2024年6月3日发(作者：空溶溶)
HE&HP
健康教育与健康促进
2019年4月 第14卷 第2期
DOI编码：10.16117/.31-1974/r.201902007
·
专栏：健康公平性相关研究
·
美国健康不平等现象及相应对策
刘 栋
1
，宿德军
2
，曲 明
1,2
1.美国内布拉斯加州公共卫生处；2.美国内布拉斯加州大学医学中心公共卫生学院
1 引言
什么是健康不平等？
在美国卫生与社会服务部（Department of
Health and Human Service）所颁布的《健康人民
2020》中，健康不平等被定义为“与社会、经济和
环境劣势紧密相连的一种特殊形式的健康差异。健
康不平等会对人群产生不利的影响，包括基于种族
或族裔、宗教、社会经济地位、性别、年龄、精神
健康、认知、感知或身体残疾、性取向或性别认同、
地理位置或历史上与歧视或排斥有关的其他特征
而系统性地经历了更大的健康障碍。”
[1]
这个定义
本身表明了健康不平等主要的决定性因素是不同
人群在社会和经济地位上的差异，而并非源于不同
人群中基因或生物学上的差异。美国作为世界上最
发达的国家，在医疗健康领域一直处于世界领先地
位。同时，美国也是全球医疗投入最大的国家之一，
但是在美国医疗不平等的问题依旧很严重。美国政
府及每一位医疗从业人员都投入了大量的时间、精
力和资源试图改善各个群体间的健康差异和不平
等，虽然取得了阶段性的成果，但新的问题和挑战
一直在不断地涌现。对此人们也一直在努力希望能
给予所有国民同等的健康医疗服务和权利。
2 导致美国医疗不平等的原因
结合《健康人民2020》所给出的对于健康不
平等的定义和PubMed数据库中有关于美国健康不
平等的文献和研究，笔者认为社会经济地位与收
入、种族、性取向、地理位置、教育、残疾失能、
年龄和其他方面的差异是造成美国健康不平等的
主要影响因素。
2.1 社会地位与收入差异
Barr
[2]
指出，与大部分发达国家不同，美国并
没有向所有的国民提供免费医疗。在美国，医疗服
务更像是一件商品，只有有能力支付费用的人才能
享有。自从1960年起，美国联邦政府就向老人和
贫困的弱势人群提供医疗保障。据统计，2012年
有4,800万的美国中低收入者没有或只有极少数的
医疗保险
[3]
。2014年，修改后的患者保护和评价医
疗法案（PPACA 或称“奥巴马医改”）预期能使
3,000万~3,300万没有保险的美国人获得医疗保
险，可美国依然要面对仍有2600万~2700万人得
不到医疗保险的现实情况
[2]
。也有观点认为，社会
经济状况并不是直接导致健康不平等的原因，而是
通过改变人群的生活条件从而影响健康。Smith
[4]
通过数据分析发现，疾病可能会加剧社会经济状况
的差异。当患有某种疾病时，每人每年财富会减少
17,000美金，收入会减少2,600美金。根据2015
年发布的《内布拉斯加州健康差异报告》，白人和
亚裔家庭收入中位数为53,996美元和53,135美元，
而西班牙裔为38,645美元，非洲裔家庭为27,817
美元，印第安家庭为27,329美元
[5]
。
2.2 种族或族裔差异
根据U.S. Census Bureau 2008年的统计，大约
1/3的美国人（约1亿人）认为他们属于少数族裔
或少数民族
[6]
。Sondik等
[7]
研究发现，美国亚裔、
夏威夷本土或其他太平洋群岛人民和非西班牙裔
白人之间，相对于其他人种有着更小的健康差异。
而印第安人或阿拉斯加原住民的健康不平等问题
相对于其他人种，无论在数量上还是程度上都更严
重。在评价健康平等的指标方面，亚裔和夏威夷及
太平洋群岛居民有接近50%的指标位于第一或并
列第一，而印第安人或阿拉斯加原住民获得最高评
分的指标比例仅有7%。美国卫生与社会服务部少
数族裔健康办公室数据显示，非洲裔妇女中，婴儿
夭折的情况比非西班牙裔白人女性高两倍
[8]
。
Shiono等
[9]
发现：尽管只有17%的婴儿出生在黑人
家庭，但是这些新生儿占所有低出生体重新生儿数
量的33%（占所有极低出生体重新生儿数量的
38%）。
2.3 性取向差异
Mosher等
[10]
分析发现，约有4%年龄在18~44
岁的美国人自称为女同性恋、男同性恋、双性恋或
变性者（LGBT）。Grant等
[11]
