2024年5月13日发(作者：霜明煦)
《,
临床荟萃
》
2018
年
12
月
5
日第
33
卷第
12
期
ClinicalFocusDecember5
,
2018
,
Vol33
,
No.12
·
1077
·
:
炎症性肠病诊断与治疗的共识意见
(
北京
)
2018
年
,
克罗恩病部分解读
郭亚慧
,
牛巍巍
,
张晓岚
()
河北医科大学第二医院东院消化内科
,
河北石家庄
050035
·
指南与共识
·
,
的诊断和治疗部分进行解读
,
以期加深临床医师对新共识的理解
,
提高
CdiseaseCD
)
D
的诊治水平
。
关键词
:
诊断
;
共识意见
Crohn
病
;
:/
.1004-583X.2018.12.016
j
)
中图分类号
:
R574
文献标志码
:
A
文章编号
:
1004-583X
(
201812-1077-04
中华消化杂志在线发表了中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制订的
《
炎症性肠病诊
摘
要
:
2018
年
5
月
,
》,
断与治疗的共识意见
(
北京
)
该共识意见在
22018
年
,
012
年共识意见的基础上对炎症性肠病的诊治进展进行了更
新与完善
,
为医务人员规范诊治炎症性肠病提供了更新
、
更全面的依据
。
本文主要对共识意见中克罗恩病
(
Crohn's
Interretationoftheconsensusondianosisandmanaementofinflammator
pggy
(,)
boweldiseaseBeiin2018fromthe
p
ersectiveofdianosisofCrohn'sdisease
jgpg
,
N
,
GuoYahuiiuWeiweiZhaniaolan
g
X
DeartmentoastroenterolotheEastBranchoheSecondHositalo
pf
G
gy
,
f
t
pf
HebeiMedicalUniversitShiiazhuan
50035
,
China
y
,
jg
0
p
roressofthedianosisandmanaementof
gggg
,
p
inflammatoroweldiseasewasudatedonthebasisofthe2012consensusrovidinanonicaldianosisand
y
b
pg
c
g
treatmentofCD.
:
;;
KEYWORDS
Crohndiseasedianosisconsensusoinion
gp
normativetreatmentforthemedical
p
p
aerfocusesonthedianosisandmanaementofCrohn's
pgg
,,
diseaseaiminrohn'sdiseasetohelliniciansimrovetheirunderstandinfthenewconsensusthedianosisand
g
C
p
c
pg
o
g
)
w
,
2018as
p
ublishedonChineseJournalofDiestionwhichwasformulatedbtheInflammatorowelDiseaseGrou
gyy
B
p
Corresondinuthor
:
Zhaniaolan
,
:
xiaolanzh
@
126.
com
pg
a
g
X
,
ABSTRACT
:
InMa018
,
theconsensusondianosisandmanaementofinflammatoroweldisease
(
Beiin
y
2
ggy
b
jg
,
C
是一种病变可
克罗恩病
(
Crohn'sdiseaseD
)
累及全消化道
,
以末段回肠及其邻近结肠为主的慢
性炎性肉芽肿性疾病
,
随着人民生活水平的提高和
饮食结构的改变
,
CD
的发病率呈现逐年上升的趋
势
,
且其诊断方法和治疗手段亦在不断更新
。
鉴于
(
学组汇总国内外最新研究成果和指南
、
共识
,
IBD
)
特别结合我国的实际情况以及我国临床研究
、
基础
研究的新数据
,
遵照规范程序对
2012
年
IBD
诊断与
]
1
(
治疗的共识意见
[
以下简称
2
进行了
012
年共识
)
]
2
修订
。
由于该版共识
[
与
2012
年共识存在较大的
3
]
,
变化
[
因此本文着重对共识意见中
CD
的诊断和治
1
克罗恩病的诊断
依然强调腹泻
、
腹
1.1
临床表现
与旧共识一致
,
痛
、
体重减轻是
C
其他症状取决于病
D
的常见症状
,
贫血的全身表现
,
可有关节
、
皮肤
、
黏膜
、
眼
、
肝胆等
器官受累的肠外表现
,
可伴有肛周病变
(
肛周脓肿
、
、
肛周瘘管
、
皮赘
、
肛裂等
)
瘘管形成
、
腹腔脓肿
、
肠腔
狭窄和肠梗阻
、
消化道出血
、
穿孔等并发症
。
由于肛
周病变较其他表现发病率高
,
且少部分
CD
患者以肛
