2024年5月15日发(作者：盖鸥)

黎维芳等

床旁

ACT

监测与

APTT

监测对体外循环术后老年

CRRT

治疗预后的影响

第

7

期

-

343

-

床旁

ACT

监测与

APTT

监测对体外循环术后老年

CRRT

治疗预后的影响

黎维芳关萍施贤清邹德庆杨怡

（

贵州省人民医院重症医学科

，

贵州贵阳

550000

）

〔

摘要

〕

目的

对比床旁活化凝血时间

（

ACT

）

监测

、

活化部分凝血活酶时间

（

APTT

）

监测对老年连续肾脏替代治疗

（

CRRT

）

患者预后的影响

。

方法

选择

2417

年

、

月至

2213

年

2

月

ILU

内体外循环术后出现低心排血量综合征（

低心排

2

、

急

性肾衰竭与肺水肿的老年患者

22

例

，

依随机数字表法分为实验组与对照组,每组各

3

例

。

体外循环术后

CRRT

期间

,

实验组

通过

ACT

监测指导肝素用量

，

对照组通过

APTT

监测指导肝素用量

。

对比两组

CRRT

期间输血量

、

CRRT

时间

、

CRRT

费用;对

比两组

CRRT

期间出血事件发生率

、

管路及滤器凝血情况;对比两组

CRRT

后

32

、

62

、

92

d

病死情况

。

结果

实验组

CRRT

期

间输血量明显少于对照组

,CRRT

时间明显短于对照组

，

且

CRRT

费用明显少于对照组

，

差异均有统计学意义

（

均

P<2.02

、

）

；

CRRT

期间

，

两组穿刺部位压迫不良的发生率相同，

痰中带血

、

牙龈出血

、

鼻出血

、

皮下出血的发生率相近

（

P>2.25）

；

CRRT

期

间

，

实

验组管路及滤器凝血状况明显优于对照组

（

P<2.

25

）

;

两组

CRRT

后

32

、

62

、

92

d

病死率相近

（

P>2.

25

）

。

结论

与

APTT

监测比较

，

通过床旁

ACT

监测指导体外循环术后老年

CRRT

患者的肝素用量

，

有利于减少输血量

，

缩短治疗时间

，

减少治疗费

用

、

改善管路及滤器凝血状况

,

但两种方案的安全性与对患者预后的影响基本一致。

〔

关键词

〕

连续肾脏替代治疗

;

活化凝血时间

;

活化部分凝血活酶时间

;

肝素

〔

中图分类号

〕

R654

、

R473.6

〔

文献标识码

〕

A

〔

文章编号

〕

1005-9202

（2021

）

27L543L3

;doi

：

12.

3969/j.

issn.

1005-9222.2221.07.

029

低心排血量综合征

（

低心排

）

、

急性肾衰竭与肺

水肿是体外循环术后常见的并发症

，

也是导致患者

关标准确诊;

②

符合

CRRT

指征

。

排除标准:

①

有肝

素禁忌证

，

如肝素过敏

；

②

凝血功能严重异常,

APTT

^67

s

、

血小板

W50

y/L

；

③

有活动性出血或出

术后早期死亡的主要原因

，

目前临床上主要通过连

续肾脏替代治疗

（

CRRT

）

来控制患者病情,保障患

者的生命安全

〔

2

〕

。

但体外循环术中需进行抗栓治

疗

，

会影响患者术后凝血功能

〔

〕

。因此

，

高效

、安全

血倾向;

④

无法建立合适的血管通路

。

依随机数字

表法分为实验组与对照组,每组各

3

例

。实验组男

8

例

，

女

2

例

；

年龄

61

-74

岁

，

平均

（

66.

04

±3.

13

）

地对体外循环术后

CRRT

患者进行抗凝治疗

，

对改

岁

；

体重

57

-74

kg,

平均体重

（

63.

2

±5.

56

）

kg

；

CRRT

前血肌酹水平

265.

9

-

287.

1

pnoUL

,

平均

（

276.

41

土

&65

）

p

moUL

；

CRRT

前血尿素氮水平

善预后具有重要意义

。

目前,用于评价凝血功能的

指标较多,其中活化部分凝血活酶时间

（

APTT

）

可反

映人体的内源性凝血状况

，

该指标的监测也是目前

22.

0

-

20

6

mmoUL

,

平均

（

25.

45

±

0.

17

）

mmoUL

。

指导抗凝治疗中肝素用量的常用手段

〔

2

2

〕

。

近年

来

，

有报道指出床旁活化凝血时间

（

ACT

）

监测能有

效指导房颤射频消融术患者的肝素用量

，

减少手术

并发症的发生

〔

〕

。

ACT

同样可反映人体的内源性

对照组男

6

例

，

女

7

例

；

年龄

67

-

71

岁

，

平均

（

65.72±3.28

）

岁

；

体重

57

-71

kg,

平均

（

62.

55

土

5.43

）

kg

；

CRRT

前血肌酹水平

277.0

-

287.8

p

moUL

,

平均

（

077.

97

±

0

52

）

p

mol/L

；

CRRT

凝血状况

，

故

ACT

监测适用于指导体外循环术后

CRRT

患者的抗凝治疗

，

但

ACT

监测的指导效果尚

前血尿素氮水平

01.7-20.

1

mmoUL,

平均

（

25.

