2024年5月17日发(作者：暨琛)
潍坊市职工基本医疗保险门诊慢性病新增支付范围
一、尿毒症患者的透析治疗门诊统筹支付范围
1、用药范围：
口服常释剂型：苏打 大黄碳酸氢钠 双氢克尿噻 爱西特 卡托普利 心痛定 速尿
巯甲丙脯酸 开搏通 硝苯地平 宜欣 吸附康 凯思立健骨钙 尿毒清颗粒（中成药）
硫酸亚铁 潘生丁 斯敏 氯苯那敏 扑尔敏 开同 叶酸 红红 速立菲 络活喜
麦利平 兰迪 氨酰心安 倍他乐克 心得安 竹林胺 龙源竹林胺 蒙诺 洛汀新
依苏 硝酸甘油 消心痛 鲁南欣康 碳酸钙 罗盖全 盖三醇 阿斯匹林 拜阿斯匹灵
管通
缓释控释剂型： 拜心同 伲福达 倍他乐克 长效消心痛 福乃得
口服散剂：爱西特 吸附康
注射剂： 依倍 依普定 益比奥 速尿 怡宝 宁红欣 赛博尔 济脉欣 利血宝
佳林豪 促红细胞生成素 维生素B12 叶酸 雷卡 可谱妥 可益能 贝康亭 卡尔特
康力丁 可尼龙 可尼通 尼尔 普利 誉利 可尼尤 右旋糖酐铁 毒毛花苷K
西地兰 肝素钠 50%葡萄糖 5%碳酸氢钠 0.9%氯化钠 萄糖酸钙 地塞米松磷酸钠
异丙嗪 鱼精蛋白
（备注：门诊血液透析患者使用左卡尼汀注射液支付标准限于透析后一次两支）
2、化验、治疗项目：
肾功能 血常规 尿常规 肾脏B超 血液透析 血浆二氧化碳结合力 尿素氮
肌酐 腹膜透析（葡萄糖腹膜透析液、碘伏帽） 艾滋病抗体 乙肝五项 丙肝抗体
戊肝抗体 丁肝抗体 血生化（钾、钠、氯、钙、磷）
注：为该病种患者使用病毒抗体检查化验项目时，一般限于三个月一次。
二、器官移植患者的抗排异治疗门诊统筹支付范围
1、用药范围：
口服常释剂型：田可胶囊 金得明 强盛 骁悉 依木兰雷 公藤多苷甙片 醋酸泼尼松
强地松 美卓乐 潘生丁 辛赛斯平 新塞斯平 新山地明 丽珠环明 硫唑嘌呤
吗替麦考酚酯 杜邦可嘧啶 普乐可复
注射剂： 甲强龙 米乐松
口服液体剂： 田可口服液 辛赛斯平 新塞斯平 新山地明 丽珠环明
2、检查、检验项目：
血常规 肾功 肝功 环孢素浓度测定 心电图 心脏彩色多普勒 尿常规
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三、1、2型糖尿病门诊统筹支付范围
1、用药范围
1、用口服常释剂型：降糖片 拜糖平 卡博平 唐清 优降糖 美吡达 迪沙 糖适平
格列喹酮片 阿司匹林肠溶片 硝酸甘油 维生素B1 维生素B6 糖脉康颗粒 消渴丸
六味地黄丸 参芪降糖颗粒（胶囊） 圣妥圣平 孚来迪 格华止 迪化糖锭 倍顺
展思门 君士达 君士达新 天安 二甲双胍 达美康 科峰 嘉健唐迪列克 格列齐特
诺和龙 唐氟 佑苏 力贻苹 安多美 瑞易宁 元坦 秦苏 依必达 唐恒 怡平
格列吡嗪 伯基 维脑路通 曲克芦丁 耐较宁 宜欣 环丙沙星 环福星 氟哌酸
诺氟沙星 潘生丁 硝苯地平
缓释控释剂型：麦特美 唐清 美吡达 迪沙 泰白 唐格 二甲双胍 弘飞康
降力舒 亿恒 秦苏 依必达 唐恒 怡平 达美康 科峰 嘉健唐迪 列克 泰尼
拜心同 拜新同 伲福达 得高宁 爱地清 益心平 欣然 利焕 硝苯地平
注射剂：维生素B12 中效胰岛素 短效胰岛素（普通胰岛素） 万苏林 长效胰岛素
精蛋白锌胰岛素 优泌林N 优泌林R 优泌林R笔芯 优泌林N笔芯 优泌林70/30
优泌林70/30芯 甘舒霖30R 甘舒霖30R笔芯 诺和灵N 诺和灵N芯 诺和灵R
诺和灵R笔芯 诺和灵30R 诺和灵30R笔芯 诺和灵50R笔芯 苏泌啉
2、检查、检验项目：
血糖 尿糖 尿常规 糖化血红蛋白 肾功能 腹部B超 葡萄糖耐量试验 心电图
微量血糖 血脂分析 C—肽释放试验 胰岛素释放试验
3、中药饮片：
葛根
黄芪
石膏
黄精
五味子
生地
丹皮
知母
黄柏
甘草
山药
女贞子
枸杞子
车前子
菊花
花粉
元参
泽泻
生龙骨
生牡蛎
龟板
川芎
天麻
勾藤
金樱子
芡实
牛膝
山楂
陈曲
生麦芽
鸡内金
番泻叶
石斛
芦根
茅根
阿胶
百合
旱莲草
乌梅
柏子仁
沙苑子
陈皮
炒谷芽
槟榔
枳实
厚朴
夏枯草
草决明
荆芥
细辛
白芷
半夏
炙百部
当归
双花
麦冬
天门冬
沙参
黄连
黄芩
山枝
莲子心
地骨皮
丹参
益智仁
密蒙花
肉桂
枣仁
元胡
白芍
蝉衣
熟地
玉竹
竹叶
青皮
砂仁
太子参
白术
麻仁
大黄
山芋肉
茯苓
附子
党参
桑螵蛸
连翘
注：为该病种患者治疗每次开取降糖药物种类一般不得超过三种。
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2024年5月17日发(作者：暨琛)
潍坊市职工基本医疗保险门诊慢性病新增支付范围
一、尿毒症患者的透析治疗门诊统筹支付范围
1、用药范围：
口服常释剂型：苏打 大黄碳酸氢钠 双氢克尿噻 爱西特 卡托普利 心痛定 速尿
巯甲丙脯酸 开搏通 硝苯地平 宜欣 吸附康 凯思立健骨钙 尿毒清颗粒（中成药）
硫酸亚铁 潘生丁 斯敏 氯苯那敏 扑尔敏 开同 叶酸 红红 速立菲 络活喜
麦利平 兰迪 氨酰心安 倍他乐克 心得安 竹林胺 龙源竹林胺 蒙诺 洛汀新
依苏 硝酸甘油 消心痛 鲁南欣康 碳酸钙 罗盖全 盖三醇 阿斯匹林 拜阿斯匹灵
管通
缓释控释剂型： 拜心同 伲福达 倍他乐克 长效消心痛 福乃得
口服散剂：爱西特 吸附康
注射剂： 依倍 依普定 益比奥 速尿 怡宝 宁红欣 赛博尔 济脉欣 利血宝
佳林豪 促红细胞生成素 维生素B12 叶酸 雷卡 可谱妥 可益能 贝康亭 卡尔特
康力丁 可尼龙 可尼通 尼尔 普利 誉利 可尼尤 右旋糖酐铁 毒毛花苷K
西地兰 肝素钠 50%葡萄糖 5%碳酸氢钠 0.9%氯化钠 萄糖酸钙 地塞米松磷酸钠
异丙嗪 鱼精蛋白
（备注：门诊血液透析患者使用左卡尼汀注射液支付标准限于透析后一次两支）
2、化验、治疗项目：
肾功能 血常规 尿常规 肾脏B超 血液透析 血浆二氧化碳结合力 尿素氮
肌酐 腹膜透析（葡萄糖腹膜透析液、碘伏帽） 艾滋病抗体 乙肝五项 丙肝抗体
戊肝抗体 丁肝抗体 血生化（钾、钠、氯、钙、磷）