周脓肿和肛周瘘管为首诊表现
,
故新共识强调如伴
有肛周病变应高度疑为本病
。
1.2
肠镜检查与黏膜活检
共识依然推荐结肠镜
检查和黏膜组织活检是
C
为易于
D
诊断的主要依据
,
临床医生掌握和指导临床实践
,
2018
年共识细化了
内镜在诊断中的作用
。
首先
,
细化了结肠镜表现
,
即
动态描述了
C
并提出
D
疾病进展过程中的内镜表现
,
相对特异的内镜下特征
。
CD
早期内镜下表现为阿
弗他溃疡
,
病情进展后溃疡增大加深
,
相互融合形成
变累及部位与严重程度
,
可伴发热
、
食欲不振
、
疲劳
、
此
,
2018
年中华医学会消化病学分会炎症性肠病
疗部分的更新内容进行全面
、
具体的解读
,
以期为临
床医师提供更多的诊疗依据
,
从而全方位的提高
CD
诊治水平
,
最大程度使患者获益
。
:
通信作者
:
张晓岚
,
Emailxiaolanzh@
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·
1078
·
《,
临床荟萃
》
2018
年
12
月
5
日第
33
卷第
12
期
ClinicalFocusDecember5
,
2018
,
Vol33
,
No.12
纵行溃疡
;
相对特异的内镜下表现为鹅卵石样改变
、
肠壁增厚且伴不同程度狭窄
、
团簇样息肉增生等
。
其次
,
强调为明确
CD
胃肠道受累情况需采用有关内
镜检查
,
以便为诊断提供更多有利证据并进行疾病
评估
。
小肠胶囊内镜检查对发现异常小肠黏膜高度
敏感
,
但特异性低
,
且发生滞留的风险大
,
故主要适
用于结肠镜及小肠放射影像学检查阴性但临床上高
度怀疑
C
可取
D
者
。
小肠镜检查是一种侵入性检查
,
活检和内镜下治疗
,
主要适用于对小肠病变进行确
胃镜检查可了解上消化道受累情况
,
有助于
UC
与
影响治疗策略
,
故被列为
CCD
鉴别
,
D
的常规检查
。
对于黏膜活检
,
仍然强调多段
、
多点取材
。
与
新共识在
C2012
年共识比较
,
D
病理组织检查方面
做了两方面调整
。
一方面
,
共识将手术标本的光学
显微镜下特点和内镜下黏膜活组织检查的特点相融
]
4
,
合
,
借鉴国内病理共识
[
罗列了相应的特点
。
其
/
为明确诊断
,
必要时两种检查
CTEMRE
形成互补
,
方法可同用
。
除此之外
,
与
2
新共
012
年共识比较
,
识的一个亮点是对超声在
CD
诊断中的作用有更加
细致的描述
,
提出
CD
超声最主要的表现为肠壁增
厚
,
黏膜下层增厚最明显
,
而在一
≥4mm
认为异常
,
些炎症加重或纤维化时可见回声减低
,
肠壁分层结
构模糊或消失
。
肠壁增厚而临床显示疾病为非活动
期提示黏膜纤维化可能
,
肠壁血流信号增多常提示
病情活动
。
除此之外
,
超声对发现瘘管
、
窦道
、
脓肿
及肠腔狭窄也具有一定价值
。
综上
,
肠道超声可以
用于
C
超声造影和彩色多普勒超声可
D
诊断的初筛
,
以增加其准确性
。
仅适用于基层单位无法行
CMRE
取代
,
TE
检查者
。
对肠腔狭窄者
,
小肠钡剂造影可进行动态观察
,
与
进镜者
。
小肠钡剂造影因其敏感性低
,
已被
CTE
或
认及鉴别者
,
或
CD
已确诊需要其以指导或治疗者
。
1.4
诊断标准与鉴别诊断
2012
年共识强调
CD
的诊断缺乏金标准
,
需结合临床表现
、
内镜检查
、
影
像学检查和组织病理学检查综合分析
。
新共识在
在原有
"
临床表
CD
诊断标准部分做了结构性调整
,
现
、
内镜检查
、
影像学检查和组织病理学检查
"
的基
础上
,
增加了
"
实验室检查
"
内容
,
强调
CD
的诊断要
结合上述各方面的指标综合判断
,
并且提出
CD
诊断
要点
。
强调在排除其他疾病如感染性性肠炎
、
肠结
核
、
缺血性肠病
、
恶性肿瘤
、
免疫系统疾病等的基础
上
,
可按下列要点诊断
:
①
具备上述临床表现者可临
床疑诊
,
需进一步安排相关检查
;
②
同时具备以上内
镜以及影像学特征者
,
可临床拟诊
;
③
如再加上活检
病理提示
C
可
D
的特征性表现且同时排除肠结核者
,
临床诊断
;
包括切除肠段及病
④
如有手术切除标本
(
,
变附近淋巴结
)
可根据标准做出病理确诊
;
⑤
对无
病理确诊的初诊病例随访至少
6~1
根据其
2
个月
,
疗效及病情演变分析
,
对于符合
CD
自然病程者可做
1.5
疾病评估与疗效评价
新共识保留了蒙特利
尔
C
修正了评判疾病活动程度的
D
表型分类法分型
,
经典
C
得出
≤4
分为缓解期
,
DAI
评分的相关性
,
5~
时
,
可诊断性抗肠结核治疗
8~1
再行鉴别
。
2
周
,
出临床确诊
。
如与肠结核鉴别不清但倾向于肠结核
中
,
局灶性的慢性炎性反应
、
局灶性隐窝结构异常和
非干酪样肉芽肿是
CD
黏膜活检特征性表现
。
另一
方面
,
为便于临床诊断
,
新共识提出
CD
的病理学诊
(
无肉芽肿时
)
