下面以一个案例，说明了先入为主、为常识所左右可能导致的认识偏差：
冷冻油炸上糠猪排混入抹布碎片的调查分析
5）找到表象背后的实质，深入挖掘各种可能被忽略的因素。
问5次为什么”——挖掘问题原因的方法：
“为何你将铁屑洒在地面上？”
“因为地面有点滑，不安全。”
“为什么会滑，不安全？”
“因为那儿有油渍。”
“为什么会有油渍？”
“因为机器在滴油。”
“为什么会滴油？”
“因为油是从联结器泄漏出来的。”
“为什么会泄漏？”
“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”
运输铁屑将铁屑洒在地面上和机器连接器的橡胶油封，看似不相关的两个问题，确是根本
的因果关系所在，只有一步步查问“为什么”，才能顺藤摸瓜，找到真实原因。
当初步的调查发现有很多原因当时，要使用试验法、排除法和各种QC手段找出问题发生
的真正原因。
第二步，制定整改措施并落实
1、整改措施要针对原因。
2、整改措施必须具有可行性，不可纸上谈兵，必要时要现场试行。
3、通过良好沟通，整改措施要征得相关各方面（生产、设备、人事、采购，等等）的认
可。
4、整改措施要对相关人员进行培训，使之能够100%落实下去。
5、整改措施要配套有效果验证方法、频率，并规定效果不佳的处置措施（启动新的PDCA
循环）。
这里有一个关于整改措施失效的小案例，大家一起学习分析一下：
冷冻炭烤鸡肉串中发现竹签头事件的调查与分析
制定整改措施简单，真正落实到实处是最重要的，所以要进行第三步——措施跟踪，验证
效果并标准化。
第三步，措施跟踪，验证效果并标准化
做事要善始善终，作为现场管理者，解决问题的目的是为了日后不再发生类似的问题，所
以对整改措施跟踪验证是必须的。
如果经验证效果有偏差，要找到原因，修正整改措施，并进入下一循环。
如果验证效果良好，就要纳入日常管理，合并到公司标准化的范畴，需要用制度约定的，
在管理制度中加入相关规定，需要在工艺或作业指导书中规定的，提出申请修改工艺或作
业指导书。
五、发现问题和解决问题的几个注意事项
前面已经说了，了解并与现场保持密切的接触，是发现问题，解决问题的基础条件，所以
应当成为品管员工作的重要内容，工作中应能作到如下以下几条：
1、当问题（异常）发生时，要第一时间赶到现场，检查有关的物件，询问当事人和相关
人员了解情况，当场采取暂行处理措施，发掘真正的原因并将它排除，标准化以防止再次
发生；
2、每当出现问题或异常的状况时，品管员应该到现场去检查，在现场对发生的情况进行
检查时，要重复地问“为什么？”，并且运用一般常识和低成本的方法，就应该能够确认出
问题的原因，而用不着那些高深复杂的科技。
3、改善从确定问题开始。一旦认识清楚了，那就已经成功了一半。品管员的工作之一，
应当是要经常注意现场，依照现场和现物的原则来确定问题。应用现场现物的原则及基本
的常识，可以迅速地解决许多问题。仔细地在问题现场观察，下决心找出问题地真正原
因，许多与现场有关的问题，都可以即时当场予以解决。
4、问题一旦发生了，就必须去解决，并且确定不会再因同样的理由而发生，特别是大批
量的发生。一旦问题被解决后，新的作业程序就必须予以标准化，接着就要进行“标准化→
执行→检查→处置→标准化”PDCA循环，否则，大家整天就会忙于救火的工作。
5、最重要的一条：不是等有问题了，才需要你去现场，虽然不要求你从车间上班到车间
下班都盯在现场，但你必须对现场的每个环节（地点）、每个时机（时间）都要掌握实际
情况，以及有可能发生的异常。比如你今天可以早到看看上班前的消毒情况，明天可以晚
走看看下班后的清洁情况，后天可以专门看看吃中饭时候的情况，等等。
曾经有一位品管朋友，对品控理论和法规要求非常专业，但他在这家公司工作多年，从一
线品控做起，做到品管经理，竟然不知道车间使用的水中，一部分区域是自来水，一部分
区域是井水，而一直认为车间用水全部都是自来水，试想他如何来控制车间用水的安全？
六、保证产品质量的要点——现场管理的目标
1、稳定的人员：一名新员工，除了因工作熟练程度差而效率低外，还有对工作环境的陌
生、对机器、工艺的不了解，对材料的不了解，对作业方法的不熟练，对产品品质的要求
