2024年5月14日发(作者：辜念蕾)
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中国超声医学杂志U%%Y年J月!第U#卷第J期!0/)-1.1^>87;,.5+-BR1B_58U#!W5J!:;)8U%%Y
·临床研究·
乳头状甲状腺癌的超声表现特征
李泉水!陈胜华!熊华花!郭国强!张家庭!田平!粟晖
摘!要
目的!分析乳头状甲状腺癌的超声表现特征，以提高甲状腺良恶性肿块的超声诊断及鉴别诊断水平。
方法!探讨我院""#个病理证实为乳头状甲状腺癌肿块的术前超声检查，分析病灶的位置、大小、内部有无钙化、后方回
声、边界、内部的血流丰富程度、血流速度、阻力指数及颈部淋巴结是否肿大。
结果
!乳头状甲状腺癌二维及血流显像表现多种多样，癌肿内的血流供应与癌肿位置（!$%&"’#）无关，而瘤内血液供应
的丰富程度与肿瘤的大小有关（
!$%&%%%）。
结论!掌握乳头状甲状腺癌超声表现特征，可提高对本病的认识，减少漏诊及误诊，为临床治疗提供有价值的信息。
关键词
乳头状甲状腺癌!甲状腺癌!甲状腺结节!超声
!"#$%&’($)*+,%-.//%(0120(*.34%(5.6*7%)
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!!乳头状甲状腺癌为甲状腺恶性肿瘤中最常见的一
种，约占甲状腺恶性肿瘤的S#T
［"］
。甲状腺良恶性
肿块之间有着较多相似的临床表现与超声显像，故在
众多的结节中区分哪个是甲状腺恶性肿瘤是一项挑战
性的工作。高频超声是一种安全性与性价比均较高的
甲状腺恶性肿瘤检查方法，但有一定的假阴性与假阳
［UV’］
，故有必要更深入研究乳头状甲状腺癌的超
性率
!!自U%%J年U月至U%%S年D月间经彩色多普勒超
声检查后病理证实乳头状甲状腺癌患者"%J例，共
""#个肿块，女性DJ例，占D%&DT，男性U%例，占
"Y&UT，年龄"UZXD岁，平均（J%&D["U&#）岁。
UH仪器与方法
采用6I25-5.##%%型，A+.5-21M+5),#"U型，
百胜9>D型，飞利浦)]’’型彩色多普勒超声诊断
仪，探头频率SZ"UR6@。患者取仰卧位，充分暴露
颈部，进行纵切、横切、斜切扫查，详细探查肿瘤位
于甲状腺的部位，肿瘤大小，边界，有无包膜，内部
回声高低、是否均匀、有无细小钙化点，后方有无衰
减。肿瘤内部和周围血流分布及供应情况，脉冲多普
勒测量内部血流速度，阻力指数，对血流丰富的肿
瘤，如果测到阻力指数低的血管，需连测
’支以上血
管，探测颈部淋巴结是否肿大。
声表现特征。本文对近’年半我院"%J例经病理证实
为乳头状甲状腺癌肿块的术前超声进行探讨，旨在进
一步认识乳头状甲状腺癌的超声表现特征。
资料与方法
"&
研究对象
基金项目：深圳市医学重点学科建设经费资助（W5&U%%#09X）
作者单位：#"D%’#!广东省深圳市，深圳市第二人民医院超声科
中国超声医学杂志,((8年-月+第,*卷第-期+=$">%#%?@AB&C#DE>FG%FHDA,*+ID-+JK&"A,((8
—6**—
计数资料的比较采用!"#$%&确切概率法和确切概率
法。以!’()(*为有显著差异。
结
++果
本组数据显示肿块内的平均血流速度约（,-),
./0),）123#，平均阻力指数约：()04.()/,，其
它的超声特征见表
/。肿瘤增大血流供应增多，单因
素分析结果表明：甲状腺癌的血流丰富程度与肿块大
小有关（!5()(((），与甲状腺癌的位置无关（!5
()/6*
），见表,；
为男性患者的-倍，其原因值得深究。随着高频超声
的广泛应用，乳头状甲状腺癌可在早期就被发现，虽
然超声现在是检查甲状腺疾病的首选工具，但是它在
良恶性疾病鉴别方面的作用仍有争议。我们总结出乳
头状甲状腺癌的一些特异性和非特异性征象，现讨论
如下。
表#"甲状腺癌大小、位置与血流丰富程度的关系""个
肿瘤大小（12）
血流情况病灶数
’//;,<,上部中部下部峡部
肿瘤位置
表!"乳头状甲状腺癌的超声特征
超声特征+肿块的数目比率（7）
结节的数目
+单发-6-/)-
+多发/(8)0
+
合并结甲*/-8)(
内部回声
+低回声/(648)0
+
等回声+/()8
+混合性回声//8)0
钙化情况
+无钙化6-,8)0
+
砂粒样钙化9-0-)6
+粗钙化+6,)0
+
周边钙化+-6)*
边界
+欠清9606)*
+尚清-,60)*
形态
+光整,(/9)-
+
不规则8*4,)0
后方回声
+局部衰减*/--)-
+
不变,//4)6
+增强-669)6
内部血供
+无血流+0*),
+
较丰富9/0/)9
+丰富6466)/
颈部淋巴结
+未探及04*8)/
+
窄淋巴门/*/6)/
+无淋巴门6,,9)4
讨++论
近年来，不为人关注的甲状腺癌发病率在我国呈
明显上升趋势，其发病率已是
/(年前的6倍多
［-:*］
。
甲状腺癌尤其是乳头状甲状腺癌好发于青年女性，本
难以显示血流
9*///6,/
显示血流较差0(/0,8/*/8/8////
显示血流丰富-44//,8/4,,9/
乳头状甲状腺癌肿块内部的钙化可分为砂粒样钙
化、粗钙化、外周型钙化及蛋壳样钙化（图/）几种
形式。有研究表明砂粒样钙化在提示甲状腺恶性肿瘤
的敏感性为
,87;*87，特异性为80)997，并且砂
粒样钙化仅出现在()9-7的结节性甲状腺肿的结节
中，故砂粒样钙化作为提示恶性肿瘤的征象可降低假
阳性率
［0］
。砂粒样钙化可在,87;*87的原发性甲
状腺癌中探测到，尤其常见于乳头状甲状腺癌中
［9］
，
但是，滤泡状腺癌、未分化癌甚至良性肿瘤中也可探
测到沙粒样钙化
［4］
。乳头状甲状腺癌的转移灶中亦
常可探及砂粒样钙化
［8］
。砂粒样钙化须与浓缩的胶
质、密集的纤维化相鉴别，后者常提示良性肿瘤，超
声表现为强回声点后伴彗星尾征、振铃效应等反射伪
像
［4］
。粗钙化一般见于甲状腺的良性肿瘤中，超声
表现为不规则的强回声团后伴声影。但如果粗钙化出
现在年轻的患者，甲状腺的单发实性肿块、内部血流
丰富且阻力较高，则强烈提示其为恶性肿瘤
［/(］
。周
边型及蛋壳样钙化常提示良性肿块，少见于乳头状甲
状腺癌中
［/(］
。
甲状腺良、恶性肿块都非常常见。一般来讲，大
约
-7;97的成年人可触及的甲状腺结节（这种机
率随着年龄的增长而增长）。大多数的甲状腺结节是
良性结节，只有小于
97的甲状腺结节为恶性
［//］
，
故在众多的结节中是否有恶性肿块是超声医师高度关
注的事情。本组数据显示乳头状甲状腺癌合并结节性
甲状腺肿
*/例（约*(7），与多发实性结节中良、
恶性肿瘤的危险性是相等的观点一致
［9］
。故不能仅
凭甲状腺多发结节就做出是良性病变的结论，需逐个
结节观察其内部回声、有无包膜、有无砂粒样钙化及
其内部的血供情况。
本组数据肿块的平均最大径线为
/8)-22，这可
能与甲状腺癌肿块必须达到一个有显著意义的大小才
—&’+—
中国超声医学杂志"$$#年*月8第"’卷第*期8/597:4:;<=>?64@A7BC:BD@="’8E@*8-F?9="$$#
表现出更多的公开信号和局部浸润或转移的症状有
［!"］
，但是仍有"#例小于!$%%者被检出。一些乳
关
样钙化、较丰富的血流信号，肿块周边无血流包绕。
有研究结果表明彩色多普勒超声非常有价值，认
为良性肿块周边的血流多于肿块内，恶性肿块内的血
［!+］
流多于周边
。也有不少的专家认为肿块血流多于
头状甲状腺癌可表现为误导性的边界清，并且在组织
［!&］
学上可找到包膜
（图"）；!’()’#(的良性结节
［!*］
。本
的边界模糊，并有轻微的分叶或较大的分叶
周边只是增加了结节是恶性的机率。阻力指数高低一
般与肿块大小无关，一些小的甲状腺癌内血流不多，
阻力指数可达$,1以上，这主要与血管粗细不均、迂
曲、分支少、血管阻塞、存在盲端等有关。通过病理
对照发现癌肿越大，血流越丰富，越易出现动静脉
瘘，不要把测量到动静脉瘘的血流频谱，认为是低阻
组数据显示边界欠清的约占+&,’(，但仍有&+,’(
的肿块显示的较清晰的边界。一般来讲癌肿越小，其
边界越清晰，随着癌肿不断向外浸润增大，边缘不规
则及界限模糊就越容易显现，故仅凭肿块的边界不能
很好地提示肿块的性质。
-：砂粒样钙化，.：粗钙化，/：周围型钙化，0：环状钙化
图!"乳头状甲状腺癌肿块内不同类型钙化
的声像图
肿块直径小，其边界显示较光整
图#"微小乳头状甲状腺癌肿块二维声像图
"
乳头状甲状腺癌绝大多数呈低回声。如以舌骨
下的颈部肌肉为参照物，则低回声肿块为恶性肿瘤的
特异性增加到
#*(，但是敏感性却减低至!"(。故
肿块的极低回声强烈地提示其为恶性肿瘤
［!’］
。
甲状腺内的单发和多发性肿块，内出现囊性变往
往提示良性肿块。但超声发现甲状腺内单发囊性乳头
状肿块时要注意鉴别是否为囊性乳头状癌，囊性乳头
状癌无包膜，有乳头突入囊内，乳头内一般显示出砂粒
力指数，而误认为良性肿块（图
&）。要多测量几根
肿块内血管的阻力指数，一般可以测到高阻力血流。
