2024年5月13日发(作者：说言)
项目编号：2007021
问卷编号：
膏药消费者访问问卷
被访者姓名： 联系方式：
详细住址：
访问时间：_____年 月 日 时 分 至 _____年 月 日 时 分
访问时间长度： 分钟
[介绍语]
早上/下午好，我是 公司的访问员，今天我们正在做一个关于膏药方面的访问，问您几个
问题，请问可以吗？
过滤问卷
S1 （不提问）记录访问所在市县。 Code Route
浙江省……………… 01
— 杭州市 11
— 宁波市 12
— 绍兴县 13
— 嘉兴县 14
山西省……………… 02
— 太原市 21
— 临汾市 22
— 大同市 23
— 平遥县 24
河北省……………… 03
— 石家庄 31
— 保定市 32
— 蒿城市 33
— 清苑县 34
湖北省……………… 04
— 武汉市 41
— 孝感市 42
— 黄石市 43
— 陈桥县 44
四川省……………… 05
— 成都市 51
52
— 宜宾市
— 资阳市 53
— 内江县 54
重庆市……………… 06
— 重庆市 61
— 万州县
62
— 涪陵县 63
1
— 长寿县 64
S2.1
[出示卡片]
Code Route
请问您家是否有患以下骨病或疼痛病的家庭成员？（可多选）
肩背痛 1
腰腿痛 2
关节痛 3
风湿痛 4
跌打损伤 5
落枕 6
脊椎疼痛 7
腰椎肩盘突出 8
肩周炎 9
骨刺/骨质增生痛 10
其它（ ） 11
以上均无 终止访问
S2.2 请问您45-65岁的家庭成员中目前有几位患前面所提到的疾病？
位
（访问员注意：如果该家庭有多位患者，则如果问卷编号为单数则选择年龄最小的那位作为受访者，如
果问卷编号为双数则选择年龄最大的那位作为受访者）
我想和年龄大/年龄小的那位谈谈，请问她/他在吗？
S3 请问您是本地居民吗？（单选） Code Route
是 1 继续
否 2 终止访问
S4
[出示卡片]
Code Route
请问您和您的家人中是否有在以下行业工作的？（多选）
统计局/市场研究公司或机构 1 终止访问
广告公司或机构/公关公司 2 终止访问
电视台/电台/报社/杂志社等新闻单位 3 终止访问
药品生产/销售 4 终止访问
以上都没有 9 继续
S5 请问在过去6个月内，您是否接受过任何形式的市场调查或访问？（单选） Code Route
是 1 终止访问
否 2 继续
S6
[出示卡片]
Code Route
请问您的实足年龄是卡片上的哪一项？（单选）
44岁及以下 1 终止访问
45-49岁 2 继续
50-54岁 3 继续
55-59岁 4 继续
60-65岁 5 继续
66岁及以上 6 终止访问
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2024年5月13日发(作者：说言)
项目编号：2007021
问卷编号：
膏药消费者访问问卷
被访者姓名： 联系方式：
详细住址：
访问时间：_____年 月 日 时 分 至 _____年 月 日 时 分
访问时间长度： 分钟
[介绍语]
早上/下午好，我是 公司的访问员，今天我们正在做一个关于膏药方面的访问，问您几个
问题，请问可以吗？
过滤问卷
S1 （不提问）记录访问所在市县。 Code Route
浙江省……………… 01
— 杭州市 11
— 宁波市 12
— 绍兴县 13
— 嘉兴县 14
山西省……………… 02
— 太原市 21
— 临汾市 22
— 大同市 23
— 平遥县 24
河北省……………… 03
— 石家庄 31
— 保定市 32
— 蒿城市 33
— 清苑县 34
湖北省……………… 04
— 武汉市 41
— 孝感市 42
— 黄石市 43
— 陈桥县 44
四川省……………… 05
— 成都市 51
52
— 宜宾市
— 资阳市 53
— 内江县 54
重庆市……………… 06
— 重庆市 61
— 万州县
62
— 涪陵县 63
1
— 长寿县 64
S2.1
[出示卡片]
Code Route
请问您家是否有患以下骨病或疼痛病的家庭成员？（可多选）
肩背痛 1
腰腿痛 2
关节痛 3
风湿痛 4
跌打损伤 5
落枕 6
脊椎疼痛 7
腰椎肩盘突出 8
肩周炎 9
骨刺/骨质增生痛 10
其它（ ） 11
以上均无 终止访问
S2.2 请问您45-65岁的家庭成员中目前有几位患前面所提到的疾病？
位
（访问员注意：如果该家庭有多位患者，则如果问卷编号为单数则选择年龄最小的那位作为受访者，如
果问卷编号为双数则选择年龄最大的那位作为受访者）
我想和年龄大/年龄小的那位谈谈，请问她/他在吗？
S3 请问您是本地居民吗？（单选） Code Route
是 1 继续
否 2 终止访问
S4
[出示卡片]
Code Route
请问您和您的家人中是否有在以下行业工作的？（多选）
统计局/市场研究公司或机构 1 终止访问
广告公司或机构/公关公司 2 终止访问
电视台/电台/报社/杂志社等新闻单位 3 终止访问
药品生产/销售 4 终止访问
以上都没有 9 继续
S5 请问在过去6个月内，您是否接受过任何形式的市场调查或访问？（单选） Code Route
是 1 终止访问
否 2 继续
S6
[出示卡片]
Code Route
请问您的实足年龄是卡片上的哪一项？（单选）
44岁及以下 1 终止访问
45-49岁 2 继续
50-54岁 3 继续
55-59岁 4 继续
60-65岁 5 继续
66岁及以上 6 终止访问
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