2024年6月14日发(作者：柴湛芳)
案例：
患者郭某，男性，74岁，贫血,消瘦，且存在营养不良。
2018-06-12因“肺部感染”收入MICU，既往有脑梗死病史，四肢肌张力高,活动严
重受限,入院时经评估,该患者属于压疮高危人群，按要求在医院内部系统上填写“Braden
风险评估量表”和“营养评估筛查单”.评估时还发现患者骶尾部有10cm*10cm压红伴
5cm*5cm不可分期压力性损伤,深度达1cm。于是，护士在24小时内逐级向总护士长和
护理部电话报告，48小时内又在医院内部系统填写“皮肤压疮报告表".
06-26行头部CT示：右侧半球大片低密度灶,考虑慢性硬脑膜下出血可能性，于神经
外科行急诊硬膜下血肿钻孔引流术,留置引流管1根，持续开放引流,引流液暗红色。手术结
束后,科室收病人时发现患者右耳廓可见1cm＊1cm水泡.科室与手术室双方确认该压疮后，
由科室上报，压疮来源记录为手术室。
术后要求患者体位保持去枕平卧状态72h。
06—27晨起予患者晨间护理过程中，发现患者右踝部可见2cm*2cm破溃，予以上
报。
护士长、总护士长和护理部及时填写“皮肤压疮报告单"追踪评价内容，具体分工为：
护士长追踪评价、总护士长评价效果、护理部追踪验证.
07—05患者转入呼吸内科一，呼吸内科一向MICU查询后了解到患者的压疮发展情
况，对患者转科带入的压疮继续填写追踪评价内容。
科室将患者压疮发生情况报告单及追踪评价表妥善存档。
压疮报告单
压疮风险Braden评分为10分
压力性损伤部位1：骶尾部,来源：院外带入，面积为10cm＊10cm＊1cm，分期：不
可分期;
压力性损伤部位2：右耳廓,来源：院内发生，面积为1cm*1cm，分期：2期。
压力性损伤部位3：右踝部，来源：院内发生，面积为2cm＊2cm，分期：1期。
发生原因：
1. 患者因素：年龄、卧床、制动、强迫体位、消瘦、大小便失禁
2. 病情因素：贫血、感觉受损
3. 护理人员因素：评估不当
4. 医疗器械:无
5. 其他因素:患者于2018-06-26日可疑慢性硬脑膜下出血可能性
已采取措施：增加翻身频次、保持皮肤清洁、保持床单位清洁干燥平整、使用防压力
性损伤气垫、使用软垫垫于骨隆突部位、应用医疗器械治疗创面、贴膜保护受压部位皮肤、
伤口换药
事情经过:
2018-06—12患者因“肺部感染”收入我科，入室时检查患者皮肤可见骶尾部10cm
＊10cm压红伴5cm＊5cm不可分期压创，予患者骶尾伤口清创，以清创胶外涂、粘性敷
料保护。
2018-06-26患者手术过程中右耳廓出现1cm＊1cm水泡
2018-06—27患者术后长卧72h后被发现右踝部有一处2cm＊2cm破溃
压疮追踪评价表
整改措施(科护士长填写）
1. 患者行硬膜下血肿钻孔引流术后要求长时间去枕平卧，皮肤持续受压，增加了压疮
发生的风险
2. 患者既往存在脑梗病史，持续卧床状态，血色素偏低，身体虚弱,血液循环较差
3. 护理人员关注度不够，未及时查看受压皮肤，未能发现皮肤新发问题
4. 皮肤破溃处给予盐水清洁后外贴泡沫敷料保护
5. 加强交接班及巡视,关注患者易受压部位,可适当查看局部皮肤
6. 保持皮肤清洁及床单位平整
效果评价(科护士长填写)
2018—06-12 潘＊*
患者于今日下午住进呼吸科病房，骶尾部10cm*10cm压红伴5cm＊5cm不可分期
压创，予患者骶尾伤口清创后重新评估伤口,为压疮3期,以清创胶外涂、粘性敷料保护。
2018-06-15 潘**
患者骶尾压疮3期，压红已消退,伤口面积约为5cm*5cm，给予清创后粘性敷料外贴
保护.
2018—06—26 潘＊*
患者骶尾压疮3期，面积约为6cm＊5cm，创面可见渗液和腐肉，给予清创后粘性敷
料外贴保护。加强翻身，继续局部减压.右耳廓可见1cm＊1cm水泡，尽量避免压迫。
2018-06—27 潘*＊
患者骶尾压疮3期,面积约为6cm*5cm，创面可见渗液和腐肉，给予清创后粘性敷料
外贴保护。右耳廓可见1cm*1cm水泡,较前干燥,继续避免压迫。右踝部有发现一处
2cm*2cm破溃，盐水冲洗后,予以泡沫敷料。
2018-07—02 潘*＊
患者病情平稳,骶尾部伤口逐渐好转，面积减少至5cm*4cm，予以泡沫敷料保护。右
耳廓处破溃已结痂，正在愈合中，予以泡沫敷料保护。右踝部间断理疗、定时换药，予以
泡沫敷料保护。协助患者定时翻身。
科护士长效果评价（大科护士长填写）
患者病情好转，骶尾部及右耳廓处已较前有所好转,逐渐愈合中,予以泡沫敷料保护
科室关注压疮伤口的观察与处理,压疮伤口有结痂
科室认真评估病情，并积极采取处理措施控制压疮进展
科室采取措施有效，伤口逐渐愈合中
科室继续采取压疮控制措施，落实到位，压疮无进展
护理部追踪验证（护理部填写)
压疮未愈
措施适宜有效,压疮好转
应与专业科室沟通，了解体位变换方法，预防压疮发生
2024年6月14日发(作者：柴湛芳)
案例：
患者郭某，男性，74岁，贫血,消瘦，且存在营养不良。
2018-06-12因“肺部感染”收入MICU，既往有脑梗死病史，四肢肌张力高,活动严
重受限,入院时经评估,该患者属于压疮高危人群，按要求在医院内部系统上填写“Braden
风险评估量表”和“营养评估筛查单”.评估时还发现患者骶尾部有10cm*10cm压红伴
5cm*5cm不可分期压力性损伤,深度达1cm。于是，护士在24小时内逐级向总护士长和
护理部电话报告，48小时内又在医院内部系统填写“皮肤压疮报告表".