或观察到非干酪样肉芽肿和另一种特
1.3
实验室检查和影像学检查
新共识增加了实
验室检查的详细描述
,
主要用于评估患者的炎症程
(、,
血沉
(
营养指标如血清白蛋白等均是
CRP
)
ESR
)
实验室的常规检查项目
,
有条件单位可将粪便钙卫
蛋白列为常规检查
。
着重指出抗酿酒酵母菌抗体
度和营养状况等
。
炎症指标包括血常规
、
C
反应蛋白
断标准
。
即通常需要观察到
3
种以上特征性表现
征性光学显微镜下表现
,
且需要同时排除肠结核等
。
,
的敏感性和特异性在中国疾病人
antibodANCA
)
y
群中显著低于欧美人群
,
故不作为
CD
的常规检查项
目
。
依然强调评估小肠炎性病变的影像学检查首选
(,
A
或抗
antisacchromcescerevisiaantibodSCA
)
yy
中性粒细胞胞质抗体
(
antineutrohilctolasmic
pyp
,
或磁共振小肠造影
(
且
CT
小肠成像
(
CTE
)
MRE
)
推荐有条件的单位应将其列为诊断
CD
的常规检查
。
病变部位及范围
、
有无
CTE
检查可反映肠壁的炎症
、
、
狭窄及狭窄的性质
(
炎症活动性或纤维性狭窄
)
肠
腔外并发症如瘘管形成
、
肛周病变
、
腹腔脓肿或蜂窝
织炎等
。
C
消除内镜下消化
TE
不仅可辅助确诊
CD
,
道的盲区
,
还可以评估疾病活动性
。
然而
,
CTE
存在
的不足之处是电离辐射大
。
MR
但检
E
无电离辐射
,
查较费时
、
设备和技术要求较高
。
钡剂灌肠目前已
被结肠镜检查所取代
,
仅适用于肠腔狭窄无法继续
简化
CD
疾病活动指数
(
Crohn'sdiseaseactivit
y
,)
评分
,
比较
HindexCDAIarveBradshaw
评分和
y
-
7
分为轻度活动期
,
8~16
分为中度活动期
,
>16
分
]
5
。
为重度活动期
[
同时
,
新共识提出了形态学复发的概念
,
其主要
用于评估手术相关的疗效
。
即在手术完全切除明显
病变后且患者临床症状不明显
,
通过内镜
、
影像学检
查或者外科手段发现肠道的新病损
,
称为形态学复
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《,
临床荟萃
》
2018
年
12
月
5
日第
33
卷第
12
期
ClinicalFocusDecember5
,
2018
,
Vol33
,
No.12
发
。
与
2
增加了
C012
年共识意见相比
,
D
患者术后
复发的评价手段
,
更有利于术后病变的评估
。
2
克罗恩病的治疗
2.1
活动期治疗
·
1079
·
对哪些患者需要早期干预
,
进行积极治疗
,
取决于对
患者预后的评估
。
新共识明确提出预测
"
病情难以
控制
"
的高危因素
,
其主要包括病变范围广
,
累及的
肠段
>1
可合并肛周
、
食管
、
胃
、
十二指肠病
00cm
,
变
,
起病年龄小
、
首次发病即需要激素治疗等
。
且强
调具备上述
2
个或以上高危因素的患者宜给予早期
联合硫唑嘌呤或激素联合免疫抑制剂
(
硫嘌呤类药
物或甲氨蝶呤
)
治疗
。
2.2
缓解期治疗
两版共识均提出应用激素或生
物制剂诱导缓解的
C
激素撤离后易复发
,
需
D
患者
,
长期应用药物维持临床缓解
。
氨基水杨酸制剂是维
持氨基水杨酸制剂诱导缓解药物
,
硫唑嘌呤是激素
诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物
,
若无效可
用
6
巯基嘌呤
、
甲氨蝶呤维持
,
-IFX
诱导缓解以
IFX
目前推荐维持无激素缓解伴黏膜
IFX
的部分指征
:
愈合和
C
可考虑停用
IRP
正常者
,
FX
继以免疫抑制
剂维持治疗
。
新共
2.3
肛瘘的处理
肛瘘是
CD
常见的并发症
,
识仍强调对于单纯性肛瘘
,
无症状者无需处理
,
有症
状者需积极抗感染
,
首选环丙沙星和
(
或
)
甲硝唑
,
并
以硫唑嘌呤或
6
巯基嘌呤维持治疗
。
对于复杂性肛
-
瘘
,
其处理原则与有症状单纯性肛瘘相似
。
此外
,
研
究证实
IFX
与外科及抗感染药物联合治疗复杂性肛
瘘的效果较好
。
最后
,
特别指出如有脓肿形成必须
先充分引流
,
同时给予抗菌药物治疗
。
2.4
外科手术治疗和术后复发的预防
在外科手
术治疗方面
,
新共识与
2012
年共识意见观点一致
,
强调
C
因此
CD
患者术后复发率高
,
D
患者治疗应以
内科治疗为主
。
在手术适应证的掌握方面
,
共识与
强调指征为
:
包
2012
年共识并无差异
,
①CD
并发症
:
括肠梗阻
、
腹腔脓肿
、
瘘管形成
、
急性穿孔
、
大出血和
癌变
。
②
内科治疗无效
:
包括激素治疗无效或疗效
欠佳和
(
或
)
发生药物不良反应严重影响生存质量
者
。
外科手术的时机应根据患者具体病情决定
,
避
免因盲目的无效治疗而贻误手术治疗的时机
、
增加
手术的风险
。
CD
