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沈阳某化工有限公司硫化氢中毒事故调查报告

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2024年3月12日发(作者:郜曼安)

编号:10 “4·25”硫化氢中毒事故

编号:10

“4·25”硫化氢中毒事故

2013年4月25日15时30分许,辽宁某化工公司发生承包商员工硫化氢中毒

事故,死亡3人;直接经济损失250万元。依据《生产安全事故报告和调查处理

条例》(国务院令第493号),此事故属于较大事故。

一、事故单位基本情况

(一)事故相关单位基本情况

1.该化工公司位于辽宁省中部偏北地区。该化工公司注册资金182130.8万

元。经营范围:汽油、液化石油气、石脑油、丙烯、氢气和甲烷混合物(压缩的)

生产等。公司主要产品包括丙烯、重液蜡、民用液化气、车用液化气、轻质燃料

油、聚乙烯、MTBE、丁烯-1、丙烯酸甲酯、丙烯酸乙酯、丙烯酸丁酯、丙烯酸异

辛酯、丙烯酸等17种石油化工产品,广泛应用于化工、轻工、电子工业、农业、

建筑业等多个领域。

2.承包商某化建公司(以下简称化建公司)注册资金32280万元;经营范围:

化工、石油、石油化工工程施工等;资质:化工石油工程施工总承包壹级、化工

石油设备管道安装工程专业承包壹级、管道工程专业承包壹级等。

(二)检修施工项目发包分包情况

自2011年起,化建公司通过招投标开始承担该化工公司的生产装置维护保运

工程项目,工程项目一年一招标,协议一年一签,化建公司连续两年中标,该项

目由化建公司大连分公司负责。2013年,由于费用问题没达成协议,双方至今未

签订2013年的生产装置维护保运协议书,2013年1月1日起,该化工公司通过招

投标仍将检维修项目承包给了化建公司,化建公司仍然为该化工公司负责维护保

运工程施工,双方已构成了事实上的协议关系,且双方于2013年1月14日签订

了本年度生产装置维护保运《安全协议书》,化建公司的该化工公司项目经理部

同日提交了《生产装置保运工程HSE管理(措施)方案》,并签署了承包商HSE

安全承诺书。

该工程项目由化建公司大连分公司经理赵某A全面负责,现场管理先后由项

目负责人彭某和金某负责,同时,化建公司大连分公司把此项目的现场施工分包

给无任何资质的自然人孙某,由孙某负责雇佣人员进行施工作业。

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编号:10 “4·25”硫化氢中毒事故

由于该化工公司气分装置脱丙烷塔顶冷凝器E9003及脱乙烷塔顶冷凝器E9006

内漏,烃类物料窜入循环水中,污染循环水水质又造成装置收率下降,于4月24

日按照局部停工方案退出物料,并在吹扫、置换系统后由化建公司抢修、更换换

热器管束。

二、事故详细经过及救援情况

2013年4月25日早9时许,该化工公司DCC分厂气分装置主操作员兼现场监

护人于某开始办理《盲板抽堵作业安全许可证》,计划抽堵盲板共计9块,经值

班班长项某和工艺专责陆某审批签字后,由作业人员关某(死者之一)签领《盲

板抽堵作业安全许可证》,并开始工作。上午,共抽堵5块盲板:在停工过程中

用于接通氮气管线的P9010B泄压线盲板和P9010A泄压线盲板,用于接通氮气气

源的两块高压氮气管线盲板,在停工过程中用于接通氮气管线的P9003B泄压线百

板。下午13时10分开始,化建公司3名作业人员在该化工公司监护人员于某的

监护下,抽堵了用于退料和置换的E9007停工抽出线盲板,用于氮气吹扫的T9002

底氮气管线盲板,E9003停工抽出线盲板。

14时20分许,在已经抽堵了8块盲板后,化建公司3名作业人员和该化工公

司监护人员于某到达气分装置泵泄压管线编号为WB9017的盲板处准备抽堵盲板。

由于检修工具不合适,作业人员去保运室更换工具,同时将《盲板抽堵作业安全

许可证》带走。15时10分许,于某因不见作业人员回来而去保运室寻找,并告诉

了工艺专责曲某,10分钟后曲某不见于某和作业人员回来,也到保运室和泵房寻

找,均未见作业人员,当曲某寻找到事故发生地点下部的半封闭泵房闻到异常气

味后,马上查找气味来源,查找到盲板抽堵现场后,发现更换盲板的化建公司3

名作业人员关某、赵某B和刘某已经晕倒在作业现场,于是立即上报该化工公司

领导并组织施救,同时通知化建公司项目负责人金某及时赶到现场,监护人员于

某回到作业现场时,3人中毒晕倒事故已经发生。

化建公司3名作业人员晕倒后,经过该化工公司DCC联合分厂副厂长赵某C、

工艺专责曲某和化建公司项目负责人金某等人现场简单的抢救后,由该化工公司

安排车辆将3名中毒晕倒人员送往附近医院,到达医院的时间是16时左右,医护

人员经过50分钟的抢救,16时50分,3名作业人员经抢救无效死亡。

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2024年3月12日发(作者:郜曼安)

