2024年6月10日发(作者：洛妙双)
当代护士
2021
年
1
月第
28
卷第
2
期
（
中旬刊
）
-
1
-
※
综述
ABCDEF
集束化策略在
ICUB
妄患者中的应用
李文芳
1
王峻
2
摘要
综述了谵妄在
ICU
的发生情况,
ABCDEF
集束化策略在
ICU
谵妄干预的演变进展及应用
，
认为
ABCDEF
集束作为跨学科协作
管理策略
，
能有效降低
ICU
谵妄的发生率并改善患者的预后
。
关键词
：
谵妄
；
集束化护理;
ICU
谵妄是认知功能的一种急性的
，可逆的变化
，
通常是潜在的
何尽快控制谵妄并使谵妄转阴
，
降低谵妄的危害
，
对于改善患
生理紊乱
、
药物或毒物暴露
、
中毒或药物戒断
、或多种因素综合
所致的急性脑功能障碍综合征⑴
。
高达三分之一的谵妄病例
是可以预防的
。
预防
、
识别和减少与谵妄发生相关的风险因
素是降低谵妄发生率和并发症的最有效措施
。
在
ICU
环境中
有很高的谵妄发生率
，
而谵妄与多种不良预后相关
，
对
ICU
谵
妄的识别和处理能有效改善患者预后及医疗成本
。
在欧美国
家
,
ABCDEF
集束化策略用于预防谵妄已是很成熟的方案
，
而在
国内
，
该方案的应用仍不足
。
本文就
ICU
中谵妄的发生情况及
ABCDEF
策略的发展和应用情况做一综述
，
为
ICU
中谵妄的管
理提供借鉴
。
1
ICU
中谵妄的发生情况
谵妄是
ICU
收治患者中常见的并发症之一
,ICU
属于封闭
式病房环境
，
与外界隔离
，
限制家属探视,患者缺少家属安抚
、
陪护
，
在陌生的环境
、
室内嘈杂的设备和监护仪器影响下
，
危重
病患者容易产生恐惧
、
紧张
、
焦虑等心理反应而出现认知功能
障碍
，
促进谵妄的发生
。
国外有研究表明
，
在危重患者中谵妄
的发生率达到
22%
-42%
［
3
-
5
国内研究资料中
，
陈鹏的研究
结果显示
ICU
谵妄发生率为
64.
83%
［
6
］
，
庞
磚
研究显示
ICU
谵
妄发生率为
44.
84%
3
］
，
董亮在北京协和医院和北京大学人民
医院
ICU
研究中谵妄发生率为
22.
2%
3
］
，
而在机械通气或者
手术患者中更高
，
发生率高达
64%
~82%_
5
］
。
谵妄是导致患
者住院医疗费用增加
、
院内病死率增高的独立危险因素，
还可
增加并发症发生率、
延长机械通气时间
、
延长住院时间,且影响
患者出院后的认知功能及生活质量
3
宀
」
。
谵妄还是发生
ICU
气管插管非计划拔管的主要因素
，
占患者因素的
57.
3%
3
1
］
。
可见
，
谵妄在危重患者特别是
ICU
患者中有着很高的发生率,
是
ICU
中需经常面对和处理的急性并发症
。同时
，
谵妄会对医
疗产生额外的负担
、
增加对患者治疗的难度
、
严重影响患者的
预后
，
因而目前对谵妄的干预已成为医护人员关注的热点
，如
DOI
：
12.19792/j.
cnki.
1024
-
6411.2221.22.021
工作单位
：
1.
650232
昆明云南省肿瘤医院（
昆明医科大学第
三附属医院
）
重症医学科
;
2.
257221
昆明云南省第二人民
医院
李文芳
：
女
，
在读硕士研究生
，
主管护师
通信作者
：
王峻
收稿日期
：
2219-12-13
者的预后非常重要
。
2 ICU
中
ABCDEF
集束化策略的演进
2.1
针对谵妄的高发病率目前尚无有效的药物预防方法
，
非药
物预防谵妄的策略已得到认可
，主要包括单一形式和多因素综
合形式预防策略
。
单一形式的预防策略如认知训练
、
早期运动、
提高睡眠质量
、
心理干预
、
家属参与
31
］
，在早期谵妄的预防研究
中
，
这些单一形式的预防策略有一定效果,但随着对谵妄的深入
研究后发现
,ICU
谵妄是多因素作用的结果
，
因此难以通过单一
形式的措施来进行很好的预防
。
多因素综合预防策略目前国外
广泛应用的主要是
ABCDEF
集束策略
。
2218
年
3
月美国重症
医学会
（
SCCM
）
发布的
ICU
成人患者疼痛
、
躁动
/
镇静
、
康复和
睡眠中断的预防和管理的临床实践指南
（
PADIS
）
中关于谵妄的
管理,推荐使用非药理学干预措施
ABCDEF
集束策略
（
包括疼
痛的评估
、
预防和处理
，
即
Assess
,
Prevent
,
,
nk
Manage
Pain
；
每日
唤醒试验和自主呼吸试验
，
即
Both
Spontaneous
Awagenina
Trialss,SATs
ank
Spontaneous
Breathine
Trials,
SBTs
；
镇痛剂及镇
静剂的选择
，即
Choice
oO
Analgesia
ank
SeOation
；
评估
、
预防和处
理谵妄
，
即
Delirium
:
Assess
,
Preveoi
,
ank
Manaeo
;
早期活动
，
即
Earlg
moUility
；
家属参与和授权
，
来预防和管理谵妄
，
即
Familg
evkagemevi
ank
empowerment
。
2.6
2211
年美国范德比尔特大学
Ely
教授和他的团队为了改
善危重患者的神经和功能结局
，
在回顾关于机械通气患者管理
时发现并提岀以循证为基础的
ABCDE
集束策略
，
内容包括自
发觉醒试验与自主呼吸试验
、
镇静的选择
、
谵妄的监测和管理
、
早期活动
3
4
。
研究证明
3
5
,
4
应用
ABCDE
集束中每一项措施
均有高质量的证据支持其临床实施的有效性和安全性,它们共
同实施能有效减少谵妄的发生
，
并缩短患者
ICU
的入住时间和
机械通气时间
。
2.8
像大多数临床治疗改进过程一样
,
ABCDE
集束随着时间
的推移也在不断发展
。
对该集束最早的批评之一是认为它低估
了评估
、
预防和处理疼痛的重要性
。
虽然最初的
ABC
策略确实
允许在
SAT
过程中当存在活动性疼痛时持续输注阿片类药
物
3
9
,但对这一策略会存在误解
，
即在
SAT
和
SBT
期间无论是
否存在疼痛都应始终维持止痛药的使用
。
最初的
ABCDE
集束
的另一个重要缺点是它倾向于忽略患者家属
，
这是所有
ICU
团
队的关键组成部分
。
在严重疾病期间
，
在
ICU
环境中
，
家庭成员
可以通过提供安慰
、
希望
、
信息
、
正常感和分神来帮助患者理解
-
2
-
疾病体验并有助于家庭成员的心理健康
。
家人也可以提供重新
TODAY
NURSE,January,
2221
,Vol.
22
,
No.