指出：LGBT人群遭
遇健康差异的主要原因来自于社会对于特殊少数人
群的歧视和自身身份认同的迷茫。多个学者认为，
对于LGBT人群的研究数量还远远不足，以至于社
会无法为他们提供充分、正确的信息，也无法及时
-117-
Health Education and Health Promotion
Vol.14, No.2, Apr.20, 2019
满足他们的健康医疗需求
[12-14]
。Blosnich等
[15]
发现
与异性恋女性相比，女同性恋者每年接受身体检查
的比例要低30%，而女性双性恋者由于成本因素而
不愿意寻求医疗帮助的比例则要高出2.5倍。
2.4 教育差异
多项研究
[16-18]
发现，高学历人群的失业率和死
亡率更低，并且他们的身体状况、工作条件、健康
相关福利和薪酬都更优越。接受了16年或更长时间
教育的白人女性和非洲裔美国女性在婴儿夭折率方
面的差距，比只接受了12年或以下时间教育的同样
人群之间的差异要更大。根据2015年发布的《内布
拉斯加州健康差异报告》，亚裔拥有最高的大学入
学比例（44%），而印第安人和西班牙裔分别仅有
15.2%和15.5%。25岁以上没有高中毕业的男性
（10.4%）比例高于同年龄段女性（8.8%）
[5]
。
2.5 残疾失能
根据U.S. Census Bureau 2008年的统计，没有
住在疗养院或其他住宿护理设施里的残疾人约占
美国人口的12%（约3,600万人）
[6]
。根据2015
年发布的《内布拉斯加州健康差异报告》，印第安
人和非洲裔残疾失能人口是白人失能人口的2.3
倍，分别达到14.9%和13.3%。相比较而言，亚裔
残疾失能人口比例仅有5.4%
[5]
。
2.6 地理位置差异
Fernandez等
[19]
研究发现，社区服务质量，包
括学校、公共交通、医疗设施和工作机会会影响到
居民的生活质量。2008年的统计数据显示，美国
约有1/3的人口（7050万人）住在农村地区。
2.7 年龄差异
随着人口老龄化，老年人中的健康不平等问题
日益严重，并成为一个重要的公共卫生问题。
Chandola等
[20]
研究发现，在老年早期，自我报告
的社会不平等数量在增加；与较高职业等级的老年
人相比，较低职业等级的老年人的身体健康状况恶
化得更快。根据2015年发布的《内布拉斯加州健
康差异报告》，67%的黑人在75岁之前死亡，而
35%的白人在75岁之前死亡。值得关注的是，有
3.5%的亚裔在1岁之前死亡
[5]
。
2.8 其他因素
多项研究
[21-24]
表明，儿童的早期经历影响着他
们的认知、行为和身体的发育并且和健康相关；发
育差异与儿童家庭环境中与社会经济相关的差异
有关，包括父母的刺激差异。Power等
[25]
的一项队
列研究结果显示，出生时父母的阶级、社会情绪的
调整、教育水平和心理社会的工作压力会导致成年
后的健康不平等。
多种因素与社会经济状况差异的共同作用导
-118-
致了健康不平等的产生。Sondik等
[7]
指出：女性、
大学及以上学历、中高收入、位于城市或大都市区
域以及没有残疾的人群在应对健康不平等方面的
表现相对更好。Adler等
[26]
研究发现，社会资源分
布的不均衡是造成健康不平等的根本原因。
3 医疗不平等所造成的影响
由于健康不平等所造成的巨额资源浪费是
LaVeist等
[27]
在2003—2006这4年间发现的。健康
不平等所导致的少数人群的直接医疗支出高达
2,294亿美元，而健康不平等对少数人群的间接支
出更是高达10,000亿美元以上；对于非洲裔美国
人、亚裔和西班牙裔人群，直接医疗支出中的
30.6%都是由于健康不平等造成的。医疗不平等除
了会造成巨大的社会经济负担，同时对弱势人群的
健康也会造成损害。Grube等
[28]
发现由于健康不平
等的存在，较差的健康服务获取和不理想的服务质
量使得弱势患者的预后不及其他患者。
《内布拉斯加健康差异报告》显示，非洲裔和
印第安原住民在贫穷、失业、缺少高中教育和女性
缺少丈夫方面与白人存在着较大差异；西班牙裔缺
少高中教育的比例是所有少数族裔中最大的；新生
儿低体重是整个内布拉斯加州所面临的问题；所有
人群都未达到《健康人民2010》的目标，其中，
非洲裔新生儿的低体重比例达到了13.3%；2008—