编号:10 “4·25”硫化氢中毒事故

编号:10

“4·25”硫化氢中毒事故

2013年4月25日15时30分许,辽宁某化工公司发生承包商员工硫化氢中毒

事故,死亡3人;直接经济损失250万元。依据《生产安全事故报告和调查处理

条例》(国务院令第493号),此事故属于较大事故。

一、事故单位基本情况

(一)事故相关单位基本情况

1.该化工公司位于辽宁省中部偏北地区。该化工公司注册资金182130.8万

元。经营范围:汽油、液化石油气、石脑油、丙烯、氢气和甲烷混合物(压缩的)

生产等。公司主要产品包括丙烯、重液蜡、民用液化气、车用液化气、轻质燃料

油、聚乙烯、MTBE、丁烯-1、丙烯酸甲酯、丙烯酸乙酯、丙烯酸丁酯、丙烯酸异

辛酯、丙烯酸等17种石油化工产品,广泛应用于化工、轻工、电子工业、农业、

建筑业等多个领域。

2.承包商某化建公司(以下简称化建公司)注册资金32280万元;经营范围:

化工、石油、石油化工工程施工等;资质:化工石油工程施工总承包壹级、化工

石油设备管道安装工程专业承包壹级、管道工程专业承包壹级等。

(二)检修施工项目发包分包情况

自2011年起,化建公司通过招投标开始承担该化工公司的生产装置维护保运

工程项目,工程项目一年一招标,协议一年一签,化建公司连续两年中标,该项

目由化建公司大连分公司负责。2013年,由于费用问题没达成协议,双方至今未

签订2013年的生产装置维护保运协议书,2013年1月1日起,该化工公司通过招

投标仍将检维修项目承包给了化建公司,化建公司仍然为该化工公司负责维护保

运工程施工,双方已构成了事实上的协议关系,且双方于2013年1月14日签订

了本年度生产装置维护保运《安全协议书》,化建公司的该化工公司项目经理部

同日提交了《生产装置保运工程HSE管理(措施)方案》,并签署了承包商HSE

安全承诺书。

该工程项目由化建公司大连分公司经理赵某A全面负责,现场管理先后由项

目负责人彭某和金某负责,同时,化建公司大连分公司把此项目的现场施工分包

给无任何资质的自然人孙某,由孙某负责雇佣人员进行施工作业。

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编号:10 “4·25”硫化氢中毒事故

由于该化工公司气分装置脱丙烷塔顶冷凝器E9003及脱乙烷塔顶冷凝器E9006

内漏,烃类物料窜入循环水中,污染循环水水质又造成装置收率下降,于4月24

日按照局部停工方案退出物料,并在吹扫、置换系统后由化建公司抢修、更换换

热器管束。

二、事故详细经过及救援情况

2013年4月25日早9时许,该化工公司DCC分厂气分装置主操作员兼现场监

护人于某开始办理《盲板抽堵作业安全许可证》,计划抽堵盲板共计9块,经值

班班长项某和工艺专责陆某审批签字后,由作业人员关某(死者之一)签领《盲

板抽堵作业安全许可证》,并开始工作。上午,共抽堵5块盲板:在停工过程中

用于接通氮气管线的P9010B泄压线盲板和P9010A泄压线盲板,用于接通氮气气

源的两块高压氮气管线盲板,在停工过程中用于接通氮气管线的P9003B泄压线百

板。下午13时10分开始,化建公司3名作业人员在该化工公司监护人员于某的

监护下,抽堵了用于退料和置换的E9007停工抽出线盲板,用于氮气吹扫的T9002

底氮气管线盲板,E9003停工抽出线盲板。

14时20分许,在已经抽堵了8块盲板后,化建公司3名作业人员和该化工公

司监护人员于某到达气分装置泵泄压管线编号为WB9017的盲板处准备抽堵盲板。

由于检修工具不合适,作业人员去保运室更换工具,同时将《盲板抽堵作业安全

许可证》带走。15时10分许,于某因不见作业人员回来而去保运室寻找,并告诉

了工艺专责曲某,10分钟后曲某不见于某和作业人员回来,也到保运室和泵房寻

找,均未见作业人员,当曲某寻找到事故发生地点下部的半封闭泵房闻到异常气

味后,马上查找气味来源,查找到盲板抽堵现场后,发现更换盲板的化建公司3

名作业人员关某、赵某B和刘某已经晕倒在作业现场,于是立即上报该化工公司

领导并组织施救,同时通知化建公司项目负责人金某及时赶到现场,监护人员于

某回到作业现场时,3人中毒晕倒事故已经发生。

化建公司3名作业人员晕倒后,经过该化工公司DCC联合分厂副厂长赵某C、

工艺专责曲某和化建公司项目负责人金某等人现场简单的抢救后,由该化工公司

安排车辆将3名中毒晕倒人员送往附近医院,到达医院的时间是16时左右,医护

人员经过50分钟的抢救,16时50分,3名作业人员经抢救无效死亡。

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