对于一些血流供应少的微小甲状腺癌，由于没有形成
较粗的血管，新生血管细小，速度慢阻力指数就不能
定为大于
$,1，如果速度只有!’2%34，高于$,+也
算高阻力指数（图*）。所以，阻力指数高低要看血
流速度快慢。需强调的是甲状腺癌出现的高阻力指数
是指癌肿内部，而不是周围，甲状腺结节因结节压迫
血管，周围可探到高阻力血流频谱。
/567等
［!&］
报道
他们研究的所有乳头状甲状腺癌内部有血流并且得出
完全无血流显示的肿块很有可能为良性肿块。这与本
组数据显示的基本一致，本组即使是直径小于
!$%%
的"*例乳头状甲状腺癌内部均显示了不同程度的血
流信号（图
’）。然而，本组数据’例（*,&(）肿块
内无血流信号，其肿块平均直径约1,+%%，这可能
与肿块直径太小，肿瘤新生血管还未形成、操作者仪
器调节不当及仪器对低速血流显示率差等因素有关。
肿块内可探及动静脉瘘频谱
图$"乳头状甲状腺癌血流频谱及声像图
"
乳头状甲状腺癌可发生于甲状腺的任何部位，包
括异位甲状腺在内。本数据显示肿块的发生部位与其
内的血流丰富程度无关。位于峡部的肿块多伴甲状腺
包膜的局部中断及颈前肌的局部浸润（图
+）。肿瘤
较小就出现颈部多发性淋巴结转移（图1），这可能
中国超声医学杂志G""Q年(月+第GP卷第(期+8-2/9A9RN<;C.A63/DS9DT6 —&P$— 肿块小，血流速度慢，阻力指数!"#$ 图!"微小乳头状甲状腺癌血流频谱及声像图 肿块直径小，内部却显示丰富的血流信号 图#"微小乳头状甲状腺癌肿块彩色多普勒血流声像图 肿块前方显示甲状腺局部包膜中断并有颈前肌的局部浸润 图$"位于峡部的乳头状甲状腺癌声像图 " 与该处的腺体薄，肿块的生长空间小有关。本组%& 例甲状腺峡部的肿块，有%%例（’(#)*）甲状腺包 膜明显显示中断，均出现颈部淋巴结转移，而且转移 性肿大淋巴结大于原发部位的癌肿。故位于甲状腺峡 部的结节，仔细观察结节内有无细小钙化、有无包 膜，内有无高阻力血流信号，特别要看甲状腺的包膜 是否光整，这些可帮助我们早期诊断甲状腺峡部癌 肿。 颈部淋巴结的扫查应是甲状腺扫查不可缺少的一 部分，在有些患者中，颈部淋巴结的肿大是隐性甲状 腺癌唯一的症状。颈部淋巴结的肿大可有助于提高诊 断者的信心。本组病例有 (例患者因颈部在甲状腺外 发现肿块到医院进行彩超检查，超声显示肿块是肿大 淋巴结（图 ’），内可见很多细小钙化，从而在甲状 腺内追查到原发性癌肿。 肿大的淋巴结内可探及微钙化 图%"乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移声像图 患者因颈部淋巴结肿大而发现其原发灶为乳头状甲状腺癌 图&"颈部肿大的淋巴结声像图 结++论 在众多的甲状腺结节中，掌握乳头状甲状腺癌的 超声特征表现，大多数的乳头状甲状腺癌均可被区分 开来，这样，为外科决定手术治疗方案提供极为重要 的信息。 参考文献 ［%］+,-./012-3.，43/56/07-.6，8-9/:2/0，9;.<#=7<2/276>.;-6<6?027.< ./.<@A2A6B;-9;-@C62D7.C72/6E.#8-2/9A98<2/27. G：%G%?%G(H ［G］+I.E?J66/0K4，L2EM:，J6/0J，9;.<#N<;C.A6/60C.>-032D9B2/9? —8K6— 中国超声医学杂志011J年2月9第0K卷第2期9+?%&<) ［41］9]?--E，>)"I，:%;;<.%!VQH，<;"#*B?G.-%’!"#!%$%!";%-&"&’%;)")5 )-!%";%-&W%;?;?G.-%’!".!%&-F"*N<"’^ ［44］9Z<;<.H@&，"W.<&!<+*+?-W，D*Y.--V ;@.<)-$T"T%##".G;?G.-%’!".!%&-F")*U#;.")-@&’_@".;<.#G，011K，04： 8J52K* ［40］9B-##%&ID，E<.GME，H<#C R%-T)G@&’<.@#;.")-@&’(@%’"&!<;-"))<));?<.%)V-$F"#%(&"&!G%& T";%<&;)W%;?"F@#;%&-’@#")(-%;<.*B?G.-%’，0111，41：08K5024* ［48］9+?"&Y]，=<))<.BI，E!=-@("##QD，<;"#*+-FF-&"&’@&!-FF-& )-&-(."T?%!$<";@.<)-$T"T%##".G;?G.-%’!".!%&-F"*HU#;.")