2024年4月8日发(作者：晁逸春)
《
中国血管外科杂志(电子版
))2021
年
3
月第
13
卷第
1
期
Chin
J
Vase
Surg
(Electronic
Version)
,
March
2021,Vol.l3,
No.l
・
81
・
•
综述
•
Stanford
B
型主动脉夹层腔内修复术诱发
支架远端新发破口的危险因素
及防治措施进展
李昊银
，
姜维良(哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科,哈尔滨
150001)
随着手术器械的不断改良和手术技术经验的
积累
，
TEVAR
因其创伤小
、
住院时间短
、
恢复快
、
术后死亡率低等特点
，
成为主动脉疾病的主要治
dSINE
发生率超过正常的
3.5
倍
。
虽然已了解到慢
性期
TBAD
患者术后更易诱发
dSINE,
但目前还没
有确定具体的时间框架来减少其发生
。在
TABD
患
者发病期的亚急性期进行
TEVAR
依然被广大医
生认可
。
疗手段⑴铁
无论是急性期还是慢性期的
Stanford
B
型主动
脉夹层
(
type
B
aortic
dissection
,
TBAD
),
TEVAR
都能很好地降低手术死亡率
，
但远期效果
仍存在忧虑
，
术后支架植入的长期效果
、
内漏
、
支架
源性新发破口等问题越来越得到重视⑶
。
支架诱导
1.2
支架尺寸过大
TEVAR
需要在破口近远端
有一段足够长度的正常血管与支架充分贴附，
而支
架的选择是根据
TBAD
近端采取一定的放大率来
选择的
m
。
TBAD
患者腔内移植物放大率的选择是
基于腹主动脉瘤患者腔内移植的经验
[11]0
对于主
的新发破口
(
stent-graft
induced
new
entry
,
SINE
)
被定义为支架本身引起的内膜撕裂
，
不包括自然疾
病进展或血管内医源性的损伤⑵
。
TBAD
的
SINE
可能发生在移植物的近端或远端
，
近段容易形成逆
动脉夹层治疗
，
治疗的关键在于支架应紧贴血管
壁
，
使血流通过支架管道封闭瘤腔
。
这需要足够的
径向张力以减少支架的位移和内漏的发生⑴
〕
。
治
疗腹主动脉瘤常用的支架尺寸比主动脉直径大
行
A
型主动脉夹层⑷
，
远端的
SINE
(distal
stent
-
graft
induced
new
entry
,
dSINE)
可发展为一个明显
的假腔
,
随后可能出现动脉瘤扩张和破裂切。
本文通
过回顾既往文献
，
对
TBAD
术后
dSINE
发生的危险
因素及防治措施进行综述并报告如下
。
10%~20%,
但主动脉夹层还要考虑到封闭假腔裂
口
，
减少假腔压力令其血栓化
。
因此
，
对主动脉夹层
的
TEVAR
该选用多大的支架尺寸仍存在不少争
1
危险因素
1.1
主动脉夹层的分期对于不同时期的
TBAD,
议
。
Shimono
等
mi
指出
，
急性主动脉夹层患者可选
用放大率
10%
的血管腔内移植物
，
而慢性患者可
TEVAR
治疗的时机会对
dSINE
的发生造成影响
，
急性期和慢性期
dSINE
的发生率分别为
4.3%
和
12.9%
口
，
6,7
〕
。
已有研究证实
，
主动脉管壁的脆弱是促
进术后发生
dSINE
的因素之一⑸
。
在不同时期
，
主
动脉管壁的构造也不同
。
急性
TBAD
患者血管内膜
水肿更薄
，
更加脆弱
，
但可塑性更强;慢性期患者血
选用放大率
20%
的移植物
。
陆清声问则认为应将
支架移植物放大率下降至
0-5%
o
Dong
等⑵研究发
现
，
一个相对较大的支架移植物会对脆弱的血管内
壁造成足够大的作用力
。
虽然大的支架能够在高压
环境下防止发生位移问
，
但是过大的支架会传导更
大的机械力
，
导致内膜片的损伤切
。
目前
，
大部分学
者都认同对于主动脉夹层的治疗
，
选择小的支架放
管壁有更多的纤维和钙化
，
缺乏弹性
，
血管的重塑
能力降低向
。
Li
等回的研究明确表明
，
慢性期患者
TEVAR
术后更容易诱发
dSINE
。
Jang
等凶对
63
例
慢性
TBAD
患者实施
TEVAR,
在大约
16
个月后有
大率有利于降低
dSINE
发生的风险
。
此外
，
由于降主动脉直径自近端向远端逐渐减
小
，
如支架两端直径相同
，
远端直径相对于局部降
20
例患者确诊
dSINE
o
此外,
Huang
等皿研究表明
，
若
TBAD
患者确诊
18
个月后再行
TEVAR,
术后
主动脉过大
，
存在一定的放大率
，
增大了远端支架
内的径向力
，
易造成血管壁损伤和管腔扩张忆⑷,
从而导致
dSINE
。
此外,
Huang
等X研究表明
，
当远
DOI:
10.3969/.l674-7429.2021
.01.020
通讯作者
：
姜维良
，
电子邮箱
：
******************
端支架横截面积大于真腔面积
2
倍时
,
dSINE
的发
生率将达到
7
倍
。
多项研究综合表明
,
当支架远端放
・
82
・
《
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13
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1
期
Chin
J
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Surg
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,
March
2021,Vol.l3,
No.l
大率
＞20%
时,
dSINE
的发生率明显增加
w
，
&
冏
。
这为进
一步证实远端放大率诱发
dSINE
提供重要参考依
据。
有学者为了研究夹层血管近端真腔和远端真腔
的关系
，
引入了锥度比
［
（
近端锚定区直径-远端锚
定区直径
）
/
近端锚定区直径
］
的概念
。
Xu
等切通
过解剖发现
，
无论急性还是慢性
TBAD
患者,其锥度
比都比正常人高
（
正常人群为
13%,
急性
TBAD
为
20%,
慢性
TBAD
为
30%
）
,
这也可以验证远端放大
率是诱发
dSINE
的原因
。
锥度比越大,
dSINE
的发
生率越大
，
有一定的正相关性记
&
is
］
q
Jang
等
M
使
用支架限制远端放大率在
14.2%
-80%
,
术后
dSINE
的发生率达到
21.5%
。
Dong
等⑵的研究限制
远端放大率在
9.5%~17.5%,
结果
dSINE
的发生
率明显降低
。
1.3
主动脉基础疾病主动脉管壁的病理学基础
被认为是
dSINE
发生的危险因素之一⑵
。
主动脉夹
层和动脉瘤的病因都是中膜弹力纤维断裂
，代之以
纤维瘢痕组织
，
失去动脉原有的弹性
。结缔组织遗
传缺陷病如马方综合征
、
埃勒斯-当洛综合征等都
为弹力纤维缺损和胶原代谢异常
，
是诱发主动脉夹
层的重要因素
，
也是术后诱发
SINE
的重要因素阴
。
主动脉夹层患者锥度比高
，同时在应激状态下儿茶
酚胺释放
，
导致严重且难以控制的高血压
，
血管收
缩和心输出量增加
，
对主动脉壁造成快速而急剧增
加的冲击力
，
导致主动脉形态的改变并出现内膜撕
裂的情况旳
。
Mohammadi
等丽在对
3
例患有结缔组
织疾病
（
2
例为马方综合征
）
患者
TEVAR
的术后观
察指出
，
其使用血管腔内移植物的放大率应限制在
15%
以下
，
以避免对病变主动脉管壁造成过大的压
力而导致损伤
。
1.4
支架构造
研究发现
，
支架长度过短是诱发
dSINE
的原因之一
。
Li
等切研究表明
，
支架长度小
于
145
mm
可增加
dSINE
的风险
；
Zhao
等对
319
例患者采用长度小于
165
mm
的支架治疗
，
其中
32
例术后诱发
dSINE
o
当短支架在主动脉弓近端锚定
后
，
反而增加了支架远端的回弹力
。
因此
，
延长支架
长度可使其在直线部分保持平行
，
从而减小远端
的回弹力
。
陆清声如研究认为
，
使用长度在
160~
200
mm
的支架可明显顺应降主动脉血流
，
实现支
架远端放大率为
0
的可能
。
两种支架内部间的连接有无连接杆也是影响
dSINE
的重要原因如
。
Hercules
支架
（
上海微创医
疗
）
有纵向连接杆
，
具有防止打折和扭转的作用
，
在
一定程度上可降低支架的顺应性
；
而
Valiant
支架
（
美国
Medtronic
公司
）
无连接杆
，
增强了支架的柔
顺性
，
远端
8
朵
“
花瓣
”
型裸支架分摊了径向支撑
力
，
降低由此引发的风险如
。
研究证实
，
带有连接
杆的支架可以帮助减小支架和血管之间的圆曲
率
"
，
9,
勿
。
此外,
Li
等切认为多个连接杆可以使支架
和血管弯曲相适应
。
部分覆膜支架远端没有聚酯纤
维包绕
，
为仅由镰钛合金组成的裸冠
。
Dong
等⑵发
现,裸冠结构在增强径向支撑力的同时
，
也增加对
主动脉壁的损伤
。
张庆宝等如的模型发现,支架花
冠个数的增加可减少两平面压缩的作用力
。
2
预防和治疗方法
TEVAR
已成为复杂胸主动脉夹层的标准治疗
方法
。
如何预防或降低术后
dSINE
的发生率以及
发生后如何治疗的问题
，
已被越来越多的血管外科
专家所重视
。
2.1
dSINE
的预防亚急性期是主动脉重塑的黄
金时期
，
在这一时期进行胸主动脉段裂口及假腔的
处理
，
可以最大化地重塑主动脉凶
。
急性期主动脉
发生炎性水肿
，
植入支架后炎性反应消退需要时
间
，
假腔不易完全血栓化;慢性期内膜纤维化增厚
，
对支架的对抗张力增大
，
且假腔陈旧性血栓不易吸
收
。
而亚急性期炎症消退
、
水肿减轻,假腔未机化
，
进行
TEVAR
可降低
dSINE
的发生率凶。
魏广源
〔
如对非急性
TBAD
患者行
TEVAR
治疗
，
通过术后随访发现植入锥形支架的患者相比于使
用宜筒型支架的患者
，
术后真腔体积扩大
，
假腔体
积缩小
，
有明显的术后重塑形态学变化
。
熊建明
0
】
对
TBAD
患者完全使用锥形支架
，
术后均未发现新
发破口
，
且支架形态良好
,
真腔扩大
，
假腔缩小
。锥
形覆膜支架系统减少了远端内膜的损伤
，
尤其适用
于真腔狭小的患者
。
陈忠等国对患者进行术后随
访也发现
,
慢性夹层患者选择锥形覆膜支架优于直
筒型支架
；
但锥形支架近端
、
远端直径差有限
，
只有
4~6
mm,
递减率不到
15%,
常达不到临床需求
。
Feng
等
m
发现
,
TEVAR
联合裸支架技术可减
少
dSINE
的发生率
，
同时改善主动脉的形态学重
建
,
并将其命名为限制性支架
。
改变传统植入顺序
，
采用限制性裸支架作为一种辅助手段植入到远端
，
近端主体的尾端植入到限制性支架中
。
限制性裸支
架一方面可扩大真腔的管径并限制支架过度扩
张
，
另一方面可以保护远端内膜支架的边缘
，
降
低其受到的过度径向力和回弹力
，
减少支架对脆弱
内膜片的损伤刘
。
邓柳平时对
82
例
TBAD
患者进行
TEVAR,
术后
7
例使用限制性裸支架的患者均未
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1
期
Chin
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March
2021,Vol.l3,
No.l
・
83
・
发生内漏
、
dSINE,
而未使用限制性裸支架的患者
有
2
例死亡
，
1
例出现
dSINE
o
余晖等对
TBAD
患者均使用限制性支架
，
术后随访支架无位移
，
无
移植物相关渗漏
、
截瘫和
dSINE
发生
。
2.2
dSINE
的诊断和治疗
研究报告
TEVAR
术
后发生
dSINE
的时间主要集中在术后
12-26
个
月
[8,
10,
16,
19,
22,
25]
o
在患有
JSINE
的患者中
，
仅
5%
有
背痛或胸痛的临床表现
,95%
没有任何特殊临床表
现
R8
〕
。
dSINE
作为一种中长期并发症
，
通过发病时
间的研究
，
可及时安排临床复查
，
达到早期发现早
期治疗的目的
。
定期复查
CTA
是监测
dSINE
的唯
一手段
，
在
dSINE
好发时间内进行定期检查是必
要的
。
dSINE
发生后
，
可先采用保守治疗
；
对于新发
破口内膜撕裂
、
假腔再通或进行性扩大
、
胸痛及脏
器缺血表现等可再次行
TEVAR
[32]
O
二次
TEVAR
具
有简捷
、
并发症少
、
手术创伤小等特点
，
可有效治疗
主动脉夹层
TEVAR
术后远端的问题妙
"3
〕
。多项研
究证实
，
行
TEVAR
治疗
dSINE
的患者恢复良好
，
但远期临床效果有待进一步研究加以证实区^⑻
。
3
小结
TEVAR
治疗
TBAD
与传统外科手术相比有明
显优势
，
但伴随的并发症不容忽视
，
需对如何预防
相关严重并发症给予更多的关注
。
dSINE
多发生在
术后
1
年
，
自身解剖结构和病理生理特征
、
夹层病
程进展
、
覆膜支架设计与选择以及腔内操作细节等
因素参与其形成
。
对夹层
TEVAR
远端锚定区的关
注和处理
，
或许将成为避免远端再破裂的关键
。
使
用较长的覆膜支架
、
锥形支架或远端限制性支架
、
控制支架直径的放大率以及规范化的操作将有助
于
dSINE
的预防
。
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reducing
the
risk
of
hospital
-
thromboembolism
and
antithrombotic
therapy
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：
2020-07-03)
2024年4月8日发(作者：晁逸春)
《
中国血管外科杂志(电子版
))2021
年
3
月第
13
卷第
1
期
Chin
J
Vase
Surg
(Electronic
Version)
,
March
2021,Vol.l3,
No.l
・
81
・
•
综述
•
Stanford
B
型主动脉夹层腔内修复术诱发
支架远端新发破口的危险因素
及防治措施进展
李昊银
，
姜维良(哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科,哈尔滨
150001)
随着手术器械的不断改良和手术技术经验的
积累
，
TEVAR
因其创伤小
、
住院时间短
、
恢复快
、
术后死亡率低等特点
，
成为主动脉疾病的主要治
dSINE
发生率超过正常的
3.5
倍
。
虽然已了解到慢
性期
TBAD
患者术后更易诱发
dSINE,
但目前还没
有确定具体的时间框架来减少其发生
。在
TABD
患
者发病期的亚急性期进行
TEVAR
依然被广大医
生认可
。
疗手段⑴铁
无论是急性期还是慢性期的
Stanford
B
型主动
脉夹层
(
type
B
aortic
dissection
,
TBAD
),
TEVAR
都能很好地降低手术死亡率
，
但远期效果
仍存在忧虑
，
术后支架植入的长期效果
、
内漏
、
支架
源性新发破口等问题越来越得到重视⑶
。
支架诱导
1.2
支架尺寸过大
TEVAR
需要在破口近远端
有一段足够长度的正常血管与支架充分贴附，
而支
