2024年3月30日发(作者：俎一雯)
核与辐射安全专项检查行动自查表
单位名称
单位地址
法定代表人
联系电话
放射源类型
射线装置类型
环境保护手续
规章制度
工作场所
放射性废物
监测报告
联系人
联系电话 固话：手机：
密封源：1类口 2类口 3类口 4类口 5类口非密封源口
1类口 2类口 3类
检查项 目 检查情况
辐射安全许可证号及有效期
环境影响评价审批制度执行
辐射项目竣工环保验收文号
辐射装置申报登记
年度评估
环保核发有效辐射安全培训证件（个）
辐射安全管理制度 辐射事故应急制度
辐射装置使用操作规程 辐射安全责任书
放射性警示标志 安全联锁装置
制度上墙 监控装置
警戒区域设置 辐射监测仪型号
密闭场所防护 个人剂量仪（个）
现有废放射源数（个） 已收贮废源总数（个）
废物性状.重量（年/kg） 辐射废物处置情况
监测年度 环境监测剂量（Sv/h） 个人剂量监测合格情况
2012年度
合格人数： 不合格人数：
合格人数： 不合格人数：
2013年度
自查存在问题 解
决方式 解决时限
环保主管：年 月 日
环保复核意见:
检查人员签字:
放射源台帐
单位名称（盖
章）填表日期
序号 放射源名称
年 月 日
填表人:
核素名称
出厂活度
放射源编码
使用情况（
V）
在用 闲置 废弃
遁
市环保局环评 审批日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
射线装置台帐
审核人:
单位名称（盖
章）填表日期
序号
年 月 日
填表人:
规格型号
射线装置名称 最大管电流
使用情况（
V）
在用 闲置 废弃
市环保局环评 审批
安放或贮存位置
日期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
审核人:
2024年3月30日发(作者：俎一雯)
核与辐射安全专项检查行动自查表
单位名称
单位地址
法定代表人
联系电话
放射源类型
射线装置类型
环境保护手续
规章制度
工作场所
放射性废物
监测报告
联系人
联系电话 固话：手机：
密封源：1类口 2类口 3类口 4类口 5类口非密封源口
1类口 2类口 3类
检查项 目 检查情况
辐射安全许可证号及有效期
环境影响评价审批制度执行
辐射项目竣工环保验收文号
辐射装置申报登记
年度评估
环保核发有效辐射安全培训证件（个）
辐射安全管理制度 辐射事故应急制度
辐射装置使用操作规程 辐射安全责任书
放射性警示标志 安全联锁装置
制度上墙 监控装置
警戒区域设置 辐射监测仪型号
密闭场所防护 个人剂量仪（个）
现有废放射源数（个） 已收贮废源总数（个）
废物性状.重量（年/kg） 辐射废物处置情况
监测年度 环境监测剂量（Sv/h） 个人剂量监测合格情况
2012年度
合格人数： 不合格人数：
合格人数： 不合格人数：
2013年度
自查存在问题 解
决方式 解决时限
环保主管：年 月 日
环保复核意见:
检查人员签字:
放射源台帐
单位名称（盖
章）填表日期
序号 放射源名称
年 月 日
填表人:
核素名称
出厂活度
放射源编码
使用情况（
V）
在用 闲置 废弃
遁
市环保局环评 审批日期
1
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3
4
5
6
7
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9
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11
12
13
射线装置台帐
审核人:
单位名称（盖
章）填表日期
序号
年 月 日
填表人:
规格型号
射线装置名称 最大管电流
使用情况（
V）
在用 闲置 废弃
市环保局环评 审批
安放或贮存位置
日期
备注
1
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审核人: