2024年8月29日发(作者:睦芸熙)
报告编号:HD20140606YZ-QN
春秋航A320-200/B-6851号机厦门机场
跑道外接地事件终报
民航华东地区管理局 “6.6”事件调查组
2014年 6月12日
目录
概述 .................................................................................................................................................. 3
一、事实信息 ................................................................................................................................... 4
(一)事件经过 ....................................................................................................................... 4
(二)现场勘查情况 ............................................................................................................... 5
(三)航空器受损情况 ........................................................................................................... 5
(四)人员信息 ....................................................................................................................... 6
(五)天气信息 ....................................................................................................................... 7
(六)航空器信息 ................................................................................................................... 7
(七)机场信息 ....................................................................................................................... 8
(八)导航设备 ....................................................................................................................... 8
1、仪表着陆系统 ............................................................................................................. 8
2、进近灯光 ..................................................................................................................... 8
3、跑道灯光 ..................................................................................................................... 8
(九)QAR 译码 ....................................................................................................................... 9
(十)机组笔录整理(略) ................................................................................................. 12
(十一)公司手册有关规定 ................................................................................................. 12
1、春秋航《运行手册》的有关要求 ........................................................................... 12
2、春秋航《飞行机组训练手册》的有关要求 ........................................................... 13
(十二)公司培训情况(略) ............................................................................................. 13
二、原因分析 ................................................................................................................................. 13
(一)天气分析 ..................................................................................................................... 13
(二)机组进近准备分析 ..................................................................................................... 14
(三)机组操纵分析 ............................................................................................................. 14
1、进近着陆 ................................................................................................................... 14
2、接地后复飞 ............................................................................................................... 15