-@&’ E<’，0118，00（41）：4168541J1* !"#$%&’%&()*+#%&,&’-!.%&-#（-/$），0112，31：045067 ［8］9:";;<.)=>，>?@A">B，,C"&)DE，<;"#*D-#<-$@#;.")-@&’%&;?< F"&"( ［2］9M@"&N"%/%"，I?"&O?-&(G"&，E%P%"-G%，<;"#*Q&!%’<&!<-$;?G.-%’ !".!%&-F"R<$-.<"&’"$;<.@&%C<.)"#)"#;%-’%S";%-&："&445G<"..<;.-5 )T 0113，8：062506K7 ［K］9Q.%R"..<&+，N")<#V-.&B，B !"&!<.%&"I"&X."&!%)!-Y"G".<"T-T@#";%-&*Q&;H+"&!<.，0114， J8：L2K5LK17 ［3］9Q"&&@!!%##%H=，+.-&"&HH，E-&!?%VHE*D%)V$-.F"#%(&"&!G-$;?G5 .-%’&-’@#<)")"))<))<’RG)-&-(."T?%!!.%;<.%"：;?<&<<’$-.R%-T)G*H U#;.")-@&’E<’，0112，08（44）：42KK54232* L］9Z"T%&%,，M@(#%<#F%D，Y%"&!?%&%>，<;"#*D%)V-$F"#%(&"&!G%&&-&5 T"#T"R#<;?G.-%’&-’@#<)：T.<’%!;%C =-TT#<.$<";@.<)*H+#%&,&’-!.%&-#E<;"R，0110，6L（K）：4J245 4J23* 6］9B"V%I，B<."?";"I，["F")?%;"D，<;"#*B?G.-%’!"#!%$%!";%-&)：)-&-5 (."T?%!T";;<.&)"&’%&!%’<&!<-$!"&!<.*+#%&QF"(%&(，0112，06 （K）：83658L4* J］9>?@A">B，+?-W，+?%!V:，<;"#*E<;");";%!!<.C%!"#&-’<)%&T"5 T%##".G!".!%&-F"-$;?<;?G.-%’：@#;.")-@&’"&’?%);-#-(%!"#!-..<#"5 ;%-&*+#%&D"’%-#，4JJK，K1：00J5084* 作者单位：0421229江苏省无锡市，解放军第414医院超声科 ［42］9:%<&V (."T?%!$<";@.<)-$R<&%(&;?G.-%’&-’@#<)：%&;<.-R)<.C<..<#%"R%#%;G "&’-C<.#"TW%;?F"#%(&"&!G*HU#;.")-@&’E<’，0118，00（41）： 410L54184* ［4K］9]%F,]，Z".V+I，+?@&(:[，<;"#*^ -FF<&’%&($%&<5&<<’#<")T%.";%-&R%-T)G-$&-&T"#T"R#<)-#%’&-’5 @#<)-$;?<;?G.-%’*>HD>FHD-<&;(<&-#，0110，4L6（8）：36L53J4* ［43］9X.";<)E+，Y<&)-&+Y，=-@R%#<;ZE，<;"#*+"&!-#-.=-TT#<.)-&-(5 ."T?G"%’%&;? 0118，00：40L54847 （收稿，011651K50J修回） ［ ［ ［ 2024年5月14日发(作者：辜念蕾) —’#J — 中国超声医学杂志U%%Y年J月!第U#卷第J期!0/)-1.1^>87;,.5+-BR1B_58U#!W5J!:;)8U%%Y ·临床研究· 乳头状甲状腺癌的超声表现特征 李泉水!陈胜华!熊华花!郭国强!张家庭!田平!粟晖 摘!要 目的!分析乳头状甲状腺癌的超声表现特征，以提高甲状腺良恶性肿块的超声诊断及鉴别诊断水平。 方法!探讨我院""#个病理证实为乳头状甲状腺癌肿块的术前超声检查，分析病灶的位置、大小、内部有无钙化、后方回 声、边界、内部的血流丰富程度、血流速度、阻力指数及颈部淋巴结是否肿大。 结果 !乳头状甲状腺癌二维及血流显像表现多种多样，癌肿内的血流供应与癌肿位置（!$%&"’#）无关，而瘤内血液供应 的丰富程度与肿瘤的大小有关（ !$%&%%%）。 结论!掌握乳头状甲状腺癌超声表现特征，可提高对本病的认识，减少漏诊及误诊，为临床治疗提供有价值的信息。 关键词 乳头状甲状腺癌!甲状腺癌!甲状腺结节!超声 !"#$%&’($)*+,%-.//%(0120(*.34%(5.6*7%) ()*+,-./+)，0/1-2/1-3/+,，4)5-36+,/+,，17,8 91:,;7<1-75=>87;,.5-53;,:/?