2024年6月12日发(作者：沃言文)
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临床泌尿外科杂志２００７年８月第２２卷第８期
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６Ｏ１ ・
钬激光对复杂输尿管结石的诊疗价值
（附５６例报告）
陈斌 郑涛 石洪波 马鑫 李宏召。 张军 傅斌 郎斌 许凯
［摘要］ 目的：探讨钬激光治疗复杂性输尿管结石有效性及安全性。方法：回顾性分析２００３年１２月～２００５
年１２月收治的经输尿管镜钬激光治疗复杂性输尿管结石５６例患者的临床资料。５６例患者均有不同程度肾积
水。１２例并发结石远端输尿管狭窄，２７例并发单纯息肉，９例并发息肉形成并包裹结石，８例并发结石嵌顿、与
输尿管壁紧密粘连，２４例有接受ＥＳＷＩ 治疗史，５例曾行输尿管切开取石术。双侧输尿管结石伴肾功能减退６
例。结果：５６例中，５３例单次手术碎石成功，单次手术结石粉碎率达９４．６ （５３／５６），１例在钬激光碎石过程中
结石移位于肾盏，术后再行ＥＳＷＬ治疗，１例进镜时输尿管穿孔，１例巨大结石行钬激光碎石失败改为开放手术。
结论：输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管结石安全、有效、微创，可作为治疗复杂性输尿管的首选方法。
［关键词］ 输尿管结石；钬激光碎石术
［中图分类号］Ｒ６９３ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］ １００１—１４２０（２００７）０８—０６０１—０３
Ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｈｏｍｌｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｏｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｕｒｅｔｅｒａｌ
ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｃａｌｃｕｌｉ（Ｒｅｐｏｒｔ ０ｆ ５６ ｃａｓｅｓ）
ｃＨＥＮ Ｂｉｎ１，２ ＺＨＥＮＧ ＴａＯ２ ＳＨＩ Ｈｏｎｇｂｏ２ ＭＡ Ｘｉｎ１
ＬＩ Ｈｏｎｇｚｈａｏ。 ＺＨＡＮＧ “ ＦＵＢｉｎ ＬＡＮＧ Ｂｉｎ ＸＵＫａｉ
（ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｔｏｎｇｊｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｏｎｇｊｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ
Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ，４３００３０，Ｃｈｉｎａ； Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｘｉａｎｇｆａｎ Ｃｅｎｔｒａｌ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ；。Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｘｉａｎｇｙａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｅｎｔｒｅ－ｓｏｕｔｈ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ Ｈｏｍｌｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｏｎ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｃａｌｃｕｌｉ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｒｏｍ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００３ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００５，５６ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｃｏｍｐｌｉ—
ｃａｔｅｄ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃａｌｃｕｌｉ ｗｅｒｅ ｖｉｅｗｅｄ ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｈｏｍｌｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ．Ａｌｌ ５６ ｃａｓｅｓ ｈａｖｅ ｈｙ—
ｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓ．Ａｍｏｎｇ ｔｈｅｍ，１２ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ，２７ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙｐｕｓ，９ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙｐｕｓ—ｓｕｒ—
