2024年1月6日发(作者：舜饮香)
附件2
中关村金融科技支持资金
项目申报书
（金融科技前沿技术示范应用）
企业名称：
联系人和手机：
申报时间：
填报说明：
1、开户银行及账号信息应准确、完整、有效，开户银行名称应具体到支行；
2、企业联系人应不少于两名，其中一名应为副总以上高级管理人员；
3、申请提交时高新技术企业证书应在有效期内。如申报企业在申报时因故无法提交高新技术企业证书，则应提交所在分园区管委会出具的高新技术企业证明；
4、高新技术企业证书、营业执照副本中的企业名称与企业申报时名称不一致的，需提供由工商部门出具的《公司名称变更通知》（复印件）；
5、所有纸质申报材料应符合打印规范并按申报材料清单顺序装订成册，封皮应包含如下内容：中关村金融科技支持资金申报书+企业名称+申请日期+第一联系人姓名及手机号；每份资料均需盖有企业公章，整份资料加盖骑缝章，申报材料一式两份；
6、申报材料清单应包括：（1）金融科技前沿技术示范应用支持资金申请表；（2）高新技术企业证书复印件；（3）企业营业执照副本复印件；（4）企业行业影响力、依法合规经营情况；（5）金融科技企业与金融机构、金融监管机构签订的服务协议、技术应用合同或采购协议复印件，付款发票复印件，项目技术先进性情况说明，以及金融机构、金融监管机构出具的前沿技术示范应用效果说明等相关材料。
金融科技前沿技术示范应用支持资金申请表
公司名称
成立时间
注册地址
开户银行
联
系
人
姓名
职务
工作电话
注册资本（实缴）
所属园区
所属行业
账 号
手机
电子邮件
公司基本前三大股东及持情况
股比例
主营业务、主要产品或服务
主要客户及合作机构
公司简介（含发展
历程、核心竞争力、商业模式、行业地位、发展趋势等，400字以内）
颁发机构
颁发时间
企业获得金融业务资质或牌照名称
企业
资质
项目简介
示范应用项目运用前沿技项目术情况
情况
项目示范效应情
况（300字以内）
营业收入（万元）
同比（%）
公司净利润（万元）
财务同比（%）
状况
总资产（万元）
净资产（万元）
（ ）年度
（ ）年度 （ ）年度
资产负债率（%）
公司需求
融资需求
股权融资规模
债务融资规模
拟出让股权比例
可接受综合成本
拟完成时间
拟完成时间
非融资需求或意见、建议等
材料名称 份数
客户付款金额及占比
申请资助金额
1.中关村高新技术企业证书（复印件）
申报2.企业营业执照副本（复印件）
材料……
清单
服务协议、技术应用合同或采购协议标的金额
本单位郑重承诺：本单位在申报中关村金融科技支持资金项目过程中，所提供的一切书面申报材料信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容，申报表视为无效，自动放弃申报资格。申请本单位未获得2018年中关村国家自主创新示范区各分园高精尖产业培育项目支持。
企业
承诺
单位（公章）
法定代表人（签字）：
年 月 日
2024年1月6日发(作者：舜饮香)
附件2
中关村金融科技支持资金
项目申报书
（金融科技前沿技术示范应用）
企业名称：
联系人和手机：
申报时间：
填报说明：
1、开户银行及账号信息应准确、完整、有效，开户银行名称应具体到支行；
2、企业联系人应不少于两名，其中一名应为副总以上高级管理人员；
3、申请提交时高新技术企业证书应在有效期内。如申报企业在申报时因故无法提交高新技术企业证书，则应提交所在分园区管委会出具的高新技术企业证明；
4、高新技术企业证书、营业执照副本中的企业名称与企业申报时名称不一致的，需提供由工商部门出具的《公司名称变更通知》（复印件）；
5、所有纸质申报材料应符合打印规范并按申报材料清单顺序装订成册，封皮应包含如下内容：中关村金融科技支持资金申报书+企业名称+申请日期+第一联系人姓名及手机号；每份资料均需盖有企业公章，整份资料加盖骑缝章，申报材料一式两份；
6、申报材料清单应包括：（1）金融科技前沿技术示范应用支持资金申请表；（2）高新技术企业证书复印件；（3）企业营业执照副本复印件；（4）企业行业影响力、依法合规经营情况；（5）金融科技企业与金融机构、金融监管机构签订的服务协议、技术应用合同或采购协议复印件，付款发票复印件，项目技术先进性情况说明，以及金融机构、金融监管机构出具的前沿技术示范应用效果说明等相关材料。
金融科技前沿技术示范应用支持资金申请表
公司名称
成立时间
注册地址
开户银行
联
系
人
姓名
职务
工作电话
注册资本（实缴）
所属园区
所属行业
账 号
手机
电子邮件
公司基本前三大股东及持情况
股比例
主营业务、主要产品或服务
主要客户及合作机构
公司简介（含发展
历程、核心竞争力、商业模式、行业地位、发展趋势等，400字以内）
颁发机构
颁发时间
企业获得金融业务资质或牌照名称
企业
资质
项目简介
示范应用项目运用前沿技项目术情况
情况
项目示范效应情
况（300字以内）
营业收入（万元）
同比（%）
公司净利润（万元）
财务同比（%）
状况
总资产（万元）
净资产（万元）
（ ）年度
（ ）年度 （ ）年度
资产负债率（%）
公司需求
融资需求
股权融资规模
债务融资规模
拟出让股权比例
可接受综合成本
拟完成时间
拟完成时间
非融资需求或意见、建议等
材料名称 份数
客户付款金额及占比
申请资助金额
1.中关村高新技术企业证书（复印件）
申报2.企业营业执照副本（复印件）
材料……
清单
服务协议、技术应用合同或采购协议标的金额
本单位郑重承诺：本单位在申报中关村金融科技支持资金项目过程中，所提供的一切书面申报材料信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容，申报表视为无效，自动放弃申报资格。申请本单位未获得2018年中关村国家自主创新示范区各分园高精尖产业培育项目支持。
企业
承诺
单位（公章）
法定代表人（签字）：
年 月 日