，2/1-@/1-21A5-B65.:)7,8，2/1-@/1-，C+,-3B5-3!#"D%’#!0/)-, 89)&(%5&： :9;$5&.<$!E-F1.7)3,7)-37/1.5-53;,:/)A=1,7+;1.5=:,:)88,;?7/?;5)BA,;A)-5<,.)-5;B1;75)<:;5F1)7G. B),3-5.).,-BB)==1;1-7),8B),3-5.).H=$&2*3)!I;15:1;,7)F1.5-53;,:/?5="%J:,7)1-7.K)7/7/?;5)BA,;A)-5<,A5<=);<1BL? :,7/5853?K1;1,-,8?@1B;17;5.:1A7)F18? ，.117/1:5.)7)5-，<,3-)7+B1，A,8A)=)A,7)5-，7/11A/5L1/)-B7/17+<5;，L5+-B,;?， 7/1M+,-7)7?，./,:1，.:11B，;1.).7,-A1)-B1N5=L855BF1..18,-BK/17/1;K)7/8?<:/7+<1.A1-A15-7/1-1AO5;-57H>$? )’/&)!P/1A/,;,A71;).7)A,::1,;,-A15=:,:)88,;?7/?;5)BA,;A)-5<,G.Q<5B81,-BA585;95::81;=85K).B)F1;.1，7/1;1).-5 ;18,7)5-L17K11-7/1L855B.+::8?)-7/1A,;A)-5<,,-B)7G.:,7/5853)A,87?:15;:5.)7)5- （!$%&"’#）；L+77/1L855B.+::8?)- （!$%&%%%）H4*65/’).*6)!R,.71;)-37/1A585;95::81;=85K)<,3)-3=1,7+;1.7/1A,;A)-5<,/,.;18,7)5-K)7/)7G.<,3-)7+B1 5=:,:)88,;?7/?;5)BA,;A)-5<,A,-)<:;5F17/1A53-)7)5-5=7/).B).1,.1 ，;1B+A1<)..1BB),3-5.).,-B<).B),3-5.).，:;5F)B 7/1F,8+,L81B),3-5.7)A1F)B1-A1757/1A8)-)A,87/1;,:?H @$0A*(3)： I,:)88,;?7/?;5)BA,;A)-5<,，P/?;5)BA,;A)-5<,，P/?;5)B-5B+81，>87;,.5-53;,:/?H !!乳头状甲状腺癌为甲状腺恶性肿瘤中最常见的一 种，约占甲状腺恶性肿瘤的S#T ［"］ 。甲状腺良恶性 肿块之间有着较多相似的临床表现与超声显像，故在 众多的结节中区分哪个是甲状腺恶性肿瘤是一项挑战 性的工作。高频超声是一种安全性与性价比均较高的 甲状腺恶性肿瘤检查方法，但有一定的假阴性与假阳 ［UV’］ ，故有必要更深入研究乳头状甲状腺癌的超 性率 !!自U%%J年U月至U%%S年D月间经彩色多普勒超 声检查后病理证实乳头状甲状腺癌患者"%J例，共 ""#个肿块，女性DJ例，占D%&DT，男性U%例，占 "Y&UT，年龄"UZXD岁，平均（J%&D["U&#）岁。 UH仪器与方法 采用6I25-5.##%%型，A+.5-21M+5),#"U型， 百胜9>D型，飞利浦)]’’型彩色多普勒超声诊断 仪，探头频率SZ"UR6@。患者取仰卧位，充分暴露 颈部，进行纵切、横切、斜切扫查，详细探查肿瘤位 于甲状腺的部位，肿瘤大小，边界，有无包膜，内部 回声高低、是否均匀、有无细小钙化点，后方有无衰 减。肿瘤内部和周围血流分布及供应情况，脉冲多普 勒测量内部血流速度，阻力指数，对血流丰富的肿 瘤，如果测到阻力指数低的血管，需连测 ’支以上血 管，探测颈部淋巴结是否肿大。 声表现特征。本文对近’年半我院"%J例经病理证实 为乳头状甲状腺癌肿块的术前超声进行探讨，旨在进 一步认识乳头状甲状腺癌的超声表现特征。 资料与方法 "& 研究对象 基金项目：深圳市医学重点学科建设经费资助（W5&U%%#09X） 作者单位：#"D%’#!广东省深圳市，深圳市第二人民医院超声科 中国超声医学杂志,((8年-月+第,*卷第-期+=$">%#%?@AB&C#DE>FG%FHDA,*+ID-+JK&"A,((8 —6**— 计数资料的比较采用!"#$%&确切概率法和确切概率 法。以!’()(*为有显著差异。 结 ++果 本组数据显示肿块内的平均血流速度约（,-), ./0),）123#，平均阻力指数约：()04.