2012年，接近1/3的西班牙裔和非洲裔人群低于联
邦贫困线100%
[5]
。
4 为了缓解医疗不平等美国所采取的措施及成果
4.1 “健康人民”战略
美国卫生与社会服务部每隔10年定期颁布一
套以科学为基础的未来十年美国国家健康战略目
标，旨在改善所有美国人的健康状况。先后于1980
年、1990年和2000年颁布《健康人民1990》《健
康人民2000》和《健康人民2010》。目前正在使用
的是2010年12月2日颁布的《健康人民2020》
[29]
。
《健康人民2010》把消除健康不平等、提高
生活质量和增加健康的寿命列为首要目标。《健康
人民2010最终报告》指出，旨在帮助消除由于种
族、性别、教育、收入、地理位置，残疾或性取向
差异所导致的健康不平等的工作进展不理想。过去
10年中，受到健康不平等影响的个体数增加了
13%，同时大约有80%的目标人群的情况并没有得
到改变。但是，人们开发了更多的信息模型和方法
用于衡量差异。在最新的《健康人民2020》中消
除健康不平等是首要目标之一。其中，追踪与人口
统计学因素相关的疾病、死亡、慢性病、行为和其
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他类型结果的发生率将成为评价健康不平等状况
的重要指标
[30]
。
4.2 美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease
Control and Prevention，CDC）所采取的措施
2011年，美国CDC发布了第一期《健康差异
和不平等报告》。这个报告分析和报道了健康差异
和不平等方面的最新趋势和正在发生的变化，这两
者都是鼓励行动和促进问责制的重要指标。此报告
论述了国家级卫生保健服务、环境危害因素暴露、
死亡率、发病率、行为危险因素、残疾状况和社会
决定因素导致的健康问题方面的差异
[31]
。
此外CDC还对其他有效的干预措施发布了多
份报告，包括
[32]
：
①在2016年发布了关于“2008年到2014年
的传统食物项目”的报告，此项目的目的是通过传
统食物和运动帮助印第安部落和阿拉斯加村庄里
的居民预防心脏病、糖尿病、中风和其他相关危险
因素。
②一份关于“波士顿儿童医院社区哮喘的倡
议”的描述。因为与白人儿童相比，黑人和西班牙
裔儿童因哮喘并发症住院治疗的频率更高，所以，
此项目通过对社区健康工作人员进行干预，从而显
著减少目标人群的住院治疗。
③一份关于“提高阿拉斯加州和华盛顿州（低
收入和少数族裔人群）结直肠癌筛查率项目”的报
告。
④一份关于“美国儿童和甲型肝炎病毒（HAV）
感染高危人群HAV疫苗接种覆盖率增加，HAV感
染的差异减少”的报告。
⑤两份关于“在西班牙裔和拉丁裔男性以及拥
有高危行为的男性中进行艾滋病病毒（HIV）预防
干预措施，并有效减少了HIV和性传播疾病相关
危险行为”的报告。
⑥一份关于“描述了基于证据的方法改变了高
风险社区的政策和结构因素，并有可能减少暴力”
的报告。
⑦一份“与残疾共同生活”的项目评价。此项
目的目标是通过教授目标设定和解决问题的技能，
从而帮助残疾人学习管理健康的能力，从而帮助他
们消除维持健康生活的障碍。
4.3 消除健康差异的国家行动伙伴关系（NPA)
NPA是一个由美国卫生与社会服务部少数族
裔健康办公室与2,000多位专家学者，在2006年
的旨在消除种族差异领导峰会后建立的。其使命是
通过协调行动的合作伙伴、领导者和利益相关者来
提高旨在消除健康差异的计划的有效性
[33]
。
NPA所主导的旨在消除健康差异的工作和项
目包括
[34]
：
①加强优质医疗服务的获取；
②在健康和保健方面实施文化和语言服务的
国家标准；
③教育青年和新兴领导者认识到有关健康与
健康差异的社会决定因素；
④加强社区健康工作者的国家网络；
⑤促进所有政策和计划的公平一体化。
4.4 内布拉斯加州在消除健康不平等方面开展的
工作与取得的成果
内布拉斯加州位于美国中部，拥有近200万人
口。2016年的数据显示：西班牙和拉丁裔是最大
的少数族裔，占人口11%；其次是黑人和非洲裔美
国人占人口5%；亚裔和夏威夷本土及其他太平洋
岛居民占2%；印第安及阿拉斯加原住民占1%。
2017年，内布拉斯加健康差异和健康不平等办公