38

土

2.H

）

mmoUL

。

两组一般资料差异无统计学意义

（

P>0.

05

）

,

具有可比性

。

本研究经医院医学伦理委

缺少相关报道

。

本研究拟对比床旁

ACT

监测与

APTT

监测对体外循环术后老年

CRRT

患者的影响

。

员会批准

，

患者及其家属自愿签署同意书

。

1.2

方法

对照组通过

APTT

监测指导肝素用量:

CRRT

开始前采集患者静脉血

0

mi,

送至实验室应

1资料与方法

1.1

一般资料

选择

2017

年

1

月至

2013

年

12

月

用自动凝血分析仪

（

日本

Sysmea

公司

,

CA7000

型

）

测定

APTT

值作为基础值

，

试剂盒由上海榕柏生物

技术有限公司提供

。

主治医师根据经验使用首剂肝

贵州省人民医院

ILU

内体外循环术后出现低心排

、

急性肾衰竭与肺水肿的老年患者

20

例

。

纳入标准:

①

根据

《

低心排血量综合征中国专家共识

》

〔

〕

中相

素

（

江苏万邦生化医药

，

生产批号

20171917

,

规格

0

mi

：

1.25

万

U

）

,

剂量为

25

-35

U/ky,

维持剂量为

3

~20

U/ky°CRRT

期间每隔

4h

测定

1

次

APTT

基金项目

：

贵州省科技厅资助项目

（

黔科合

LH

字

〔

253

〕

724

）

第一作者:黎维芳

（

372-

）

,

女

,

副主任护师

，

主要从事重症护理研究

。

值并依据

APTT

值调整肝素剂量

，

使

APTT

目标值维

•

1044

•

中国老年学杂志

2421

年

4

月第

41

卷

持在

1.5~2.0

倍基础值

。

观察组通过床旁

ACT

监

测指导肝素用量:

CRRT

开始前采集患者静脉血

1

mi,

通过床旁

ACT

检测仪

（

美国

MeXtrobic

公司

，

ACT

Plus

型

）

测定

ACT

值作为基础值

，

试剂盒由上

维凝血;

3

度:严重凝血

，

必须更换管路及滤器

。

④

预后状况:记录两组

CRRT

后

30

、

60

、

92

d

的病死状

况

，

病死率=病死例数

/

总例数

X160%

。

1.

3

统计学方法

采用

SPSS23.

4

软件进行

t

检

海源叶生物科技有限公司提供

。

采用边缘肝素法维

验

■^

4

检验

、

FRier

精确检验

、

秩和检验

。

2

结

果

持

CRRT

期间患者

ACT

目标值为

146%

基础值

，

首

剂肝素剂量为

4

~22

U/kg

e

mis

后再次测定

ACT

值

，

若已达目标值则以首剂剂量的

1/2

进行维持用

药

,CRRT

期间每隔

2

h

测定

1

次

ACT

值

，

调整肝素

剂量使

ACT

值达到目标值

。

两组心功能改善

、

尿量达

2.1

两组

CRRT

相关指标比较

实验组

CRRT

期

间输血量明显少于对照组

，

CRRT

时间明显短于对

照组

,

CRRT

费用明显少于对照组

，

差异均有统计学

到

4.

6

ml/

（kg

•

h

）

、

呼吸机氧浓度降至

5%

、

呼气末正

压通气减至

6

cmHO

、氧合

M25%

时

,CRRT

结束

。

意义

（

均

P<4.

041

）

o

见表

4

表

1

两组

CRRT相关指标比较

（

x±s,n

=

1

）

组别

1.3

观察指标

①

CRRT

相关指标

：

记录两组

CRRT

期间输血量

、

CRRT

时间

、

CRRT

费用

，

输血指

输血量

（

ml

）

42.

73±14.

03

392.

21±10.

57

33.055

CRRT

时间

（

h

）

9.

32±4.

35

CRRT

费用

（

万元

）

4

41±4.

21

2.

12±4.

33

实验组

对照组

值

P

值

征为实验室检查显示患者的血红蛋白水平

<

160

②

出血事件发生状况:记录两组

CRRT

期

间出血事件,包括痰中带血

、

牙龈出血

、

鼻出血

、皮下

出血与穿刺部位压迫不良

，

出血事件发生率

=

出血

事件例数

/总例数

X104%

。

③

管路及滤器凝血状

4.

34±4

10

24

211

<4.

041

3.035

<4.

041

<4.

041

232

两组出血事件发生状况比较

CRRT

期间

，

两

组穿刺部位压迫不良的发生率相同

，

痰中带血

、牙龈

况:

CRRT

期间

，

根据凝血状况分度

〔

〕

评估患者的管

路及滤器凝血状况

6

度:无或少有凝血;

1

度:部分

凝血或有数条纤维凝血;

2

度:明显凝血或较多的纤

出血

、

鼻出血

、

皮下出血发生率差异无统计学意义

（

P>0.05

）

。

见表

2

o

表

2

两组出血事件发生状况比较

〔

（

％

）

,

=

1

〕

组别

痰中带血

1(14.

04)

牙龈出血

4

(

4J44

)

1(14.

04

)

4.004/4

004

鼻出血

1

(

1444

皮下出血

4

(

4J44

2(27.

04)

4.

550/k.

474

穿刺部位压迫不良

1

(

1444

1

(

1444

实验组

对照组

x

5

/P

值

3(34.