也不熟悉，质量意识尚未确立等太多变数存在，如何能保证他们加工的产品的品质稳定？
所以相对稳定的一线人员（含一线管理人员与一线员工），是保证产品质量的基础。
2、良好的教育训练：企业内的每一位员工，对于工作能更有效率及更高品质地来完成，
不断地进行教育和训练是必要的。
3、建立标准化：标准化，也可以说是种制度，或是说规定，或工作规则，更是工作方
法，是保证某项或几项工作有秩序地重复进行的规定。
标准化的作用主要是把企业内的成员所积累的技术经验，通过文件的方式来加以储存，而
不会因为人员的流动，整个技术就跟着流失；更因为有了标准化，每一项工作就是换了不
同的人来操作，也不会因为不同的人，而出现太大的差异。
建立工作标准，才是维持工作程序和效果稳定，从而稳定品质的最彻底的工作，它可以从
一定程度上缓解管理人员和员工不稳定带来的质量差异。
4、良好的执行力：我们看到很多公司，质量手册、程序文件、第三层文件和各种制度都
非常完善，但这些文件仅仅是应付认证和检查，在实际生产活动中根本没有实施或实施不
彻底。
或者企业的高层对管理说的头头是道，而基层的实际情况根本不是这样，高层的理念到不
了基层，这样的企业，即使标准再完善，没有执行力也很难保证工作效果。
5、消除环境脏乱现象：工作场所脏乱，代表的是效率低、品质不稳定及种种浪费，消除
脏乱的良方就是推行“5S活动”。
脏乱虽然不是影响品质的直接因素，但从实际的例子中，不得不相信它们之间有着重大的
因果关系。
6、收集现场数据，分析变异来源：每天对生产线上产生的不良品进行统计，是收集品质
信息的工作之一，作为判断过程是否处于受控的重要手段。
7、稳定的原材料供应商：再好的技术，再好的机器设备，假如缺乏稳定的合格原料来配
合，还是难以生产出良好又稳定的产品的。频频更换供应商，或一味追求压低采购价格的
方式来降低成本，原料缺乏一致性，当然品质不会稳定。
8、完善的设备设施保养制度：产品靠机器生产，机器有精度与寿命，机器就像人的身体
一样，平常要注意保养，身体不保养健康就差，同样机器不注意保养，机器精度及寿命跟
着就下降，甚至在生产中出现故障，产品品质就没有保障。
七、处理问题
解决问题是保证同样的问题不再发生，但现实中仅仅解决问题可能还不够，还有一个对
人、对事、对物（不良品）的处理问题，我们这里称为处理问题，以和解决问题区别。
问题处理的好，得到相关人员的认可，问题的纠正措施就容易落实，相关人员的积极性就
能调动起来，甚至不相关的人也会受到教育；反之，处理不好，很容易造成逆反情绪，挫
伤相关人员的积极性，甚至纠正措施都得不到很好的落实。
1、处理问题“三不放过”原则：
事故原因没有查清楚不放过；
责任人和周围人员没有受到教育不放过；
没有落实有效的整改措施不放过。
以上三不放过为安全事故处理原则，这里借用为“解决问题原则”。
2、处理问题的思路：
问题发生是因为没制度规定此事——制定制度以预防在发生；
此事有制度规定但出现特殊情况，制度中未涉及——完善制度以约束特殊情况；
此事有制度有规定，未执行——追究当事人责任，并举一反三，杀鸡骇猴。
这里有一个因处理和供应商的关系不当，导致产品在客户处出现问题的案例，可以参考一
下：
冷冻油炸鸡腿纸箱变形案例
因为问题处理不当，导致更大的问题发生的案例，应该是比比皆是，曾经有一次，因为订
单急，任务重，车间连续加班，部分员工因为瞌睡时导致次品增多，车间根据相关的处罚
条例进行了罚款，导致发生该工序员工集体提出辞职并立即停工，后经三天的说服和沟
通，大部分员工收回辞职并复工，但客户的订单也只能推迟了。
更有个别领导和一线管理人员，处理问题时不敢面对自己的错误，为了推卸自己的责任，
掩盖事实真想，把责任都推给下属或员工，必然会带来员工的不满，给以后的工作开展带
来难度。
八、一些解决问题的理论和方法
1、解决问题的九个要素（5W3H1S）（来自海尔公司培训课件）
What：何项工作发生了何问题？
Where：问题发生的地点是哪里？
When：问题发生的时间是什么时候？
Who： 问题的责任人是谁？
Why： 发生问题的原因是什么？
How： 如何解决？
How much：同类问题发生有多少？
How much cost：造成多大损失？