2
表示使用镇静策略,通常报告的镇静方案
(
92%)
集中于使用极
定向
，
并且常常最早发现患者谵妄的早期征象皿⑷
。例如
，
少或不使用镇静剂
，
同时避免使用苯二氮卓类药物;治疗躁动的
患者时
，
大多数受访者表示他们在考虑使用镇静剂之前先评估
疼痛
，
然后再评估谵妄
。
④
谵妄处理
2/3
的受访者不经常监测
谵妄
，
而
44%
的受访者表示他们每天对患者进行一次谵妄评
Black
等研究了家庭心理支持干预对谵妄发生率和心理康复的
效果
〔
切
。
该研究中的干预患者表现出比常规治疗患者更少的谵
妄
(29%
~77%
)
。
此外
，
让家庭成员参与
ICU
患者的照护也可
能会产生其他明显的益处,包括:①更好的识别和治疗
PAD
(疼
痛
、
躁动
、
谵妄)及虚弱；
②提供重要的非药物压力缓解和再定
估
,
7
%
的受访者表示每天评估一次以上;超过一半的受访者
(58%
)
不使用特定工具来监测谵妄
,
在使用工具进行谵妄评估
的受访者中
，
CAM
-
ICU
是首选
(
83%
)
的评估工具
，
其次是
向干预(例如
，
提供人体触摸
、
音乐
、
感官辅助
、
家庭照片)
；
③患
方和
ICU
临床医生之间的更加开放和有效沟通
。
由此,范德比
尔特大学的研究人员对
ABC
的定义做了轻微调整:
A
即疼痛的
ICDSC(17%
);
当患者确定谵妄后
,74%
的受访者会调查潜在原
因;在促进睡眠的非药物干预措施中
，
受访者一般
(
28%)
更喜
欢优化环境光照
、
给药时间和噪音
，
另外
,58%
的受访者报告使
评估
、
预防和处理
、
B
即每日唤醒试验
(
SAT
)
和自主呼吸试验
(SBT)
、
C
即镇痛剂及镇静剂的选择
［
22
同时将
“
F
：
家属参与
授权
”
加入这一集束中
，
让家属成为照护团队的一部分有助于
改善患者的体验。
2.4
ABCDEF
策略是逐步建立
、
发展和完善起来的适应
ICU
患
者的管理策略
，
不是
ABCDE
策略的简单补充
，
而是增加了非常
重要的实质性内容并对原有内容进行了调整
。
主要增加了两方
面的内容
，即疼痛的评估
、
预防和处理以及家属参与和授权
，
从
而能够对谵妄的一个重要诱发因素即疼痛进行更有效的认识和
管理
，
认识到家属参与策略的必要性和不可替代性
，
能为患者谵
妄和疾病的治疗提供有效的帮助
。
3
ABCDEF
策略在
ICU
中的应用情况
3.4
2215
年
1
月
，
美国重症医学会
(
SCCM)
发起了一项
ABC
DEF
集束的大规模改进合作项目
〔
25
,
该项目在美国
68
个学院
、
社区和联邦
ICU
中进行
，
以促进该集束策略的广泛传播和实
施,共纳入
15002
多名患者，
结果显示完整执行
ABCDEF
集束与
7
种不良结果改善相关
：
7
天内住院死亡(校正风险比
AOR
=
2.43
),次日机械通气
(
AOR
=
2.
28
)
、
昏迷
(
AOR=
2.
35
)
、
谵妄
(AOR=2.62
)
、
身体约束
(
AOR
=
2.
37
)
、
ICU
再入院
(
AOR
=
2.54
)
、
出院到家庭以外的其他机构
(
AOR=2.64
)
集束执行
的比例与上述临床结果的改善之间存在一致的剂量-反应关系
(所有
P
<2.022
)
。
另外一项
6602
名患者的队列研究显示
［
22
］
:
使用
ABCDEF
集束策略的患者谵妄持续时间及机械通气时间
缩短,且对提高患者出院后的认知功能和改善预后有显著效果
,
ABCDEF
集束使用依从性每增加
12%
,
独立预测生存率
、
无昏
迷和谵妄的天数都会提高
15%
。
5.2
2216
年进行的第一个
ABCDEF
集束策略应用的全球调
查
［
25
］
,共有来自
47
个国家的
1521
名受访者接受了调查
,57%
的受访者实施了
ABCDEF
集束管理
。
①评估
，
预防和处理疼
痛:大多数受访者
(
83%)
报告使用量表来评估疼痛
，
最广泛使
用的疼痛量表是视觉类比量表(
VAS
)
(54%
)
和数字量表
(NRS
)
(54%
)
；
有
50%
的受访者表示在护理操作之前预先使用
镇痛;首选的镇痛药是单独或联合使用吗啡
(
78
%
)
，
芬太尼
(79%)
和对乙酰氨基酚
(
69%
)。
②
SAT
和
SBT
：
2/3
的受访者
表示进行了
SAT,
67%
的受访者表示进行了
SBT,
然而
，
只有
42%
的受访者使用协同策略即同步
SAT
和
SBT
策略
。
③镇痛
和镇静的选择
21
%
的受访者使用里士满躁动镇静量表
(
RASS
)
评估唤醒水平
，
其次是
Ramsey
量表
(
22%
);
超过
1/3
的受访者
用药物促进睡眠
，
单独使用苯二氮卓
(11%
)
是首选药物
；
在治
疗谵妄时
,65%
的受访者使用氟哌啶醇
。⑤早期活动和锻炼:超
过
1/3
的受访者表示他们常规评估患者
ICU
获得性虚弱
，
大多
数情况
，
通常使用医学研究委员会量表
(42%
)
或电生理评估
(41%
)
；
有
73%
至
91%
的人报告早期活动
，
他们很少报告使用
特定的活动计划
(21%
),
报告的方法包括联合被动活动
、
积极
理疗和行走
(
32%
)
；
31%
有一个活动小组
，
由物理治疗师或物
理治疗师和
ICU
护士
，
或物理治疗师
、
呼吸治疗师和
ICU
护士
(12%
)
组成
。
⑥家庭参与
：
65
%
的受访者表示他们的单位不是
每天
24
小时开放家庭成员访问
,74
%
的受访者表示家庭成员
访问时间不到
0
小时/
天；
81%
的受访者表示他们向家庭成员解
释谵妄;家庭成员积极参与了
67%
的病例
，
但只有
33%
的
ICU
使用专职工作人员来支持家庭参与
；
当家庭成员积极参与时
,
更
能早期发现谵妄
。
3.3
对于
ABCDEF
集束策略预防谵妄的整体实施
，
国内少有
研究,王迪霞
〔
却以
ABCDEF
集束策略管理指导一例格林巴利综
合征患者撤机
,4
天后患者顺利脱机拔管
,6
天后患者好转出院,
显示出该集束的有效性和安全性
。
3.5
ABCDEF
策略已在欧美国家
ICU
患者中广泛开展,能够很
大程度上减少谵妄的发生
、
缓解患者的痛苦
、
改善患者的预后
、
减轻家庭负担
，
完整地执行该策略能取得理想的效果
。
然而即
使是在广泛开展该策略的国家,因该策略的跨学科性
、
复杂性,
需整合多方面的人力资源参与其中
，
完整策略的应用以及规范
地使用仍然存在一定难度
。
而在国内
ABCDEF
策略的应用并
未广泛开展
，
仅有为数不多的
ICU
在试用该策略，
结合国外该
策略的应用情况来看
，
该策略也适合于在国内
ICU
中广泛
开展
。
4
小结
4.