04)

4.

313/k.

532

3

(

3444

4.34/k.

532

-

2.3

两组管路及滤器凝血状况比较

CRRT

期间,

实验组管路及滤器凝血状况明显优于对照组

（

Z

=

2.

364,

卩=

4.434

）

。

见表

3

。

3

讨论

低心排是体外循环术后较常见也较严重的一类

并发症

,

除心排量减少外

,

患者还会伴有急性肾衰竭

2.4

两组预后状况比较

两组

CRRT

后

30

、

60

、

92

d

病死率差异无统计学意义

（

P>0.05

）

。

见表

6

o

表

3

两组管路及滤器凝血状况比较

〔

（

％

）

,

=

1

〕

组别

4

度

1

度

与肺水肿等并发症

，

病死率较高

〔

〕

。

CRRT

是治疗

低心排的可靠手段

，

能有效清除患者体内毒性因子

与炎症介质

，

纠正内环境紊乱

，

改善肾功能

〔

4

〕

。

CRRT

患者治疗期间通常需接受肝素抗凝治疗

，

以

2

度

4(4.04

)

1(17.

04

)

3

度

4(4

.

24

)

4

2(27.

04

)

使全身肝素化

，

进而预防体外血液回路形成血栓

。

肝素用量的调整一直是

CRRT

期间的重要问

实验组

对照组

9(94.04

)

417.04

)

4(44.04

)

5(39.64

)

题

，

肝素用量不足会导致抗凝不充分

，

造成管路及滤

与对照组比较

:4

P<4.

05

器凝血

，

影响

CRRT

的疗效

，

而更换管路及滤器还会

增加患者的经济负担;肝素过量则会导致抗凝过度,

表

4

组别

两组

CRRT

后病死率比较

〔

（

%

）

,

=

1

〕

CRRT

后

34d

1(14.

04

)

CRRT

后

64

d

2(27.

04

)

1(14.

04

)

4.

004

进而加重患者贫血

，

甚至危及患者的生命安

CRRT

后

9

d

3(34.

04

)

417

.

04

)

4.34

全

〔

1

e

2

〕

。

因此

，

合理调整肝素用量对改善

CRRT

患

者的预后意义重大

。

目前

，

临床上尚缺少针对

CRRT

期间肝素用量的权威标准

，

而

APTT

监测在指

实验组

对照组

4

(

4J44

4.004

4

004

■X

值

P

值

4

004

4.532

导肝素用量方面的应用较为广泛

。

但

APTT

的检测

黎维芳等

床旁

ACT

监测与

APTT

监测对体外循环术后老年

CRRT

治疗预后的影响

第

7

期

570-31.

•

1245

•

较为复杂

,CRRT

患者的血液标本采集后需送至实

验室检测

，

标本的处理

、

信息的传递等均需耗费一定

时间

，

这会影响肝素用量调整的及时性与准确

性

〔

5

p

3

〕

o

因此,探索更为快速有效的凝血监测方法

4

Rizh

E

,

Wilson

AD

,

Murillo

MU

,

at

a.

Compa/son

of

andfactor

xa

and

ac/vated

partial

tU/mboplasku

dme

monito/ng

for

nepa/u

dosing

in

vascular

su/ery

patieots

:

a

sinale-peoter

/t/specdve

study

〔

J

〕

.

Ther

Dup

Mouit,20

—；

46(

—

：

—

16.

显得愈发重要

。

本研究结果提示

ACT

监测有利于

5

Au/ud

S

,

Altshuler

D

,

Lewis

TC

,

at

a.

Evaluahou

of

anti-xa

and

acd-

vated

partial

tU/mboplasdu

Ume

monito/ng

of

Uepadu

in

adult

pa-

减少

CRRT

患者的输血量

，

缩短治疗时间

，

减少治疗

费用

。

ACT

检测仪测定

ACT

值具有简单

、

快速的优

tieots

receiving

exWacomouai

membrane

0X7-6X3/00

suppod

〔

J

〕

.

ASAID

P2020

20(5)

7006.

点

，

且仪器轻巧

，

便于床旁

ACT

监测

〔

3

〕

o

因此

,

ACT

监测的结果准确

、

及时

，

能减少

CRRT

期间肝素用量

6

杨璐

，

高连君,尹晓盟

，

等

•

不同抗凝方案对心房颤动射频消融术

中肝素用量影响的临床研究

〔

〕•

中华心血管病杂志

,2017

；

47

(8

)

：

602-4.