Safety：有无安全保障及可靠性保障？
2、某公司培训课件——5W2H1S
What：做什么——正在做什么？做什么好？有什么能做？什么该做？什么浪费？
Why：为什么——为什么此人做？为什么做此事？为什么在那里做？为什么在那时做？为
什么那样做？为什么有浪费？
Where：何处——在何处做？正在何处做？在何处做好？有何处能做？何处该做？何处浪
费？
When：何时——何时做？何时正在做？何时做好？何时能做？何时该做？何时浪费？
Who：何人——何人正在做？何人做的好？有何人能做？该由何人做？何人浪费？
How：如何做——如何去做？如何做好？没有其他方法吗？没有其他该做的？如何浪费？
How Much：成本多少？
Safety：风险性多大？有无保障措施？有无安全隐患？
3、三现：
现物：不良品的实物。
现状：不良品的状况。
现场：发生不良的地方。
4、5M1E：
人：（人员Man）
机：（机器设备，仪器Machine）
料：（物料，原料Material）
法：（作业方法Method）
管理：(现场管理Manage)
环：（作业环境Environment）
5、三个不同层面的管理：
事前管理：通过预测、预知、计划及标准化等事先管理，预防可能发生的问题——质量计
划，预测问题。
事中管理：通过监督控制，消除引发问题的原因，防止问题的发生——高境界的现场管
理，发现隐患，预防问题。
事后管理：问题发生后处理问题，及时发现问题或异常，及时实施处置，解决问题——一
般境界的现场管理，出现问题后分析问题并解决问题。
2023年12月11日发(作者：铁春桃)
如何做好现场管理——分析问题和解决问题
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一、现场管理和问题
生产现场是一个动态的现场，而不是一个静态的现场。一个人因为体力、心情等因素影
响，工作质量也会有所不同；机械设备的运行参数总是在一个范围浮动，外界的影响和内
部的变化，会导致设备偏离正常的浮动范围；原料也会因供方、批次、存放条件的不同而
有所变化；加工方法、工作环境也会因各种因素影响而有变化；这些变化可能随时存在，
只是他们变动的范围没有超出一定的限度，还没有导致不合格品的出现或质量安全事故的
发生，我们就认为一切都在正常运行。当这些变化达到一定的限度，就会导致不合格（原
料，半成品或成品，或者是设备故障，安全事故等）的出现，这时候按通常的说法是：现
场发生了问题。
有些问题在现场是可见的，如用错包装，包装标识的错误，产品感官指标的变化（颜色、
形状、大小，重量、规格等），有些问题是看不见的，如有毒有害物质和消毒剂、清洁剂
的污染，营养成分的损失，杀菌不彻底，微生物指标超标等。即使可见的问题，如果现场
管理不到位，也未必能够发现。
所以现场管理的任务是随时观察各种变化因素，使其不超出正常的范围，预防不合格的发
生；一旦超出，及时发现，预防不合格的进一步扩散。
现场质量管理不是仅仅是品控部门的工作，部分企业把现场质量管理的全部职责放在品控
部门是不合适。现场质量管理是生产部门现场管理的一部分，是生产部门的本质工作，品
控部门在现场起的主要是监督作用。
生产部门通过管人管物来实现质量，品控通过“管事”来监督质量体系的运行，并及时提出
问题采取措施，保证质量体系的运行并持续改进质量体系。
生产部门的职责是“做好”，品控部门的职责是监督生产部门是否按要求做，并考虑如何做
的更好。
二、解决问题和发现问题
一次和一位朋友聊天，他说起他在一家企业做带班班长的时候，工作很轻松，经常到宿舍
打牌。我我对此提出质疑，不在现场如何做好管理，出现问题咋办？他回答说：没事，反
正宿舍在厂内，有什么事副班长会打电话的。
作为一名现场管理者，具体德尔职责是等问题出来以后去处理问题呢，还是随时关注过
程，及时发现隐患预防问题的发生？这是一个管理水平的问题，更是管理意识的问题。
所以说：要解决问题，先要发现问题。
问题随时可能存在，看你能不能发现。善于解决已经发生的问题，展现一个人的应变能
力，善于发现尚未造成损失的问题，防患于未然，才体现一个人的综合管理能力。救火固
然有功，防火才是根本。