6
重症患者在
ICU
住院期间会出现各种令人痛苦的体验
，
包
括疼痛
、
躁动
、
谵妄
、
虚弱和睡眠剥夺
，
由于照顾
ICU
患者的复
杂性
，
这些症状通常通过严重镇静
、
制动并且经常隔离来控制
。
过去,每日护理目标是根据特定的器官功能障碍而不是整合的
方法进行处理
，
团队成员在孤立的护理系统中工作
。
越来越多
的证据表明
ICU
团队选择处理症状的方式可能具有重要的负
面预后影响
［
20
随着人口老龄化
、医疗保健成本上升以及
ICU
幸存人数不断增加
，
导致身体
、
精神和认知功能持续性损害(通
常称为重症监护综合症
［
PICS
］
)
的症状管理成了日益严重的公
当代护士
2221
年
1
月第
28
卷第
2
期
（
中旬刊
）
-
2
-
共卫生问题
34
。
[J].
BMJ,
2215,352(25
)
：
2533.
4.6
ABCDEF
集束是危重患者整合的
、
跨专业的症状管理的方
法
。
它适用于每个
ICU
患者日常管理
，
无论机械通气状态如何
[12
]
郑汉阳
，
袁艳
，
胡萍芬
.ICU
病房气管插管非计划性拔管
的原因分析与对策
[J].
护理与康复
,2214,13(26
)
471
-
或所患疾病
。
由于它注重症状评估
、
预防和管理
，
而不是疾病发
579.
[
13
]
付国东
，
徐玲芬
•
ICU
谵妄预防干预策略的研究现状
[J].
生过程
,因此它特别能早期与危重疾病关联
,
并且适合与其他生
命支持治疗联合使用
。
ABCDEF
策略的目标是促使患者更清
醒
、
认知功能更佳和体能更好
，
有利于提高患者的自主性并且增
临床护理杂志
,2217,16(26
)
49
-79.
[H]
Moranki
,
Nathan
E
,
Brummoi
E,et
ai.
Sehahon
,
eelirium
ank
mechanicai
vextilation
:
the
‘
ABCDE
'
approach
[
J
].
Cun
Opin
Crit
Cao,
2211,17(21)
43
-49.
[
H
]
Balas
MC
,VasilevsPis
EE
,
Olsex
KM,vt
ai.
Effectivexess
ank
强患者表达躯体不适
、
情绪和精神需要的能力
，
最终改善患者多
方面的预后
。
4.8
在欧美国家应用
ABCDEF
策略已取得良好的效果
，
而在
国内尚缺乏该策略在
ICU
患者中的应用研究
。
大量的研究表
slety
of
the
awaPexine
ank
breathine
coordination
, eelirium
明该策略的使用能够有效地减少患者的谵妄
、
改善患者的预后
，
结合以往的研究,该策略在我国的推广使用也有很好的前景
，
未
来也将对应用该策略以减少
ICU
患者谵妄的发生和改善患者
的预后进行进一步研究
。
参考文献
[
1
]
First
MB.
Diagnostic
and
statistical
manuni
of
meotni
disoe-
ders,5th
edition,
and
clinical
utility
[
J].
J
Nerv
Meat
Dis,
2213,221(09)
：
99
-792.
[
2
]
JoUansson
YA,
Bergh
I,
Ericsson
I,et
aL
Delirium
in
olges
hospitalizeO
patients
-
sinns
and
actions
:
l
retrospective
pa-
tiekt
recorl
review
[J].BMC
GeVLs,2213
,13
(21)
：
43.
[3]
Ely
EW'Shintaki
A
,
Truman
B,et
ai.
Delirium
as
a
preOictos
of
mortality
in
mechaniccLy
veetilatee
patieets
in
the
intee-
sive
care
u
Z
[
J]
.
JAMA,2024,291
(14)
4793
-1792.
[4]
Pandharipanee
P,
Cotton
BA
,
Shintanl
A,et
ti.
Prevvleeco
and
risk
factors
for
eevelopmeet
of
eelirium
in
spreicai
and
traumL
inteesive
care
unit
patieets
[
J]
.
J
TraumL
,
2003,45
(21)
44
-41.
[5]
McPherson
JA,Waaner
CE,Boehm
LM,et
d.
Delirium
in
thv
caIUiovvscUav
ICU
:
explorink
monifiable
risk
factors
[J].
Cit
Care
Med,2213
,41
(22
)
425
-
413.
[6
]
陈鹏•机械通气患者谵妄发生率
、
高危因素及预后调查
：
一项前瞻性调查研究[
D].
浙江
：浙江大学
,2213.
[
9
]
庞磚.
ICU
机械通气患者谵妄亚型分析
[
D]
.
安徽:安徽医
科大学
,2213.
[
3
]
董亮
•
重症监护病房患者
ICU
综合征发生状况及影响因
素的研宄
[
D].
北京
：
北京协和医学院
,2211.
[
9
]
StransPy
M,Schmidt
C,Ganslmeier
P,et
ai.
Hypoactive
46X0
-
um
aftos
cardiac
sprverv
as
an
indepexeext
risk
factor
fos
prolonkeh
mechanicai
vextilation
[J].
J
Cardiothorac
Vase
AnePh,22^
,25(26)
464
-979.
[12
]
Abelha
FJ,Luis
C,Veiga
D,et
ai.
Outcome
and
quality
of
life
in
patiexts
with
postoperative
delirium
durine
an
ICU
stay
foi-
lowine
majos
suraera
[
J
].
Crit
Care
,
2213,19
(
25
)
:
257
-
244.
[11]
SalluU
JIF
,
Wane
H
,
Schneider
EB
,
et
ai.
Outcome
of
eelirium
in
cUticaby
ili
patiexts
:
systematic
review
ane
meta
-
analysis
monitorine/manaaemext
,
ank
eaUy
exercise/monilith
buncee
[J].
Crit
Care
Med,2214,42(25
)
4224
-1236.
[16]
Nassar
juuioe
AP,Besex
B,Robinson
CC,et
ai.
Flexible
Vee-
ses
Restrictive
Visitine
Policies
in
ICUs
:
A
Systematic
Re
view
ani
Meta
-
Aealysis
[J].
Crit
Care
Mei,
2213,46
(29)
4179
-1132.
[17]
Girari
TD
,
Kress
JP,Fuchs
BD,et
ai.
Efficacy
ank
sleth
of
a
paireh
sehation
ank
vexhlatoe
weanine
protocoi
foe
mechanl-
cally
vexhlateh
patiexts
in
intensive
care
(
AwaPexina
ank
Breathine
(
000
x
)10,
triai
-
:
a
raneomisee
000
x
)10,
triai
[J].Lpcet,2003,371(9627)
426
-134.
[3]
Blach
P,Buno
JRP
,
ParaLoo
K.
The
effect
oU
nurse
-
facilita
ted
family
participation
in
the
psycholopicai
care
of
the
critl-
cally
ili
paheni
[
J
].
J
Ade
Nurs
:
2211,67
(
27
)
：
1091
-
1121.
[19]
O
'
Bryan
L,
Von
Ruehex
K,
Malila
F.
Evaluatina
vexhlatoe
weanine
best
practice
:
a
lone
-
term
acute
care
hospital
sys
tem
-
wide
qualith
initiative
[
J]
.
AACN
Clin
Issues
,2422,13
(24)
49
-32.
[22]
Marray
A,
Ely
EW
,
Pankhariuankc
PP,cI
ai.
The
ABCDEF
Buukle
in
Criticai
care
[
J]
.
Crit
Caro
Can,
2417,33
(
22
)
:
2
-243.
[21
] Puu
BT
,
Balas
MC
,
Barnes
-
Daly
MA
,
/
ai.
Carina
for
Critl-
cally
Ili
Patiexts
with
the
ABCDEF
Bunkie
:
Results
U
the
ICU
LiUerahon
CUhyontive
in
Over
1
,002
Adults
[J]
.
Crit
Caro
Med,2219,47(21)
4
-
14.