06-26行头部CT示：右侧半球大片低密度灶,考虑慢性硬脑膜下出血可能性，于神经
外科行急诊硬膜下血肿钻孔引流术,留置引流管1根，持续开放引流,引流液暗红色。手术结
束后,科室收病人时发现患者右耳廓可见1cm＊1cm水泡.科室与手术室双方确认该压疮后，
由科室上报，压疮来源记录为手术室。
术后要求患者体位保持去枕平卧状态72h。
06—27晨起予患者晨间护理过程中，发现患者右踝部可见2cm*2cm破溃，予以上
报。
护士长、总护士长和护理部及时填写“皮肤压疮报告单"追踪评价内容，具体分工为：
护士长追踪评价、总护士长评价效果、护理部追踪验证.
07—05患者转入呼吸内科一，呼吸内科一向MICU查询后了解到患者的压疮发展情
况，对患者转科带入的压疮继续填写追踪评价内容。
科室将患者压疮发生情况报告单及追踪评价表妥善存档。
压疮报告单
压疮风险Braden评分为10分
压力性损伤部位1：骶尾部,来源：院外带入，面积为10cm＊10cm＊1cm，分期：不
可分期;
压力性损伤部位2：右耳廓,来源：院内发生，面积为1cm*1cm，分期：2期。
压力性损伤部位3：右踝部，来源：院内发生，面积为2cm＊2cm，分期：1期。
发生原因：
1. 患者因素：年龄、卧床、制动、强迫体位、消瘦、大小便失禁
2. 病情因素：贫血、感觉受损
3. 护理人员因素：评估不当
4. 医疗器械:无
5. 其他因素:患者于2018-06-26日可疑慢性硬脑膜下出血可能性
已采取措施：增加翻身频次、保持皮肤清洁、保持床单位清洁干燥平整、使用防压力
性损伤气垫、使用软垫垫于骨隆突部位、应用医疗器械治疗创面、贴膜保护受压部位皮肤、
伤口换药
事情经过:
2018-06—12患者因“肺部感染”收入我科，入室时检查患者皮肤可见骶尾部10cm
＊10cm压红伴5cm＊5cm不可分期压创，予患者骶尾伤口清创，以清创胶外涂、粘性敷
料保护。
2018-06-26患者手术过程中右耳廓出现1cm＊1cm水泡
2018-06—27患者术后长卧72h后被发现右踝部有一处2cm＊2cm破溃
压疮追踪评价表
整改措施(科护士长填写）
1. 患者行硬膜下血肿钻孔引流术后要求长时间去枕平卧，皮肤持续受压，增加了压疮
发生的风险
2. 患者既往存在脑梗病史，持续卧床状态，血色素偏低，身体虚弱,血液循环较差
3. 护理人员关注度不够，未及时查看受压皮肤，未能发现皮肤新发问题
4. 皮肤破溃处给予盐水清洁后外贴泡沫敷料保护
5. 加强交接班及巡视,关注患者易受压部位,可适当查看局部皮肤
6. 保持皮肤清洁及床单位平整
效果评价(科护士长填写)
2018—06-12 潘＊*
患者于今日下午住进呼吸科病房，骶尾部10cm*10cm压红伴5cm＊5cm不可分期
压创，予患者骶尾伤口清创后重新评估伤口,为压疮3期,以清创胶外涂、粘性敷料保护。
2018-06-15 潘**
患者骶尾压疮3期，压红已消退,伤口面积约为5cm*5cm，给予清创后粘性敷料外贴
保护.
2018—06—26 潘＊*
患者骶尾压疮3期，面积约为6cm＊5cm，创面可见渗液和腐肉，给予清创后粘性敷
料外贴保护。加强翻身，继续局部减压.右耳廓可见1cm＊1cm水泡，尽量避免压迫。
2018-06—27 潘*＊
患者骶尾压疮3期,面积约为6cm*5cm，创面可见渗液和腐肉，给予清创后粘性敷料
外贴保护。右耳廓可见1cm*1cm水泡,较前干燥,继续避免压迫。右踝部有发现一处
2cm*2cm破溃，盐水冲洗后,予以泡沫敷料。
2018-07—02 潘*＊
患者病情平稳,骶尾部伤口逐渐好转，面积减少至5cm*4cm，予以泡沫敷料保护。右
耳廓处破溃已结痂，正在愈合中，予以泡沫敷料保护。右踝部间断理疗、定时换药，予以
泡沫敷料保护。协助患者定时翻身。
科护士长效果评价（大科护士长填写）
患者病情好转，骶尾部及右耳廓处已较前有所好转,逐渐愈合中,予以泡沫敷料保护
科室关注压疮伤口的观察与处理,压疮伤口有结痂
科室认真评估病情，并积极采取处理措施控制压疮进展
科室采取措施有效，伤口逐渐愈合中
科室继续采取压疮控制措施，落实到位，压疮无进展
护理部追踪验证（护理部填写)
压疮未愈
措施适宜有效,压疮好转
应与专业科室沟通，了解体位变换方法，预防压疮发生