不足或过度的发生

，

进而提升治疗整体获益

,

缩短治

疗时间

。

肝素过量情况的减少可防止

CRRT

患者因

抗凝过度而出血过多

，

继而减少输血量

〔

4

〕

。

其次,

ACT

检测仪可以采机血测定

CRRT

患者的

ACT

值,

避免反复静脉采血,这也有利于减少患者的输血

量

〔

4

p

5

〕

。

而治疗时间缩短则显著减少了

CRRT

患

者的治疗费用

。

此外

，

本研究提示

ACT

监测有利于

改善管路及滤器凝血状况

,

这主要与肝素用量不足

情况减少有关

，

而管路及滤器的更换减少也是治疗

费用降低的重要原因

。

由于

ACT

监测减少了

CRRT

期间肝素用量不足或过度的发生,故推测

ACT

监测

有利于提升治疗安全性与改善患者预后

。

但本研究

结果显示

,CRRT

期间两组穿刺部位压迫不良的发

生率相同

，

其他类型出血的发生率相近

，

且两组

CRRT

后

39

6

0

6

9

d

的病死率基本一致

，

原因可能

与本研究选取的病例较少有关

。

因此,

ACT

监测指

导

CRRT

期间肝素用量的安全性与对患者预后的影

响

，

还需在未来展开长时间

、

大样本的前瞻性研究加

以验证

。

综上

，

与

APTT

监测比较

,

通过床旁

ACT

监测评

估体外循环术后

CRRT

患者的凝血功能具有及时

、

准确的优点，

有利于提升肝素用量的合理性

，

达到减

少输血量

、

缩短治疗时间

、

降低治疗费用

、

改善管路

及滤器凝血状况的效果

，

且可能有助于提升治疗安

全性与改善患者预后

，

但有待进一步验证

。

4

参考文献

1

张磊

.

体外循环心肺复苏的并发症与处理策略中国临床医

生杂志,

2019

；

47(1

)

74-5.

0

孙立新

，

黄涛

，

高扬

，

等

.

连续性肾脏替代疗法对老年重症急性肾

衰蝎患者肾功能

、

血流动力学及炎症因子的影响中国老年

学杂志

601929(01):60376.

3

Lupne-Tlivercs

M

,

Garcia-Taminterc

MA

,

Cauli

O.

Blood

infusion

and

the

/sk

of

haemorrhage

in

paheots

undemoWg

carhiac

suryem

with

exWacomouai

ci/ulatiou

〔

J

〕

•

Curr

Vase

PUaunacol

,

2017

；

—

(

0

-

:

7

中国医师协会心脏重症专家委员会

•

低心排血量综合征中国专

家共识

〔〕

•

解放军医学杂志

6017

22(

— )

：

935

64.

8

刘斌斌

，

胡才宝

•

持续性肾脏替代治疗滤器

、管路凝血的主要原

因分析及干预策略

〔

〕

•

护士进修杂志

6014;29(8)

：

729T1.

2

Perea

Vela

JLJimgez

Rivera

2J

,

Alcalb

Lloreote

M?,t

a.

Low

car

­

diac

outpnt

synU/me

in

the

posmpemdve

pe/od

of

carhiac

surge/.

P/Ole

:

diRereoces

in

clinical

course

and

prognosis.

The

ES

)

BAGA

Study

[J].

Med

Intend

va,20

—

；

42(

5)

：

—

767.

I

时兢,许红阳，

刘斌

，

等

•

连续性肾脏替代疗法治疗心脏外科术

后低心排出量合并急性肾损伤患者的效果

〔

〕

•

武汉大学学报

(医学版-

,201827(0

)

77146.

II

Sauz

M

,

Hidalgo

F

,

Gar/a-FemHndez

N.

Circuit

life

span

of

ccwdnn-

ons

renal

replacement

therapy

in

critically

Bl

patieots

with

or

without

couveotiouai

anticoo-pula/on

:

an

oPserva/onal

prospecdve

study

〔

J

〕

.

Au

Sis)

Sanit

Navas

6017

26

(1

-

：

97

-34.

1

OuXemans-aan

Straateo

HM.

HemosWsis

and

thrombosis

in

ccwdnn-

ons

renal

replacement

treatment

[

J

.

■

Semin

Thromb

Hemost

,

20

—

；

41(1

)

：

91-3.

1

Chandler

E

,

Kabkar

N

,

Kaur

R.

Comparisou

of

rapid

ceotrifuaatiou

technique

with

couveotiouai

ceot/fuoa/on

for

protUrombiu

dme

(

PT

-

and

activated

partial

tUumboplas/u

dme

(

APTT

-

testing

[

J.

.

Indian

J

Hematol

Blood

Transfus

JdO

;35

(1

-

:

1716.

1

胡欢荣

，

李臣宾,周文宾

，

等

•

肝素抗凝治疗监测相关项目的性

能验证

〔

〕

•

临床输血与检验

4017

；

19(5

)

：

2526.

1

尹小雪

，

刘德林

，

刘远

，

等

•活化凝血时间和活化部分凝血活酶

时间在成人体外膜肺氧合支持期间抗凝的作用探讨

〔

J

〕

•

中国

体外循环杂志

4019

27(1

)

78-21.

1

TUompsou

A,Li

F,Gross

AK.

CousiUeratious

for

mePicadon

manage)

meot

and

andcoagula/ou

during

continuous

renal

replacement

the/)

py

〔

J

〕

.

Aacu

AdvauceO

C/tical

Care

,2017

；

28

(1

)

：

5165.

1

黎维芳

，

关萍

，

施贤清

，

等

•

ACT

监测对体外循环术后患者

CRRT

中抗凝管理的效果研究

〔

〕

•

贵阳中医学院学报

J019;41(5

)

：

91-5.

1

Maslow

A

,

Chambers

A,Cheves T

,

et

a.

Assessment

of

Uepadu

anth

coagulation

measureO

using

i-FTAT

and

hemochron

activated

clotting

dme

〔

J

〕

.

J

Camiothorao

Vase

AnesUi,2018

；

34(4)

:

1705-3.

