2024年6月2日发(作者：胥念寒)
急性心脑血管事件报告卡
基本信息
住院号：
□□□□□□
门诊号：
□□□□□□
姓名：____________
性别：
□
男
□
女
民族：____________
工作单位：__________
身份证号(18位)：
出生日期：
□□□□
年
□□
月
□□
日
职业：____________
联系人：________ 联系电话：___________________
户籍地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____号
现住地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____号
在本县区居住6个月以上：
□
是
□
否
疾病编码：ICD-10：
I□□
.
□
脑卒中
□
蛛网膜下出血：
1.蛛网膜下出血(I60) 2.颈动脉弯管和杈的蛛网膜下出血(I60.0) 3.大脑中动脉的
蛛网膜下出血(I60.1) 4.前交通动脉的蛛网膜下出血(I60.2) 5.后交通动脉的蛛网
膜下出血(I60.3) 6.基底动脉的蛛网膜下出血(I60.4) 7.椎动脉的蛛网膜下出血
(I60.5) 8.其他颅内动脉的蛛网膜下出血(I60.6) 9.颅内动脉的蛛网膜下出血，未
特指(I60.7) 10.其他蛛网膜下出血(I60.8) 11.蛛网膜下出血，未特指(I60.9)
□
脑出血：
12.脑内出血(I61) 13.大脑半球的脑内出血，皮质下(I61.0) 14.大脑半球的脑内出
血，皮质的(I61.1) 15.大脑半球的脑内出血，未特指(I61.2) 16. 脑干的脑内出血
(I61.3) 17.小脑的脑内出血(I61.4) 18.脑内出血，脑室内(I61.5) 19.脑内出血，
多处局部(I61.6) 20.其他脑内出血(I61.8) 21.脑内出血，未特指(I61.9) 22. 其
他非创伤性颅内出血(I62) 23. 硬膜下出血（急性）（非创伤性）(I62.0) 24. 非创
伤性硬膜外出血(I62.1) 25. 颅内出血（非创伤性），未特指(I62.9)
□
脑梗死：
26.脑梗死(I63) 27.由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死(I63.0) 28.由于入脑
前动脉栓塞引起的脑梗死(I63.1) 29.由于入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑
梗死(I63.2) 30.由于大脑动脉血栓形成引起的脑梗死(I63.3) 31.由于大脑动脉栓
塞引起的脑梗死(I63.4) 32.由于大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死
(I63.5) 33.由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性(I63.6) 34.其他脑梗
死(I63.8) 35.脑梗死，未特指(I63.9)
□
未特指：
36.中风，未特指为出血或梗死（脑中风、脑卒中）(I64)
诊断依据（可多选）：
□
急性起病
□
症状体征
□
CT
□
MRI
□
血管造影
□
腰穿
□
手术
□
尸检或病理
□
死亡补发（只用于推送卡片）
急性心梗
□
急性心肌梗死：
37.急性心肌梗死(I21) 38.前壁急性透壁心肌梗死(I21.0) 39.下壁急性透壁心肌
梗死(I21.1) 40.其他部位的急性透壁心肌梗死(I21.2) 41.未特指部位的急性透壁
心肌梗死(I21.3) 42.急性心内膜下心肌梗死(I21.4) 43.急性心肌梗死，未特指
(I21.9)
□
随后性心肌梗死：
44.随后性心肌梗死(I22) 45.前壁的随后性心肌梗死(I22.0) 46.下壁的随后性心
肌梗死(I22.1) 47.其他部位的随后性心肌梗死(I22.8) 48.未特指部位的随后性心
肌梗死(I22.9)
诊断依据（可多选）：
□
心肌坏死生化标志物升高（提高此项依据选择），以及
（□
心脏缺血症状
□
心电图提示新发缺血性改变
□
心电图提示病理性Q波形成
□
影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失或
□
手术
□
尸检或病理
）
□
死亡补发（只用于推送卡片）
□
心脏性猝死：49.被描述为心脏性猝死(I46.1)
诊断依据（单选。如为推断，需再单选一项推断依据）：
□
临床
□
推断 依据：1.有目击者情况下发病1 h内死亡且排除可能非心脏原因死亡
2.无目击者情况下24 h内突发死亡且排除可能非心脏原因死亡
□
死亡补发（只用于推送卡片）
发病时间：
□□□□
年
□□
月
□□
日（心脏性猝死：
□□
时(24小时制)）
首次发病：
□
是
□
否
确诊单位：
□
省级医院
□
市级医院
□
县级医院
□
乡镇级医院
□
其他
转归（限急性心肌梗死和脑卒中）：
□
生存
□
死亡（死于______年____月____日； 死因：
□
本次事件
□
非本次事件）
报告单位：____________________________ 报告医师：_____________
注：①心肌梗死（简称心梗）的临床类型从发病时间、梗死深度和梗死部位三个维度来划分。
ICD-10 均以 4 周（28 天）为急性和慢性的划分界限。凡从发病至入院（或接诊）的时间≤4 周
者，均为急性，分类于 I21.-或 I22.-；而＞4 周者， 均视为慢性，分类于 I25.8。
②WHO网站2010版ICD-10定义随后性心梗：指初次心梗发生后4周（或28天）内再次发生
的心梗。
③I46.- 只能作附加编码，心脏骤停只有在病因不明时才能作主要编码。若心脏骤停是因为其
他类型的冠心病所致，如心梗，则主要编码应是I21.或I22.-；若存在心梗的并发症，如心源
性休克、急性左心衰、心脏破裂、大面积肺梗死等，也应作为附加编码。
2024年6月2日发(作者：胥念寒)
急性心脑血管事件报告卡
基本信息
住院号：
□□□□□□
门诊号：
□□□□□□
姓名：____________
性别：
□
男
□
女
民族：____________
工作单位：__________
身份证号(18位)：
出生日期：
□□□□
年
□□
月
□□
日
职业：____________
联系人：________ 联系电话：___________________
户籍地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____号
现住地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____号
在本县区居住6个月以上：
□
是
□
否
疾病编码：ICD-10：
I□□
.