一个纵火者（有意/疏忽/失职）自己扑灭了火，你说他有功还是有过？遗憾的是很多企业
领导只看到救火者的功绩，而不知道这些火恰恰是因为救火者本人的管理水平、管理态度
造成的；相反，那些防火措施得当的管理者，却因为成绩平平，被认为是没水平没能力。
这也是我们前面所讲的扁鹊和他两个哥哥的故事的道理是一样的。
三、如何发现问题？
1、态度问题：
善于发现问题的管理者，要有很强的责任心，还要有专心研究问题的时间和兴趣，能够从
小事做起。好高骛远，小事不想做大事做不来的人，是很难发现问题的，也许对他来说，
很不屑发现这些鸡毛蒜皮的小问题。
要发现问题，就要重视现场，常在现场，能否发现微小的变化，很大程度上决定于你对生
产现场的熟悉程度，只想待在办公室，远离现场是很难发现问题的。
要发现问题，还要有务实的态度。习惯于定势思维，或者喜欢听符合自己意愿的话，这样
的习惯很难了解生产过程中的实际情况，不了解真相，就谈不上发现问题。
要有创新意识，与时俱进，善于从平常的操作中发现问题。
经典管理小故事《不拉马的士兵》就是反映如何从看似规范的操作中看出问题的道理的。
不拉马的士兵
一位年轻的炮兵军官上任后，到下属部队视察操练情况，发现有几个部队操练时有一个
共同的情况：在操练中，总有一个士兵自始至终站在大炮的炮筒下，纹丝不动。经过询
问，得到的答案是：操练条例就是这样规定的。原来，条例因循的是用马拉大炮时代的规
则，当时站在炮筒下的士兵的任务是拉住马的缰绳，防止大炮发射后因后座力产生的距离
偏差，减少再次瞄准的时间。现在大炮不再需要这一角色了。但条例没有及时调整，出现
了不拉马的士兵。这位军官的发现使他受到了国防部的表彰。
在我们的日常工作中，有很多“不拉马的士兵”——人员、动作、设备、方法，需要我们用
积极的心态去发现他们。
2、能力问题：
一定的专业知识，敏锐的观察力，清晰的逻辑思维和分析问题的能力，广阔的视野和对所
学科的了解，对事物规律性的掌握，经验的积累，等等，这些都是及时发现问题必须具备
的基础条件。
这些条件的具备，一是个人本身的性格特点，二是靠不断地学习，三是在现场的经验的积
累。经验的积累可以是亲身体会，也可以是对他人经验的学习，一个善于学习的人，可以
在一定程度弥补现场经验的不足。
关于发现问题，通过日常的小事也可以反映出来一些道理，这里有一个打火机的小故事：
打火机与管理
家里没人抽烟，所以很少用打火机，冬天灶房生火，我们一般用火柴。
以前经常去饭店应酬，有些酒里附带小工艺品打火机，有时候带回家给儿子玩，儿子还
养成习惯了，不过那些工艺品打火机似乎并没有多少气里面，或者密闭性差，过一段时间
就打不着火了。
春节的时候点焰火，拿儿子玩的一个普通打火机用，用了两次就不着火了，打火机里有
气，打火装置也打火，可就是不着。
这年头，劣质产品太多，不能用就不用了，扔一边不管了。
周末在厨房用煤气灶做饭，有个一灶头的打火装置坏了，需要人工点火。我拿着竹签从
另一个灶头引火过来，拧开气阀，气嗤嗤而出，用火一点，嘭，着了。
这时候忽然想起打火原理，打火装置打出的火星，接触灶头出来的液化气，然后点燃，
忽然看见冰箱上扔着的坏打火机，同样的道理啊，是不是打火装置的出火口接触不到出来
的气体呢？于是拆去上面的金属保护罩，调整打火装置的出火口，然后再试，叭，着了！
在质量管理以及其他管理过程中，有些事情我们形成了思维定势，想当然地就做出了决
定，而不再去探究出现问题的原因，从而改变现状。一个打火机仅仅1元钱，在车间生产
中，也许就有这样那样的1元钱，被我们不假思索地扔掉。
实例：打火机用了两次就打不着火了，又遇到劣质产品了，反正不是很贵，不能用了就扔
了吧。
思维定势：这年头劣质产品太多了。
实例：车间汇报，某工序的产品出现瑕疵不符合标准。回答：不符合标准就返工（报废）
呗，真服了你们，怎么搞的，总是不注意！
思维定势：品管就是裁判，车间总想偷工减料，产品不合格就返工或报废。不合格的原因
有没有排除，是否考虑适当的机制提前预防；不合格品的状态是什么，如何处理费用最
低，等等，诸多问题都不予思考。
这件小事反映的问题，既能看到态度的问题——有没有责任、兴趣和心情去研究打火机的
问题，也能看到能力的问题——对打火机打火原理的了解。