架的选择是根据
TBAD
近端采取一定的放大率来
选择的
m
。
TBAD
患者腔内移植物放大率的选择是
基于腹主动脉瘤患者腔内移植的经验
[11]0
对于主
的新发破口
(
stent-graft
induced
new
entry
,
SINE
)
被定义为支架本身引起的内膜撕裂
，
不包括自然疾
病进展或血管内医源性的损伤⑵
。
TBAD
的
SINE
可能发生在移植物的近端或远端
，
近段容易形成逆
动脉夹层治疗
，
治疗的关键在于支架应紧贴血管
壁
，
使血流通过支架管道封闭瘤腔
。
这需要足够的
径向张力以减少支架的位移和内漏的发生⑴
〕
。
治
疗腹主动脉瘤常用的支架尺寸比主动脉直径大
行
A
型主动脉夹层⑷
，
远端的
SINE
(distal
stent
-
graft
induced
new
entry
,
dSINE)
可发展为一个明显
的假腔
,
随后可能出现动脉瘤扩张和破裂切。
本文通
过回顾既往文献
，
对
TBAD
术后
dSINE
发生的危险
因素及防治措施进行综述并报告如下
。
10%~20%,
但主动脉夹层还要考虑到封闭假腔裂
口
，
减少假腔压力令其血栓化
。
因此
，
对主动脉夹层
的
TEVAR
该选用多大的支架尺寸仍存在不少争
1
危险因素
1.1
主动脉夹层的分期对于不同时期的
TBAD,
议
。
Shimono
等
mi
指出
，
急性主动脉夹层患者可选
用放大率
10%
的血管腔内移植物
，
而慢性患者可
TEVAR
治疗的时机会对
dSINE
的发生造成影响
，
急性期和慢性期
dSINE
的发生率分别为
4.3%
和
12.9%
口
，
6,7
〕
。
已有研究证实
，
主动脉管壁的脆弱是促
进术后发生
dSINE
的因素之一⑸
。
在不同时期
，
主
动脉管壁的构造也不同
。
急性
TBAD
患者血管内膜
水肿更薄
，
更加脆弱
，
但可塑性更强;慢性期患者血
选用放大率
20%
的移植物
。
陆清声问则认为应将
支架移植物放大率下降至
0-5%
o
Dong
等⑵研究发
现
，
一个相对较大的支架移植物会对脆弱的血管内
壁造成足够大的作用力
。
虽然大的支架能够在高压
环境下防止发生位移问
，
但是过大的支架会传导更
大的机械力
，
导致内膜片的损伤切
。
目前
，
大部分学
者都认同对于主动脉夹层的治疗
，
选择小的支架放
管壁有更多的纤维和钙化
，
缺乏弹性
，
血管的重塑
能力降低向
。
Li
等回的研究明确表明
，
慢性期患者
TEVAR
术后更容易诱发
dSINE
。
Jang
等凶对
63
例
慢性
TBAD
患者实施
TEVAR,
在大约
16
个月后有
大率有利于降低
dSINE
发生的风险
。
此外
，
由于降主动脉直径自近端向远端逐渐减
小
，
如支架两端直径相同
，
远端直径相对于局部降
20
例患者确诊
dSINE
o
此外,
Huang
等皿研究表明
，
若
TBAD
患者确诊
18
个月后再行
TEVAR,
术后
主动脉过大
，
存在一定的放大率
，
增大了远端支架
内的径向力
，
易造成血管壁损伤和管腔扩张忆⑷,
从而导致
dSINE
。
此外,
Huang
等X研究表明
，
当远
DOI:
10.3969/.l674-7429.2021
.01.020
通讯作者
：
姜维良
，
电子邮箱
：
******************
端支架横截面积大于真腔面积
2
倍时
,
dSINE
的发
生率将达到
7
倍
。
多项研究综合表明
,
当支架远端放
・
82
・
《
中国血管外科杂志(电子版)
》
2021
年
3
月第
13
卷第
1
期
Chin
J
Vase
Surg
(Electronic
Version)
,
March
2021,Vol.l3,
No.l
大率
＞20%
时,
dSINE
的发生率明显增加
w
，
&
冏
。
这为进
一步证实远端放大率诱发
