2024年3月27日发(作者：委弘懿)
病毒性肝炎病例个案调查表（除乙型肝炎外）
调查单位______________ 编号_______ □□□□□□□□□□□□
收卡日期_______年_______月_______日
一、患者情况
l、患者姓名：______________ 户主姓名：______________
家庭住址：_________________________________________________
单位名称：__________________________________________ 联系电话：____________________________
2、患者职业：
3、患者性别：(1)男(2)女□
4、患者生日：_______年_______月_______日
5、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹(5)其他 □
（如诊断甲肝、未分型肝炎者，请填写6、7、8）
6、甲肝疫苗接种史：(0)无(1)有(2)不详□
7、甲肝疫苗种类：（0）国产（1）进口
甲肝疫苗接种日期：
8、第1针 _______年_______月_______日□□/□□/□□
第2针 _______年_______月_______日□□/□□/□□
9、初次发病时间：_______年_______月_______日
10、首次就诊时间：_______年_______月_______日□□/□□/□□
11、本次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级(4)乡级 （5）村级□
12、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有□
肝功能：(0)正常(1)异常IU/L（3）未做□
甲肝病毒感染标志：(1)抗--HBsAg阳性(2)未检测
丙肝病毒感染标志：（1）抗—HCV阳性（2）未检测
戊肝病毒感染标志：（1）抗—HEV阳性（2）未检测
13、初诊诊断：（1）甲肝（2）丙肝（3）戊肝（4）未分型肝炎
二一1、有关因素调查（诊断为丙型肝炎及未分型者，调查以下内容。以下项目仅调查初次发病的丙肝病
人，既往有丙肝病史及抗-HCV阳性者除外）
（一）接受医疗服务情况 (发病前2周至26周内)
1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有□
如患过其它疾病，记录病名______________
2、住院：(0)无(1)有□
住院时间：_______年_______月_______日□□/□□/□□
出院时间：_______年_______月_______日□□/□□/□□
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□
住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它□
3、手术史(0)无(1)有□
若有手术史：何种手术______________？□
手术时间：_______年_______月_______日□□/□□/□□
手术单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□
4、受血史(0)无(1)有□
受血次数：_______次□□
累计受血量：_______毫升
受血起止时间：_______年_______月_______日至_______年_______月_______日
医疗单位： (1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□
5、献血史：(0)无(1)有□
献血次数：_______次□
1
献血单位/采集单位：_____________________
献血类型：(1)全血(2)血浆(3)两者均有□
6、静脉输液：（1）有（2）无
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
7、针灸治疗：（1）有（2）无
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
8、肌肉注射：（1）有（2）无
一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详
一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
9、静脉注射：（1）有（2）无
一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详
一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
10、预防接种：（1）有（2）无
一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详
一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
11、拔牙：（0）无（1）有
拔牙次数：_______次
拔牙时间：_______年_______月_______日
拔牙单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
（二）家庭接触情况
1、家庭内甲肝病人或甲肝病毒携带者：(0)无(1)有 (2)不详□
若有：与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它□
2、共用牙刷： (0)无(1)有□
3、共用刷牙杯： (0)无(1)有□
4、家庭成员中痔疮患者：
（0）无（1）有
5、月经血污染物品：（0）无（1）有
三、疫源地处理情况：
1、 病人是否隔离：（0）是（1）否
2、 隔离方式：（1）医院（2）家庭（3）未隔离
3、 是否饮用过被污染的水：（0）无（1）有
4、 是否食用被污染的食物：（0）无（1）有
四、疫源地处理情况：
1、病人是否隔离：（0）是（1）否
2、隔离方式：（1）医院（2）家庭（3）未隔离
3、是否指导消毒：（0）是（1）否
4、是否动员密切接触者接种甲肝疫苗：（0）是（1）否
密切接触者管理登记
姓名
性
别
年
龄
与患者
的关系
既往接
种日期
本次接种前检测
HBV日期及结果
本次接种疫苗种
类及日期
续发日期
备注
2
可续页
五、复访情况：
1、第一次复访（距首次访视一周后）：
（1）
（2）
（3）
（4）
时间_______年_______月_______日
订正诊断：（0）甲肝（1）丙肝（3）戊肝（4）未分型肝炎（5）排除病毒性肝炎
密切接触者是否接种甲肝疫苗：（0）是（1）否
是否进行消毒：（0）是（1）否
2、第二次复访（甲肝发病后45天，丙肝发病后26周，戊肝未分型发病后60天）：
（1） 时间_______年_______月_______日
（2） 病人是否恢复（指症、状体征消失）：（0）是（1）否
肝炎症状：（0）有（1）无
ALT：（0）正常（1）异常 IU/L （3）未做
（3）
（4）
（5）
调查者 _____________________
调查单位____________________
调查日期_______年_______月_______日
病人出院时间：
病人复工、（复课）时间
密接中是否出现续发病例：（0）是（1）否
3
2024年3月27日发(作者：委弘懿)
病毒性肝炎病例个案调查表（除乙型肝炎外）