()/,，其 它的超声特征见表 /。肿瘤增大血流供应增多，单因 素分析结果表明：甲状腺癌的血流丰富程度与肿块大 小有关（!5()(((），与甲状腺癌的位置无关（!5 ()/6* ），见表,； 为男性患者的-倍，其原因值得深究。随着高频超声 的广泛应用，乳头状甲状腺癌可在早期就被发现，虽 然超声现在是检查甲状腺疾病的首选工具，但是它在 良恶性疾病鉴别方面的作用仍有争议。我们总结出乳 头状甲状腺癌的一些特异性和非特异性征象，现讨论 如下。 表#"甲状腺癌大小、位置与血流丰富程度的关系""个 肿瘤大小（12） 血流情况病灶数 ’//;,<,上部中部下部峡部 肿瘤位置 表!"乳头状甲状腺癌的超声特征 超声特征+肿块的数目比率（7） 结节的数目 +单发-6-/)- +多发/(8)0 + 合并结甲*/-8)( 内部回声 +低回声/(648)0 + 等回声+/()8 +混合性回声//8)0 钙化情况 +无钙化6-,8)0 + 砂粒样钙化9-0-)6 +粗钙化+6,)0 + 周边钙化+-6)* 边界 +欠清9606)* +尚清-,60)* 形态 +光整,(/9)- + 不规则8*4,)0 后方回声 +局部衰减*/--)- + 不变,//4)6 +增强-669)6 内部血供 +无血流+0*), + 较丰富9/0/)9 +丰富6466)/ 颈部淋巴结 +未探及04*8)/ + 窄淋巴门/*/6)/ +无淋巴门6,,9)4 讨++论 近年来，不为人关注的甲状腺癌发病率在我国呈 明显上升趋势，其发病率已是 /(年前的6倍多 ［-:*］ 。 甲状腺癌尤其是乳头状甲状腺癌好发于青年女性，本 难以显示血流 9*///6,/ 显示血流较差0(/0,8/*/8/8//// 显示血流丰富-44//,8/4,,9/ 乳头状甲状腺癌肿块内部的钙化可分为砂粒样钙 化、粗钙化、外周型钙化及蛋壳样钙化（图/）几种 形式。有研究表明砂粒样钙化在提示甲状腺恶性肿瘤 的敏感性为 ,87;*87，特异性为80)997，并且砂 粒样钙化仅出现在()9-7的结节性甲状腺肿的结节 中，故砂粒样钙化作为提示恶性肿瘤的征象可降低假 阳性率 ［0］ 。砂粒样钙化可在,87;*87的原发性甲 状腺癌中探测到，尤其常见于乳头状甲状腺癌中 ［9］ ， 但是，滤泡状腺癌、未分化癌甚至良性肿瘤中也可探 测到沙粒样钙化 ［4］ 。乳头状甲状腺癌的转移灶中亦 常可探及砂粒样钙化 ［8］ 。砂粒样钙化须与浓缩的胶 质、密集的纤维化相鉴别，后者常提示良性肿瘤，超 声表现为强回声点后伴彗星尾征、振铃效应等反射伪 像 ［4］ 。粗钙化一般见于甲状腺的良性肿瘤中，超声 表现为不规则的强回声团后伴声影。但如果粗钙化出 现在年轻的患者，甲状腺的单发实性肿块、内部血流 丰富且阻力较高，则强烈提示其为恶性肿瘤 ［/(］ 。周 边型及蛋壳样钙化常提示良性肿块，少见于乳头状甲 状腺癌中 ［/(］ 。 甲状腺良、恶性肿块都非常常见。一般来讲，大 约 -7;97的成年人可触及的甲状腺结节（这种机 率随着年龄的增长而增长）。大多数的甲状腺结节是 良性结节，只有小于 97的甲状腺结节为恶性 ［//］ ， 故在众多的结节中是否有恶性肿块是超声医师高度关 注的事情。本组数据显示乳头状甲状腺癌合并结节性 甲状腺肿 */例（约*(7），与多发实性结节中良、 恶性肿瘤的危险性是相等的观点一致 ［9］ 。故不能仅 凭甲状腺多发结节就做出是良性病变的结论，需逐个 结节观察其内部回声、有无包膜、有无砂粒样钙化及 其内部的血供情况。 本组数据肿块的平均最大径线为 /8)-22，这可 能与甲状腺癌肿块必须达到一个有显著意义的大小才 —&’+— 中国超声医学杂志"$$#年*月8第"’卷第*期8/597:4:;<=>?64@A7BC:BD@="’8E@*8-F?9="$$# 表现出更多的公开信号和局部浸润或转移的症状有 ［!"］ ，但是仍有"#例小于!$%%者被检出。一些乳 关 样钙化、较丰富的血流信号，肿块周边无血流包绕。 有研究结果表明彩色多普勒超声非常有价值，认 为良性肿块周边的血流多于肿块内，恶性肿块内的血 ［!+］ 流多于周边 。也有不少的专家认为肿块血流多于 头状甲状腺癌可表现为误导性的边界清，并且在组织 ［!&］ 学上可找到包膜 （图"）；!’()’#(的良性结节 ［!*］ 。本 的边界模糊，并有轻微的分叶或较大的分叶 周边只是增加了结节是恶性的机率。阻力指数高低一 般与肿块大小无关，一些小的甲状腺癌内血流不多， 阻力指数可达$,1以上，这主要与血管粗细不均、迂 曲、分支少、血管阻塞、存在盲端等有关。