注：为该病种患者使用病毒抗体检查化验项目时，一般限于三个月一次。
二、器官移植患者的抗排异治疗门诊统筹支付范围
1、用药范围：
口服常释剂型：田可胶囊 金得明 强盛 骁悉 依木兰雷 公藤多苷甙片 醋酸泼尼松
强地松 美卓乐 潘生丁 辛赛斯平 新塞斯平 新山地明 丽珠环明 硫唑嘌呤
吗替麦考酚酯 杜邦可嘧啶 普乐可复
注射剂： 甲强龙 米乐松
口服液体剂： 田可口服液 辛赛斯平 新塞斯平 新山地明 丽珠环明
2、检查、检验项目：
血常规 肾功 肝功 环孢素浓度测定 心电图 心脏彩色多普勒 尿常规
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三、1、2型糖尿病门诊统筹支付范围
1、用药范围
1、用口服常释剂型：降糖片 拜糖平 卡博平 唐清 优降糖 美吡达 迪沙 糖适平
格列喹酮片 阿司匹林肠溶片 硝酸甘油 维生素B1 维生素B6 糖脉康颗粒 消渴丸
六味地黄丸 参芪降糖颗粒（胶囊） 圣妥圣平 孚来迪 格华止 迪化糖锭 倍顺
展思门 君士达 君士达新 天安 二甲双胍 达美康 科峰 嘉健唐迪列克 格列齐特
诺和龙 唐氟 佑苏 力贻苹 安多美 瑞易宁 元坦 秦苏 依必达 唐恒 怡平
格列吡嗪 伯基 维脑路通 曲克芦丁 耐较宁 宜欣 环丙沙星 环福星 氟哌酸
诺氟沙星 潘生丁 硝苯地平
缓释控释剂型：麦特美 唐清 美吡达 迪沙 泰白 唐格 二甲双胍 弘飞康
降力舒 亿恒 秦苏 依必达 唐恒 怡平 达美康 科峰 嘉健唐迪 列克 泰尼
拜心同 拜新同 伲福达 得高宁 爱地清 益心平 欣然 利焕 硝苯地平
注射剂：维生素B12 中效胰岛素 短效胰岛素（普通胰岛素） 万苏林 长效胰岛素
精蛋白锌胰岛素 优泌林N 优泌林R 优泌林R笔芯 优泌林N笔芯 优泌林70/30
优泌林70/30芯 甘舒霖30R 甘舒霖30R笔芯 诺和灵N 诺和灵N芯 诺和灵R
诺和灵R笔芯 诺和灵30R 诺和灵30R笔芯 诺和灵50R笔芯 苏泌啉
2、检查、检验项目：
血糖 尿糖 尿常规 糖化血红蛋白 肾功能 腹部B超 葡萄糖耐量试验 心电图
微量血糖 血脂分析 C—肽释放试验 胰岛素释放试验
3、中药饮片：
葛根
黄芪
石膏
黄精
五味子
生地
丹皮
知母
黄柏
甘草
山药
女贞子
枸杞子
车前子
菊花
花粉
元参
泽泻
生龙骨
生牡蛎
龟板
川芎
天麻
勾藤
金樱子
芡实
牛膝
山楂
陈曲
生麦芽
鸡内金
番泻叶
石斛
芦根
茅根
阿胶
百合
旱莲草
乌梅
柏子仁
沙苑子
陈皮
炒谷芽
槟榔
枳实
厚朴
夏枯草
草决明
荆芥
细辛
白芷
半夏
炙百部
当归
双花
麦冬
天门冬
沙参
黄连
黄芩
山枝
莲子心
地骨皮
丹参
益智仁
密蒙花
肉桂
枣仁
元胡
白芍
蝉衣
熟地
玉竹
竹叶
青皮
砂仁
太子参
白术
麻仁
大黄
山芋肉
茯苓
附子
党参
桑螵蛸
连翘
注：为该病种患者治疗每次开取降糖药物种类一般不得超过三种。
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