室（OHDHE）总共收到来自本州和联邦政府的资
金预算共计4,744,168美元。其中主要支持的项目
包括
[35]
：
①少数民族健康倡议州资助（共计1,557,713
美元），在林肯市及西部地区，为少数族裔人口占
5%或更多的县的少数族裔公共卫生服务提供资
金。这笔资金支持了许多项目，例如糖尿病教育权
利项目、平衡糖尿病与生活的社区健康工作、糖尿
病预防项目等。
②联邦合格健康中心州资助（共计1,349,000
美元），在奥马哈市，向合格的联邦健康中心提供
资金，用以解决少数族裔健康问题。
③美国原住民公共卫生法州资助（共计
500,000美元），向联邦认可的原住民部落和一个
原住民社区组织提供教育和公共卫生服务。
④预防性健康和卫生服务区块资金。此基金旨
在发现少数族裔存在的差异，提高对健康不平等的
认知，建立并维护少数族裔和难民的行为风险监测
系统，优化种族族裔及其他易感人群的数据收集策
略，扩大以上述人群为基础的社区健康促进和疾病
预防工作。
根据《内布拉斯加健康差异报告》显示，2001
—2010期间，亚裔人群获得一般或不佳的健康报
告的百分比从17%下降到9%，印第安原住民婴儿
死亡率下降了一半，而且亚裔和印第安原住民的中
风死亡率已经达到了《健康人民2010》的目标。
所有族裔都达到了《健康人民2010》中中度运动
的目标。此外，印第安原住民因为费用问题而看不
起医生的比例降低了10%
[5]
。
⑤与大众媒体合作提高公众和政策制定者对
不同地域间以及不同种族间健康不平等的认知。
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Health Education and Health Promotion
Vol.14, No.2, Apr.20, 2019
2019年内布拉斯加大学医学中心公共卫生学院与
内布拉斯加州政府卫生与社会服务部合作发布了
一个可以让内布拉斯加居民预估他们预期寿命的
网站，并且以地图的形式展示了本州内不同地域间
在人均寿命上的差异
[36]
。经过多家媒体的报道，在
网站公布的两周之内，超过8万人访问了网站。
5 未来的发展方向及目标
《健康人民2020》中已经将消除健康不平等
细分至42个具体的方向，目的是更全面地涵盖所
有话题。更精细的划分使每一个方向的研究和工作
目的更明确，也方便不同的健康和医疗部门以自身
的特点选择性地制定自己的工作计划和目标，向着
2020年提高所有美国人的健康而努力。现有的项
目被证明对于消除健康差异有帮助的应该继续支
持，包括对少数族裔社区健康的支持、原住民部落
的支持、对于女性健康的帮助、对于LGBT人群的
帮助以及全民健康素养的提升。此外，针对不同族
裔存在的具体问题，可以给予针对性的帮助。例如
针对非洲裔美国人婴儿出生体重低的早期检查、营
养支持以及产后护理。西班牙裔，非洲裔和印第安
族群在入学率和接受高等教育方面比例偏低差异
显著，因此在相对应的社区学校需要设置更多设
备、教育资源以及优秀教师。也要让这些社区的家
长通过媒体、讲座或是实例明白教育的重要性。
预计未来，会有更多具体的目标会被纳入《健
康人民2030》，同时也会影响未来项目的制定策
略，使得未来的项目可以更有针对性地帮助真正需
要被改善的群体。
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（下转第125页）
HE&HP
健康教育与健康促进
2019年4月 第14卷 第2期
重的疾病负担会导致低收入人群的家庭生活陷入
困境，从而陷入“因病致贫、因贫致病”的恶行循
环。因此，建立和完善社会保障制度，包括医疗救
助制度，寻求多种途径减轻低收入家庭的医疗费用
负担尤为重要。
3.3 基本医疗保险对改善住院医疗费用公平性的
作用有限
城镇居民医疗保险虽然有助于降低居民的疾
病经济负担，但并没有提高医疗费用的公平性。运
用集中指数的方法分析居民医疗保险补偿前后不
同收入人群医疗费用及补偿情况的公平性，结果表
明：补偿前自费医疗费用主要集中于低收入人群，
补偿后自费医疗费用的分布依然集中于低收入人
群，并且这一现象比补偿前更为严重，不公平程度
有所增加。由此可见，居民医疗保险虽然能从整体
上降低居民的疾病经济负担，但未能提高医疗费用
支出的公平性。