通过病理 对照发现癌肿越大，血流越丰富，越易出现动静脉 瘘，不要把测量到动静脉瘘的血流频谱，认为是低阻 组数据显示边界欠清的约占+&,’(，但仍有&+,’( 的肿块显示的较清晰的边界。一般来讲癌肿越小，其 边界越清晰，随着癌肿不断向外浸润增大，边缘不规 则及界限模糊就越容易显现，故仅凭肿块的边界不能 很好地提示肿块的性质。 -：砂粒样钙化，.：粗钙化，/：周围型钙化，0：环状钙化 图!"乳头状甲状腺癌肿块内不同类型钙化 的声像图 肿块直径小，其边界显示较光整 图#"微小乳头状甲状腺癌肿块二维声像图 " 乳头状甲状腺癌绝大多数呈低回声。如以舌骨 下的颈部肌肉为参照物，则低回声肿块为恶性肿瘤的 特异性增加到 #*(，但是敏感性却减低至!"(。故 肿块的极低回声强烈地提示其为恶性肿瘤 ［!’］ 。 甲状腺内的单发和多发性肿块，内出现囊性变往 往提示良性肿块。但超声发现甲状腺内单发囊性乳头 状肿块时要注意鉴别是否为囊性乳头状癌，囊性乳头 状癌无包膜，有乳头突入囊内，乳头内一般显示出砂粒 力指数，而误认为良性肿块（图 &）。要多测量几根 肿块内血管的阻力指数，一般可以测到高阻力血流。 对于一些血流供应少的微小甲状腺癌，由于没有形成 较粗的血管，新生血管细小，速度慢阻力指数就不能 定为大于 $,1，如果速度只有!’2%34，高于$,+也 算高阻力指数（图*）。所以，阻力指数高低要看血 流速度快慢。需强调的是甲状腺癌出现的高阻力指数 是指癌肿内部，而不是周围，甲状腺结节因结节压迫 血管，周围可探到高阻力血流频谱。 /567等 ［!&］ 报道 他们研究的所有乳头状甲状腺癌内部有血流并且得出 完全无血流显示的肿块很有可能为良性肿块。这与本 组数据显示的基本一致，本组即使是直径小于 !$%% 的"*例乳头状甲状腺癌内部均显示了不同程度的血 流信号（图 ’）。然而，本组数据’例（*,&(）肿块 内无血流信号，其肿块平均直径约1,+%%，这可能 与肿块直径太小，肿瘤新生血管还未形成、操作者仪 器调节不当及仪器对低速血流显示率差等因素有关。 肿块内可探及动静脉瘘频谱 图$"乳头状甲状腺癌血流频谱及声像图 " 乳头状甲状腺癌可发生于甲状腺的任何部位，包 括异位甲状腺在内。本数据显示肿块的发生部位与其 内的血流丰富程度无关。位于峡部的肿块多伴甲状腺 包膜的局部中断及颈前肌的局部浸润（图 +）。肿瘤 较小就出现颈部多发性淋巴结转移（图1），这可能 中国超声医学杂志G""Q年(月+第GP卷第(期+8-2/9A9RN<;C.A63/DS9DT6 —&P$— 肿块小，血流速度慢，阻力指数!"#$ 图!"微小乳头状甲状腺癌血流频谱及声像图 肿块直径小，内部却显示丰富的血流信号 图#"微小乳头状甲状腺癌肿块彩色多普勒血流声像图 肿块前方显示甲状腺局部包膜中断并有颈前肌的局部浸润 图$"位于峡部的乳头状甲状腺癌声像图 " 与该处的腺体薄，肿块的生长空间小有关。本组%& 例甲状腺峡部的肿块，有%%例（’(#)*）甲状腺包 膜明显显示中断，均出现颈部淋巴结转移，而且转移 性肿大淋巴结大于原发部位的癌肿。故位于甲状腺峡 部的结节，仔细观察结节内有无细小钙化、有无包 膜，内有无高阻力血流信号，特别要看甲状腺的包膜 是否光整，这些可帮助我们早期诊断甲状腺峡部癌 肿。 颈部淋巴结的扫查应是甲状腺扫查不可缺少的一 部分，在有些患者中，颈部淋巴结的肿大是隐性甲状 腺癌唯一的症状。颈部淋巴结的肿大可有助于提高诊 断者的信心。本组病例有 (例患者因颈部在甲状腺外 发现肿块到医院进行彩超检查，超声显示肿块是肿大 淋巴结（图 ’），内可见很多细小钙化，从而在甲状 腺内追查到原发性癌肿。 肿大的淋巴结内可探及微钙化 图%"乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移声像图 患者因颈部淋巴结肿大而发现其原发灶为乳头状甲状腺癌 图&"颈部肿大的淋巴结声像图 结++论 在众多的甲状腺结节中，掌握乳头状甲状腺癌的 超声特征表现，大多数的乳头状甲状腺癌均可被区分 开来，这样，为外科决定手术治疗方案提供极为重要 的信息。 参考文献 ［%］+,-./012-3.，43/56/07-.6，8-9/:2/0，9;.<#=7<2/276>.;-6<6?027.< ./.<@A2A6B;-9;-@C62D7.C72/6E.#8-2/9A98<2/27. G：%G%?%G(H ［G］+I.E?J66/0K4，L2EM:，J6/0J，9;.<#N<;C.A6/60C.