ｒｏｕｎｄｉｎｇ ｃａｃｕｌｉ，８ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｃａｃｕｌｉ ｓｅｔｔｉｎｇ ｉｎｔｏ ｕｒｅｔｅｒ，２４ ｃａｓｅｓ ｆａｉｌ ｏｆ ＥＳＷＬ，５ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ｕｒｅｔｅｒｏｌｉｔｈｏ—
ｔｏｍｙ ａｎｄ ６ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃａｃｕｌｉ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｈｙｐｏｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：９４．６ （５３／５６）ｓｔｏｎｅｓ ｗｅｒｅ ｆｒａｇ—
ｍｅｎｔｅｄ ｉｎ ｏｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｅｓｓｉｏｎ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｏｎｓ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｉｎ ５．４ （３／５６），ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ，ｃａｃｕｌｉ ｓｈｉｆｔ ａｎｄ ｆａｉｌｕｒｅ
ｏｆ ｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｕｒｉｎａｒｙ ｓｔｏｎｅｓ ｗｉｔｈ Ｈｏｍｌｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｓａｆｅ，
ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｉｎｖａｓｉｖｅ，ａｎｄ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｈｏｓｅｎ ａｓ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｍｅｔｈｏｄ．
Ｋｅｙ ｗＯｒｄｓ Ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｃａｌｃｕｌｉ；Ｈｏｍｌｉｕｍ；ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ
近年来钬激光结合输尿管镜治疗尿路结石越
例，并发单纯息肉２７例，息肉形成并包裹结石９
来越广泛应用于临床工作中，我们于２００３年１２月
例，结石嵌顿、与输尿管壁紧密粘连８例。２４例有
￣
２００５年ｌ２月采用Ｖｅｒｓａ Ｐｕｌｓｅ Ｓｅｌｅ＇ｃｔ钬激光机
ＥＳＷＬ治疗史，５例曾行输尿管切开取石术。双侧
治疗输尿管结石５１６例，其中复杂输尿管结石５６
输尿管结石伴肾功能减退６例。５６例患者均Ｂ超
例，效果良好，报告如下。
检查示患侧不同程度肾积水，ＩＶＵ示患肾不显影
１资料与方法
３６例。本组输尿管复杂结石指炎性包裹性结石、嵌
１．１临床资料
顿性结石、并发息肉结石、输尿管巨大结石或多发
５６例患者中男２６例，女３Ｏ例，年龄１９～７４ 结石、经１次（或以上）ＥＳＷＬ治疗无效者。
岁，平均４６．６岁。输尿管结石部位左侧３１例，右
１．２治疗方法
侧２１例，双侧４例；上段ｌｌ例，中段２３例，下段２２
采用美国科以人公司Ｖｅｒｓａ Ｐｕｌｓｅ Ｓｅｌｅｃｔ钬激
例。结石直径０．５～１．５ ｃｍ，平均０．９ ｃｍ；长径０．６
光碎石机治疗。患者取截石位，采用全麻、局麻、腰
～
２．５ ｃｍ，平均１．４ ｃｍ。结石远端输尿管狭窄１２
麻或连续硬膜外麻醉。在输尿管导管插管引导下
华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科（武汉，
置人输尿管镜（Ｆ ．ｓ或Ｆ ． 硬镜），窥清结石后经输
４３００３０）
尿管镜操作腔道插入激光传导光纤（２００ ｍ或３６５
湖北省襄樊市中心医院
中南大学湘雅医院泌尿外科
ｍ），直抵结石，处理结石及相伴病变。通常碎石
［通讯作者］陈斌（Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｂ２００２８８８＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ）
用２００或３６５ ｍ光纤，置功率为０．５～１．０ Ｊ／５～
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Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ａｕｇ ２００７，Ｖｏｌ ２２，Ｎｏ ８
１０ Ｈｚ，平均功率２．５～５ Ｗ。狭窄切开用０．５～１．０
Ｊ／１０￣３０ Ｈｚ。切开狭窄环伴绒毛状息肉亦予气化
或切除，输尿管镜可顺利通过狭窄段后再予激光碎
石，必要时使用套石篮将结石固定以免碎石过程中
结石移位。若结石嵌顿，可从结石中心“蚕蚀”法碎
石，因结石边缘嵌在管壁上起固定作用避免结石移
位。结石必须击碎至最大直径＜２ ｍｍ，以利结石