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2024年6月3日发(作者：空溶溶)
HE&HP
健康教育与健康促进
2019年4月 第14卷 第2期
DOI编码：10.16117/.31-1974/r.201902007
·
专栏：健康公平性相关研究
·
美国健康不平等现象及相应对策
刘 栋
1
，宿德军
2
，曲 明
1,2
1.美国内布拉斯加州公共卫生处；2.美国内布拉斯加州大学医学中心公共卫生学院
1 引言
什么是健康不平等？
在美国卫生与社会服务部（Department of
Health and Human Service）所颁布的《健康人民
2020》中，健康不平等被定义为“与社会、经济和
环境劣势紧密相连的一种特殊形式的健康差异。健
康不平等会对人群产生不利的影响，包括基于种族
或族裔、宗教、社会经济地位、性别、年龄、精神
健康、认知、感知或身体残疾、性取向或性别认同、
地理位置或历史上与歧视或排斥有关的其他特征
而系统性地经历了更大的健康障碍。”
[1]
这个定义
本身表明了健康不平等主要的决定性因素是不同
人群在社会和经济地位上的差异，而并非源于不同
人群中基因或生物学上的差异。美国作为世界上最
发达的国家，在医疗健康领域一直处于世界领先地
位。同时，美国也是全球医疗投入最大的国家之一，
但是在美国医疗不平等的问题依旧很严重。美国政
府及每一位医疗从业人员都投入了大量的时间、精
力和资源试图改善各个群体间的健康差异和不平
等，虽然取得了阶段性的成果，但新的问题和挑战
一直在不断地涌现。对此人们也一直在努力希望能
给予所有国民同等的健康医疗服务和权利。
2 导致美国医疗不平等的原因
结合《健康人民2020》所给出的对于健康不
平等的定义和PubMed数据库中有关于美国健康不
平等的文献和研究，笔者认为社会经济地位与收
入、种族、性取向、地理位置、教育、残疾失能、
年龄和其他方面的差异是造成美国健康不平等的
主要影响因素。
2.1 社会地位与收入差异
Barr
[2]
指出，与大部分发达国家不同，美国并
没有向所有的国民提供免费医疗。在美国，医疗服
务更像是一件商品，只有有能力支付费用的人才能
享有。自从1960年起，美国联邦政府就向老人和
贫困的弱势人群提供医疗保障。据统计，2012年
有4,800万的美国中低收入者没有或只有极少数的
医疗保险
[3]
。2014年，修改后的患者保护和评价医
疗法案（PPACA 或称“奥巴马医改”）预期能使
3,000万~3,300万没有保险的美国人获得医疗保
险，可美国依然要面对仍有2600万~2700万人得
不到医疗保险的现实情况
[2]
。也有观点认为，社会
经济状况并不是直接导致健康不平等的原因，而是
通过改变人群的生活条件从而影响健康。Smith
[4]
通过数据分析发现，疾病可能会加剧社会经济状况
的差异。当患有某种疾病时，每人每年财富会减少
17,000美金，收入会减少2,600美金。根据2015
年发布的《内布拉斯加州健康差异报告》，白人和
亚裔家庭收入中位数为53,996美元和53,135美元，
而西班牙裔为38,645美元，非洲裔家庭为27,817
美元，印第安家庭为27,329美元
[5]
。
2.2 种族或族裔差异
根据U.S. Census Bureau 2008年的统计，大约
1/3的美国人（约1亿人）认为他们属于少数族裔
或少数民族
[6]
。Sondik等
[7]
研究发现，美国亚裔、
夏威夷本土或其他太平洋群岛人民和非西班牙裔
白人之间，相对于其他人种有着更小的健康差异。
而印第安人或阿拉斯加原住民的健康不平等问题
相对于其他人种，无论在数量上还是程度上都更严
重。在评价健康平等的指标方面，亚裔和夏威夷及
太平洋群岛居民有接近50%的指标位于第一或并
列第一，而印第安人或阿拉斯加原住民获得最高评
分的指标比例仅有7%。美国卫生与社会服务部少
数族裔健康办公室数据显示，非洲裔妇女中，婴儿
夭折的情况比非西班牙裔白人女性高两倍
[8]
。
Shiono等
[9]
发现：尽管只有17%的婴儿出生在黑人
家庭，但是这些新生儿占所有低出生体重新生儿数
量的33%（占所有极低出生体重新生儿数量的
38%）。
2.3 性取向差异
Mosher等
[10]
分析发现，约有4%年龄在18~44