〔

202060T1

修回

〕

(编辑

滕欣航)

2024年5月15日发(作者：盖鸥)

黎维芳等

床旁

ACT

监测与

APTT

监测对体外循环术后老年

CRRT

治疗预后的影响

第

7

期

-

343

-

床旁

ACT

监测与

APTT

监测对体外循环术后老年

CRRT

治疗预后的影响

黎维芳关萍施贤清邹德庆杨怡

（

贵州省人民医院重症医学科

，

贵州贵阳

550000

）

〔

摘要

〕

目的

对比床旁活化凝血时间

（

ACT

）

监测

、

活化部分凝血活酶时间

（

APTT

）

监测对老年连续肾脏替代治疗

（

CRRT

）

患者预后的影响

。

方法

选择

2417

年

、

月至

2213

年

2

月

ILU

内体外循环术后出现低心排血量综合征（

低心排

2

、

急

性肾衰竭与肺水肿的老年患者

22

例

，

依随机数字表法分为实验组与对照组,每组各

3

例

。

体外循环术后

CRRT

期间

,

实验组

通过

ACT

监测指导肝素用量

，

对照组通过

APTT

监测指导肝素用量

。

对比两组

CRRT

期间输血量

、

CRRT

时间

、

CRRT

费用;对

比两组

CRRT

期间出血事件发生率

、

管路及滤器凝血情况;对比两组

CRRT

后

32

、

62

、

92

d

病死情况

。

结果

实验组

CRRT

期

间输血量明显少于对照组

,CRRT

时间明显短于对照组

，

且

CRRT

费用明显少于对照组

，

差异均有统计学意义

（

均

P<2.02

、

）

；

CRRT

期间

，

两组穿刺部位压迫不良的发生率相同，

痰中带血

、

牙龈出血

、

鼻出血

、

皮下出血的发生率相近

（

P>2.25）

；

CRRT

期

间

，

实

验组管路及滤器凝血状况明显优于对照组

（

P<2.

25

）

;

两组

CRRT

后

32

、

62

、

92

d

病死率相近

（

P>2.

25

）

。

结论

与

APTT

监测比较

，

通过床旁

ACT

监测指导体外循环术后老年

CRRT

患者的肝素用量

，

有利于减少输血量

，

缩短治疗时间

，

减少治疗费

用

、

改善管路及滤器凝血状况

,

但两种方案的安全性与对患者预后的影响基本一致。

〔

关键词

〕

连续肾脏替代治疗

;

活化凝血时间

;

活化部分凝血活酶时间

;

肝素

〔

中图分类号

〕

R654

、

R473.6

〔

文献标识码

〕

A

〔

文章编号

〕

1005-9202

（2021

）

27L543L3

;doi

：

12.

3969/j.

issn.

1005-9222.2221.07.

029

低心排血量综合征

（

低心排

）

、

急性肾衰竭与肺

水肿是体外循环术后常见的并发症

，

也是导致患者

关标准确诊;

②

符合

CRRT

指征

。

排除标准:

①

有肝

素禁忌证

，

如肝素过敏

；

②

凝血功能严重异常,

APTT

^67

s

、

血小板

W50

y/L

；

③

有活动性出血或出

术后早期死亡的主要原因

，

目前临床上主要通过连

续肾脏替代治疗

（

CRRT

）

来控制患者病情,保障患

者的生命安全

〔

2

〕

。

但体外循环术中需进行抗栓治

疗

，

会影响患者术后凝血功能

〔

〕

。因此

，

高效

、安全

血倾向;

④

无法建立合适的血管通路

。

依随机数字

表法分为实验组与对照组,每组各

3

例

。实验组男

8

例

，

女

2

例

；

年龄

61

-74

岁

，

平均

（

66.

04

±3.

13

）

地对体外循环术后

CRRT

患者进行抗凝治疗

，

对改

岁

；

体重

57

-74

kg,

平均体重

（

63.

2

±5.

56

）

kg

；

CRRT

前血肌酹水平

265.

9

-

287.

1

pnoUL

,

平均

（

276.

41

土

&65

）

p

moUL

；

CRRT

前血尿素氮水平

善预后具有重要意义

。

目前,用于评价凝血功能的

指标较多,其中活化部分凝血活酶时间

（

APTT

）

可反

映人体的内源性凝血状况

，

该指标的监测也是目前

22.

0

-

20

6

mmoUL

,

平均

（

25.

45

±

0.

17

）

mmoUL

。

指导抗凝治疗中肝素用量的常用手段

〔

2

2

〕

。

近年

来

，

有报道指出床旁活化凝血时间

（

ACT

）

监测能有

效指导房颤射频消融术患者的肝素用量

，

减少手术

并发症的发生

〔

〕

。

ACT

同样可反映人体的内源性

对照组男

6

例

，

女

7

例

；

年龄

67

-

71

岁

，

平均

（

65.72±3.28

）

岁

；

体重

57

-71

kg,

平均

（

62.

55

土

5.43

）

kg

；

CRRT

前血肌酹水平

277.0

-

287.8

p

moUL

,

平均

（

077.

97

±

0

52

）

p

mol/L

；

CRRT

凝血状况

，

故

ACT

监测适用于指导体外循环术后

CRRT

患者的抗凝治疗

，

但

ACT

监测的指导效果尚

前血尿素氮水平

01.7-20.

1

mmoUL,

平均

（

25.