[22]
Barnes
-
Daly
MA,PhUius
G,Ely
EW.
Improvina
Hoseital
SuieneninteReeuanteBinntDssautainntniSeeetCninanitnn
Community
Hospitals
：
Implemextina
PAD
Guidelines
Via
the
ABCDEF
Bunkie
in
6,264
Patiexts
[J]
.
Crit
Caro
Meh,
2217,45(22)
471
-173.
[23]
Morankl
A,
Pie
S,Ely
EW,
ei
ai.
WorldwiUe
Survep
U
the
''Assessina
Pain,Both
Spontaneous
AwaLexina
and
Breathine
Trials,
Choice
of
Druus
,
Delirium
Monitorino/Manaaemexi
,
Early
Exercise/MoUility,
and
Family
Empowerment"
(
ABC
DEF)
Buukle
[J].
Crit
Caro
Med
,
2217,47
(
11
)
:
elll1
-
ell22.
・
4
・
TODAY
NURSE,
Jnuny,
2221
,VoL
28,No.2
左心耳封堵术围术期的护理进展
张伟丽樊冬磊
摘要
综述了左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞的围手术期护理
，
阐述了左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞的生理基础
、
原理及前景,
总结近年来我国左心耳封堵术术前术后的护理要点
，
旨在为今后左心耳封堵术患者手术前后护理提供参考
。
关键
词
：
左心耳封堵术;心房颤动
；
血栓栓塞
；
围术期护理
左心耳封堵术
(
percutaneous
closure
of
left
atrial
appeydage
,
1.2
左心耳生理功能
LAA
的生理特点及解剖的关系
，
使之
在左房压升高的情况下于左室收缩期及其他时期成为一个减压
PC-LAA
)
是通过封堵或结扎左心耳来预防心房颤动的血栓栓
塞(尤其是缺血性卒中)的方法
。
心房颤动
(
atrial
fibrillation
,
腔
。
这些特征还包括:
①
LAA
位于左房的高处;
②
与左心房
(
left
AF)
是一种常见的心律失常
，
患者具有较高的血栓栓塞发生风
险
。
血栓栓塞并发症是致死
、
致残的重要原因
［
1
。
92%
心房颤
动患者的血栓来自左心耳
。
经食道超声检查发现
，
非瓣膜性
房颤患者心房内血栓
92%
位于左心耳
。
口服抗凝药物是预防
心房颤动患者血栓栓塞事件的有效治疗方法
。
由于创伤小
、
闭
atrium,
LA
)本体相比
LAA
的膨胀性大;
③
LAA
内心房利钠因子
(ANF
)
颗粒浓度高;
④
LAA
的神经结构
。
过去认为
LAA
在心脏
解剖上的意义不大,现在已认识到其结构与病理的关系密切
。
LAA
是一个具有主动舒缩功能的器官
，
其顺应性及储血能力均
强于
LA
其他部分,对缓解
LA
压力
、
保证左心室充盈起着重要
塞成功率高
、
并发症相对较少
.PC-LAA
作为一种替代治疗用
于预防心房颤动患者血栓栓塞事件
。
随着这项技术的应用
，
对护理提出了更高的要求
,
本文对其进行了总结
,
综述如下
。
作用
。
LAA
左心耳不仅具有独立于
LA
体部的功能,而且对
缓解
LA
压力
，
保证左心室充盈起重要作用丄
AA
自身的形态特
点及其内的肌小梁凹凸不平
，
血流经此易产生漩涡和流速减慢,
1
左心耳的结构与生理功能
也就具备了促使血栓形成的条件⑸
。
1.1
左心耳结构
左心耳
(
LAA
)
来自于胚胎发育第
4
周时原
始心房的左壁
。
LAA
在发育
、
超微结构和生理方面与
LA
不同
。
2
左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞
左心耳封堵术是近年来发展起来的一种新技术
，
是房颤患
LAA
位于紧靠左室游离壁的心包边界内
，
因此其排空与充盈明
显地受左室功能的影响
。
LAA
是胚胎发育过程中的肌性残留
物
，
位于
LA
上部向前侧方突出的腔室
，
为
LA
的附属结构
，
呈狭
长
、
3
弯曲的管状形状
，
有一狭窄的尖顶部
，
其内壁有大量分布
不均的梳状肌
，
是形成血栓的结构基础
。
心脏
CT
血管造影进
者禁用服用华法林抗凝治疗,而且具有栓塞高危因素的一种有
效治疗手段
。
经皮左心耳封堵器具有的特点:生物相容性好
，
没
有排斥反应;植入体内很快内皮化
，
表面无血栓形成;植入后完
全隔离和封闭左心耳;可以测量大小
，
选择合适的不易移位;结
构稳定
，
植入不破损
、
变形
。
目前较成熟的治疗房颤血栓栓塞的
行分析将左心耳形态分为四类:鸡翅型
、
风向标型
、
花菜型及仙
方式
。
人掌型
，
其中鸡翅型所占人群比例较高
,
而风向标型被认为最适
2.
2
封堵原理
张维等
［
6
］
总结经皮左心耳封堵治疗的原理,
主要有两种方式
，
一种是
“
活塞式
”
，
以
Wacthmaa
封堵器和
宜
PC
-
LAA
。
关于左心耳的免疫组化研究显示
，
Von
W
Olo-
brand(VW)
因子在过度负荷的左心耳中表达增加
，
从而易于血
小板粘附和血栓形成⑷
。
房颤时左心耳血流明显减低甚至功
PLATTO
装置为代表
，
对于弯曲度较大(如鸡翅样)和内腔较小
(如菜花样)的左心耳不易封堵成功
。
另一种是
“
覆盖式
”
,
以
能丧失
，
为血栓的形成提供了血流动力学基础
。
Amplatzoc
Cardiac
Pluu
(
ACP
)
装置和国产
LAmbrc
封堵器为代
表
，
对于开口狭长的心耳,要选择较大的封堵器以完全覆盖开
DOI
：
12.19792/j.
cnki.
1026
-
6411.2221.22.
222
工作单位
：
264402
烟台
解放军第九七
0
医院心肾内科
口
，
这样势必会增加封堵盘的覆盖面
，
影响毗邻结构
，如肺静脉、
二尖瓣等
。
通信作者
：
樊冬磊
2.2
发展前景及局限性
从目前的临床研究来看
，
随着左心耳
封堵器械的进步以及经验的积累
，
药物治疗预防房颤栓塞后
，
左
收稿日期
：
2217-12-17
[24
]
王迪霞
2
例在
ABCDEF
集束化管理指导下的格林巴利
综合征病人困难撤机的护理
[J].
全科护理
，
2218,16
-e077.
[26]
Elliott
D,Davidson
JE,Harvey
MA,et
ai.
Explorin/
the
scope
(18
)
：
2323
-2324.
of
post
intensive
care
syndrome
therapy
and
care
：
en/aeement
of
/^
-
criticai
care
providere
and
survivors
in
a
$0(0/
yPehPUely
meeting
[J].
CrO
Care
M
c
O
,
ZOH
,
42
(
12
)
：
[25]
Devliu
JW,SkroOiU
Y,Gelinae
C,et
al.
Clinic!
Practice
Guido-
lieee
foc
the
Prevention
and
Manaeemeat
of
Pain,
Agitahoe/
Sedation
,DeOUum,
Immobility
,and
Sleey
Disruption
in
Aduli
Patieote
in
the
ICU
[J]
.