四、如何解决问题
食品伙伴网食品论坛在组织做一项食品安全和质量案例征集的工作， 2007年9月份《食品
质量与安全案例分析》一书已经出版，这项工作最早由论坛的网名为格格巫的朋友发起
的，从2004年初有这种想法在论坛的质量管理板块发帖开始，到2006年初正式决定要出书
征集整理案例，大家本着一个目的：以案例为基础，进行工作经验的总结和交流。“怎样发
生，怎样思考，怎样解决，怎样改进，有什么收获”。作者总结回顾自己的工作经历，是一
个从发现问题、分析问题、解决问题到总结回顾的过程。一个案例的素材发出来，不同的
人从各自不同的专业角度去观察，都会有不同的见解。作者通过大家对案例的讨论、交
流，通过思想的碰撞，对案例问题本身也有新的认识。
案例的格式如下：背景→事件→原因分析→整改措施→工作体会，现实中解决问题的思路也
是一样的。
第一步，找出问题的原因——原因分析
要想解决问题，或者预防问题，首先要找到导致问题发生的原因，所以找到问题的真正原
因是解决问题的关键。现实生产中，对出现的问题，很多没有找到真正的原因，或者只是
找到一个表面上的原因，只好采用“全身洗澡法”暂时解决，但这样的解决方法，同样的问
题还会不定时重复出现，比如很多企业的微生物超标问题就是这样。
抛开客观因素，现实管理中可能还有很多的主观因素，影响着原因的查找，如部门或个人
之间的利益问题、权力纠葛、各人恩怨，等等，这些需要在原因分析过程中一一排除。
半年前我的电脑出现故障，几经折腾才修理好，通过这件事，也反映了在问题找到真正原
因的重要性，当时写了一篇短文如下：
电脑故障和质量管理
大约四月末开始，电脑会自动弹出“帮助和支持”的页面，开始也无所谓，关了照常用，
后来越来越频繁，以至于不能用了，办公室的人一起帮忙，电脑上查找，众说纷纭，有的
说程序问题，有的说系统问题，有的说F1键问题，有的说分区病毒……
到五月初，正弄生产许可证申请资料，直接没法用了，开机一会就死机了，查看进程，
全部被“”占满，内存用完。
重装系统也没用，本来想出去维修，就放在那里没管它，用台式电脑去弄文件了，谁知
中午吃饭前去看了一下，竟然好了，然后一直用。
期间偶尔也跳出“帮助和支持”，后来在朋友的指导下，停止了这个程序，又好了。谁知
到了六月底，开始弹出“不能打开帮助和支持” 的对话框，而且越来越严重，以至于电脑不
能用，后来有人说开启帮助和支持就好了，开启后电脑又不能用了，开机一会就死机了。
当时办公室有爱好弄电脑的人说，他的朋友告诉他是分区病毒，上次因为D盘和E盘的资
料没有COPY出来，就没让他弄，这次资料都备份了，就让他重新分区，谁知分区以后，
毫无改观，他就把“帮助和支持”停了（继续弹出“不能打开帮助和支持”对话框），从此不再
问我电脑的事。
被逼无奈，前天送修，人家说键盘原因，放在那里半小时后，就让回去取。
这两天在想：
电脑问题正如食品的质量管理问题，尤其是细菌超标问题，原因看不见摸不着，有时也许
只是一个简单得不能再简单的原因，却被忽视，而兴师动众地去做了很多工作，而这些工
作的一部分，可能刚好又掩盖了问题的真正原因，使质量问题得到暂时的缓解，让我们误
以为已经解决了问题，而合适的时机，问题还会重现，其实这也是目前大部分中小型食品
企业管理的现状。
还拿细菌超标为例，如果半成品要存放一个很大的容器里，而这个容器的清洗消毒被疏
忽，积垢到一定程度，导致所有的半成品在这里污染，产品大面积细菌超标。
但查找原因的时候恰恰被忽视，对电脑来说，我们不专业，就假定我们对食品也不专业，
于是我们跑到食品论坛发个求助帖子：**食品细菌超标怎么办？得到的答案很多：工人洗
手消毒、工器具卫生、车间空间消毒、设备卫生、原料卫生、交叉污染……
于是我们昏了头，宁可信其有，不可信其无啊，天天监督车间臭氧开启的时间，检查车间
空气落菌数，监督工人入车间洗手消毒，监督工器具消消毒，设备消毒……
还是没作用了阿，于是车间停产三天，对所有的设备设施大清洗重消毒，还对车间进行了
熏蒸……
开工生产，好了，没事了，一切OK（因为那个容器也被彻底清洗消毒了一次）。
但是过了一段时间，同样的问题又出现了（那个容器的清洗方法和人员没变，积累几天后
复发是必然的）