患者如何预防术后复发仍无共识可鉴
。
与
新共识提出
I2012
年共识相比
,
FX
对预防术后内镜
复发有效
。
3
癌变的监测
小肠
C
故在随访过程
D
炎症部位有癌变的可能
,
中
,
其炎症部位是监测重点
;
结肠
CD
发生癌变的风
(
下转第
1082
页
)
2.1.1
一般治疗
共识仍然强调了戒烟和营养支
持对
C
共识与
D
治疗的重要性
。
在营养支持部分
,
[]
6
《
》
炎症性肠病营养支持治疗专家共识
(
第
2
版
)
推
荐意见相同
,
均推荐遵循
"
只要肠道有功能
,
就应该
使用肠道
,
即使部分肠道有功能
,
也应该使用这部分
积极治疗
。
可单独或联合用药
,
单独应用
IFX
,
IFX
肠道
"
的原则
,
首选肠内营养
,
不足时辅以肠外营养
。
新共
2.1.2
轻度
CD
的治疗
与
2012
年共识相比
,
识明确提出结肠型
、
回肠型和回结肠型
CD
患者首选
氨基水杨酸制剂
。
病变局限
(
回肠末端
、
回盲部或升
结肠
)
者
,
首选布地奈德局部用药
。
若以上治疗均无
2.1.3
中度
CD
的治疗
激素仍为首选药物
。
病变
局限于回盲部者
,
可考虑应用布地奈德
。
激素抵抗
或依赖时推荐加用硫嘌呤类药物或甲氨碟呤
。
鉴于
硫唑嘌呤的治疗疗效及不良反应与剂量相关
,
新共
,
药物浓度测定指导调整硫唑嘌
nucleotides6-TGN
)
呤剂量
。
此外
,
研究发现
NUDT15
基因多态性与亚
洲人群骨髓抑制密切相关
,
且其敏感性
、
特异性
7
]
,
高
[
建议有条件的单位在应用硫唑嘌呤前检测其
效按中度活动期
CD
处理
。
维持治疗
。
与
2
新共识增加停用
012
年共识相比
,
识特别提出建议行
6
巯基嘌呤核苷酸
(
-6-thiouanine
g
对硫唑嘌
NUDT15
基因多态性
。
对激素抵抗
/
依赖
、
呤
、
甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗无效或对上述药物
不能耐受者
,
推荐应用英夫利西单抗
(
治疗
。
此
IFX
)
外
,
新共识提出沙利度胺对儿童及成人难治性
CD
有
/
特别注意该药存在量效关系
,
剂量不
md
或以上
,
g
足影响疗效
,
剂量过多增加药物不良反应
。
2.1.4
重度
CD
的治疗
静脉用糖皮质激素为重度
激素无效时
,
可应用
I
亦可在一开
CD
首选治疗
,
FX
,
IFX
失效原因分析可能与
IFX
药物浓度不足和抗药
抗体的出现有关
。
2.1.5
特殊部位
CD
的治疗
新共识提出此类型
需早期积极治疗
。
着重强调中重度患
CD
预后不良
,
者宜尽早应用硫唑嘌呤
、
巯基嘌呤
、
甲氨蝶呤等免
6-
疫抑制剂和
(
或
)
IFX
治疗
。
而对于轻度患者可首选
全肠内营养治疗
。
食管
、
胃
、
十二指肠
CD
可单独存
在或同时伴有其他部位
C
不同的是质子泵抑
D
存在
,
多项研究显
2.1.6 CD
的早期积极治疗
近年来
,
示早期积极治疗有助于提高缓解率
,
降低复发率
。
)
制剂
(
对其治疗有效
。
PPI
始就应用
。
与
2
新共识特别提出对
012
共识相比
,
效
,
可用于无条件使用
IFX
者
。
其起始剂量建议
75
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·
1082
·
位和非特异性的临床表现而误诊或漏诊
;
④
局部病
理检查和病原学检查是诊断肺外结核的关键
。
应对
易感人群进行常规组织病理学检查和抗酸杆菌检
查
,
以利于早期诊断和早期治疗
。
参考文献
:
[][/
1
g
lobalTBreort2016EB
gp
[]
全国第五次
2
全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组
,
结核病流行病学抽样调查办公室
.2010
年全国第五次结核病
]
.
:
流行病学抽样调查报告
[
中国防痨杂志
,
J2012
,
34
(
8
)
485-
://///,[]
OL
]
.ben2017-09-07.
pg
《,
临床荟萃
》
2018
年
12
月
5
日第
33
卷第
12
期
ClinicalFocusDecember5
,
2018
,
Vol33
,
No.12
257-259.
[]
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ParkJH
,
ctuberculosis
g
KH
,
e
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2005
,
612319-322.
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s1186.
],
resentinsasubmucosaltumor
[
intestEndosc
pg
a
[]]
.