排出，多发性结石予逐～粉碎。对并发有输尿管息
高能量足以粉碎包括高硬度的胱氨酸结石和一水
草酸钙结石在内的任何结石 ；③钬激光产生的
冲击波弱，不会造成结石移位，对临近阻织和内镜
装置的损伤小Ｈ ；④钬激光碎石后结石碎片小（＜１
ｍｍ），更利于碎石的排出；⑤根据不同的使用目的，
调整不同的能量和脉冲设置，既可以碎石，也可用
于精确的外科切割和良好的凝固止血，使操作几乎
在无出血视野下进行。
基于钬激光的以上特点，钬激光治疗输尿管结
石，尤其是复杂型结石，远优于气压弹道碎石术 。
肉者予行钬激光气化切除，并发较明显的肾盂、输
尿管黏膜出血，可用钬激光电凝处理。碎石后，全
部病例均常规留置双Ｊ管１～４周。手术时间１５
～
６Ｏ ｍｉｎ，平均２５ ｍｉｎ。拔管后通过定期复查泌尿
系腹平片、Ｂ超或静脉尿路造影对患者进行随访。
２结果
本组５６例患者一次碎石成功５２例，成功率
９２．９ 。５２例碎石成功者平均手术时间２５ ｍｉｎ
（１５～６Ｏ ｍｉｎ），术后住院３．５天（２～５天）。术后定
期复查腹部平片和Ｂ超，结石排净时间０天～４
周，平均２．２周。术后酌情留置双Ｊ管１～３个月，
拔管后复查ＩＶＵ，术前肾盂积水征象消失或明显减
轻。１例输尿管上段结石因距肾盂较近，在碎石过
程中被冲入肾盂，输尿管镜在肾盂可见范围内未发
现结石，予留置双Ｊ管，后经ＥＳＷＬ排出结石。１
例患者为输尿管上段巨大结石（１．２ ｃｍ×２．５ ｃｍ），
既往有手术史拒绝开放手术，要求钬激光碎石，碎
石后形成１０ ｃｍ左右输尿管下段石阶，经再次钬激
光碎石失败，改开放手术发现结石于输尿管下段形
成１０ ＣｌＴＩ左右石街，结石为泥沙状，切开取石后内
置Ｆ８双Ｊ管，１个月后拔管，随访６个月至今无狭
窄。早期１例术中输尿管穿孔，改为开放手术取出
结石并行输尿管端端吻合。１例糖尿病患者双侧输
尿管下段结石并狭窄及肾功能不全，术中行钬激光
狭窄段切开及碎石，术后肾功能恢复正常，１个月后
拔双Ｊ管半月再次出现肾功能不全，局麻下复查输
尿管镜见狭窄段再次狭窄，镜体扩张后再次置管２
个月并抗感染治疗，拔管后肾功能恢复，随访至今
未发现有输尿管梗阻征象。钬激光碎石时将固定
结石的套石篮的一根金属丝击断，随后直视下取出
套石篮，术后均出现不同程度肉眼或镜下血尿，经
对症处理后治愈。
３讨论
钬激光克服了气压弹道碎石的各种缺点，是目
前众多医用激光中最为先进的激光器之一。钬激
光是一种非选择性组织吸收的高能脉冲激光，工作
递质是包含在钇铝石榴晶体中的钬，其波长为２
１００ ｎｍ，可通过软光纤传递。钬激光具备如下优
点：①穿透深度浅（＜Ｏ．５ ｒａｍ），其能量的９５％可被
周围５ ｍｍ的水递质吸收，对周围组织热损伤小，
因此使用安全，穿孔发生率低ｎ ；②钬激光的瞬间
本组５６例复杂型输尿管结石中，分别并发远端输
尿管狭窄、单纯息肉、息肉包裹、结石嵌顿粘连，５２
例获得了彻底粉碎，成功率高达９２．９ ，同时通过
钬激光行狭窄内切开、息肉气化切割和凝固止血，
术野清晰，保证了手术的安全性，手术时间短、并发
症少、术后恢复快，真正达到了多功能、高效率、微
创伤的目的。我们认为输尿管镜下钬激光碎石治
疗复杂性输尿管结石安全高效，在有条件的单位可
作为的首选方法。
钬激光碎石时，使用光纤的直径、脉冲能量的
大小和脉冲频率依据结石成分和大小而定。３６５
ｂｔｍ的光纤适用于小结石（＜１ ｃｍ），直径大于１ ｃｒｌｌ
的结石则应使用５５０ ｔ．ｔｍ的光纤。钬激光碎石的能
量没有固定的标准参数。一般从较小设定开始增
加，直至达到满意临床效果。能量为０．６～Ｏ．８ Ｊ，
频率为０．２ Ｈｚ的设置可以适用于大部分结石，对
于胱氨酸和一水草酸钙等极硬的结石可以酌情增
加０．１～Ｏ．２ Ｊ，但应尽量控制在１．０ Ｊ以内。许多
研究表明对于所有的结石成分而言，高脉冲能量的
碎石速度是最快的，但结石碎片的平均大小以及＞
２ ｍｍ碎片的数量都与脉冲能量成比例增加。相对
于高脉冲能量而言，低脉冲能量碎石速度虽然慢，
但是相对安全，对光纤的损伤小，结石粉碎得更加
彻底，利于排出，而且碎石过程中结石移位效应不
明显，所以钬激光碎石效果在较高的频率、较低的
脉冲能量（小于１．０ Ｊ）设置时最佳㈨。我们在复杂
输尿管结石治疗的过程中也有同样的体会，采用低
能量和高频率设置后，结石大多粉碎成粉末状，未
发生输尿管穿孔和结石移位现象，术后结石排出
快，排净率高，尤其当并发有结石远端输尿管狭窄
和息肉，碎片越小越能保证碎石的彻底排净。
袁晓奕等口 认为结石移位、输尿管走行迂曲或
狭窄、手术视野不清，以及输尿管开口异常导致置
镜失败，是该手术失败的主要原因。对复杂性输尿
管结石进行碎石时，保持术野清晰极为重要，本组２
例输尿管壁损伤及钬激光碎石时将固定结石的套
石篮的一根金属丝击断即为术中术野不清而盲目
碎石所致。并发症发生主要与手术史、结石包裹、
息肉出血、术野不清有关，其次是输尿管迂曲、狭
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窄、痉挛、盲目进镜、粗暴操作引起，随着操作技术
的不断提高和经验的不断积累，并发症可明显减
少。另外，结石移位也是导致输尿管结石钬激光碎
石失败的原因之一。尽管钬激光脉冲幅度小，但碎
石时仍有一定的前向冲击力，加之为保持视野清
晰，碎石时必须以一定压力生理盐水持续冲洗，两
全、有效、微创的腔道泌尿外科碎石方法。一次性
治愈率高、手术时间短、见效快、术后无痛苦及安全
可靠，是治疗复杂性输尿管结石的优选方法。但是
钬激光碎石并不是万能的，当并发有明显的输尿管