dSINE
提供重要参考依
据。
有学者为了研究夹层血管近端真腔和远端真腔
的关系
，
引入了锥度比
［
（
近端锚定区直径-远端锚
定区直径
）
/
近端锚定区直径
］
的概念
。
Xu
等切通
过解剖发现
，
无论急性还是慢性
TBAD
患者,其锥度
比都比正常人高
（
正常人群为
13%,
急性
TBAD
为
20%,
慢性
TBAD
为
30%
）
,
这也可以验证远端放大
率是诱发
dSINE
的原因
。
锥度比越大,
dSINE
的发
生率越大
，
有一定的正相关性记
&
is
］
q
Jang
等
M
使
用支架限制远端放大率在
14.2%
-80%
,
术后
dSINE
的发生率达到
21.5%
。
Dong
等⑵的研究限制
远端放大率在
9.5%~17.5%,
结果
dSINE
的发生
率明显降低
。
1.3
主动脉基础疾病主动脉管壁的病理学基础
被认为是
dSINE
发生的危险因素之一⑵
。
主动脉夹
层和动脉瘤的病因都是中膜弹力纤维断裂
，代之以
纤维瘢痕组织
，
失去动脉原有的弹性
。结缔组织遗
传缺陷病如马方综合征
、
埃勒斯-当洛综合征等都
为弹力纤维缺损和胶原代谢异常
，
是诱发主动脉夹
层的重要因素
，
也是术后诱发
SINE
的重要因素阴
。
主动脉夹层患者锥度比高
，同时在应激状态下儿茶
酚胺释放
，
导致严重且难以控制的高血压
，
血管收
缩和心输出量增加
，
对主动脉壁造成快速而急剧增
加的冲击力
，
导致主动脉形态的改变并出现内膜撕
裂的情况旳
。
Mohammadi
等丽在对
3
例患有结缔组
织疾病
（
2
例为马方综合征
）
患者
TEVAR
的术后观
察指出
，
其使用血管腔内移植物的放大率应限制在
15%
以下
，
以避免对病变主动脉管壁造成过大的压
力而导致损伤
。
1.4
支架构造
研究发现
，
支架长度过短是诱发
dSINE
的原因之一
。
Li
等切研究表明
，
支架长度小
于
145
mm
可增加
dSINE
的风险
；
Zhao
等对
319
例患者采用长度小于
165
mm
的支架治疗
，
其中
32
例术后诱发
dSINE
o
当短支架在主动脉弓近端锚定
后
，
反而增加了支架远端的回弹力
。
因此
，
延长支架
长度可使其在直线部分保持平行
，
从而减小远端
的回弹力
。
陆清声如研究认为
，
使用长度在
160~
200
mm
的支架可明显顺应降主动脉血流
，
实现支
架远端放大率为
0
的可能
。
两种支架内部间的连接有无连接杆也是影响
dSINE
的重要原因如
。
Hercules
支架
（
上海微创医
疗
）
有纵向连接杆
，
具有防止打折和扭转的作用
，
在
一定程度上可降低支架的顺应性
；
而
Valiant
支架
（
美国
Medtronic
公司
）
无连接杆
，
增强了支架的柔
顺性
，
远端
8
朵
“
花瓣
”
型裸支架分摊了径向支撑
力
，
降低由此引发的风险如
。
研究证实
，
带有连接
杆的支架可以帮助减小支架和血管之间的圆曲
率
"
，
9,
勿
。
此外,
Li
等切认为多个连接杆可以使支架
和血管弯曲相适应
。
部分覆膜支架远端没有聚酯纤
维包绕
，
为仅由镰钛合金组成的裸冠
。
Dong
等⑵发
现,裸冠结构在增强径向支撑力的同时
，
也增加对
主动脉壁的损伤
。
张庆宝等如的模型发现,支架花
冠个数的增加可减少两平面压缩的作用力
。
2
预防和治疗方法
TEVAR
已成为复杂胸主动脉夹层的标准治疗
方法
。
如何预防或降低术后
dSINE
的发生率以及
发生后如何治疗的问题
，
已被越来越多的血管外科
专家所重视
。
2.1
dSINE
的预防亚急性期是主动脉重塑的黄
金时期
，
在这一时期进行胸主动脉段裂口及假腔的
处理
，
可以最大化地重塑主动脉凶
。
急性期主动脉
发生炎性水肿
，
植入支架后炎性反应消退需要时
间
，
假腔不易完全血栓化;慢性期内膜纤维化增厚