胃结核
1
例报告
[
中国实用内科杂志
,
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(
上接第
1079
页
)
﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏
险与
U
因其监测方法与
U
故在此不
C
相近
,
C
相同
,
再详述
。
总之
,
新共识在国内外最新文献的基础上
,
结合
我国实际情况
,
详细地介绍了
C
为
D
的诊断和治疗
,
临床医生规范诊治
C
新指
D
提供了科学指导
。
然而
,
南仍然有许多不尽人意之处
,
需用批判性的眼光看
待共识
,
紧密结合临床实践
,
提高
IBD
诊治水平
。
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收稿日期
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张卫国
2018-11-21
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张晓岚
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炎症性肠病诊断与治疗的共识意见
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梁笑楠
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Copyright©博看网. All Rights Reserved.
2024年5月13日发(作者：霜明煦)
《,
临床荟萃
》
2018
年
12
月
5
日第
33
卷第
12
期
ClinicalFocusDecember5
,
2018
,
Vol33
,
No.12
·
1077
·
:
炎症性肠病诊断与治疗的共识意见
(
北京
)
2018
年
,
克罗恩病部分解读
郭亚慧
,
牛巍巍
,
张晓岚
()
河北医科大学第二医院东院消化内科
,
河北石家庄
050035
·
指南与共识
·
,
的诊断和治疗部分进行解读
,
以期加深临床医师对新共识的理解
,
提高
CdiseaseCD
)
D
的诊治水平
。
关键词
:
诊断
;
共识意见
Crohn
病
;
:/
.1004-583X.2018.12.016
j
)
中图分类号
:
R574
文献标志码
:
A
文章编号
:
1004-583X
(
201812-1077-04
中华消化杂志在线发表了中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制订的
《
炎症性肠病诊
摘
要
:
2018
年
5
月
,
》,
断与治疗的共识意见
(
北京
)
该共识意见在
22018
年
,
012
年共识意见的基础上对炎症性肠病的诊治进展进行了更
新与完善
,
为医务人员规范诊治炎症性肠病提供了更新
、
更全面的依据
。
本文主要对共识意见中克罗恩病
(
Crohn's
Interretationoftheconsensusondianosisandmanaementofinflammator
pggy
(,)
boweldiseaseBeiin2018fromthe
p
ersectiveofdianosisofCrohn'sdisease
jgpg
,
N
,
GuoYahuiiuWeiweiZhaniaolan
g
X
DeartmentoastroenterolotheEastBranchoheSecondHositalo
pf
G
gy
,
f
t
pf
HebeiMedicalUniversitShiiazhuan
50035
,
China
y
,
jg
0
p
roressofthedianosisandmanaementof
gggg
,
p
inflammatoroweldiseasewasudatedonthebasisofthe2012consensusrovidinanonicaldianosisand
y
b
pg
c
g
treatmentofCD.
:
;;
KEYWORDS
Crohndiseasedianosisconsensusoinion
gp
normativetreatmentforthemedical
p
p
aerfocusesonthedianosisandmanaementofCrohn's
pgg
,,
diseaseaiminrohn'sdiseasetohelliniciansimrovetheirunderstandinfthenewconsensusthedianosisand
g
C
p
c
pg
o
g
)
w
,
2018as
p
ublishedonChineseJournalofDiestionwhichwasformulatedbtheInflammatorowelDiseaseGrou
gyy
B
p
Corresondinuthor
:
Zhaniaolan
,
:
xiaolanzh
@
126.
com
pg
a
g
X
,
ABSTRACT
:
InMa018
,
theconsensusondianosisandmanaementofinflammatoroweldisease
(
Beiin
y
2
ggy
b
jg
,
C
是一种病变可
克罗恩病
(
Crohn'sdiseaseD
)
累及全消化道
,
以末段回肠及其邻近结肠为主的慢
性炎性肉芽肿性疾病
,
随着人民生活水平的提高和
饮食结构的改变
,
CD
的发病率呈现逐年上升的趋
势
,
且其诊断方法和治疗手段亦在不断更新
。
鉴于
(
学组汇总国内外最新研究成果和指南
、
共识
,
IBD
)
特别结合我国的实际情况以及我国临床研究
、
基础
研究的新数据
,
遵照规范程序对
2012
年
IBD
诊断与
]
1
(
治疗的共识意见
[
以下简称
2
进行了
012
年共识
)
]
2
修订
。
由于该版共识
[
与
2012
年共识存在较大的
3
]
,
变化
[
因此本文着重对共识意见中
CD
的诊断和治
1
克罗恩病的诊断
依然强调腹泻
、
腹
1.1
临床表现
与旧共识一致
,
痛
、
体重减轻是
C
其他症状取决于病
D
的常见症状
,
贫血的全身表现
,
可有关节
、
皮肤
、
黏膜
、
眼
、
肝胆等
器官受累的肠外表现
,
可伴有肛周病变
(
肛周脓肿
、
、
肛周瘘管
、
皮赘
、
肛裂等
)
瘘管形成
、
腹腔脓肿
、
肠腔
狭窄和肠梗阻
、
消化道出血
、
穿孔等并发症
。
由于肛
周病变较其他表现发病率高
,
且少部分
CD
患者以肛
周脓肿和肛周瘘管为首诊表现
,
故新共识强调如伴
有肛周病变应高度疑为本病
。
1.2
肠镜检查与黏膜活检
共识依然推荐结肠镜
检查和黏膜组织活检是
C
为易于
D
诊断的主要依据
,
临床医生掌握和指导临床实践
,
2018
年共识细化了
内镜在诊断中的作用
。
首先
,
细化了结肠镜表现
,
即
动态描述了
C
并提出
D
疾病进展过程中的内镜表现
,
相对特异的内镜下特征
。
CD
早期内镜下表现为阿
弗他溃疡
,
病情进展后溃疡增大加深
,
相互融合形成
变累及部位与严重程度
,
可伴发热
、
食欲不振
、
疲劳
、
此
,
2018
年中华医学会消化病学分会炎症性肠病
疗部分的更新内容进行全面
、
具体的解读
,
以期为临
床医师提供更多的诊疗依据
,
从而全方位的提高
CD
诊治水平
,
最大程度使患者获益
。
:
通信作者
:
张晓岚
,
Emailxiaolanzh@
Copyright©博看网. All Rights Reserved.
·
1078
·
《,
临床荟萃
》
2018
年
12
月
5
日第
33
卷第
12
期
ClinicalFocusDecember5
,
2018
,
Vol33
,
No.12
纵行溃疡
;
相对特异的内镜下表现为鹅卵石样改变
、
肠壁增厚且伴不同程度狭窄
、
团簇样息肉增生等
。
其次
,
强调为明确
CD
胃肠道受累情况需采用有关内
镜检查
,
以便为诊断提供更多有利证据并进行疾病
评估
。
小肠胶囊内镜检查对发现异常小肠黏膜高度
敏感
,
但特异性低
,
且发生滞留的风险大
,
故主要适
用于结肠镜及小肠放射影像学检查阴性但临床上高
度怀疑
C
可取
D
者
。
小肠镜检查是一种侵入性检查
,
活检和内镜下治疗
,
主要适用于对小肠病变进行确
胃镜检查可了解上消化道受累情况
,
有助于
UC
与
影响治疗策略
,
故被列为
CCD
鉴别
,
D
的常规检查
。
对于黏膜活检
,
仍然强调多段
、
多点取材
。
与
新共识在
C2012
年共识比较
,
D
病理组织检查方面
做了两方面调整
。
一方面
,
共识将手术标本的光学
显微镜下特点和内镜下黏膜活组织检查的特点相融
]
4
,
合
,
借鉴国内病理共识
[
罗列了相应的特点
。
其
/
为明确诊断
,
必要时两种检查
CTEMRE
形成互补
,
方法可同用
。
除此之外
,
与
2
新共
012
年共识比较
,
识的一个亮点是对超声在
CD
诊断中的作用有更加
细致的描述
,
提出
CD
超声最主要的表现为肠壁增
厚
,
黏膜下层增厚最明显
,
而在一
≥4mm
认为异常
,
些炎症加重或纤维化时可见回声减低
,
肠壁分层结
构模糊或消失
。
肠壁增厚而临床显示疾病为非活动
期提示黏膜纤维化可能
,
肠壁血流信号增多常提示
病情活动
。
除此之外
,
超声对发现瘘管
、
窦道
、
脓肿
及肠腔狭窄也具有一定价值
。
综上
,
肠道超声可以
用于
C
超声造影和彩色多普勒超声可
D
诊断的初筛
,
以增加其准确性
。
仅适用于基层单位无法行
CMRE
取代
,
TE
检查者
。
对肠腔狭窄者
,
小肠钡剂造影可进行动态观察
,
与
进镜者
。
小肠钡剂造影因其敏感性低
,
已被
CTE
或
认及鉴别者
,
或
CD
已确诊需要其以指导或治疗者
。
1.4
诊断标准与鉴别诊断
2012
年共识强调
CD
的诊断缺乏金标准
,
需结合临床表现
、
内镜检查
、
影
像学检查和组织病理学检查综合分析
。
新共识在
在原有
"
临床表
CD
诊断标准部分做了结构性调整
,
现
、
内镜检查
、
影像学检查和组织病理学检查
"
的基
础上
,
增加了
"
实验室检查
"
内容
,
强调
CD
的诊断要
结合上述各方面的指标综合判断
,
并且提出
CD
诊断
要点
。
强调在排除其他疾病如感染性性肠炎
、
肠结
核
、
缺血性肠病
、
恶性肿瘤
、
免疫系统疾病等的基础
上
,
可按下列要点诊断
:
①
具备上述临床表现者可临
床疑诊
,
需进一步安排相关检查
;
②
同时具备以上内
镜以及影像学特征者
,
可临床拟诊
;
③
如再加上活检
病理提示
C
可
D
的特征性表现且同时排除肠结核者
,
临床诊断
;
包括切除肠段及病
④
如有手术切除标本
(
,
变附近淋巴结
)
可根据标准做出病理确诊
;
⑤
对无
病理确诊的初诊病例随访至少
6~1
根据其
2
个月
,
疗效及病情演变分析
,
对于符合
CD
自然病程者可做
1.5
疾病评估与疗效评价
新共识保留了蒙特利
尔
C
修正了评判疾病活动程度的
D
表型分类法分型
,
经典
C
得出
≤4
分为缓解期
,
DAI
评分的相关性
,
5~
时
,
可诊断性抗肠结核治疗
8~1
再行鉴别
。
2
周
,
出临床确诊
。
如与肠结核鉴别不清但倾向于肠结核
中
,
局灶性的慢性炎性反应
、
局灶性隐窝结构异常和
非干酪样肉芽肿是
CD
黏膜活检特征性表现
。
另一
方面
,
为便于临床诊断
,
新共识提出
CD
的病理学诊
(
无肉芽肿时
)
或观察到非干酪样肉芽肿和另一种特
1.3
实验室检查和影像学检查
新共识增加了实
验室检查的详细描述
,
主要用于评估患者的炎症程
(、,
血沉
(
营养指标如血清白蛋白等均是
CRP
)
ESR
)
实验室的常规检查项目
,
有条件单位可将粪便钙卫
蛋白列为常规检查
。
着重指出抗酿酒酵母菌抗体
度和营养状况等
。
炎症指标包括血常规
、
C
反应蛋白
断标准
。
即通常需要观察到
3
种以上特征性表现
征性光学显微镜下表现
,
且需要同时排除肠结核等
。
,
的敏感性和特异性在中国疾病人
antibodANCA
)
y
群中显著低于欧美人群
,
故不作为
CD
的常规检查项
目
。
依然强调评估小肠炎性病变的影像学检查首选
(,
A
或抗
antisacchromcescerevisiaantibodSCA
)
yy
中性粒细胞胞质抗体
(
antineutrohilctolasmic
pyp
,
或磁共振小肠造影
(
且
CT
小肠成像
(
CTE
)
MRE
)
推荐有条件的单位应将其列为诊断
CD
的常规检查
。
病变部位及范围
、
有无
CTE
检查可反映肠壁的炎症
、
、
狭窄及狭窄的性质
(
炎症活动性或纤维性狭窄
)
肠
腔外并发症如瘘管形成
、
肛周病变
、
腹腔脓肿或蜂窝
织炎等
。
C
消除内镜下消化
TE
不仅可辅助确诊
CD
,
道的盲区
,
还可以评估疾病活动性
。
然而
,
CTE
存在
的不足之处是电离辐射大
。
MR
但检
E
无电离辐射
,
查较费时
、
设备和技术要求较高
。
钡剂灌肠目前已
被结肠镜检查所取代
,
仅适用于肠腔狭窄无法继续
简化
CD
疾病活动指数
(
Crohn'sdiseaseactivit
y
,)
评分
,
比较
HindexCDAIarveBradshaw
评分和
y
-
7
分为轻度活动期
,
8~16
分为中度活动期
,
>16
分
]
5
。
为重度活动期
[
同时
,
新共识提出了形态学复发的概念
,
其主要
用于评估手术相关的疗效
。
即在手术完全切除明显
病变后且患者临床症状不明显
,
通过内镜
、
影像学检
查或者外科手段发现肠道的新病损
,
称为形态学复
Copyright©博看网. All Rights Reserved.
《,
临床荟萃
》
2018
年
12
月
5
日第
33
卷第
12
期
ClinicalFocusDecember5
,
2018
,
Vol33
,
No.12
发
。
与
2
增加了
C012
年共识意见相比
,
D
患者术后
复发的评价手段
,
更有利于术后病变的评估
。
2
克罗恩病的治疗
2.1
活动期治疗
·
1079
·
对哪些患者需要早期干预
,
进行积极治疗
,
取决于对
患者预后的评估
。
新共识明确提出预测
"
病情难以
控制
"
的高危因素
,
其主要包括病变范围广
,
累及的
肠段
>1
可合并肛周
、
食管
、
胃
、
十二指肠病
00cm
,
变
,
起病年龄小
、
首次发病即需要激素治疗等
。
且强
调具备上述
2
个或以上高危因素的患者宜给予早期
联合硫唑嘌呤或激素联合免疫抑制剂
(
硫嘌呤类药
物或甲氨蝶呤
)
治疗
。
2.2
缓解期治疗
两版共识均提出应用激素或生
物制剂诱导缓解的
C
激素撤离后易复发
,
需
D
患者
,
长期应用药物维持临床缓解
。
氨基水杨酸制剂是维
持氨基水杨酸制剂诱导缓解药物
,
硫唑嘌呤是激素
诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物
,
若无效可
用
6
巯基嘌呤
、
甲氨蝶呤维持
,
-IFX
诱导缓解以
IFX
目前推荐维持无激素缓解伴黏膜
IFX
的部分指征
:
愈合和
C
可考虑停用
IRP
正常者
,
FX
继以免疫抑制
剂维持治疗
。
新共
2.3
肛瘘的处理
肛瘘是
CD
常见的并发症
,
识仍强调对于单纯性肛瘘
,
无症状者无需处理
,
有症
状者需积极抗感染
,
首选环丙沙星和
(
或
)
甲硝唑
,
并
以硫唑嘌呤或
6
巯基嘌呤维持治疗
。
对于复杂性肛
-
瘘
,
其处理原则与有症状单纯性肛瘘相似
。
此外
,
研
究证实
IFX
与外科及抗感染药物联合治疗复杂性肛
瘘的效果较好
。
最后
,
特别指出如有脓肿形成必须
先充分引流
,
同时给予抗菌药物治疗
。
2.4
外科手术治疗和术后复发的预防
在外科手
术治疗方面
,
新共识与
2012
年共识意见观点一致
,
强调
C
因此
CD
患者术后复发率高
,
D
患者治疗应以
内科治疗为主
。
在手术适应证的掌握方面
,
共识与
强调指征为
:
包
2012
年共识并无差异
,
①CD
并发症
:
括肠梗阻
、
腹腔脓肿
、
瘘管形成
、
急性穿孔
、
大出血和
癌变
。
②
内科治疗无效
:
包括激素治疗无效或疗效
欠佳和
(
或
)
发生药物不良反应严重影响生存质量
者
。
外科手术的时机应根据患者具体病情决定