狭窄、长段息肉和巨大结石，其疗效还有待进一步
考证，治疗方法的选择上需仔细斟酌，灵活运用，不
要一味追求微创治疗。 者均可导致结石上移。结石逃逸至肾盂是导致上
段输尿管结石治疗失败的重要原因，上段输尿管离
肾盂近，管腔宽阔，结石容易上移到肾盂，本组ｌ１
［参考文献］
１ 周乐友，王仁顺，莫克俭，等．多功能钬激光在泌尿外科
例上段结石有２例移入肾脏，后结合ＥＳＷＬ才将结
石粉碎排出。采用低频低能量激光、低压灌注、虫
蚀法碎石、用光纤将结石抵于输尿管壁行碎石等措
施可减少结石上移的发生。
的应用［Ｊ］．湖南医学，２００１，１８（５），３６１—３６４．
２ Ｔｅｉｃｈｍａｎ Ｊ Ｍ，Ｖａｓｓａｒ Ｇ Ｊ，Ｇｌｉｃｋｍａｎ Ｒ Ｄ．Ｈｏｌｍｉｕｍ
：ｙｔｔｒｉｕｍ—ａｌｕｍｉｎｕｍ—ｇａｒｎｅｔ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｖａｒｉｅｓ
ｗｉｔｈ ｓｔｏｎｅ ｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，１９９８，５２：３９２—
３９７．
钬激光碎石效果虽然确切，但本组对并发狭窄
段超过０．５ ｃｍ或超过输尿管直径２／３的治疗效果
却不能满意，有６例拔管后反复发热，复查发现再
次狭窄，除１例再次以输尿管镜扩张后恢复外，余
均开放手术治愈。这一点值得注意，若术中有此发
现且结石未移位，应果断开放手术，以免患者既花
钱又多受痛苦，不应一味追求微创手术。另外，对
并发多发息肉及息肉段输尿管较长，我们也建议开
３ ＷｏＩＩｉｎ Ｔ Ａ，Ｒａｚｖｉ Ｈ Ａ，Ｄｅｎｓｔｅｄｔ Ｊ Ｄ．Ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ
ｓｔｏｎｅ ｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｉｎｆｒａｒｅｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｆｉｌｔｅｒｅｄ ｕ—
ｒｉｎｅ ａｆｔｅｒ ｕｒｅｔｅｒｏ ｓｃｏｐｉｃ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ［Ｊ］．Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，
１９９９，１３：４９９—５０３．
４ 朱菁，张慧国，施虹敏，等．Ｈｏ：ＹＡＧ激光在临床各科
的应用［Ｊ］．激光医学，２００３，４（２），１０９—１１０．
５ 孙颖浩，王林辉，廖国强，等．气压弹道碎石术与钬激光
碎石术治疗输尿管结石的比较［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，
２００１，２２（３）：１４５．
放手术，本组有１例段输尿管息肉段长约６ ｃｍ，行
６ Ｓｐｏｒｅ Ｓ Ｓ，Ｔｅｉｃｈｍａｎ Ｊ Ｍ，Ｃｏｒｂｉｎ Ｎ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｈｏｌｍｉｕｍ
钬激光气化切割时感心有余而力不足，最终不得不
放弃治疗。
：ＹＡＧ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ：ｏｐｔｉｍａｌ ｐｏｗｅｒ ｓｅｔｔｉｎｇｓ［Ｊ］．Ｊ Ｅｎ—
ｄｏｕｒｏｌ，１９９９，１３（８）：５５９—５６６．
对上段巨大结石即使将结石粉碎至粉末状也
应谨慎，本组１例造成三处长段石街最后改开放手
７ 袁晓奕，杨为民，宋晓东，等．钬激光输尿管碎石手术失
败原因探讨（附８例报告）［ｊ］．临床泌尿外科杂志，
２００４，１９（１），ｌ１—１２．
术治愈。若有条件除开放手术外，可考虑后腹腔镜
输尿管切开取石或微创经皮肾穿刺输尿管镜效果
确切∞ 。术后常规留置双Ｊ管有助于防止继发性
黏膜水肿、出血、撕裂、再狭窄引起的输尿管梗阻，
甚至穿孔，妨碍结石排出，引起感染，影响肾功能。
８ 张旭，朱庆国，马鑫，等．后腹腔镜输尿管切开取石术
２６例［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００３，１８（６）：３２７—３２９．
９ 刘星明，任胜强，邬旭明，等，微创经皮肾穿刺输尿管
镜取石术治疗复杂性上尿路结石［ｊ］．临床泌尿外科杂
志，２００４（９）１９：５６３—５６４．
双Ｊ管有引流和支撑输尿管的作用，而且小结石可
以顺着双Ｊ管下滑ｎ 。双Ｊ管放置时间不宜过长，
输尿管在无明显损伤的情况下，应于术后２～３周
１Ｏ孙颖浩，王林辉，钱松溪，等．输尿管镜下气压弹道碎石
术治疗泌尿系结石［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，１９９９，２０：
２２２—２２４．
内拔除。但对输尿管狭窄较重的留置双Ｊ管１～３
个月是有必要的。 ・
（收稿日期：２００６－１２－２０）
总之，钬激光碎石是治疗输尿管结石一种安
关于“通讯作者’’有关事宜的通告
本刊从２００７年第１期起，凡刊用文章均须标注“通讯作者”及通讯作者的Ｅ—ｍａｉｌ。特提醒作者注意：①
投稿时务必于文章首页作者单位下方标明“通讯作者”姓名及Ｅ－ｍａｉｌ。②标注“通讯作者”后，稿件相关的一
切事宜（包括邮寄稿件收稿单、退稿通知、稿件退修单、校样、版面费、稿费等）均与通讯作者联系。如文内未
注明通讯作者，按照国际惯例，视第一作者为通讯作者并与之联系。
《临床泌尿外科杂志》编辑部