岁的美国人自称为女同性恋、男同性恋、双性恋或
变性者（LGBT）。Grant等
[11]
指出：LGBT人群遭
遇健康差异的主要原因来自于社会对于特殊少数人
群的歧视和自身身份认同的迷茫。多个学者认为，
对于LGBT人群的研究数量还远远不足，以至于社
会无法为他们提供充分、正确的信息，也无法及时
-117-
Health Education and Health Promotion
Vol.14, No.2, Apr.20, 2019
满足他们的健康医疗需求
[12-14]
。Blosnich等
[15]
发现
与异性恋女性相比，女同性恋者每年接受身体检查
的比例要低30%，而女性双性恋者由于成本因素而
不愿意寻求医疗帮助的比例则要高出2.5倍。
2.4 教育差异
多项研究
[16-18]
发现，高学历人群的失业率和死
亡率更低，并且他们的身体状况、工作条件、健康
相关福利和薪酬都更优越。接受了16年或更长时间
教育的白人女性和非洲裔美国女性在婴儿夭折率方
面的差距，比只接受了12年或以下时间教育的同样
人群之间的差异要更大。根据2015年发布的《内布
拉斯加州健康差异报告》，亚裔拥有最高的大学入
学比例（44%），而印第安人和西班牙裔分别仅有
15.2%和15.5%。25岁以上没有高中毕业的男性
（10.4%）比例高于同年龄段女性（8.8%）
[5]
。
2.5 残疾失能
根据U.S. Census Bureau 2008年的统计，没有
住在疗养院或其他住宿护理设施里的残疾人约占
美国人口的12%（约3,600万人）
[6]
。根据2015
年发布的《内布拉斯加州健康差异报告》，印第安
人和非洲裔残疾失能人口是白人失能人口的2.3
倍，分别达到14.9%和13.3%。相比较而言，亚裔
残疾失能人口比例仅有5.4%
[5]
。
2.6 地理位置差异
Fernandez等
[19]
研究发现，社区服务质量，包
括学校、公共交通、医疗设施和工作机会会影响到
居民的生活质量。2008年的统计数据显示，美国
约有1/3的人口（7050万人）住在农村地区。
2.7 年龄差异
随着人口老龄化，老年人中的健康不平等问题
日益严重，并成为一个重要的公共卫生问题。
Chandola等
[20]
研究发现，在老年早期，自我报告
的社会不平等数量在增加；与较高职业等级的老年
人相比，较低职业等级的老年人的身体健康状况恶
化得更快。根据2015年发布的《内布拉斯加州健
康差异报告》，67%的黑人在75岁之前死亡，而
35%的白人在75岁之前死亡。值得关注的是，有
3.5%的亚裔在1岁之前死亡
[5]
。
2.8 其他因素
多项研究
[21-24]
表明，儿童的早期经历影响着他
们的认知、行为和身体的发育并且和健康相关；发
育差异与儿童家庭环境中与社会经济相关的差异
有关，包括父母的刺激差异。Power等
[25]
的一项队
列研究结果显示，出生时父母的阶级、社会情绪的
调整、教育水平和心理社会的工作压力会导致成年
后的健康不平等。
多种因素与社会经济状况差异的共同作用导
-118-
致了健康不平等的产生。Sondik等
[7]
指出：女性、
大学及以上学历、中高收入、位于城市或大都市区
域以及没有残疾的人群在应对健康不平等方面的
表现相对更好。Adler等
[26]
研究发现，社会资源分
布的不均衡是造成健康不平等的根本原因。
3 医疗不平等所造成的影响
由于健康不平等所造成的巨额资源浪费是
LaVeist等
[27]
在2003—2006这4年间发现的。健康
不平等所导致的少数人群的直接医疗支出高达
2,294亿美元，而健康不平等对少数人群的间接支
出更是高达10,000亿美元以上；对于非洲裔美国
人、亚裔和西班牙裔人群，直接医疗支出中的
30.6%都是由于健康不平等造成的。医疗不平等除
了会造成巨大的社会经济负担，同时对弱势人群的
健康也会造成损害。Grube等
[28]
发现由于健康不平
等的存在，较差的健康服务获取和不理想的服务质
量使得弱势患者的预后不及其他患者。
《内布拉斯加健康差异报告》显示，非洲裔和
印第安原住民在贫穷、失业、缺少高中教育和女性
缺少丈夫方面与白人存在着较大差异；西班牙裔缺
少高中教育的比例是所有少数族裔中最大的；新生
儿低体重是整个内布拉斯加州所面临的问题；所有
人群都未达到《健康人民2010》的目标，其中，