,
避
免因盲目的无效治疗而贻误手术治疗的时机
、
增加
手术的风险
。
CD
患者如何预防术后复发仍无共识可鉴
。
与
新共识提出
I2012
年共识相比
,
FX
对预防术后内镜
复发有效
。
3
癌变的监测
小肠
C
故在随访过程
D
炎症部位有癌变的可能
,
中
,
其炎症部位是监测重点
;
结肠
CD
发生癌变的风
(
下转第
1082
页
)
2.1.1
一般治疗
共识仍然强调了戒烟和营养支
持对
C
共识与
D
治疗的重要性
。
在营养支持部分
,
[]
6
《
》
炎症性肠病营养支持治疗专家共识
(
第
2
版
)
推
荐意见相同
,
均推荐遵循
"
只要肠道有功能
,
就应该
使用肠道
,
即使部分肠道有功能
,
也应该使用这部分
积极治疗
。
可单独或联合用药
,
单独应用
IFX
,
IFX
肠道
"
的原则
,
首选肠内营养
,
不足时辅以肠外营养
。
新共
2.1.2
轻度
CD
的治疗
与
2012
年共识相比
,
识明确提出结肠型
、
回肠型和回结肠型
CD
患者首选
氨基水杨酸制剂
。
病变局限
(
回肠末端
、
回盲部或升
结肠
)
者
,
首选布地奈德局部用药
。
若以上治疗均无
2.1.3
中度
CD
的治疗
激素仍为首选药物
。
病变
局限于回盲部者
,
可考虑应用布地奈德
。
激素抵抗
或依赖时推荐加用硫嘌呤类药物或甲氨碟呤
。
鉴于
硫唑嘌呤的治疗疗效及不良反应与剂量相关
,
新共
,
药物浓度测定指导调整硫唑嘌
nucleotides6-TGN
)
呤剂量
。
此外
,
研究发现
NUDT15
基因多态性与亚
洲人群骨髓抑制密切相关
,
且其敏感性
、
特异性
7
]
,
高
[
建议有条件的单位在应用硫唑嘌呤前检测其
效按中度活动期
CD
处理
。
维持治疗
。
与
2
新共识增加停用
012
年共识相比
,
识特别提出建议行
6
巯基嘌呤核苷酸
(
-6-thiouanine
g
对硫唑嘌
NUDT15
基因多态性
。
对激素抵抗
/
依赖
、
呤
、
甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗无效或对上述药物
不能耐受者
,
推荐应用英夫利西单抗
(
治疗
。
此
IFX
)
外
,
新共识提出沙利度胺对儿童及成人难治性
CD
有
/
特别注意该药存在量效关系
,
剂量不
md
或以上
,
g
足影响疗效
,
剂量过多增加药物不良反应
。
2.1.4
重度
CD
的治疗
静脉用糖皮质激素为重度
激素无效时
,
可应用
I
亦可在一开
CD
首选治疗
,
FX
,
IFX
失效原因分析可能与
IFX
药物浓度不足和抗药
抗体的出现有关
。
2.1.5
特殊部位
CD
的治疗
新共识提出此类型
需早期积极治疗
。
着重强调中重度患
CD
预后不良
,
者宜尽早应用硫唑嘌呤
、
巯基嘌呤
、
甲氨蝶呤等免
6-
疫抑制剂和
(
或
)
IFX
治疗
。
而对于轻度患者可首选
全肠内营养治疗
。
食管
、
胃
、
十二指肠
CD
可单独存
在或同时伴有其他部位
C
不同的是质子泵抑
D
存在
,
多项研究显
2.1.6 CD
的早期积极治疗
近年来
,
示早期积极治疗有助于提高缓解率
,
降低复发率
。
)
制剂
(
对其治疗有效
。
PPI
始就应用
。
与
2
新共识特别提出对
012
共识相比
,
效
,
可用于无条件使用
IFX
者
。
其起始剂量建议
75
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·
1082
·
位和非特异性的临床表现而误诊或漏诊
;
④
局部病
理检查和病原学检查是诊断肺外结核的关键
。
应对
易感人群进行常规组织病理学检查和抗酸杆菌检
查
,
以利于早期诊断和早期治疗
。
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险与
U
因其监测方法与
U
故在此不
C
相近
,
C
相同
,
再详述
。
总之
,
新共识在国内外最新文献的基础上
,
结合
我国实际情况
,
详细地介绍了
C
为
D
的诊断和治疗
,
临床医生规范诊治
C
新指
D
提供了科学指导
。
然而
,
南仍然有许多不尽人意之处
,
需用批判性的眼光看
待共识
,
紧密结合临床实践
,
提高
IBD
诊治水平
。
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