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钬激光对复杂输尿管结石的诊疗价值
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陈斌 郑涛 石洪波 马鑫 李宏召。 张军 傅斌 郎斌 许凯
［摘要］ 目的：探讨钬激光治疗复杂性输尿管结石有效性及安全性。方法：回顾性分析２００３年１２月～２００５
年１２月收治的经输尿管镜钬激光治疗复杂性输尿管结石５６例患者的临床资料。５６例患者均有不同程度肾积
水。１２例并发结石远端输尿管狭窄，２７例并发单纯息肉，９例并发息肉形成并包裹结石，８例并发结石嵌顿、与
输尿管壁紧密粘连，２４例有接受ＥＳＷＩ 治疗史，５例曾行输尿管切开取石术。双侧输尿管结石伴肾功能减退６
例。结果：５６例中，５３例单次手术碎石成功，单次手术结石粉碎率达９４．６ （５３／５６），１例在钬激光碎石过程中
结石移位于肾盏，术后再行ＥＳＷＬ治疗，１例进镜时输尿管穿孔，１例巨大结石行钬激光碎石失败改为开放手术。
结论：输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管结石安全、有效、微创，可作为治疗复杂性输尿管的首选方法。
［关键词］ 输尿管结石；钬激光碎石术
［中图分类号］Ｒ６９３ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］ １００１—１４２０（２００７）０８—０６０１—０３
Ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｈｏｍｌｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｏｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｕｒｅｔｅｒａｌ
ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｃａｌｃｕｌｉ（Ｒｅｐｏｒｔ ０ｆ ５６ ｃａｓｅｓ）
ｃＨＥＮ Ｂｉｎ１，２ ＺＨＥＮＧ ＴａＯ２ ＳＨＩ Ｈｏｎｇｂｏ２ ＭＡ Ｘｉｎ１
ＬＩ Ｈｏｎｇｚｈａｏ。 ＺＨＡＮＧ “ ＦＵＢｉｎ ＬＡＮＧ Ｂｉｎ ＸＵＫａｉ
（ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｔｏｎｇｊｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｏｎｇｊｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ
Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ，４３００３０，Ｃｈｉｎａ； Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｘｉａｎｇｆａｎ Ｃｅｎｔｒａｌ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ；。Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｘｉａｎｇｙａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｅｎｔｒｅ－ｓｏｕｔｈ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ Ｈｏｍｌｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｏｎ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｃａｌｃｕｌｉ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｒｏｍ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００３ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００５，５６ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｃｏｍｐｌｉ—
ｃａｔｅｄ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃａｌｃｕｌｉ ｗｅｒｅ ｖｉｅｗｅｄ ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｈｏｍｌｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ．Ａｌｌ ５６ ｃａｓｅｓ ｈａｖｅ ｈｙ—
ｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓ．Ａｍｏｎｇ ｔｈｅｍ，１２ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ，２７ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙｐｕｓ，９ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙｐｕｓ—ｓｕｒ—