Crit
Care
Med,
2218
,46(09)
：
e825
2018-20262
(本文编辑
：
王萍谭哲煜)
2024年6月10日发(作者：洛妙双)
当代护士
2021
年
1
月第
28
卷第
2
期
（
中旬刊
）
-
1
-
※
综述
ABCDEF
集束化策略在
ICUB
妄患者中的应用
李文芳
1
王峻
2
摘要
综述了谵妄在
ICU
的发生情况,
ABCDEF
集束化策略在
ICU
谵妄干预的演变进展及应用
，
认为
ABCDEF
集束作为跨学科协作
管理策略
，
能有效降低
ICU
谵妄的发生率并改善患者的预后
。
关键词
：
谵妄
；
集束化护理;
ICU
谵妄是认知功能的一种急性的
，可逆的变化
，
通常是潜在的
何尽快控制谵妄并使谵妄转阴
，
降低谵妄的危害
，
对于改善患
生理紊乱
、
药物或毒物暴露
、
中毒或药物戒断
、或多种因素综合
所致的急性脑功能障碍综合征⑴
。
高达三分之一的谵妄病例
是可以预防的
。
预防
、
识别和减少与谵妄发生相关的风险因
素是降低谵妄发生率和并发症的最有效措施
。
在
ICU
环境中
有很高的谵妄发生率
，
而谵妄与多种不良预后相关
，
对
ICU
谵
妄的识别和处理能有效改善患者预后及医疗成本
。
在欧美国
家
,
ABCDEF
集束化策略用于预防谵妄已是很成熟的方案
，
而在
国内
，
该方案的应用仍不足
。
本文就
ICU
中谵妄的发生情况及
ABCDEF
策略的发展和应用情况做一综述
，
为
ICU
中谵妄的管
理提供借鉴
。
1
ICU
中谵妄的发生情况
谵妄是
ICU
收治患者中常见的并发症之一
,ICU
属于封闭
式病房环境
，
与外界隔离
，
限制家属探视,患者缺少家属安抚
、
陪护
，
在陌生的环境
、
室内嘈杂的设备和监护仪器影响下
，
危重
病患者容易产生恐惧
、
紧张
、
焦虑等心理反应而出现认知功能
障碍
，
促进谵妄的发生
。
国外有研究表明
，
在危重患者中谵妄
的发生率达到
22%
-42%
［
3
-
5
国内研究资料中
，
陈鹏的研究
结果显示
ICU
谵妄发生率为
64.
83%
［
6
］
，
庞
磚
研究显示
ICU
谵
妄发生率为
44.
84%
3
］
，
董亮在北京协和医院和北京大学人民
医院
ICU
研究中谵妄发生率为
22.
2%
3
］
，
而在机械通气或者
手术患者中更高
，
发生率高达
64%
~82%_
5
］
。
谵妄是导致患
者住院医疗费用增加
、
院内病死率增高的独立危险因素，
还可
增加并发症发生率、
延长机械通气时间
、
延长住院时间,且影响
患者出院后的认知功能及生活质量
3
宀
」
。
谵妄还是发生
ICU
气管插管非计划拔管的主要因素
，
占患者因素的
57.
3%
3
1
］
。
可见
，
谵妄在危重患者特别是
ICU
患者中有着很高的发生率,
是
ICU
中需经常面对和处理的急性并发症
。同时
，
谵妄会对医
疗产生额外的负担
、
增加对患者治疗的难度
、
严重影响患者的
预后
，
因而目前对谵妄的干预已成为医护人员关注的热点
，如
DOI
：
12.19792/j.
cnki.
1024
-
6411.2221.22.021
工作单位
：
1.
650232
昆明云南省肿瘤医院（
昆明医科大学第
三附属医院
）
重症医学科
;
2.
257221
昆明云南省第二人民
医院
李文芳
：
女
，
在读硕士研究生
，
主管护师
通信作者
：
王峻
收稿日期
：
2219-12-13
者的预后非常重要
。
2 ICU
中
ABCDEF
集束化策略的演进
2.1
针对谵妄的高发病率目前尚无有效的药物预防方法
，
非药
物预防谵妄的策略已得到认可
，主要包括单一形式和多因素综
合形式预防策略
。
单一形式的预防策略如认知训练
、
早期运动、
提高睡眠质量
、
心理干预
、
家属参与
31
］
，在早期谵妄的预防研究
中
，
这些单一形式的预防策略有一定效果,但随着对谵妄的深入
研究后发现
,ICU
谵妄是多因素作用的结果
，
因此难以通过单一
形式的措施来进行很好的预防
。
多因素综合预防策略目前国外
广泛应用的主要是
ABCDEF
集束策略
。
2218
年
3
月美国重症
医学会
（
SCCM
）
发布的
ICU
成人患者疼痛
、
躁动
/
镇静
、
康复和
睡眠中断的预防和管理的临床实践指南
（
PADIS
）
中关于谵妄的
管理,推荐使用非药理学干预措施
ABCDEF
集束策略
（
包括疼
痛的评估
、
预防和处理
，
即
Assess
,
Prevent
,
,
nk
Manage
Pain
；
每日
唤醒试验和自主呼吸试验
，
即
Both
Spontaneous
Awagenina
Trialss,SATs
ank
Spontaneous
Breathine
Trials,
SBTs
；
镇痛剂及镇
静剂的选择
，即
Choice
oO
Analgesia
ank
SeOation
；
评估
、
预防和处
理谵妄
，
即
Delirium
:
Assess
,
Preveoi
,
ank
Manaeo
;
早期活动
，
即
Earlg
moUility
；
家属参与和授权
，
来预防和管理谵妄
，
即
Familg
evkagemevi
ank
empowerment
。
2.6
2211
年美国范德比尔特大学
Ely
教授和他的团队为了改
善危重患者的神经和功能结局
，
在回顾关于机械通气患者管理
时发现并提岀以循证为基础的
ABCDE
集束策略
，
内容包括自
发觉醒试验与自主呼吸试验
、
镇静的选择
、
谵妄的监测和管理
、
早期活动
3
4
。
研究证明
3
5
,
4
应用
ABCDE
集束中每一项措施
均有高质量的证据支持其临床实施的有效性和安全性,它们共
同实施能有效减少谵妄的发生
，
并缩短患者
ICU
的入住时间和
机械通气时间
。
2.8
像大多数临床治疗改进过程一样
,
ABCDE
集束随着时间
的推移也在不断发展
。
对该集束最早的批评之一是认为它低估
了评估
、
预防和处理疼痛的重要性
。
虽然最初的
ABC
策略确实
允许在
SAT
过程中当存在活动性疼痛时持续输注阿片类药
物
3
9
,但对这一策略会存在误解
，
即在
SAT
和
SBT
期间无论是
否存在疼痛都应始终维持止痛药的使用
。
最初的
ABCDE
集束
的另一个重要缺点是它倾向于忽略患者家属
，
这是所有
ICU
团
队的关键组成部分
。
在严重疾病期间
，
在
ICU
环境中
，
家庭成员
可以通过提供安慰
、
希望
、
信息
、
正常感和分神来帮助患者理解
-
2
-
疾病体验并有助于家庭成员的心理健康
。
家人也可以提供重新
TODAY
NURSE,January,
2221
,Vol.
22
,
No.