38

土

2.H

）

mmoUL

。

两组一般资料差异无统计学意义

（

P>0.

05

）

,

具有可比性

。

本研究经医院医学伦理委

缺少相关报道

。

本研究拟对比床旁

ACT

监测与

APTT

监测对体外循环术后老年

CRRT

患者的影响

。

员会批准

，

患者及其家属自愿签署同意书

。

1.2

方法

对照组通过

APTT

监测指导肝素用量:

CRRT

开始前采集患者静脉血

0

mi,

送至实验室应

1资料与方法

1.1

一般资料

选择

2017

年

1

月至

2013

年

12

月

用自动凝血分析仪

（

日本

Sysmea

公司

,

CA7000

型

）

测定

APTT

值作为基础值

，

试剂盒由上海榕柏生物

技术有限公司提供

。

主治医师根据经验使用首剂肝

贵州省人民医院

ILU

内体外循环术后出现低心排

、

急性肾衰竭与肺水肿的老年患者

20

例

。

纳入标准:

①

根据

《

低心排血量综合征中国专家共识

》

〔

〕

中相

素

（

江苏万邦生化医药

，

生产批号

20171917

,

规格

0

mi

：

1.25

万

U

）

,

剂量为

25

-35

U/ky,

维持剂量为

3

~20

U/ky°CRRT

期间每隔

4h

测定

1

次

APTT

基金项目

：

贵州省科技厅资助项目

（

黔科合

LH

字

〔

253

〕

724

）

第一作者:黎维芳

（

372-

）

,

女

,

副主任护师

，

主要从事重症护理研究

。

值并依据

APTT

值调整肝素剂量

，

使

APTT

目标值维

•

1044

•

中国老年学杂志

2421

年

4

月第

41

卷

持在

1.5~2.0

倍基础值

。

观察组通过床旁

ACT

监

测指导肝素用量:

CRRT

开始前采集患者静脉血

1

mi,

通过床旁

ACT

检测仪

（

美国

MeXtrobic

公司

，

ACT

Plus

型

）

测定

ACT

值作为基础值

，

试剂盒由上

维凝血;

3

度:严重凝血

，

必须更换管路及滤器

。

④

预后状况:记录两组

CRRT

后

30

、

60

、

92

d

的病死状

况

，

病死率=病死例数

/

总例数

X160%

。

1.

3

统计学方法

采用

SPSS23.

4

软件进行

t

检

海源叶生物科技有限公司提供

。

采用边缘肝素法维

验

■^

4

检验

、

FRier

精确检验

、

秩和检验

。

2

结

果

持

CRRT

期间患者

ACT

目标值为

146%

基础值

，

首

剂肝素剂量为

4

~22

U/kg

e

mis

后再次测定

ACT

值

，

若已达目标值则以首剂剂量的

1/2

进行维持用

药

,CRRT

期间每隔

2

h

测定

1

次

ACT

值

，

调整肝素

剂量使

ACT

值达到目标值

。

两组心功能改善

、

尿量达

2.1

两组

CRRT

相关指标比较

实验组

CRRT

期

间输血量明显少于对照组

，

CRRT

时间明显短于对

照组

,

CRRT

费用明显少于对照组

，

差异均有统计学

到

4.

6

ml/

（kg

•

h

）

、

呼吸机氧浓度降至

5%

、

呼气末正

压通气减至

6

cmHO

、氧合

M25%

时

,CRRT

结束

。

意义

（

均

P<4.

041

）

o

见表

4

表

1

两组

CRRT相关指标比较

（

x±s,n

=

1

）

组别

1.3

观察指标

①

CRRT

相关指标

：

记录两组

CRRT

期间输血量

、

CRRT

时间

、

CRRT

费用

，

输血指

输血量

（

ml

）

42.

73±14.

03

392.

21±10.

57

33.055

CRRT

时间

（

h

）

9.

32±4.

35

CRRT

费用

（

万元

）

4

41±4.

21

2.

12±4.

33

实验组

对照组

值

P

值

征为实验室检查显示患者的血红蛋白水平

<

160

②

出血事件发生状况:记录两组

CRRT

期

间出血事件,包括痰中带血

、

牙龈出血

、

鼻出血

、皮下

出血与穿刺部位压迫不良

，

出血事件发生率

=

出血

事件例数

/总例数

X104%

。

③

管路及滤器凝血状

4.

34±4

10

24

211

<4.

041

3.035

<4.

041

<4.

041

232

两组出血事件发生状况比较

CRRT

期间

，

两

组穿刺部位压迫不良的发生率相同

，

痰中带血

、牙龈

况:

CRRT

期间

，

根据凝血状况分度

〔

〕

评估患者的管

路及滤器凝血状况

6

度:无或少有凝血;

1

度:部分

凝血或有数条纤维凝血;

2

度:明显凝血或较多的纤

出血

、

鼻出血

、

皮下出血发生率差异无统计学意义

（

P>0.05

）

。

见表

2

o

表

2

两组出血事件发生状况比较

〔

（

％

）

,

=

1

〕

组别

痰中带血

1(14.

04)

牙龈出血

4

(

4J44

)

1(14.

04

)

4.004/4

004

鼻出血

1

(

1444

皮下出血

4

(

4J44

2(27.

04)

4.

550/k.

474

穿刺部位压迫不良

1

(

1444

1

(

1444

实验组

对照组

x

5

/P

值

3(34.