ｒｏｕｎｄｉｎｇ ｃａｃｕｌｉ，８ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｃａｃｕｌｉ ｓｅｔｔｉｎｇ ｉｎｔｏ ｕｒｅｔｅｒ，２４ ｃａｓｅｓ ｆａｉｌ ｏｆ ＥＳＷＬ，５ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ｕｒｅｔｅｒｏｌｉｔｈｏ—
ｔｏｍｙ ａｎｄ ６ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃａｃｕｌｉ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｈｙｐｏｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：９４．６ （５３／５６）ｓｔｏｎｅｓ ｗｅｒｅ ｆｒａｇ—
ｍｅｎｔｅｄ ｉｎ ｏｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｅｓｓｉｏｎ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｏｎｓ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｉｎ ５．４ （３／５６），ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ，ｃａｃｕｌｉ ｓｈｉｆｔ ａｎｄ ｆａｉｌｕｒｅ
ｏｆ ｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｕｒｉｎａｒｙ ｓｔｏｎｅｓ ｗｉｔｈ Ｈｏｍｌｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｓａｆｅ，
ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｉｎｖａｓｉｖｅ，ａｎｄ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｈｏｓｅｎ ａｓ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｍｅｔｈｏｄ．
Ｋｅｙ ｗＯｒｄｓ Ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｃａｌｃｕｌｉ；Ｈｏｍｌｉｕｍ；ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ
近年来钬激光结合输尿管镜治疗尿路结石越
例，并发单纯息肉２７例，息肉形成并包裹结石９
来越广泛应用于临床工作中，我们于２００３年１２月
例，结石嵌顿、与输尿管壁紧密粘连８例。２４例有
￣
２００５年ｌ２月采用Ｖｅｒｓａ Ｐｕｌｓｅ Ｓｅｌｅ＇ｃｔ钬激光机
ＥＳＷＬ治疗史，５例曾行输尿管切开取石术。双侧
治疗输尿管结石５１６例，其中复杂输尿管结石５６
输尿管结石伴肾功能减退６例。５６例患者均Ｂ超
例，效果良好，报告如下。
检查示患侧不同程度肾积水，ＩＶＵ示患肾不显影
１资料与方法
３６例。本组输尿管复杂结石指炎性包裹性结石、嵌
１．１临床资料
顿性结石、并发息肉结石、输尿管巨大结石或多发
５６例患者中男２６例，女３Ｏ例，年龄１９～７４ 结石、经１次（或以上）ＥＳＷＬ治疗无效者。
岁，平均４６．６岁。输尿管结石部位左侧３１例，右
１．２治疗方法
侧２１例，双侧４例；上段ｌｌ例，中段２３例，下段２２
采用美国科以人公司Ｖｅｒｓａ Ｐｕｌｓｅ Ｓｅｌｅｃｔ钬激
例。结石直径０．５～１．５ ｃｍ，平均０．９ ｃｍ；长径０．６
光碎石机治疗。患者取截石位，采用全麻、局麻、腰
～
２．５ ｃｍ，平均１．４ ｃｍ。结石远端输尿管狭窄１２
麻或连续硬膜外麻醉。在输尿管导管插管引导下
华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科（武汉，
置人输尿管镜（Ｆ ．ｓ或Ｆ ． 硬镜），窥清结石后经输
４３００３０）
尿管镜操作腔道插入激光传导光纤（２００ ｍ或３６５
湖北省襄樊市中心医院
中南大学湘雅医院泌尿外科
ｍ），直抵结石，处理结石及相伴病变。通常碎石
［通讯作者］陈斌（Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｂ２００２８８８＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ）
用２００或３６５ ｍ光纤，置功率为０．５～１．０ Ｊ／５～
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Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ａｕｇ ２００７，Ｖｏｌ ２２，Ｎｏ ８
１０ Ｈｚ，平均功率２．５～５ Ｗ。狭窄切开用０．５～１．０
Ｊ／１０￣３０ Ｈｚ。切开狭窄环伴绒毛状息肉亦予气化
或切除，输尿管镜可顺利通过狭窄段后再予激光碎
石，必要时使用套石篮将结石固定以免碎石过程中
结石移位。若结石嵌顿，可从结石中心“蚕蚀”法碎
石，因结石边缘嵌在管壁上起固定作用避免结石移
位。结石必须击碎至最大直径＜２ ｍｍ，以利结石
排出，多发性结石予逐～粉碎。对并发有输尿管息
高能量足以粉碎包括高硬度的胱氨酸结石和一水
草酸钙结石在内的任何结石 ；③钬激光产生的
