2024年1月6日发(作者：朱同甫)
中关村企业改制挂牌上市和并购支持资金
申报书
企业名称：
联系人和手机：
申报时间：
申报材料清单
1.企业支持资金申请表
2.高新技术企业证书复印件
3.企业营业执照副本复印件
4.企业未来三年技术创新工作规划，包括但不限于：企业基本情况及在所属行业中的地位、公司技术创新工作现状及资金人员投入情况、未来三年计划拓展的行业领域及创新项目、创新工作目标及推进方案等（申请改制、挂牌、上市支持需提供）
5.与证券公司签订的改制顾问协议复印件；工商部门出具的企业涉及本次股改的《名称变更通知》复印件（申请改制支持资金提交）
6.获准在全国中小企业股份转让系统挂牌的企业应持新三板挂牌函复印件。获准在北京四板市场标准板和科技创新板挂牌的股份有限公司应持四板挂牌函复印件及北京股权登记管理中心有限公司出具的《股份初始登记托管通知书》复印件。获准在北京四板市场标准板和科技创新板挂牌的有限责任公司应持四板挂牌函复印件及北京股权登记管理中心有限公司出具的《股权托管通知书》复印件（申请挂牌支持资金提交）
7.申请境内上市支持的企业应出具交易所同意股票上市交易的通知复印件；申请境外上市支持的企业应出具有关部门批准企业发行和上市的相关证明材料。对于采取协议控制、股权控制等间接方式在境外上市的企业，申报时需提供境外上市企业与境内经营实体的关联情况，收入或利润占比情况，并出具境外上市企业授权境内运营实体全权办理上市支持资金申请事宜的正式文件（申请上市支持资金提交）
8.
并购方在资金申报时为境内外上市企业、或者全国中小企业股份转让系统挂牌企业、或者经权威第三方认定为2017年度“独角兽”企业的证明。并购双方就并购签署的股权收购协议复印件或增资协议。被并购企业在工商部门备案的并购前、后公司章程复印件。如被并购企业为境外企业且无法提供公司章程的，需提供其他完成股权变更的相关证明（申请并购支持资金提交）
9.申请企业承诺书
填报说明：
1、开户银行及账号信息应准确、完整、有效，开户银行名称应具体到支行；
2、企业联系人应不少于两名，其中一名应为董事会秘书或副总以上高级管理人员；
3、申请提交时高新技术企业证书应在有效期内。如申报企业在申报时因故无法提交高新技术企业证书，则应提交所在分园区管委会出具的高新技术企业证明；
4、高新技术企业证书、营业执照副本中的企业名称与企业申报时名称不一致的，需提供由工商部门出具的《公司名称变更通知》（复印件）；
5、所有纸质申报材料应符合打印规范并按申报材料清单顺序装订成册，封皮应包含如下内容：中关村企业改制上市和并购支持资金申报书+企业名称+申请日期+第一联系人姓名及手机号；每份资料均需盖有企业公章，整份资料加盖骑缝章，申报材料一式两份；
6、境外上市企业出具的相关证明材料为英文的，应附材料主要内容的简要翻译（申请上市支持资金提交）；
7、如并购主体为境外上市企业，其在中关村的经营实体上一年度的收入或利润占比应超过境外上市企业收入或利润的50%以上
（申请并购支持资金提交）。
企业支持资金申请表
(申请类型: □改制 □挂牌 □上市 □并购)
公司名称
办公地址
注册地址
法定代表人
所属园区
企业人员规模
资本市场情况 □境外上市 □主板 □中小板 □创业板 □新三板 □四板 □其他____
成立时间 年 月 日
□前沿信息产业□生物健康产业□智能制造和新材料产业□生态环境与新能源产业□现代交通产业□科技服务业□其他____________
姓名
（董事会秘联
系
人
书或副总以上的高级管理人员）
具体联系人
所属行业
开户银行
职务
帐 号
手机 传真
电子邮箱
公司简介（含发展历程、主营业务、核心竞争力、商业模式、行业公司基本情况
地位、发展趋势等，400字以内）
前三大股东及持股比例
主营业务、主要产品或服务
企业核心技企业资质及创新
术、知识产权、亮点优势等
注册资本
公司财务状况
（万元）
近两年
总资产（万元）
净资产（万元） 研发投入（万元）
营业收入（万元）
净利润（万元）
经营状况 （ ）年度
（ ）年度
公司最近一轮股权融资对应估值（万元）
最近一轮融资时间
股权融资 拟融资规模
□ 银行贷款
融资需求
债权融资
拟融资规模
公司
需求
可接受综合成本
□ 现金并购
□ 有 并购□ 换股并购
□ 无 方式 □ 现金+换股
□ 其他方式
□境内
□境外
融资方式 □ 发行债券
□ 其他方式
投资机构名称
并购地
并购需求
并购标的需求
（拟）上上市需求
（如有）
□ 有
□ 无
市时间
（如有）
其他金融
服务需求
（拟）上市交 易所及板块
（如有）
主办券商或其他推荐机构： 财务顾问（如有）： _
中介
机构
律师事务所（如有）： 会计师事务所（如有）：
已并购企业情况（包括并购操作过程、交易额、并购后比例等）
（如有）
其他政策需求及建议
关于申请中关村企业改制挂牌上市和并购
支持资金的承诺函
中关村管委会：
谨此确认，我企业对以上所填内容及所附文件资料的真实性、准确性、合法性负责，申报材料不含虚假成份。
特此函至。
单位（公章）
法定代表人（签字）：
年 月 日