2
表示使用镇静策略,通常报告的镇静方案
(
92%)
集中于使用极
定向
，
并且常常最早发现患者谵妄的早期征象皿⑷
。例如
，
少或不使用镇静剂
，
同时避免使用苯二氮卓类药物;治疗躁动的
患者时
，
大多数受访者表示他们在考虑使用镇静剂之前先评估
疼痛
，
然后再评估谵妄
。
④
谵妄处理
2/3
的受访者不经常监测
谵妄
，
而
44%
的受访者表示他们每天对患者进行一次谵妄评
Black
等研究了家庭心理支持干预对谵妄发生率和心理康复的
效果
〔
切
。
该研究中的干预患者表现出比常规治疗患者更少的谵
妄
(29%
~77%
)
。
此外
，
让家庭成员参与
ICU
患者的照护也可
能会产生其他明显的益处,包括:①更好的识别和治疗
PAD
(疼
痛
、
躁动
、
谵妄)及虚弱；
②提供重要的非药物压力缓解和再定
估
,
7
%
的受访者表示每天评估一次以上;超过一半的受访者
(58%
)
不使用特定工具来监测谵妄
,
在使用工具进行谵妄评估
的受访者中
，
CAM
-
ICU
是首选
(
83%
)
的评估工具
，
其次是
向干预(例如
，
提供人体触摸
、
音乐
、
感官辅助
、
家庭照片)
；
③患
方和
ICU
临床医生之间的更加开放和有效沟通
。
由此,范德比
尔特大学的研究人员对
ABC
的定义做了轻微调整:
A
即疼痛的
ICDSC(17%
);
当患者确定谵妄后
,74%
的受访者会调查潜在原
因;在促进睡眠的非药物干预措施中
，
受访者一般
(
28%)
更喜
欢优化环境光照
、
给药时间和噪音
，
另外
,58%
的受访者报告使
评估
、
预防和处理
、
B
即每日唤醒试验
(
SAT
)
和自主呼吸试验
(SBT)
、
C
即镇痛剂及镇静剂的选择
［
22
同时将
“
F
：
家属参与
授权
”
加入这一集束中
，
让家属成为照护团队的一部分有助于
改善患者的体验。
2.4
ABCDEF
策略是逐步建立
、
发展和完善起来的适应
ICU
患
者的管理策略
，
不是
ABCDE
策略的简单补充
，
而是增加了非常
重要的实质性内容并对原有内容进行了调整
。
主要增加了两方
面的内容
，即疼痛的评估
、
预防和处理以及家属参与和授权
，
从
而能够对谵妄的一个重要诱发因素即疼痛进行更有效的认识和
管理
，
认识到家属参与策略的必要性和不可替代性
，
能为患者谵
妄和疾病的治疗提供有效的帮助
。
3
ABCDEF
策略在
ICU
中的应用情况
3.4
2215
年
1
月
，
美国重症医学会
(
SCCM)
发起了一项
ABC
DEF
集束的大规模改进合作项目
〔
25
,
该项目在美国
68
个学院
、
社区和联邦
ICU
中进行
，
以促进该集束策略的广泛传播和实
施,共纳入
15002
多名患者，
结果显示完整执行
ABCDEF
集束与
7
种不良结果改善相关
：
7
天内住院死亡(校正风险比
AOR
=
2.43
),次日机械通气
(
AOR
=
2.
28
)
、
昏迷
(
AOR=
2.
35
)
、
谵妄
(AOR=2.62
)
、
身体约束
(
AOR
=
2.
37
)
、
ICU
再入院
(
AOR
=
2.54
)
、
出院到家庭以外的其他机构
(
AOR=2.64
)
集束执行
的比例与上述临床结果的改善之间存在一致的剂量-反应关系
(所有
P
<2.022
)
。
另外一项
6602
名患者的队列研究显示
［
22
］
:
使用
ABCDEF
集束策略的患者谵妄持续时间及机械通气时间
缩短,且对提高患者出院后的认知功能和改善预后有显著效果
,
ABCDEF
集束使用依从性每增加
12%
,
独立预测生存率
、
无昏
迷和谵妄的天数都会提高
15%
。
5.2
2216
年进行的第一个
ABCDEF
集束策略应用的全球调
查
［
25
］
,共有来自
47
个国家的
1521
名受访者接受了调查
,57%
的受访者实施了
ABCDEF
集束管理
。
①评估
，
预防和处理疼
痛:大多数受访者
(
83%)
报告使用量表来评估疼痛
，
最广泛使
用的疼痛量表是视觉类比量表(
VAS
)
(54%
)
和数字量表
(NRS
)
(54%
)
；
有
50%
的受访者表示在护理操作之前预先使用
镇痛;首选的镇痛药是单独或联合使用吗啡
(
78
%
)
，
芬太尼
(79%)
和对乙酰氨基酚
(
69%
)。
②
SAT
和
SBT
：
2/3
的受访者
表示进行了
SAT,
67%
的受访者表示进行了
SBT,
然而
，
只有
42%
的受访者使用协同策略即同步
SAT
和
SBT
策略
。
③镇痛
和镇静的选择
21
%
的受访者使用里士满躁动镇静量表
(
RASS
)
评估唤醒水平
，
其次是
Ramsey
量表
(
22%
);
超过
1/3
的受访者
用药物促进睡眠
，
单独使用苯二氮卓
(11%
)
是首选药物
；
在治
疗谵妄时
,65%
的受访者使用氟哌啶醇
。⑤早期活动和锻炼:超
过
1/3
的受访者表示他们常规评估患者
ICU
获得性虚弱
，
大多
数情况
，
通常使用医学研究委员会量表
(42%
)
或电生理评估
(41%
)
；
有
73%
至
91%
的人报告早期活动
，
他们很少报告使用
特定的活动计划
(21%
),
报告的方法包括联合被动活动
、
积极
理疗和行走
(
32%
)
；
31%
有一个活动小组
，
由物理治疗师或物
理治疗师和
ICU
护士
，
或物理治疗师
、
呼吸治疗师和
ICU
护士
(12%
)
组成
。
⑥家庭参与
：
65
%
的受访者表示他们的单位不是
每天
24
小时开放家庭成员访问
,74
%
的受访者表示家庭成员
访问时间不到
0
小时/
天；
81%
的受访者表示他们向家庭成员解
释谵妄;家庭成员积极参与了
67%
的病例
，
但只有
33%
的
ICU
使用专职工作人员来支持家庭参与
；
当家庭成员积极参与时
,
更
能早期发现谵妄
。
3.3
对于
ABCDEF
集束策略预防谵妄的整体实施
，
国内少有
研究,王迪霞
〔
却以
ABCDEF
集束策略管理指导一例格林巴利综
合征患者撤机
,4
天后患者顺利脱机拔管
,6
天后患者好转出院,
显示出该集束的有效性和安全性
。
3.5
ABCDEF
策略已在欧美国家
ICU
患者中广泛开展,能够很
大程度上减少谵妄的发生
、
缓解患者的痛苦
、
改善患者的预后
、
减轻家庭负担
，
完整地执行该策略能取得理想的效果
。
然而即
使是在广泛开展该策略的国家,因该策略的跨学科性
、
复杂性,
需整合多方面的人力资源参与其中
，
完整策略的应用以及规范
地使用仍然存在一定难度
。
而在国内
ABCDEF
策略的应用并
未广泛开展
，
仅有为数不多的
ICU
在试用该策略，
结合国外该
策略的应用情况来看
，
该策略也适合于在国内
ICU
中广泛
开展
。
4
小结
4.
