2024年6月12日发(作者：剑沛儿)
病历书写体格检查模板
生命体征 T 36.1℃～37℃，P 60~100次/分，R 12~20次/分，BP 90~139/60~89 mmHg。
一般状况 发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，查体合作，对
答切题。
皮肤黏膜 皮肤黏膜色泽、湿度、温度正常，无黄染、脱屑、皮疹、皮下出血、皮下结节、
水肿，无肝掌、蜘蛛痣，无溃疡、糜烂，无瘢痕。
淋巴结 浅表淋巴结未触及肿大。
头部 头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无瘢痕。
眼：眼睑无水肿，眼球无凸出，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆
对光反射存在，集合反射存在。
耳：听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。
鼻：通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：唇红，黏膜无溃疡，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。扁桃体无肿大，声音
无嘶哑。
颈部 无抵抗，两侧对称，双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无
肿大。
胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主（女性），呼吸节律规整。乳房饱满，无硬结。（男性：腹式
呼吸为主，胸式呼吸存在）
肺脏
视诊：呼吸运动两侧相等。
触诊：两侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，平静呼吸时两肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10
肋间，肺下界移动度6~8cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5~1cm
触诊：心尖搏动位置同上。
叩诊：心脏相对浊音界如下。
右界（cm）
2~3
2~3
3~4
肋间
II
III
IV
V
左界（cm）
2~3
3.5~4.5
5~6
7~9
左锁骨中线距前正中线8~10cm。
听诊：心律齐，心率70次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未及杂音及额外音。
周围血管征 无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部
视诊：无膨隆，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕、胃肠蠕动波及肿物隆起。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脾未及，无压痛及反跳痛。Murphy
‘s征（-）。
叩诊：轻度浊音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘。肝浊音界存在，
胃泡鼓音区存在，肝区脾区叩痛（-）。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音活跃，4~5次/min。
外生殖器及肛门 阴毛分布正常，外阴发育正常，无疤痕及溃疡，无脱肛及痔核。
脊柱 弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢 双下肢无水肿，双侧腓肠肌压痛（-）。未见杵状指、趾，未见肌肉萎缩及静脉曲张，
关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。
神经系统 腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann征、Babinski征（-），
Oppenheim征（-），Brudzinski征（-）。
以上数值均为正常值范围
2024年6月12日发(作者：剑沛儿)
病历书写体格检查模板
生命体征 T 36.1℃～37℃，P 60~100次/分，R 12~20次/分，BP 90~139/60~89 mmHg。
一般状况 发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，查体合作，对
答切题。
皮肤黏膜 皮肤黏膜色泽、湿度、温度正常，无黄染、脱屑、皮疹、皮下出血、皮下结节、
水肿，无肝掌、蜘蛛痣，无溃疡、糜烂，无瘢痕。
淋巴结 浅表淋巴结未触及肿大。
头部 头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无瘢痕。
眼：眼睑无水肿，眼球无凸出，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆
对光反射存在，集合反射存在。
耳：听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。
鼻：通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：唇红，黏膜无溃疡，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。扁桃体无肿大，声音
无嘶哑。
颈部 无抵抗，两侧对称，双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无
肿大。
胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主（女性），呼吸节律规整。乳房饱满，无硬结。（男性：腹式
呼吸为主，胸式呼吸存在）
肺脏
视诊：呼吸运动两侧相等。
触诊：两侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，平静呼吸时两肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10
肋间，肺下界移动度6~8cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5~1cm
触诊：心尖搏动位置同上。
叩诊：心脏相对浊音界如下。
右界（cm）
2~3
2~3
3~4
肋间
II
III
IV
V
左界（cm）
2~3
3.5~4.5
5~6
7~9
左锁骨中线距前正中线8~10cm。
听诊：心律齐，心率70次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未及杂音及额外音。
周围血管征 无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部
视诊：无膨隆，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕、胃肠蠕动波及肿物隆起。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脾未及，无压痛及反跳痛。Murphy
‘s征（-）。
叩诊：轻度浊音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘。肝浊音界存在，
胃泡鼓音区存在，肝区脾区叩痛（-）。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音活跃，4~5次/min。
外生殖器及肛门 阴毛分布正常，外阴发育正常，无疤痕及溃疡，无脱肛及痔核。
脊柱 弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢 双下肢无水肿，双侧腓肠肌压痛（-）。未见杵状指、趾，未见肌肉萎缩及静脉曲张，
关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。
神经系统 腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann征、Babinski征（-），
Oppenheim征（-），Brudzinski征（-）。
以上数值均为正常值范围