□
脑卒中
□
蛛网膜下出血：
1.蛛网膜下出血(I60) 2.颈动脉弯管和杈的蛛网膜下出血(I60.0) 3.大脑中动脉的
蛛网膜下出血(I60.1) 4.前交通动脉的蛛网膜下出血(I60.2) 5.后交通动脉的蛛网
膜下出血(I60.3) 6.基底动脉的蛛网膜下出血(I60.4) 7.椎动脉的蛛网膜下出血
(I60.5) 8.其他颅内动脉的蛛网膜下出血(I60.6) 9.颅内动脉的蛛网膜下出血，未
特指(I60.7) 10.其他蛛网膜下出血(I60.8) 11.蛛网膜下出血，未特指(I60.9)
□
脑出血：
12.脑内出血(I61) 13.大脑半球的脑内出血，皮质下(I61.0) 14.大脑半球的脑内出
血，皮质的(I61.1) 15.大脑半球的脑内出血，未特指(I61.2) 16. 脑干的脑内出血
(I61.3) 17.小脑的脑内出血(I61.4) 18.脑内出血，脑室内(I61.5) 19.脑内出血，
多处局部(I61.6) 20.其他脑内出血(I61.8) 21.脑内出血，未特指(I61.9) 22. 其
他非创伤性颅内出血(I62) 23. 硬膜下出血（急性）（非创伤性）(I62.0) 24. 非创
伤性硬膜外出血(I62.1) 25. 颅内出血（非创伤性），未特指(I62.9)
□
脑梗死：
26.脑梗死(I63) 27.由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死(I63.0) 28.由于入脑
前动脉栓塞引起的脑梗死(I63.1) 29.由于入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑
梗死(I63.2) 30.由于大脑动脉血栓形成引起的脑梗死(I63.3) 31.由于大脑动脉栓
塞引起的脑梗死(I63.4) 32.由于大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死
(I63.5) 33.由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性(I63.6) 34.其他脑梗
死(I63.8) 35.脑梗死，未特指(I63.9)
□
未特指：
36.中风，未特指为出血或梗死（脑中风、脑卒中）(I64)
诊断依据（可多选）：
□
急性起病
□
症状体征
□
CT
□
MRI
□
血管造影
□
腰穿
□
手术
□
尸检或病理
□
死亡补发（只用于推送卡片）
急性心梗
□
急性心肌梗死：
37.急性心肌梗死(I21) 38.前壁急性透壁心肌梗死(I21.0) 39.下壁急性透壁心肌
梗死(I21.1) 40.其他部位的急性透壁心肌梗死(I21.2) 41.未特指部位的急性透壁
心肌梗死(I21.3) 42.急性心内膜下心肌梗死(I21.4) 43.急性心肌梗死，未特指
(I21.9)
□
随后性心肌梗死：
44.随后性心肌梗死(I22) 45.前壁的随后性心肌梗死(I22.0) 46.下壁的随后性心
肌梗死(I22.1) 47.其他部位的随后性心肌梗死(I22.8) 48.未特指部位的随后性心
肌梗死(I22.9)
诊断依据（可多选）：
□
心肌坏死生化标志物升高（提高此项依据选择），以及
（□
心脏缺血症状
□
心电图提示新发缺血性改变
□
心电图提示病理性Q波形成
□
影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失或
□
手术
□
尸检或病理
）
□
死亡补发（只用于推送卡片）
□
心脏性猝死：49.被描述为心脏性猝死(I46.1)
诊断依据（单选。如为推断，需再单选一项推断依据）：
□
临床
□
推断 依据：1.有目击者情况下发病1 h内死亡且排除可能非心脏原因死亡
2.无目击者情况下24 h内突发死亡且排除可能非心脏原因死亡
□
死亡补发（只用于推送卡片）
发病时间：
□□□□
年
□□
月
□□
日（心脏性猝死：
□□
时(24小时制)）
首次发病：
□
是
□
否
确诊单位：
□
省级医院
□
市级医院
□
县级医院
□
乡镇级医院
□
其他
转归（限急性心肌梗死和脑卒中）：
□
生存
□
死亡（死于______年____月____日； 死因：
□
本次事件
□
非本次事件）
报告单位：____________________________ 报告医师：_____________
注：①心肌梗死（简称心梗）的临床类型从发病时间、梗死深度和梗死部位三个维度来划分。
ICD-10 均以 4 周（28 天）为急性和慢性的划分界限。凡从发病至入院（或接诊）的时间≤4 周
者，均为急性，分类于 I21.-或 I22.-；而＞4 周者， 均视为慢性，分类于 I25.8。
②WHO网站2010版ICD-10定义随后性心梗：指初次心梗发生后4周（或28天）内再次发生
的心梗。
③I46.- 只能作附加编码，心脏骤停只有在病因不明时才能作主要编码。若心脏骤停是因为其
他类型的冠心病所致，如心梗，则主要编码应是I21.或I22.-；若存在心梗的并发症，如心源
性休克、急性左心衰、心脏破裂、大面积肺梗死等，也应作为附加编码。