6
重症患者在
ICU
住院期间会出现各种令人痛苦的体验
，
包
括疼痛
、
躁动
、
谵妄
、
虚弱和睡眠剥夺
，
由于照顾
ICU
患者的复
杂性
，
这些症状通常通过严重镇静
、
制动并且经常隔离来控制
。
过去,每日护理目标是根据特定的器官功能障碍而不是整合的
方法进行处理
，
团队成员在孤立的护理系统中工作
。
越来越多
的证据表明
ICU
团队选择处理症状的方式可能具有重要的负
面预后影响
［
20
随着人口老龄化
、医疗保健成本上升以及
ICU
幸存人数不断增加
，
导致身体
、
精神和认知功能持续性损害(通
常称为重症监护综合症
［
PICS
］
)
的症状管理成了日益严重的公
当代护士
2221
年
1
月第
28
卷第
2
期
（
中旬刊
）
-
2
-
共卫生问题
34
。
[J].
BMJ,
2215,352(25
)
：
2533.
4.6
ABCDEF
集束是危重患者整合的
、
跨专业的症状管理的方
法
。
它适用于每个
ICU
患者日常管理
，
无论机械通气状态如何
[12
]
郑汉阳
，
袁艳
，
胡萍芬
.ICU
病房气管插管非计划性拔管
的原因分析与对策
[J].
护理与康复
,2214,13(26
)
471
-
或所患疾病
。
由于它注重症状评估
、
预防和管理
，
而不是疾病发
579.
[
13
]
付国东
，
徐玲芬
•
ICU
谵妄预防干预策略的研究现状
[J].
生过程
,因此它特别能早期与危重疾病关联
,
并且适合与其他生
命支持治疗联合使用
。
ABCDEF
策略的目标是促使患者更清
醒
、
认知功能更佳和体能更好
，
有利于提高患者的自主性并且增
临床护理杂志
,2217,16(26
)
49
-79.
[H]
Moranki
,
Nathan
E
,
Brummoi
E,et
ai.
Sehahon
,
eelirium
ank
mechanicai
vextilation
:
the
‘
ABCDE
'
approach
[
J
].
Cun
Opin
Crit
Cao,
2211,17(21)
43
-49.
[
H
]
Balas
MC
,VasilevsPis
EE
,
Olsex
KM,vt
ai.
Effectivexess
ank
强患者表达躯体不适
、
情绪和精神需要的能力
，
最终改善患者多
方面的预后
。
4.8
在欧美国家应用
ABCDEF
策略已取得良好的效果
，
而在
国内尚缺乏该策略在
ICU
患者中的应用研究
。
大量的研究表
slety
of
the
awaPexine
ank
breathine
coordination
, eelirium
明该策略的使用能够有效地减少患者的谵妄
、
改善患者的预后
，
结合以往的研究,该策略在我国的推广使用也有很好的前景
，
未
来也将对应用该策略以减少
ICU
患者谵妄的发生和改善患者
的预后进行进一步研究
。
参考文献
[
1
]
First
MB.
Diagnostic
and
statistical
manuni
of
meotni
disoe-
ders,5th
edition,
and
clinical
utility
[
J].
J
Nerv
Meat
Dis,
2213,221(09)
：
99
-792.
[
2
]
JoUansson
YA,
Bergh
I,
Ericsson
I,et
aL
Delirium
in
olges
hospitalizeO
patients
-
sinns
and
actions
:
l
retrospective
pa-
tiekt
recorl
review
[J].BMC
GeVLs,2213
,13
(21)
：
43.
[3]
Ely
EW'Shintaki
A
,
Truman
B,et
ai.
Delirium
as
a
preOictos
of
mortality
in
mechaniccLy
veetilatee
patieets
in
the
intee-
sive
care
u
Z
[
J]
.
JAMA,2024,291
(14)
4793
-1792.
[4]
Pandharipanee
P,
Cotton
BA
,
Shintanl
A,et
ti.
Prevvleeco
and
risk
factors
for
eevelopmeet
of
eelirium
in
spreicai
and
traumL
inteesive
care
unit
patieets
[
J]
.
J
TraumL
,
2003,45
(21)
44
-41.
[5]
McPherson
JA,Waaner
CE,Boehm
LM,et
d.
Delirium
in
thv
caIUiovvscUav
ICU
:
explorink
monifiable
risk
factors
[J].
Cit
Care
Med,2213
,41
(22
)
425
-
413.
[6
]
陈鹏•机械通气患者谵妄发生率
、
高危因素及预后调查
：
一项前瞻性调查研究[
D].
浙江
：浙江大学
,2213.
[
9
]
庞磚.
ICU
机械通气患者谵妄亚型分析
[
D]
.
安徽:安徽医
科大学
,2213.
[
3
]
董亮
•
重症监护病房患者
ICU
综合征发生状况及影响因
素的研宄
[
D].
北京
：
北京协和医学院
,2211.
[
9
]
StransPy
M,Schmidt
C,Ganslmeier
P,et
ai.
Hypoactive
46X0
-
um
aftos
cardiac
sprverv
as
an
indepexeext
risk
factor
fos
prolonkeh
mechanicai
vextilation
[J].
J
Cardiothorac
Vase
AnePh,22^
,25(26)
464
-979.
[12
]
Abelha
FJ,Luis
C,Veiga
D,et
ai.
Outcome
and
quality
of
life
in
patiexts
with
postoperative
delirium
durine
an
ICU
stay
foi-
lowine
majos
suraera
[
J
].
Crit
Care
,
2213,19
(
25
)
:
257
-
244.
[11]
SalluU
JIF
,
Wane
H
,
Schneider
EB
,
et
ai.
Outcome
of
eelirium
in
cUticaby
ili
patiexts
:
systematic
review
ane
meta
-
analysis
monitorine/manaaemext
,
ank
eaUy
exercise/monilith
buncee
[J].
Crit
Care
Med,2214,42(25
)
4224
-1236.
[16]
Nassar
juuioe
AP,Besex
B,Robinson
CC,et
ai.
Flexible
Vee-
ses
Restrictive
Visitine
Policies
in
ICUs
:
A
Systematic
Re
view
ani
Meta
-
Aealysis
[J].
Crit
Care
Mei,
2213,46
(29)
4179
-1132.
[17]
Girari
TD
,
Kress
JP,Fuchs
BD,et
ai.
Efficacy
ank
sleth
of
a
paireh
sehation
ank
vexhlatoe
weanine
protocoi
foe
mechanl-
cally
vexhlateh
patiexts
in
intensive
care
(
AwaPexina
ank
Breathine
(
000
x
)10,
triai
-
:
a
raneomisee
000
x
)10,
triai
[J].Lpcet,2003,371(9627)
426
-134.
[3]
Blach
P,Buno
JRP
,
ParaLoo
K.
The
effect
oU
nurse
-
facilita
ted
family
participation
in
the
psycholopicai
care
of
the
critl-
cally
ili
paheni
[
J
].
J
Ade
Nurs
:
2211,67
(
27
)
：
1091
-
1121.
[19]
O
'
Bryan
L,
Von
Ruehex
K,
Malila
F.
Evaluatina
vexhlatoe
weanine
best
practice
:
a
lone
-
term
acute
care
hospital
sys
tem
-
wide
qualith
initiative
[
J]
.
AACN
Clin
Issues
,2422,13
(24)
49
-32.
[22]
Marray
A,
Ely
EW
,
Pankhariuankc
PP,cI
ai.
The
ABCDEF
Buukle
in
Criticai
care
[
J]
.
Crit
Caro
Can,
2417,33
(
22
)
:
2
-243.
[21
] Puu
BT
,
Balas
MC
,
Barnes
-
Daly
MA
,
/
ai.
Carina
for
Critl-
cally
Ili
Patiexts
with
the
ABCDEF
Bunkie
:
Results
U
the
ICU
LiUerahon
CUhyontive
in
Over
1
,002
Adults
[J]
.
Crit
Caro
Med,2219,47(21)
4
-
14.