调查单位______________ 编号_______ □□□□□□□□□□□□
收卡日期_______年_______月_______日
一、患者情况
l、患者姓名：______________ 户主姓名：______________
家庭住址：_________________________________________________
单位名称：__________________________________________ 联系电话：____________________________
2、患者职业：
3、患者性别：(1)男(2)女□
4、患者生日：_______年_______月_______日
5、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹(5)其他 □
（如诊断甲肝、未分型肝炎者，请填写6、7、8）
6、甲肝疫苗接种史：(0)无(1)有(2)不详□
7、甲肝疫苗种类：（0）国产（1）进口
甲肝疫苗接种日期：
8、第1针 _______年_______月_______日□□/□□/□□
第2针 _______年_______月_______日□□/□□/□□
9、初次发病时间：_______年_______月_______日
10、首次就诊时间：_______年_______月_______日□□/□□/□□
11、本次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级(4)乡级 （5）村级□
12、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有□
肝功能：(0)正常(1)异常IU/L（3）未做□
甲肝病毒感染标志：(1)抗--HBsAg阳性(2)未检测
丙肝病毒感染标志：（1）抗—HCV阳性（2）未检测
戊肝病毒感染标志：（1）抗—HEV阳性（2）未检测
13、初诊诊断：（1）甲肝（2）丙肝（3）戊肝（4）未分型肝炎
二一1、有关因素调查（诊断为丙型肝炎及未分型者，调查以下内容。以下项目仅调查初次发病的丙肝病
人，既往有丙肝病史及抗-HCV阳性者除外）
（一）接受医疗服务情况 (发病前2周至26周内)
1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有□
如患过其它疾病，记录病名______________
2、住院：(0)无(1)有□
住院时间：_______年_______月_______日□□/□□/□□
出院时间：_______年_______月_______日□□/□□/□□
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□
住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它□
3、手术史(0)无(1)有□
若有手术史：何种手术______________？□
手术时间：_______年_______月_______日□□/□□/□□
手术单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□
4、受血史(0)无(1)有□
受血次数：_______次□□
累计受血量：_______毫升
受血起止时间：_______年_______月_______日至_______年_______月_______日
医疗单位： (1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□
5、献血史：(0)无(1)有□
献血次数：_______次□
1
献血单位/采集单位：_____________________
献血类型：(1)全血(2)血浆(3)两者均有□
6、静脉输液：（1）有（2）无
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
7、针灸治疗：（1）有（2）无
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
8、肌肉注射：（1）有（2）无
一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详
一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
9、静脉注射：（1）有（2）无
一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详
一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
10、预防接种：（1）有（2）无
一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详
一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详
医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
11、拔牙：（0）无（1）有
拔牙次数：_______次
拔牙时间：_______年_______月_______日
拔牙单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级(5)村（个体）
（二）家庭接触情况
1、家庭内甲肝病人或甲肝病毒携带者：(0)无(1)有 (2)不详□
若有：与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它□
2、共用牙刷： (0)无(1)有□
3、共用刷牙杯： (0)无(1)有□
4、家庭成员中痔疮患者：
（0）无（1）有
5、月经血污染物品：（0）无（1）有
三、疫源地处理情况：
1、 病人是否隔离：（0）是（1）否
2、 隔离方式：（1）医院（2）家庭（3）未隔离
3、 是否饮用过被污染的水：（0）无（1）有
4、 是否食用被污染的食物：（0）无（1）有
四、疫源地处理情况：
1、病人是否隔离：（0）是（1）否
2、隔离方式：（1）医院（2）家庭（3）未隔离
3、是否指导消毒：（0）是（1）否
4、是否动员密切接触者接种甲肝疫苗：（0）是（1）否
密切接触者管理登记
姓名
性
别
年
龄
与患者
的关系
既往接
种日期
本次接种前检测
HBV日期及结果
本次接种疫苗种
类及日期
续发日期
备注
2
可续页
五、复访情况：
1、第一次复访（距首次访视一周后）：
（1）
（2）
（3）
（4）
时间_______年_______月_______日
订正诊断：（0）甲肝（1）丙肝（3）戊肝（4）未分型肝炎（5）排除病毒性肝炎
密切接触者是否接种甲肝疫苗：（0）是（1）否
是否进行消毒：（0）是（1）否
2、第二次复访（甲肝发病后45天，丙肝发病后26周，戊肝未分型发病后60天）：
（1） 时间_______年_______月_______日
（2） 病人是否恢复（指症、状体征消失）：（0）是（1）否
肝炎症状：（0）有（1）无
ALT：（0）正常（1）异常 IU/L （3）未做
（3）
（4）
（5）
调查者 _____________________
调查单位____________________
调查日期_______年_______月_______日
病人出院时间：
病人复工、（复课）时间
密接中是否出现续发病例：（0）是（1）否
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