>-032D9B2/9? —8K6— 中国超声医学杂志011J年2月9第0K卷第2期9+?%&<) ［41］9]?--E，>)"I，:%;;<.%!VQH，<;"#*B?G.-%’!"#!%$%!";%-&"&’%;)")5 )-!%";%-&W%;?;?G.-%’!".!%&-F"*N<"’^ ［44］9Z<;<.H@&，"W.<&!<+*+?-W，D*Y.--V ;@.<)-$T"T%##".G;?G.-%’!".!%&-F")*U#;.")-@&’_@".;<.#G，011K，04： 8J52K* ［40］9B-##%&ID，E<.GME，H<#C R%-T)G@&’<.@#;.")-@&’(@%’"&!<;-"))<));?<.%)V-$F"#%(&"&!G%& T";%<&;)W%;?"F@#;%&-’@#")(-%;<.*B?G.-%’，0111，41：08K5024* ［48］9+?"&Y]，=<))<.BI，E!=-@("##QD，<;"#*+-FF-&"&’@&!-FF-& )-&-(."T?%!$<";@.<)-$T"T%##".G;?G.-%’!".!%&-F"*HU#;.")-@&’ E<’，0118，00（41）：4168541J1* !"#$%&’%&()*+#%&,&’-!.%&-#（-/$），0112，31：045067 ［8］9:";;<.)=>，>?@A">B，,C"&)DE，<;"#*D-#<-$@#;.")-@&’%&;?< F"&"( ［2］9M@"&N"%/%"，I?"&O?-&(G"&，E%P%"-G%，<;"#*Q&!%’<&!<-$;?G.-%’ !".!%&-F"R<$-.<"&’"$;<.@&%C<.)"#)"#;%-’%S";%-&："&445G<"..<;.-5 )T 0113，8：062506K7 ［K］9Q.%R"..<&+，N")<#V-.&B，B !"&!<.%&"I"&X."&!%)!-Y"G".<"T-T@#";%-&*Q&;H+"&!<.，0114， J8：L2K5LK17 ［3］9Q"&&@!!%##%H=，+.-&"&HH，E-&!?%VHE*D%)V$-.F"#%(&"&!G-$;?G5 .-%’&-’@#<)")"))<))<’RG)-&-(."T?%!!.%;<.%"：;?<&<<’$-.R%-T)G*H U#;.")-@&’E<’，0112，08（44）：42KK54232* L］9Z"T%&%,，M@(#%<#F%D，Y%"&!?%&%>，<;"#*D%)V-$F"#%(&"&!G%&&-&5 T"#T"R#<;?G.-%’&-’@#<)：T.<’%!;%C =-TT#<.$<";@.<)*H+#%&,&’-!.%&-#E<;"R，0110，6L（K）：4J245 4J23* 6］9B"V%I，B<."?";"I，["F")?%;"D，<;"#*B?G.-%’!"#!%$%!";%-&)：)-&-5 (."T?%!T";;<.&)"&’%&!%’<&!<-$!"&!<.*+#%&QF"(%&(，0112，06 （K）：83658L4* J］9>?@A">B，+?-W，+?%!V:，<;"#*E<;");";%!!<.C%!"#&-’<)%&T"5 T%##".G!".!%&-F"-$;?<;?G.-%’：@#;.")-@&’"&’?%);-#-(%!"#!-..<#"5 ;%-&*+#%&D"’%-#，4JJK，K1：00J5084* 作者单位：0421229江苏省无锡市，解放军第414医院超声科 ［42］9:%<&V (."T?%!$<";@.<)-$R<&%(&;?G.-%’&-’@#<)：%&;<.-R)<.C<..<#%"R%#%;G "&’-C<.#"TW%;?F"#%(&"&!G*HU#;.")-@&’E<’，0118，00（41）： 410L54184* ［4K］9]%F,]，Z".V+I，+?@&(:[，<;"#*^ -FF<&’%&($%&<5&<<’#<")T%.";%-&R%-T)G-$&-&T"#T"R#<)-#%’&-’5 @#<)-$;?<;?G.-%’*>HD>FHD-<&;(<&-#，0110，4L6（8）：36L53J4* ［43］9X.";<)E+，Y<&)-&+Y，=-@R%#<;ZE，<;"#*+"&!-#-.=-TT#<.)-&-(5 ."T?G"%’%&;? 0118，00：40L54847 （收稿，011651K50J修回） ［ ［ ［