所以，出现质量问题，到网上搜索学习请教是可以，开拓自己的思路，获得一些自己想不
到的思路，但是主要还要：
1、人员是专业的。现在的企业，尤其是民营或个体的企业，为了减少管理费用和对质量
管理的不重视，认为1-3年工作经验的和5-10年工作经验的没什么区别，希望干同样的工作
而支付较低的薪水，殊不知一分价钱一分货，专业的网络维护人员和从公司找个对电脑有
兴趣的人兼职网络维护，效果是不一样的。
2、到现实中去找原因。现实现物现场，是解决问题的基础，别人再多的经验，只能作为
参考，要解决自己的问题，还要从自己的现场入手。
3、不要把简单的问题复杂化。
感觉还有很多问题，想到再说。
生产过程中的问题，有的比这简单，有的比这复杂的多，关键在于我们如何找到真正的原
因。如果说发现问题是解决了一半的问题，那找到真正的原因，就解决了四分之三的问
题。
1、问题的来源——变化
变是宇宙永恒的主题，不变是暂时的，变是永远的，人类生活中任何过程都会发生变化。
变化大，可以看出来，变化小，无法目视判别。有的变化是逐渐发生的，有的变化是突然
发生的，突然发生的变化往往是逐渐发生的变化的积累（量变到质变——我们的职责是在
量变的时候就发现并解决，预防质变的发生）。
假如从生产线随机取出数个产品，测量产品的某些特性，如果测量仪器足够精确的话，必
将发现这些产品的测量值各不相同。
任何一个与产品有关的因素变化，产品结果也就随之变动，因素变动的大小，产品的结果
也随之大小而变动。
影响产品质量的几个因素，即人、机、料、法、环的变化，是导致质量问题的根本原因，
寻找问题的原因，就要从这些因素入手，当然现实中的问题往往不是某个因素那么简单，
而是综合作用的结果，所以分析问题要针对现场，了解该现场的管理状况，综合考虑。
2、原因分析应注意的问题
1）日常经常到现场，出现问题先到现场。问题发生在现场，只有在现场才能找到问题发
生的原因，你听到的汇报，看到的报告，已经被加入了汇报者个人的意见和看法，而且是
站在他们的视角去看的，是否有疏漏的细节，你无法知晓。出现问题能否找到真正的原
因，很大程度上屈取决于你对现场的熟知程度。
2）你看到的现场是真实的吗？即使到了现场，出于各种原因，你看到的现场未必是真实
的，所以找到问题的真正原因，需要采取各种措施：在不同时间到现场，明察暗访，亲自
跟班，等等。
这里有一个关于现场的案例，参看其中的调查与分析部分：
冷冻鸡腿肉混入木屑的调查与分析
3）切勿先入为主，不能为个人喜好所左右。对人的印象，对事物的认识，都会影响原因
分析的结果。
4）不能被常识所左右，要展开充分的想象和假设。
下面以一个案例，说明了先入为主、为常识所左右可能导致的认识偏差：
冷冻油炸上糠猪排混入抹布碎片的调查分析
5）找到表象背后的实质，深入挖掘各种可能被忽略的因素。
问5次为什么”——挖掘问题原因的方法：
“为何你将铁屑洒在地面上？”
“因为地面有点滑，不安全。”
“为什么会滑，不安全？”
“因为那儿有油渍。”
“为什么会有油渍？”
“因为机器在滴油。”
“为什么会滴油？”
“因为油是从联结器泄漏出来的。”
“为什么会泄漏？”
“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”
运输铁屑将铁屑洒在地面上和机器连接器的橡胶油封，看似不相关的两个问题，确是根本
的因果关系所在，只有一步步查问“为什么”，才能顺藤摸瓜，找到真实原因。
当初步的调查发现有很多原因当时，要使用试验法、排除法和各种QC手段找出问题发生
的真正原因。
第二步，制定整改措施并落实
1、整改措施要针对原因。
2、整改措施必须具有可行性，不可纸上谈兵，必要时要现场试行。
3、通过良好沟通，整改措施要征得相关各方面（生产、设备、人事、采购，等等）的认
可。
4、整改措施要对相关人员进行培训，使之能够100%落实下去。
5、整改措施要配套有效果验证方法、频率，并规定效果不佳的处置措施（启动新的PDCA
循环）。
这里有一个关于整改措施失效的小案例，大家一起学习分析一下：
冷冻炭烤鸡肉串中发现竹签头事件的调查与分析
制定整改措施简单，真正落实到实处是最重要的，所以要进行第三步——措施跟踪，验证
效果并标准化。