非洲裔新生儿的低体重比例达到了13.3%；2008—
2012年，接近1/3的西班牙裔和非洲裔人群低于联
邦贫困线100%
[5]
。
4 为了缓解医疗不平等美国所采取的措施及成果
4.1 “健康人民”战略
美国卫生与社会服务部每隔10年定期颁布一
套以科学为基础的未来十年美国国家健康战略目
标，旨在改善所有美国人的健康状况。先后于1980
年、1990年和2000年颁布《健康人民1990》《健
康人民2000》和《健康人民2010》。目前正在使用
的是2010年12月2日颁布的《健康人民2020》
[29]
。
《健康人民2010》把消除健康不平等、提高
生活质量和增加健康的寿命列为首要目标。《健康
人民2010最终报告》指出，旨在帮助消除由于种
族、性别、教育、收入、地理位置，残疾或性取向
差异所导致的健康不平等的工作进展不理想。过去
10年中，受到健康不平等影响的个体数增加了
13%，同时大约有80%的目标人群的情况并没有得
到改变。但是，人们开发了更多的信息模型和方法
用于衡量差异。在最新的《健康人民2020》中消
除健康不平等是首要目标之一。其中，追踪与人口
统计学因素相关的疾病、死亡、慢性病、行为和其
HE&HP
健康教育与健康促进
2019年4月 第14卷 第2期
他类型结果的发生率将成为评价健康不平等状况
的重要指标
[30]
。
4.2 美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease
Control and Prevention，CDC）所采取的措施
2011年，美国CDC发布了第一期《健康差异
和不平等报告》。这个报告分析和报道了健康差异
和不平等方面的最新趋势和正在发生的变化，这两
者都是鼓励行动和促进问责制的重要指标。此报告
论述了国家级卫生保健服务、环境危害因素暴露、
死亡率、发病率、行为危险因素、残疾状况和社会
决定因素导致的健康问题方面的差异
[31]
。
此外CDC还对其他有效的干预措施发布了多
份报告，包括
[32]
：
①在2016年发布了关于“2008年到2014年
的传统食物项目”的报告，此项目的目的是通过传
统食物和运动帮助印第安部落和阿拉斯加村庄里
的居民预防心脏病、糖尿病、中风和其他相关危险
因素。
②一份关于“波士顿儿童医院社区哮喘的倡
议”的描述。因为与白人儿童相比，黑人和西班牙
裔儿童因哮喘并发症住院治疗的频率更高，所以，
此项目通过对社区健康工作人员进行干预，从而显
著减少目标人群的住院治疗。
③一份关于“提高阿拉斯加州和华盛顿州（低
收入和少数族裔人群）结直肠癌筛查率项目”的报
告。
④一份关于“美国儿童和甲型肝炎病毒（HAV）
感染高危人群HAV疫苗接种覆盖率增加，HAV感
染的差异减少”的报告。
⑤两份关于“在西班牙裔和拉丁裔男性以及拥
有高危行为的男性中进行艾滋病病毒（HIV）预防
干预措施，并有效减少了HIV和性传播疾病相关
危险行为”的报告。
⑥一份关于“描述了基于证据的方法改变了高
风险社区的政策和结构因素，并有可能减少暴力”
的报告。
⑦一份“与残疾共同生活”的项目评价。此项
目的目标是通过教授目标设定和解决问题的技能，
从而帮助残疾人学习管理健康的能力，从而帮助他
们消除维持健康生活的障碍。
4.3 消除健康差异的国家行动伙伴关系（NPA)
NPA是一个由美国卫生与社会服务部少数族
裔健康办公室与2,000多位专家学者，在2006年
的旨在消除种族差异领导峰会后建立的。其使命是
通过协调行动的合作伙伴、领导者和利益相关者来
提高旨在消除健康差异的计划的有效性
[33]
。
NPA所主导的旨在消除健康差异的工作和项
目包括
[34]
：
①加强优质医疗服务的获取；
②在健康和保健方面实施文化和语言服务的
国家标准；
③教育青年和新兴领导者认识到有关健康与
健康差异的社会决定因素；
④加强社区健康工作者的国家网络；
⑤促进所有政策和计划的公平一体化。
4.4 内布拉斯加州在消除健康不平等方面开展的
工作与取得的成果
内布拉斯加州位于美国中部，拥有近200万人
口。2016年的数据显示：西班牙和拉丁裔是最大
的少数族裔，占人口11%；其次是黑人和非洲裔美
国人占人口5%；亚裔和夏威夷本土及其他太平洋
岛居民占2%；印第安及阿拉斯加原住民占1%。
2017年，内布拉斯加健康差异和健康不平等办公