04)

4.

313/k.

532

3

(

3444

4.34/k.

532

-

2.3

两组管路及滤器凝血状况比较

CRRT

期间,

实验组管路及滤器凝血状况明显优于对照组

（

Z

=

2.

364,

卩=

4.434

）

。

见表

3

。

3

讨论

低心排是体外循环术后较常见也较严重的一类

并发症

,

除心排量减少外

,

患者还会伴有急性肾衰竭

2.4

两组预后状况比较

两组

CRRT

后

30

、

60

、

92

d

病死率差异无统计学意义

（

P>0.05

）

。

见表

6

o

表

3

两组管路及滤器凝血状况比较

〔

（

％

）

,

=

1

〕

组别

4

度

1

度

与肺水肿等并发症

，

病死率较高

〔

〕

。

CRRT

是治疗

低心排的可靠手段

，

能有效清除患者体内毒性因子

与炎症介质

，

纠正内环境紊乱

，

改善肾功能

〔

4

〕

。

CRRT

患者治疗期间通常需接受肝素抗凝治疗

，

以

2

度

4(4.04

)

1(17.

04

)

3

度

4(4

.

24

)

4

2(27.

04

)

使全身肝素化

，

进而预防体外血液回路形成血栓

。

肝素用量的调整一直是

CRRT

期间的重要问

实验组

对照组

9(94.04

)

417.04

)

4(44.04

)

5(39.64

)

题

，

肝素用量不足会导致抗凝不充分

，

造成管路及滤

与对照组比较

:4

P<4.

05

器凝血

，

影响

CRRT

的疗效

，

而更换管路及滤器还会

增加患者的经济负担;肝素过量则会导致抗凝过度,

表

4

组别

两组

CRRT

后病死率比较

〔

（

%

）

,

=

1

〕

CRRT

后

34d

1(14.

04

)

CRRT

后

64

d

2(27.

04

)

1(14.

04

)

4.

004

进而加重患者贫血

，

甚至危及患者的生命安

CRRT

后

9

d

3(34.

04

)

417

.

04

)

4.34

全

〔

1

e

2

〕

。

因此

，

合理调整肝素用量对改善

CRRT

患

者的预后意义重大

。

目前

，

临床上尚缺少针对

CRRT

期间肝素用量的权威标准

，

而

APTT

监测在指

实验组

对照组

4

(

4J44

4.004

4

004

■X

值

P

值

4

004

4.532

导肝素用量方面的应用较为广泛

。

但

APTT

的检测

黎维芳等

床旁

ACT

监测与

APTT

监测对体外循环术后老年

CRRT

治疗预后的影响

第

7

期

570-31.

•

1245

•

较为复杂

,CRRT

患者的血液标本采集后需送至实

验室检测

，

标本的处理

、

信息的传递等均需耗费一定

时间

，

这会影响肝素用量调整的及时性与准确

性

〔

5

p

3

〕

o

因此,探索更为快速有效的凝血监测方法

4

Rizh

E

,

Wilson

AD

,

Murillo

MU

,

at

a.

Compa/son

of

andfactor

xa

and

ac/vated

partial

tU/mboplasku

dme

monito/ng

for

nepa/u

dosing

in

vascular

su/ery

patieots

:

a

sinale-peoter

/t/specdve

study

〔

J

〕

.

Ther

Dup

Mouit,20

—；

46(

—

：

—

16.

显得愈发重要

。

本研究结果提示

ACT

监测有利于

5

Au/ud

S

,

Altshuler

D

,

Lewis

TC

,

at

a.

Evaluahou

of

anti-xa

and

acd-

vated

partial

tU/mboplasdu

Ume

monito/ng

of

Uepadu

in

adult

pa-

减少

CRRT

患者的输血量

，

缩短治疗时间

，

减少治疗

费用

。

ACT

检测仪测定

ACT

值具有简单

、

快速的优

tieots

receiving

exWacomouai

membrane

0X7-6X3/00

suppod

〔

J

〕

.

ASAID

P2020

20(5)

7006.

点

，

且仪器轻巧

，

便于床旁

ACT

监测

〔

3

〕

o

因此

,

ACT

监测的结果准确

、

及时

，

能减少

CRRT

期间肝素用量

6

杨璐

，

高连君,尹晓盟

，

等

•

不同抗凝方案对心房颤动射频消融术

中肝素用量影响的临床研究

〔

〕•

中华心血管病杂志

,2017

；

47

(8

)

：

602-4.