第三步，措施跟踪，验证效果并标准化
做事要善始善终，作为现场管理者，解决问题的目的是为了日后不再发生类似的问题，所
以对整改措施跟踪验证是必须的。
如果经验证效果有偏差，要找到原因，修正整改措施，并进入下一循环。
如果验证效果良好，就要纳入日常管理，合并到公司标准化的范畴，需要用制度约定的，
在管理制度中加入相关规定，需要在工艺或作业指导书中规定的，提出申请修改工艺或作
业指导书。
五、发现问题和解决问题的几个注意事项
前面已经说了，了解并与现场保持密切的接触，是发现问题，解决问题的基础条件，所以
应当成为品管员工作的重要内容，工作中应能作到如下以下几条：
1、当问题（异常）发生时，要第一时间赶到现场，检查有关的物件，询问当事人和相关
人员了解情况，当场采取暂行处理措施，发掘真正的原因并将它排除，标准化以防止再次
发生；
2、每当出现问题或异常的状况时，品管员应该到现场去检查，在现场对发生的情况进行
检查时，要重复地问“为什么？”，并且运用一般常识和低成本的方法，就应该能够确认出
问题的原因，而用不着那些高深复杂的科技。
3、改善从确定问题开始。一旦认识清楚了，那就已经成功了一半。品管员的工作之一，
应当是要经常注意现场，依照现场和现物的原则来确定问题。应用现场现物的原则及基本
的常识，可以迅速地解决许多问题。仔细地在问题现场观察，下决心找出问题地真正原
因，许多与现场有关的问题，都可以即时当场予以解决。
4、问题一旦发生了，就必须去解决，并且确定不会再因同样的理由而发生，特别是大批
量的发生。一旦问题被解决后，新的作业程序就必须予以标准化，接着就要进行“标准化→
执行→检查→处置→标准化”PDCA循环，否则，大家整天就会忙于救火的工作。
5、最重要的一条：不是等有问题了，才需要你去现场，虽然不要求你从车间上班到车间
下班都盯在现场，但你必须对现场的每个环节（地点）、每个时机（时间）都要掌握实际
情况，以及有可能发生的异常。比如你今天可以早到看看上班前的消毒情况，明天可以晚
走看看下班后的清洁情况，后天可以专门看看吃中饭时候的情况，等等。
曾经有一位品管朋友，对品控理论和法规要求非常专业，但他在这家公司工作多年，从一
线品控做起，做到品管经理，竟然不知道车间使用的水中，一部分区域是自来水，一部分
区域是井水，而一直认为车间用水全部都是自来水，试想他如何来控制车间用水的安全？
六、保证产品质量的要点——现场管理的目标
1、稳定的人员：一名新员工，除了因工作熟练程度差而效率低外，还有对工作环境的陌
生、对机器、工艺的不了解，对材料的不了解，对作业方法的不熟练，对产品品质的要求
也不熟悉，质量意识尚未确立等太多变数存在，如何能保证他们加工的产品的品质稳定？
所以相对稳定的一线人员（含一线管理人员与一线员工），是保证产品质量的基础。
2、良好的教育训练：企业内的每一位员工，对于工作能更有效率及更高品质地来完成，
不断地进行教育和训练是必要的。
3、建立标准化：标准化，也可以说是种制度，或是说规定，或工作规则，更是工作方
法，是保证某项或几项工作有秩序地重复进行的规定。
标准化的作用主要是把企业内的成员所积累的技术经验，通过文件的方式来加以储存，而
不会因为人员的流动，整个技术就跟着流失；更因为有了标准化，每一项工作就是换了不
同的人来操作，也不会因为不同的人，而出现太大的差异。
建立工作标准，才是维持工作程序和效果稳定，从而稳定品质的最彻底的工作，它可以从
一定程度上缓解管理人员和员工不稳定带来的质量差异。
4、良好的执行力：我们看到很多公司，质量手册、程序文件、第三层文件和各种制度都
非常完善，但这些文件仅仅是应付认证和检查，在实际生产活动中根本没有实施或实施不
彻底。
或者企业的高层对管理说的头头是道，而基层的实际情况根本不是这样，高层的理念到不
了基层，这样的企业，即使标准再完善，没有执行力也很难保证工作效果。
5、消除环境脏乱现象：工作场所脏乱，代表的是效率低、品质不稳定及种种浪费，消除
脏乱的良方就是推行“5S活动”。
脏乱虽然不是影响品质的直接因素，但从实际的例子中，不得不相信它们之间有着重大的
因果关系。
6、收集现场数据，分析变异来源：每天对生产线上产生的不良品进行统计，是收集品质