室（OHDHE）总共收到来自本州和联邦政府的资
金预算共计4,744,168美元。其中主要支持的项目
包括
[35]
：
①少数民族健康倡议州资助（共计1,557,713
美元），在林肯市及西部地区，为少数族裔人口占
5%或更多的县的少数族裔公共卫生服务提供资
金。这笔资金支持了许多项目，例如糖尿病教育权
利项目、平衡糖尿病与生活的社区健康工作、糖尿
病预防项目等。
②联邦合格健康中心州资助（共计1,349,000
美元），在奥马哈市，向合格的联邦健康中心提供
资金，用以解决少数族裔健康问题。
③美国原住民公共卫生法州资助（共计
500,000美元），向联邦认可的原住民部落和一个
原住民社区组织提供教育和公共卫生服务。
④预防性健康和卫生服务区块资金。此基金旨
在发现少数族裔存在的差异，提高对健康不平等的
认知，建立并维护少数族裔和难民的行为风险监测
系统，优化种族族裔及其他易感人群的数据收集策
略，扩大以上述人群为基础的社区健康促进和疾病
预防工作。
根据《内布拉斯加健康差异报告》显示，2001
—2010期间，亚裔人群获得一般或不佳的健康报
告的百分比从17%下降到9%，印第安原住民婴儿
死亡率下降了一半，而且亚裔和印第安原住民的中
风死亡率已经达到了《健康人民2010》的目标。
所有族裔都达到了《健康人民2010》中中度运动
的目标。此外，印第安原住民因为费用问题而看不
起医生的比例降低了10%
[5]
。
⑤与大众媒体合作提高公众和政策制定者对
不同地域间以及不同种族间健康不平等的认知。
-119-
Health Education and Health Promotion
Vol.14, No.2, Apr.20, 2019
2019年内布拉斯加大学医学中心公共卫生学院与
内布拉斯加州政府卫生与社会服务部合作发布了
一个可以让内布拉斯加居民预估他们预期寿命的
网站，并且以地图的形式展示了本州内不同地域间
在人均寿命上的差异
[36]
。经过多家媒体的报道，在
网站公布的两周之内，超过8万人访问了网站。
5 未来的发展方向及目标
《健康人民2020》中已经将消除健康不平等
细分至42个具体的方向，目的是更全面地涵盖所
有话题。更精细的划分使每一个方向的研究和工作
目的更明确，也方便不同的健康和医疗部门以自身
的特点选择性地制定自己的工作计划和目标，向着
2020年提高所有美国人的健康而努力。现有的项
目被证明对于消除健康差异有帮助的应该继续支
持，包括对少数族裔社区健康的支持、原住民部落
的支持、对于女性健康的帮助、对于LGBT人群的
帮助以及全民健康素养的提升。此外，针对不同族
裔存在的具体问题，可以给予针对性的帮助。例如
针对非洲裔美国人婴儿出生体重低的早期检查、营
养支持以及产后护理。西班牙裔，非洲裔和印第安
族群在入学率和接受高等教育方面比例偏低差异
显著，因此在相对应的社区学校需要设置更多设
备、教育资源以及优秀教师。也要让这些社区的家
长通过媒体、讲座或是实例明白教育的重要性。
预计未来，会有更多具体的目标会被纳入《健
康人民2030》，同时也会影响未来项目的制定策
略，使得未来的项目可以更有针对性地帮助真正需
要被改善的群体。
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HE&HP
健康教育与健康促进
2019年4月 第14卷 第2期
重的疾病负担会导致低收入人群的家庭生活陷入
困境，从而陷入“因病致贫、因贫致病”的恶行循
环。因此，建立和完善社会保障制度，包括医疗救
助制度，寻求多种途径减轻低收入家庭的医疗费用
负担尤为重要。
3.3 基本医疗保险对改善住院医疗费用公平性的
作用有限
城镇居民医疗保险虽然有助于降低居民的疾
病经济负担，但并没有提高医疗费用的公平性。运
用集中指数的方法分析居民医疗保险补偿前后不
同收入人群医疗费用及补偿情况的公平性，结果表
明：补偿前自费医疗费用主要集中于低收入人群，
补偿后自费医疗费用的分布依然集中于低收入人
群，并且这一现象比补偿前更为严重，不公平程度
有所增加。由此可见，居民医疗保险虽然能从整体
上降低居民的疾病经济负担，但未能提高医疗费用
支出的公平性。
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