冲击波弱，不会造成结石移位，对临近阻织和内镜
装置的损伤小Ｈ ；④钬激光碎石后结石碎片小（＜１
ｍｍ），更利于碎石的排出；⑤根据不同的使用目的，
调整不同的能量和脉冲设置，既可以碎石，也可用
于精确的外科切割和良好的凝固止血，使操作几乎
在无出血视野下进行。
基于钬激光的以上特点，钬激光治疗输尿管结
石，尤其是复杂型结石，远优于气压弹道碎石术 。
肉者予行钬激光气化切除，并发较明显的肾盂、输
尿管黏膜出血，可用钬激光电凝处理。碎石后，全
部病例均常规留置双Ｊ管１～４周。手术时间１５
～
６Ｏ ｍｉｎ，平均２５ ｍｉｎ。拔管后通过定期复查泌尿
系腹平片、Ｂ超或静脉尿路造影对患者进行随访。
２结果
本组５６例患者一次碎石成功５２例，成功率
９２．９ 。５２例碎石成功者平均手术时间２５ ｍｉｎ
（１５～６Ｏ ｍｉｎ），术后住院３．５天（２～５天）。术后定
期复查腹部平片和Ｂ超，结石排净时间０天～４
周，平均２．２周。术后酌情留置双Ｊ管１～３个月，
拔管后复查ＩＶＵ，术前肾盂积水征象消失或明显减
轻。１例输尿管上段结石因距肾盂较近，在碎石过
程中被冲入肾盂，输尿管镜在肾盂可见范围内未发
现结石，予留置双Ｊ管，后经ＥＳＷＬ排出结石。１
例患者为输尿管上段巨大结石（１．２ ｃｍ×２．５ ｃｍ），
既往有手术史拒绝开放手术，要求钬激光碎石，碎
石后形成１０ ｃｍ左右输尿管下段石阶，经再次钬激
光碎石失败，改开放手术发现结石于输尿管下段形
成１０ ＣｌＴＩ左右石街，结石为泥沙状，切开取石后内
置Ｆ８双Ｊ管，１个月后拔管，随访６个月至今无狭
窄。早期１例术中输尿管穿孔，改为开放手术取出
结石并行输尿管端端吻合。１例糖尿病患者双侧输
尿管下段结石并狭窄及肾功能不全，术中行钬激光
狭窄段切开及碎石，术后肾功能恢复正常，１个月后
拔双Ｊ管半月再次出现肾功能不全，局麻下复查输
尿管镜见狭窄段再次狭窄，镜体扩张后再次置管２
个月并抗感染治疗，拔管后肾功能恢复，随访至今
未发现有输尿管梗阻征象。钬激光碎石时将固定
结石的套石篮的一根金属丝击断，随后直视下取出
套石篮，术后均出现不同程度肉眼或镜下血尿，经
对症处理后治愈。
３讨论
钬激光克服了气压弹道碎石的各种缺点，是目
前众多医用激光中最为先进的激光器之一。钬激
光是一种非选择性组织吸收的高能脉冲激光，工作
递质是包含在钇铝石榴晶体中的钬，其波长为２
１００ ｎｍ，可通过软光纤传递。钬激光具备如下优
点：①穿透深度浅（＜Ｏ．５ ｒａｍ），其能量的９５％可被
周围５ ｍｍ的水递质吸收，对周围组织热损伤小，
因此使用安全，穿孔发生率低ｎ ；②钬激光的瞬间
本组５６例复杂型输尿管结石中，分别并发远端输
尿管狭窄、单纯息肉、息肉包裹、结石嵌顿粘连，５２
例获得了彻底粉碎，成功率高达９２．９ ，同时通过
钬激光行狭窄内切开、息肉气化切割和凝固止血，
术野清晰，保证了手术的安全性，手术时间短、并发
症少、术后恢复快，真正达到了多功能、高效率、微
创伤的目的。我们认为输尿管镜下钬激光碎石治
疗复杂性输尿管结石安全高效，在有条件的单位可
作为的首选方法。
钬激光碎石时，使用光纤的直径、脉冲能量的
大小和脉冲频率依据结石成分和大小而定。３６５
ｂｔｍ的光纤适用于小结石（＜１ ｃｍ），直径大于１ ｃｒｌｌ
的结石则应使用５５０ ｔ．ｔｍ的光纤。钬激光碎石的能
量没有固定的标准参数。一般从较小设定开始增
加，直至达到满意临床效果。能量为０．６～Ｏ．８ Ｊ，
频率为０．２ Ｈｚ的设置可以适用于大部分结石，对
于胱氨酸和一水草酸钙等极硬的结石可以酌情增
加０．１～Ｏ．２ Ｊ，但应尽量控制在１．０ Ｊ以内。许多
研究表明对于所有的结石成分而言，高脉冲能量的
碎石速度是最快的，但结石碎片的平均大小以及＞
２ ｍｍ碎片的数量都与脉冲能量成比例增加。相对
于高脉冲能量而言，低脉冲能量碎石速度虽然慢，
但是相对安全，对光纤的损伤小，结石粉碎得更加
彻底，利于排出，而且碎石过程中结石移位效应不
明显，所以钬激光碎石效果在较高的频率、较低的
脉冲能量（小于１．０ Ｊ）设置时最佳㈨。我们在复杂
输尿管结石治疗的过程中也有同样的体会，采用低
能量和高频率设置后，结石大多粉碎成粉末状，未
发生输尿管穿孔和结石移位现象，术后结石排出
快，排净率高，尤其当并发有结石远端输尿管狭窄
和息肉，碎片越小越能保证碎石的彻底排净。
袁晓奕等口 认为结石移位、输尿管走行迂曲或
狭窄、手术视野不清，以及输尿管开口异常导致置
镜失败，是该手术失败的主要原因。对复杂性输尿
管结石进行碎石时，保持术野清晰极为重要，本组２
例输尿管壁损伤及钬激光碎石时将固定结石的套
石篮的一根金属丝击断即为术中术野不清而盲目
碎石所致。并发症发生主要与手术史、结石包裹、
息肉出血、术野不清有关，其次是输尿管迂曲、狭
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临床泌尿外科杂志２００７年８月第２２卷第８期
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窄、痉挛、盲目进镜、粗暴操作引起，随着操作技术
的不断提高和经验的不断积累，并发症可明显减
少。另外，结石移位也是导致输尿管结石钬激光碎
石失败的原因之一。尽管钬激光脉冲幅度小，但碎
石时仍有一定的前向冲击力，加之为保持视野清
晰，碎石时必须以一定压力生理盐水持续冲洗，两
全、有效、微创的腔道泌尿外科碎石方法。一次性
治愈率高、手术时间短、见效快、术后无痛苦及安全
可靠，是治疗复杂性输尿管结石的优选方法。但是
钬激光碎石并不是万能的，当并发有明显的输尿管