信息的工作之一，作为判断过程是否处于受控的重要手段。
7、稳定的原材料供应商：再好的技术，再好的机器设备，假如缺乏稳定的合格原料来配
合，还是难以生产出良好又稳定的产品的。频频更换供应商，或一味追求压低采购价格的
方式来降低成本，原料缺乏一致性，当然品质不会稳定。
8、完善的设备设施保养制度：产品靠机器生产，机器有精度与寿命，机器就像人的身体
一样，平常要注意保养，身体不保养健康就差，同样机器不注意保养，机器精度及寿命跟
着就下降，甚至在生产中出现故障，产品品质就没有保障。
七、处理问题
解决问题是保证同样的问题不再发生，但现实中仅仅解决问题可能还不够，还有一个对
人、对事、对物（不良品）的处理问题，我们这里称为处理问题，以和解决问题区别。
问题处理的好，得到相关人员的认可，问题的纠正措施就容易落实，相关人员的积极性就
能调动起来，甚至不相关的人也会受到教育；反之，处理不好，很容易造成逆反情绪，挫
伤相关人员的积极性，甚至纠正措施都得不到很好的落实。
1、处理问题“三不放过”原则：
事故原因没有查清楚不放过；
责任人和周围人员没有受到教育不放过；
没有落实有效的整改措施不放过。
以上三不放过为安全事故处理原则，这里借用为“解决问题原则”。
2、处理问题的思路：
问题发生是因为没制度规定此事——制定制度以预防在发生；
此事有制度规定但出现特殊情况，制度中未涉及——完善制度以约束特殊情况；
此事有制度有规定，未执行——追究当事人责任，并举一反三，杀鸡骇猴。
这里有一个因处理和供应商的关系不当，导致产品在客户处出现问题的案例，可以参考一
下：
冷冻油炸鸡腿纸箱变形案例
因为问题处理不当，导致更大的问题发生的案例，应该是比比皆是，曾经有一次，因为订
单急，任务重，车间连续加班，部分员工因为瞌睡时导致次品增多，车间根据相关的处罚
条例进行了罚款，导致发生该工序员工集体提出辞职并立即停工，后经三天的说服和沟
通，大部分员工收回辞职并复工，但客户的订单也只能推迟了。
更有个别领导和一线管理人员，处理问题时不敢面对自己的错误，为了推卸自己的责任，
掩盖事实真想，把责任都推给下属或员工，必然会带来员工的不满，给以后的工作开展带
来难度。
八、一些解决问题的理论和方法
1、解决问题的九个要素（5W3H1S）（来自海尔公司培训课件）
What：何项工作发生了何问题？
Where：问题发生的地点是哪里？
When：问题发生的时间是什么时候？
Who： 问题的责任人是谁？
Why： 发生问题的原因是什么？
How： 如何解决？
How much：同类问题发生有多少？
How much cost：造成多大损失？
Safety：有无安全保障及可靠性保障？
2、某公司培训课件——5W2H1S
What：做什么——正在做什么？做什么好？有什么能做？什么该做？什么浪费？
Why：为什么——为什么此人做？为什么做此事？为什么在那里做？为什么在那时做？为
什么那样做？为什么有浪费？
Where：何处——在何处做？正在何处做？在何处做好？有何处能做？何处该做？何处浪
费？
When：何时——何时做？何时正在做？何时做好？何时能做？何时该做？何时浪费？
Who：何人——何人正在做？何人做的好？有何人能做？该由何人做？何人浪费？
How：如何做——如何去做？如何做好？没有其他方法吗？没有其他该做的？如何浪费？
How Much：成本多少？
Safety：风险性多大？有无保障措施？有无安全隐患？
3、三现：
现物：不良品的实物。
现状：不良品的状况。
现场：发生不良的地方。
4、5M1E：
人：（人员Man）
机：（机器设备，仪器Machine）
料：（物料，原料Material）
法：（作业方法Method）
管理：(现场管理Manage)
环：（作业环境Environment）
5、三个不同层面的管理：
事前管理：通过预测、预知、计划及标准化等事先管理，预防可能发生的问题——质量计
划，预测问题。
事中管理：通过监督控制，消除引发问题的原因，防止问题的发生——高境界的现场管
理，发现隐患，预防问题。
事后管理：问题发生后处理问题，及时发现问题或异常，及时实施处置，解决问题——一
般境界的现场管理，出现问题后分析问题并解决问题。