[22]
Barnes
-
Daly
MA,PhUius
G,Ely
EW.
Improvina
Hoseital
SuieneninteReeuanteBinntDssautainntniSeeetCninanitnn
Community
Hospitals
：
Implemextina
PAD
Guidelines
Via
the
ABCDEF
Bunkie
in
6,264
Patiexts
[J]
.
Crit
Caro
Meh,
2217,45(22)
471
-173.
[23]
Morankl
A,
Pie
S,Ely
EW,
ei
ai.
WorldwiUe
Survep
U
the
''Assessina
Pain,Both
Spontaneous
AwaLexina
and
Breathine
Trials,
Choice
of
Druus
,
Delirium
Monitorino/Manaaemexi
,
Early
Exercise/MoUility,
and
Family
Empowerment"
(
ABC
DEF)
Buukle
[J].
Crit
Caro
Med
,
2217,47
(
11
)
:
elll1
-
ell22.
・
4
・
TODAY
NURSE,
Jnuny,
2221
,VoL
28,No.2
左心耳封堵术围术期的护理进展
张伟丽樊冬磊
摘要
综述了左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞的围手术期护理
，
阐述了左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞的生理基础
、
原理及前景,
总结近年来我国左心耳封堵术术前术后的护理要点
，
旨在为今后左心耳封堵术患者手术前后护理提供参考
。
关键
词
：
左心耳封堵术;心房颤动
；
血栓栓塞
；
围术期护理
左心耳封堵术
(
percutaneous
closure
of
left
atrial
appeydage
,
1.2
左心耳生理功能
LAA
的生理特点及解剖的关系
，
使之
在左房压升高的情况下于左室收缩期及其他时期成为一个减压
PC-LAA
)
是通过封堵或结扎左心耳来预防心房颤动的血栓栓
塞(尤其是缺血性卒中)的方法
。
心房颤动
(
atrial
fibrillation
,
腔
。
这些特征还包括:
①
LAA
位于左房的高处;
②
与左心房
(
left
AF)
是一种常见的心律失常
，
患者具有较高的血栓栓塞发生风
险
。
血栓栓塞并发症是致死
、
致残的重要原因
［
1
。
92%
心房颤
动患者的血栓来自左心耳
。
经食道超声检查发现
，
非瓣膜性
房颤患者心房内血栓
92%
位于左心耳
。
口服抗凝药物是预防
心房颤动患者血栓栓塞事件的有效治疗方法
。
由于创伤小
、
闭
atrium,
LA
)本体相比
LAA
的膨胀性大;
③
LAA
内心房利钠因子
(ANF
)
颗粒浓度高;
④
LAA
的神经结构
。
过去认为
LAA
在心脏
解剖上的意义不大,现在已认识到其结构与病理的关系密切
。
LAA
是一个具有主动舒缩功能的器官
，
其顺应性及储血能力均
强于
LA
其他部分,对缓解
LA
压力
、
保证左心室充盈起着重要
塞成功率高
、
并发症相对较少
.PC-LAA
作为一种替代治疗用
于预防心房颤动患者血栓栓塞事件
。
随着这项技术的应用
，
对护理提出了更高的要求
,
本文对其进行了总结
,
综述如下
。
作用
。
LAA
左心耳不仅具有独立于
LA
体部的功能,而且对
缓解
LA
压力
，
保证左心室充盈起重要作用丄
AA
自身的形态特
点及其内的肌小梁凹凸不平
，
血流经此易产生漩涡和流速减慢,
1
左心耳的结构与生理功能
也就具备了促使血栓形成的条件⑸
。
1.1
左心耳结构
左心耳
(
LAA
)
来自于胚胎发育第
4
周时原
始心房的左壁
。
LAA
在发育
、
超微结构和生理方面与
LA
不同
。
2
左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞
左心耳封堵术是近年来发展起来的一种新技术
，
是房颤患
LAA
位于紧靠左室游离壁的心包边界内
，
因此其排空与充盈明
显地受左室功能的影响
。
LAA
是胚胎发育过程中的肌性残留
物
，
位于
LA
上部向前侧方突出的腔室
，
为
LA
的附属结构
，
呈狭
长
、
3
弯曲的管状形状
，
有一狭窄的尖顶部
，
其内壁有大量分布
不均的梳状肌
，
是形成血栓的结构基础
。
心脏
CT
血管造影进
者禁用服用华法林抗凝治疗,而且具有栓塞高危因素的一种有
效治疗手段
。
经皮左心耳封堵器具有的特点:生物相容性好
，
没
有排斥反应;植入体内很快内皮化
，
表面无血栓形成;植入后完
全隔离和封闭左心耳;可以测量大小
，
选择合适的不易移位;结
构稳定
，
植入不破损
、
变形
。
目前较成熟的治疗房颤血栓栓塞的
行分析将左心耳形态分为四类:鸡翅型
、
风向标型
、
花菜型及仙
方式
。
人掌型
，
其中鸡翅型所占人群比例较高
,
而风向标型被认为最适
2.
2
封堵原理
张维等
［
6
］
总结经皮左心耳封堵治疗的原理,
主要有两种方式
，
一种是
“
活塞式
”
，
以
Wacthmaa
封堵器和
宜
PC
-
LAA
。
关于左心耳的免疫组化研究显示
，
Von
W
Olo-
brand(VW)
因子在过度负荷的左心耳中表达增加
，
从而易于血
小板粘附和血栓形成⑷
。
房颤时左心耳血流明显减低甚至功
PLATTO
装置为代表
，
对于弯曲度较大(如鸡翅样)和内腔较小
(如菜花样)的左心耳不易封堵成功
。
另一种是
“
覆盖式
”
,
以
能丧失
，
为血栓的形成提供了血流动力学基础
。
Amplatzoc
Cardiac
Pluu
(
ACP
)
装置和国产
LAmbrc
封堵器为代
表
，
对于开口狭长的心耳,要选择较大的封堵器以完全覆盖开
DOI
：
12.19792/j.
cnki.
1026
-
6411.2221.22.
222
工作单位
：
264402
烟台
解放军第九七
0
医院心肾内科
口
，
这样势必会增加封堵盘的覆盖面
，
影响毗邻结构
，如肺静脉、
二尖瓣等
。
通信作者
：
樊冬磊
2.2
发展前景及局限性
从目前的临床研究来看
，
随着左心耳
封堵器械的进步以及经验的积累
，
药物治疗预防房颤栓塞后
，
左
收稿日期
：
2217-12-17
[24
]
王迪霞
2
例在
ABCDEF
集束化管理指导下的格林巴利
综合征病人困难撤机的护理
[J].
全科护理
，
2218,16
-e077.
[26]
Elliott
D,Davidson
JE,Harvey
MA,et
ai.
Explorin/
the
scope
(18
)
：
2323
-2324.
of
post
intensive
care
syndrome
therapy
and
care
：
en/aeement
of
/^
-
criticai
care
providere
and
survivors
in
a
$0(0/
yPehPUely
meeting
[J].
CrO
Care
M
c
O
,
ZOH
,
42
(
12
)
：
[25]
Devliu
JW,SkroOiU
Y,Gelinae
C,et
al.
Clinic!
Practice
Guido-
lieee
foc
the
Prevention
and
Manaeemeat
of
Pain,
Agitahoe/
Sedation
,DeOUum,
Immobility
,and
Sleey
Disruption
in
Aduli
Patieote
in
the
ICU
[J]
.
Crit
Care
Med,
2218
,46(09)
：
e825
2018-20262
(本文编辑
：
王萍谭哲煜)