狭窄、长段息肉和巨大结石，其疗效还有待进一步
考证，治疗方法的选择上需仔细斟酌，灵活运用，不
要一味追求微创治疗。 者均可导致结石上移。结石逃逸至肾盂是导致上
段输尿管结石治疗失败的重要原因，上段输尿管离
肾盂近，管腔宽阔，结石容易上移到肾盂，本组ｌ１
［参考文献］
１ 周乐友，王仁顺，莫克俭，等．多功能钬激光在泌尿外科
例上段结石有２例移入肾脏，后结合ＥＳＷＬ才将结
石粉碎排出。采用低频低能量激光、低压灌注、虫
蚀法碎石、用光纤将结石抵于输尿管壁行碎石等措
施可减少结石上移的发生。
的应用［Ｊ］．湖南医学，２００１，１８（５），３６１—３６４．
２ Ｔｅｉｃｈｍａｎ Ｊ Ｍ，Ｖａｓｓａｒ Ｇ Ｊ，Ｇｌｉｃｋｍａｎ Ｒ Ｄ．Ｈｏｌｍｉｕｍ
：ｙｔｔｒｉｕｍ—ａｌｕｍｉｎｕｍ—ｇａｒｎｅｔ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｖａｒｉｅｓ
ｗｉｔｈ ｓｔｏｎｅ ｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，１９９８，５２：３９２—
３９７．
钬激光碎石效果虽然确切，但本组对并发狭窄
段超过０．５ ｃｍ或超过输尿管直径２／３的治疗效果
却不能满意，有６例拔管后反复发热，复查发现再
次狭窄，除１例再次以输尿管镜扩张后恢复外，余
均开放手术治愈。这一点值得注意，若术中有此发
现且结石未移位，应果断开放手术，以免患者既花
钱又多受痛苦，不应一味追求微创手术。另外，对
并发多发息肉及息肉段输尿管较长，我们也建议开
３ ＷｏＩＩｉｎ Ｔ Ａ，Ｒａｚｖｉ Ｈ Ａ，Ｄｅｎｓｔｅｄｔ Ｊ Ｄ．Ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ
ｓｔｏｎｅ ｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｉｎｆｒａｒｅｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｆｉｌｔｅｒｅｄ ｕ—
ｒｉｎｅ ａｆｔｅｒ ｕｒｅｔｅｒｏ ｓｃｏｐｉｃ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ［Ｊ］．Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，
１９９９，１３：４９９—５０３．
４ 朱菁，张慧国，施虹敏，等．Ｈｏ：ＹＡＧ激光在临床各科
的应用［Ｊ］．激光医学，２００３，４（２），１０９—１１０．
５ 孙颖浩，王林辉，廖国强，等．气压弹道碎石术与钬激光
碎石术治疗输尿管结石的比较［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，
２００１，２２（３）：１４５．
放手术，本组有１例段输尿管息肉段长约６ ｃｍ，行
６ Ｓｐｏｒｅ Ｓ Ｓ，Ｔｅｉｃｈｍａｎ Ｊ Ｍ，Ｃｏｒｂｉｎ Ｎ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｈｏｌｍｉｕｍ
钬激光气化切割时感心有余而力不足，最终不得不
放弃治疗。
：ＹＡＧ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ：ｏｐｔｉｍａｌ ｐｏｗｅｒ ｓｅｔｔｉｎｇｓ［Ｊ］．Ｊ Ｅｎ—
ｄｏｕｒｏｌ，１９９９，１３（８）：５５９—５６６．
对上段巨大结石即使将结石粉碎至粉末状也
应谨慎，本组１例造成三处长段石街最后改开放手
７ 袁晓奕，杨为民，宋晓东，等．钬激光输尿管碎石手术失
败原因探讨（附８例报告）［ｊ］．临床泌尿外科杂志，
２００４，１９（１），ｌ１—１２．
术治愈。若有条件除开放手术外，可考虑后腹腔镜
输尿管切开取石或微创经皮肾穿刺输尿管镜效果
确切∞ 。术后常规留置双Ｊ管有助于防止继发性
黏膜水肿、出血、撕裂、再狭窄引起的输尿管梗阻，
甚至穿孔，妨碍结石排出，引起感染，影响肾功能。
８ 张旭，朱庆国，马鑫，等．后腹腔镜输尿管切开取石术
２６例［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００３，１８（６）：３２７—３２９．
９ 刘星明，任胜强，邬旭明，等，微创经皮肾穿刺输尿管
镜取石术治疗复杂性上尿路结石［ｊ］．临床泌尿外科杂
志，２００４（９）１９：５６３—５６４．
双Ｊ管有引流和支撑输尿管的作用，而且小结石可
以顺着双Ｊ管下滑ｎ 。双Ｊ管放置时间不宜过长，
输尿管在无明显损伤的情况下，应于术后２～３周
１Ｏ孙颖浩，王林辉，钱松溪，等．输尿管镜下气压弹道碎石
术治疗泌尿系结石［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，１９９９，２０：
２２２—２２４．
内拔除。但对输尿管狭窄较重的留置双Ｊ管１～３
个月是有必要的。 ・
（收稿日期：２００６－１２－２０）
总之，钬激光碎石是治疗输尿管结石一种安
关于“通讯作者’’有关事宜的通告
本刊从２００７年第１期起，凡刊用文章均须标注“通讯作者”及通讯作者的Ｅ—ｍａｉｌ。特提醒作者注意：①
投稿时务必于文章首页作者单位下方标明“通讯作者”姓名及Ｅ－ｍａｉｌ。②标注“通讯作者”后，稿件相关的一
切事宜（包括邮寄稿件收稿单、退稿通知、稿件退修单、校样、版面费、稿费等）均与通讯作者联系。如文内未
注明通讯作者，按照国际惯例，视第一作者为通讯作者并与之联系。
《临床泌尿外科杂志》编辑部