不足或过度的发生

，

进而提升治疗整体获益

,

缩短治

疗时间

。

肝素过量情况的减少可防止

CRRT

患者因

抗凝过度而出血过多

，

继而减少输血量

〔

4

〕

。

其次,

ACT

检测仪可以采机血测定

CRRT

患者的

ACT

值,

避免反复静脉采血,这也有利于减少患者的输血

量

〔

4

p

5

〕

。

而治疗时间缩短则显著减少了

CRRT

患

者的治疗费用

。

此外

，

本研究提示

ACT

监测有利于

改善管路及滤器凝血状况

,

这主要与肝素用量不足

情况减少有关

，

而管路及滤器的更换减少也是治疗

费用降低的重要原因

。

由于

ACT

监测减少了

CRRT

期间肝素用量不足或过度的发生,故推测

ACT

监测

有利于提升治疗安全性与改善患者预后

。

但本研究

结果显示

,CRRT

期间两组穿刺部位压迫不良的发

生率相同

，

其他类型出血的发生率相近

，

且两组

CRRT

后

39

6

0

6

9

d

的病死率基本一致

，

原因可能

与本研究选取的病例较少有关

。

因此,

ACT

监测指

导

CRRT

期间肝素用量的安全性与对患者预后的影

响

，

还需在未来展开长时间

、

大样本的前瞻性研究加

以验证

。

综上

，

与

APTT

监测比较

,

通过床旁

ACT

监测评

估体外循环术后

CRRT

患者的凝血功能具有及时

、

准确的优点，

有利于提升肝素用量的合理性

，

达到减

少输血量

、

缩短治疗时间

、

降低治疗费用

、

改善管路

及滤器凝血状况的效果

，

且可能有助于提升治疗安

全性与改善患者预后

，

但有待进一步验证

。

4

参考文献

1

张磊

.

体外循环心肺复苏的并发症与处理策略中国临床医

生杂志,

2019

；

47(1

)

74-5.

0

孙立新

，

黄涛

，

高扬

，

等

.

连续性肾脏替代疗法对老年重症急性肾

衰蝎患者肾功能

、

血流动力学及炎症因子的影响中国老年

学杂志

601929(01):60376.

3

Lupne-Tlivercs

M

,

Garcia-Taminterc

MA

,

Cauli

O.

Blood

infusion

and

the

/sk

of

haemorrhage

in

paheots

undemoWg

carhiac

suryem

with

exWacomouai

ci/ulatiou

〔

J

〕

•

Curr

Vase

PUaunacol

,

2017

；

—

(

0

-

:

7

中国医师协会心脏重症专家委员会

•

低心排血量综合征中国专

家共识

〔〕

•

解放军医学杂志

6017

22(

— )

：

935

64.

8

刘斌斌

，

胡才宝

•

持续性肾脏替代治疗滤器

、管路凝血的主要原

因分析及干预策略

〔

〕

•

护士进修杂志

6014;29(8)

：

729T1.

2

Perea

Vela

JLJimgez

Rivera

2J

,

Alcalb

Lloreote

M?,t

a.

Low

car

­

diac

outpnt

synU/me

in

the

posmpemdve

pe/od

of

carhiac

surge/.

P/Ole

:

diRereoces

in

clinical

course

and

prognosis.

The

ES

)

BAGA

Study

[J].

Med

Intend

va,20

—

；

42(

5)

：

—

767.

I

时兢,许红阳，

刘斌

，

等

•

连续性肾脏替代疗法治疗心脏外科术

后低心排出量合并急性肾损伤患者的效果

〔

〕

•

武汉大学学报

(医学版-

,201827(0

)

77146.

II

Sauz

M

,

Hidalgo

F

,

Gar/a-FemHndez

N.

Circuit

life

span

of

ccwdnn-

ons

renal

replacement

therapy

in

critically

Bl

patieots

with

or

without

couveotiouai

anticoo-pula/on

:

an

oPserva/onal

prospecdve

study

〔

J

〕

.

Au

Sis)

Sanit

Navas

6017

26

(1

-

：

97

-34.

1

OuXemans-aan

Straateo

HM.

HemosWsis

and

thrombosis

in

ccwdnn-

ons

renal

replacement

treatment

[

J

.

■

Semin

Thromb

Hemost

,

20

—

；

41(1

)

：

91-3.

1

Chandler

E

,

Kabkar

N

,

Kaur

R.

Comparisou

of

rapid

ceotrifuaatiou

technique

with

couveotiouai

ceot/fuoa/on

for

protUrombiu

dme

(

PT

-

and

activated

partial

tUumboplas/u

dme

(

APTT

-

testing

[

J.

.

Indian

J

Hematol

Blood

Transfus

JdO

;35

(1

-

:

1716.

1

胡欢荣

，

李臣宾,周文宾

，

等

•

肝素抗凝治疗监测相关项目的性

能验证

〔

〕

•

临床输血与检验

4017

；

19(5

)

：

2526.

1

尹小雪

，

刘德林

，

刘远

，

等

•活化凝血时间和活化部分凝血活酶

时间在成人体外膜肺氧合支持期间抗凝的作用探讨

〔

J

〕

•

中国

体外循环杂志

4019

27(1

)

78-21.

1

TUompsou

A,Li

F,Gross

AK.

CousiUeratious

for

mePicadon

manage)

meot

and

andcoagula/ou

during

continuous

renal

replacement

the/)

py

〔

J

〕

.

Aacu

AdvauceO

C/tical

Care

,2017

；

28

(1

)

：

5165.

1

黎维芳

，

关萍

，

施贤清

，

等

•

ACT

监测对体外循环术后患者

CRRT

中抗凝管理的效果研究

〔

〕

•

贵阳中医学院学报

J019;41(5

)

：

91-5.

1

Maslow

A

,

Chambers

A,Cheves T

,

et

a.

Assessment

of

Uepadu

anth

coagulation

measureO

using

i-FTAT

and

hemochron

activated

clotting

dme

〔

J

〕

.

J

Camiothorao

Vase

AnesUi,2018

；

34(4)

:

1705-3.

〔

202060T1

修回

〕

(编辑

滕欣航)