2024年1月6日发(作者：朱同甫)
中关村企业改制挂牌上市和并购支持资金
申报书
企业名称：
联系人和手机：
申报时间：
申报材料清单
1.企业支持资金申请表
2.高新技术企业证书复印件
3.企业营业执照副本复印件
4.企业未来三年技术创新工作规划，包括但不限于：企业基本情况及在所属行业中的地位、公司技术创新工作现状及资金人员投入情况、未来三年计划拓展的行业领域及创新项目、创新工作目标及推进方案等（申请改制、挂牌、上市支持需提供）
5.与证券公司签订的改制顾问协议复印件；工商部门出具的企业涉及本次股改的《名称变更通知》复印件（申请改制支持资金提交）
6.获准在全国中小企业股份转让系统挂牌的企业应持新三板挂牌函复印件。获准在北京四板市场标准板和科技创新板挂牌的股份有限公司应持四板挂牌函复印件及北京股权登记管理中心有限公司出具的《股份初始登记托管通知书》复印件。获准在北京四板市场标准板和科技创新板挂牌的有限责任公司应持四板挂牌函复印件及北京股权登记管理中心有限公司出具的《股权托管通知书》复印件（申请挂牌支持资金提交）
7.申请境内上市支持的企业应出具交易所同意股票上市交易的通知复印件；申请境外上市支持的企业应出具有关部门批准企业发行和上市的相关证明材料。对于采取协议控制、股权控制等间接方式在境外上市的企业，申报时需提供境外上市企业与境内经营实体的关联情况，收入或利润占比情况，并出具境外上市企业授权境内运营实体全权办理上市支持资金申请事宜的正式文件（申请上市支持资金提交）
8.
并购方在资金申报时为境内外上市企业、或者全国中小企业股份转让系统挂牌企业、或者经权威第三方认定为2017年度“独角兽”企业的证明。并购双方就并购签署的股权收购协议复印件或增资协议。被并购企业在工商部门备案的并购前、后公司章程复印件。如被并购企业为境外企业且无法提供公司章程的，需提供其他完成股权变更的相关证明（申请并购支持资金提交）
9.申请企业承诺书
填报说明：
1、开户银行及账号信息应准确、完整、有效，开户银行名称应具体到支行；
2、企业联系人应不少于两名，其中一名应为董事会秘书或副总以上高级管理人员；
3、申请提交时高新技术企业证书应在有效期内。如申报企业在申报时因故无法提交高新技术企业证书，则应提交所在分园区管委会出具的高新技术企业证明；
4、高新技术企业证书、营业执照副本中的企业名称与企业申报时名称不一致的，需提供由工商部门出具的《公司名称变更通知》（复印件）；
5、所有纸质申报材料应符合打印规范并按申报材料清单顺序装订成册，封皮应包含如下内容：中关村企业改制上市和并购支持资金申报书+企业名称+申请日期+第一联系人姓名及手机号；每份资料均需盖有企业公章，整份资料加盖骑缝章，申报材料一式两份；
6、境外上市企业出具的相关证明材料为英文的，应附材料主要内容的简要翻译（申请上市支持资金提交）；
7、如并购主体为境外上市企业，其在中关村的经营实体上一年度的收入或利润占比应超过境外上市企业收入或利润的50%以上
（申请并购支持资金提交）。
企业支持资金申请表
(申请类型: □改制 □挂牌 □上市 □并购)
公司名称
办公地址
注册地址
法定代表人
所属园区
企业人员规模
资本市场情况 □境外上市 □主板 □中小板 □创业板 □新三板 □四板 □其他____
成立时间 年 月 日
□前沿信息产业□生物健康产业□智能制造和新材料产业□生态环境与新能源产业□现代交通产业□科技服务业□其他____________
姓名
（董事会秘联
系
人
书或副总以上的高级管理人员）
具体联系人
所属行业
开户银行
职务
帐 号
手机 传真
电子邮箱
公司简介（含发展历程、主营业务、核心竞争力、商业模式、行业公司基本情况
地位、发展趋势等，400字以内）
前三大股东及持股比例
主营业务、主要产品或服务
企业核心技企业资质及创新
术、知识产权、亮点优势等
注册资本
公司财务状况
（万元）
近两年
总资产（万元）
净资产（万元） 研发投入（万元）
营业收入（万元）
净利润（万元）
经营状况 （ ）年度
（ ）年度
公司最近一轮股权融资对应估值（万元）
最近一轮融资时间
股权融资 拟融资规模
□ 银行贷款
融资需求
债权融资
拟融资规模
公司
需求
可接受综合成本
□ 现金并购
□ 有 并购□ 换股并购
□ 无 方式 □ 现金+换股
□ 其他方式
□境内
□境外
融资方式 □ 发行债券
□ 其他方式
投资机构名称
并购地
并购需求
并购标的需求
（拟）上上市需求
（如有）
□ 有
□ 无
市时间
（如有）
其他金融
服务需求
（拟）上市交 易所及板块
（如有）
主办券商或其他推荐机构： 财务顾问（如有）： _
中介
机构
律师事务所（如有）： 会计师事务所（如有）：
已并购企业情况（包括并购操作过程、交易额、并购后比例等）
（如有）
其他政策需求及建议
关于申请中关村企业改制挂牌上市和并购
支持资金的承诺函
中关村管委会：
谨此确认，我企业对以上所填内容及所附文件资料的真实性、准确性、合法性负责，申报材料不含虚假成份。
特此函至。
单位（公章）
法定代表人（签字）：
年 月 日