，
对支架的对抗张力增大
，
且假腔陈旧性血栓不易吸
收
。
而亚急性期炎症消退
、
水肿减轻,假腔未机化
，
进行
TEVAR
可降低
dSINE
的发生率凶。
魏广源
〔
如对非急性
TBAD
患者行
TEVAR
治疗
，
通过术后随访发现植入锥形支架的患者相比于使
用宜筒型支架的患者
，
术后真腔体积扩大
，
假腔体
积缩小
，
有明显的术后重塑形态学变化
。
熊建明
0
】
对
TBAD
患者完全使用锥形支架
，
术后均未发现新
发破口
，
且支架形态良好
,
真腔扩大
，
假腔缩小
。锥
形覆膜支架系统减少了远端内膜的损伤
，
尤其适用
于真腔狭小的患者
。
陈忠等国对患者进行术后随
访也发现
,
慢性夹层患者选择锥形覆膜支架优于直
筒型支架
；
但锥形支架近端
、
远端直径差有限
，
只有
4~6
mm,
递减率不到
15%,
常达不到临床需求
。
Feng
等
m
发现
,
TEVAR
联合裸支架技术可减
少
dSINE
的发生率
，
同时改善主动脉的形态学重
建
,
并将其命名为限制性支架
。
改变传统植入顺序
，
采用限制性裸支架作为一种辅助手段植入到远端
，
近端主体的尾端植入到限制性支架中
。
限制性裸支
架一方面可扩大真腔的管径并限制支架过度扩
张
，
另一方面可以保护远端内膜支架的边缘
，
降
低其受到的过度径向力和回弹力
，
减少支架对脆弱
内膜片的损伤刘
。
邓柳平时对
82
例
TBAD
患者进行
TEVAR,
术后
7
例使用限制性裸支架的患者均未
《
中国血管外科杂志(电子版
))2021
年
3
月第
13
卷第
1
期
Chin
J
Vase
Surg
(Electronic
Version)
,
March
2021,Vol.l3,
No.l
・
83
・
发生内漏
、
dSINE,
而未使用限制性裸支架的患者
有
2
例死亡
，
1
例出现
dSINE
o
余晖等对
TBAD
患者均使用限制性支架
，
术后随访支架无位移
，
无
移植物相关渗漏
、
截瘫和
dSINE
发生
。
2.2
dSINE
的诊断和治疗
研究报告
TEVAR
术
后发生
dSINE
的时间主要集中在术后
12-26
个
月
[8,
10,
16,
19,
22,
25]
o
在患有
JSINE
的患者中
，
仅
5%
有
背痛或胸痛的临床表现
,95%
没有任何特殊临床表
现
R8
〕
。
dSINE
作为一种中长期并发症
，
通过发病时
间的研究
，
可及时安排临床复查
，
达到早期发现早
期治疗的目的
。
定期复查
CTA
是监测
dSINE
的唯
一手段
，
在
dSINE
好发时间内进行定期检查是必
要的
。
dSINE
发生后
，
可先采用保守治疗
；
对于新发
破口内膜撕裂
、
假腔再通或进行性扩大
、
胸痛及脏
器缺血表现等可再次行
TEVAR
[32]
O
二次
TEVAR
具
有简捷
、
并发症少
、
手术创伤小等特点
，
可有效治疗
主动脉夹层
TEVAR
术后远端的问题妙
"3
〕
。多项研
究证实
，
行
TEVAR
治疗
dSINE
的患者恢复良好
，
但远期临床效果有待进一步研究加以证实区^⑻
。
3
小结
TEVAR
治疗
TBAD
与传统外科手术相比有明
显优势
，
但伴随的并发症不容忽视
，
需对如何预防
相关严重并发症给予更多的关注
。
dSINE
多发生在
术后
1
年
，
自身解剖结构和病理生理特征
、
夹层病
程进展
、
覆膜支架设计与选择以及腔内操作细节等
因素参与其形成
。
对夹层
TEVAR
远端锚定区的关
注和处理
，
或许将成为避免远端再破裂的关键
。
使
用较长的覆膜支架
、
锥形支架或远端限制性支架
、
控制支架直径的放大率以及规范化的操作将有助
于
dSINE
的预防
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