2024年5月17日发(作者：漆若翠)

感 统 训 练 评 测 结 果 表

姓名： 性别： 年龄： 编号：

感觉统合发展各种综合状况

起止题号 分数

1、“前庭平衡和大脑双侧分

化情况”部分

61—62

感统评定：

前庭评定：

本体评定：

触觉评定：

评估描述

1—11

2、“脑神经生理抑制困难”

部分

12—20

3、“触觉防御”部分 21—34

4、“发育期运用障碍”部分 35—45

5、“视觉空间和形态感觉状

况”部分

6、本体觉“重力（地心引力，

姿势）不安全症”部分

7、“头晕、头痛，成缚暴落，

心绪不佳”部分（7岁以上）

8“对压力挫折第三自我形象

不良”部分（7岁以上）

46—50

51—60

63—64

专家建议

测评老师：总部专家

年 月 日

感统测评表

感觉发展核对表

感统发展核对表

编号

儿童姓名： 性别： 年龄：

学校： 老师或家长姓名：

电话： 地址：

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童

的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：

1. 2.

3. 4.

5. 6.

★ P目前情况 ★ B以往曾有过 ★ P + B从小至今继续出现所述情况

 请与指导教师作客观勾选

 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题

 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出

没很偶常总

有少尔常是

（一）前庭平衡和大脑双侧分化：

1. 儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。 B□P□ □□□□□

2. 儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 B□P□ □□□□□

3. 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 B□P□ □□□□□

4. 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 B□P□ □□□□□

5. 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 B□P□ □□□□□

6. 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 B□P□ □□□□□

7. 语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 B□P□ □□□□□

8. 看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 B□P□ □□□□□

9. 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 B□P□ □□□□□

10. 喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 B□P□ □□□□□

11. 走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 B□P□ □□□□□

（二）脑神经生理抑制困难:

12. 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 B□P□ □□□□□

13. 偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 B□P□ □□□□□

14. 害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 B□P□ □□□□□

15. 看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 B□P□ □□□□□

16. 严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 B□P□ □□□□□

17. 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 B□P□ □□□□□

18. 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 B□P□ □□□□□

19. 喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 B□P□ □□□□□

20. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 B□P□ □□□□□

（三）触觉防御过多、不足:

21. 脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 B□P□ □□□□□

22. 到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 B□P□ □□□□□

23. 轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。 B□P□ □□□□□

24. 常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 B□P□ □□□□□

2024年5月17日发(作者：漆若翠)

感 统 训 练 评 测 结 果 表

姓名： 性别： 年龄： 编号：

感觉统合发展各种综合状况

起止题号 分数

1、“前庭平衡和大脑双侧分

化情况”部分

61—62

感统评定：

前庭评定：

本体评定：

触觉评定：

评估描述

1—11

2、“脑神经生理抑制困难”

部分

12—20

3、“触觉防御”部分 21—34

4、“发育期运用障碍”部分 35—45

5、“视觉空间和形态感觉状

况”部分

6、本体觉“重力（地心引力，

姿势）不安全症”部分

7、“头晕、头痛，成缚暴落，

心绪不佳”部分（7岁以上）

8“对压力挫折第三自我形象

不良”部分（7岁以上）

46—50

51—60

63—64

专家建议

测评老师：总部专家

年 月 日

感统测评表

感觉发展核对表

感统发展核对表

编号

儿童姓名： 性别： 年龄：

学校： 老师或家长姓名：

电话： 地址：

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童

的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：

1. 2.

3. 4.

5. 6.

★ P目前情况 ★ B以往曾有过 ★ P + B从小至今继续出现所述情况

 请与指导教师作客观勾选

 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题

 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出

没很偶常总

有少尔常是

（一）前庭平衡和大脑双侧分化：

1. 儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。 B□P□ □□□□□

2. 儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 B□P□ □□□□□

3. 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 B□P□ □□□□□

4. 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 B□P□ □□□□□

5. 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 B□P□ □□□□□

6. 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 B□P□ □□□□□

7. 语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 B□P□ □□□□□

8. 看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 B□P□ □□□□□

9. 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 B□P□ □□□□□

10. 喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 B□P□ □□□□□

11. 走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 B□P□ □□□□□

（二）脑神经生理抑制困难:

12. 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 B□P□ □□□□□

13. 偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 B□P□ □□□□□

14. 害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 B□P□ □□□□□

15. 看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 B□P□ □□□□□

16. 严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 B□P□ □□□□□

17. 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 B□P□ □□□□□

18. 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 B□P□ □□□□□

19. 喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 B□P□ □□□□□

20. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 B□P□ □□□□□

（三）触觉防御过多、不足:

21. 脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 B□P□ □□□□□

22. 到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 B□P□ □□□□□

23. 轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。 B□P□ □□□□□

24. 常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 B□P□ □□□□□