2024年4月2日发(作者：佛易梦)

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临安市中医院

口腔颌面部门诊手术知情同意书

姓名： 性别 出生日期 年 月 日

病历号 地址 电话

诊断

1. 我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

2. 我已了解检查/治疗时可能出现不适，愿与医生配合。

3. 我理解并同意手术中如出现并发症或意外，医生有权进行相应处理。

口腔颌面部门诊手术常见并发症或意外包括：局部注射时麻醉药物发生晕厥和过敏反

应、暂时性面瘫、术区疼痛肿胀、局部出血、形成血肿或感染、口角拉伤、遗留疤痕、相

关功能影响如开口受限及吞咽困难、神经损伤导致下唇或舌麻木、复发、全身反应、全身

原有疾病激化或加重等。

4. 术后注意维持口腔卫生，按医生要求定期复查。

5. 我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。

上述内容已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医

精选文档

.

嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

受委托人/法定监护人签字： 与患者关系：

医生签字：

年 月 日

我作为经治医生保证：将以良好的医德为患者治疗，严格遵守医疗操作规范，尽量避

免和防范并发症，力争将风险降到最低程度。

医生签字：

年 月 日

精选文档

2024年4月2日发(作者：佛易梦)

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临安市中医院

口腔颌面部门诊手术知情同意书

姓名： 性别 出生日期 年 月 日

病历号 地址 电话

诊断

1. 我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

2. 我已了解检查/治疗时可能出现不适，愿与医生配合。

3. 我理解并同意手术中如出现并发症或意外，医生有权进行相应处理。

口腔颌面部门诊手术常见并发症或意外包括：局部注射时麻醉药物发生晕厥和过敏反

应、暂时性面瘫、术区疼痛肿胀、局部出血、形成血肿或感染、口角拉伤、遗留疤痕、相

关功能影响如开口受限及吞咽困难、神经损伤导致下唇或舌麻木、复发、全身反应、全身

原有疾病激化或加重等。

4. 术后注意维持口腔卫生，按医生要求定期复查。

5. 我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。

上述内容已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医

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嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

受委托人/法定监护人签字： 与患者关系：

医生签字：

年 月 日

我作为经治医生保证：将以良好的医德为患者治疗，严格遵守医疗操作规范，尽量避

免和防范并发症，力争将风险降到最低程度。

医生签字：

年 月 日

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