(四)机组情景意识分析 ..................................................................................................... 16
(五)机组决断能力分析 ..................................................................................................... 17
三、发现与结论 ............................................................................................................................. 17
(一)发现 ............................................................................................................................. 17
(二)结论 ............................................................................................................................. 18
四、安全建议 ................................................................................................................................. 19
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概述
2014年6月6日,春秋航空股份有限公司(以下简称春
秋航)A320/B-6851号机执行淮安至厦门9C8945航班,在厦
门机场着陆过程中跑道外接地,后续复飞过程中擦机尾,3、
4号主轮受损,飞机下腹部连续擦地痕迹长度为7.6米,最
宽尺寸为0.36米。压坏8个跑道灯箱水泥板,3个灯箱盖,
机上人员(旅客178人,机组6人)安全。
厦门监管局接到信息报告后,立即成立事件调查组赶赴
现场开展取证工作。调查组分别对有关人员进行调查询问、
查阅资料、现场勘察,对事发时的陆空通话及当日天气情况
进行分析,并将该机机载数字式飞行数据记录器(DFDR)、
快速存取记录器(QAR),以及驾驶舱语音记录器(CVR)送
民航科学技术研究院进行译码。调查认为:着陆过程中,机
组在目视参考不足的情况下未果断复飞,机组操作不当导致
航空器偏出跑道,并在后续复飞过程中擦机尾。根据《民航
航空器飞行事故征候》(MH/T 2001-2013)3.14条,该事件
是一起因机组违反手册规定、决策能力和操作能力弱造成的
运输航空严重事故征候。
该事件暴露出事发机组安全意识淡薄,决断犹豫、缺乏
复飞意识和操作能力弱等问题。针对调查发现的问题,调查
组就公司的安全教育、规章手册、人员资质、驾驶舱资源管
理以及安全管理体系等方面提出了五条安全建议。
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一、事实信息
(一)事件经过
2014年6月6日,春秋航空A320-200/B-6851号机执行
9C8945淮安-厦门航班任务,航班上有飞行机组2人,客舱
机组4人,旅客178人。飞机于17:22(北京时间,下同)
在淮安起飞,19:02厦门第一次落地。机组使用23号ILS仪
表进近,当日副驾驶主操纵,进近至修正海压约160英尺时
副驾驶感觉落地信心不足,交由机长操纵。飞机进近至无线
电高度约50英尺时,位于跑道延长线略偏左位置,遭遇强
降水,风向风速不稳定。无线电高度50英尺直至落地飞机
一直带有3-5度的右坡度,机组虽增加左舵,但飞机一直向
右偏移。飞机在距23号跑道入口约856.8米处接地。接地
时,左主轮在跑道内,右主轮落在跑道道肩上,距跑道边线
4.4米、距跑道中心线26.9米处。1秒后,飞机右主轮偏入
草地。此时机长感觉着陆异常,前轮一直未接地,也未使用
反推。接地后7秒加油门复飞,加油门7秒后飞机离地,离
地速度109海里/小时、姿态14.8度,右轮在跑道右侧道肩
外草地上共滑跑了617米。离地后11秒,无线电高度168
英尺飞机出现风切变警告,持续16秒。复飞后航班于19:28
在厦门机场05号跑道安全落地,人员安全。滑回机坪检查
发现该机尾部有擦伤痕迹,右主轮损伤,右起落架部件附有
杂草等外来物。
4
(二)现场勘查情况
在距离23号跑道入口856.8米处有主轮接地的痕迹。
此时左主轮在跑道内,右主轮落在跑道右侧道肩上,距跑道
边线4.4米、距跑道中心线26.9米处;在距23号跑道入口
946.6米飞机左主轮偏出跑道右边线;距23号跑道入口992
米,右主轮进入跑道右侧草地,距跑道右边线9.3米,该右
主轮(3、4号轮)在草地滑行182米后3号轮又滑回道肩,
但4号轮仍沿着跑道道肩右侧边缘的草地上滑跑;在距飞机
接地位置438.2米(距离23号跑道入口距离1295米)处出
现飞机机尾与跑道相擦痕迹,该痕迹在跑道右侧边灯1.6米
处的跑道道肩铺筑面上,痕迹最宽处0.2米,痕迹长度13.3
米。在距飞机第一次接地位置451.5米处右主轮4号轮重新
进入草地(距23号跑道入口1308.3米),随后右主轮(3、
4号轮)在草地滑行300.7米后痕迹消失,距23号跑道入口
1609米。飞机从第一次接地到最后痕迹消失长度为752.2米
飞机在草地滑跑过程中共压坏8个灯箱水泥板,3个灯
箱盖,在第一个灯箱水泥板处发现1块轮胎碎片。草地轮迹
压痕最深处0.25米。
(三)航空器受损情况
1、4号主轮部分胎皮脱落,2、3号主轮磨损超标;
2、右主起轮毂、右主起落架机构上部、起落架舱门上
部、右后襟翼内侧与机身间隙处等部位可见外来物;
5
3、机身站位FR51-FR66,STRG27L-STRG27R范围内约有
100多处外来物击伤痕迹;
4、机身站位FR66-72、STRG42L-42R 之间有6 处隔框
磨损,其中FR69 有2 处蒙皮磨穿,FR70 处蒙皮搭接层磨
穿。经过无损探伤(NDT)测量,FR69处蒙皮最薄0.029英
寸、FR72处蒙皮最薄0.061英寸, FR71处蒙皮最薄0.051
英寸。
5、APU进气口磨损超标,拆下后发现内部结构有两处轻
微变形, APU余油排放口严重变形,后厕所排放口变形,右
平尾外侧前缘整流罩被击穿;
6、左侧机身站位FR56-57,STRG37L-38L处有长35毫
米,宽26毫米,深度7毫米的凹坑,左水平尾翼下蒙皮有
外来物砸伤,直径15毫米;。
7、内部球形隔框有12英寸长、4英寸宽、0.15英寸深
的凹坑;
8、右发孔探发现6号高压叶片损伤,深2.13毫米、距
离叶片边缘9.92毫米、长4.49毫米;
(四)人员信息
1、机组证照合格,体检合格证在有效期内。
2、其他人员。当日塔台值班管制员持有的机场管制执
照、签注和体检合格证均在有效期内,气象、通导值班人员
执照签注均在有效期内,符合资质要求。
6
(五)天气信息
6月6日厦门机场天气实况:
18时实况:风150度02米/秒,能见度大于10公里,
小雨,疏云云高300米,多云云高700米,满天云云高1500,
气温26摄氏度,露点26摄氏度,修正海压1003。
19时实况:风290度05米/秒,能见度4500米,小阵
雨,疏云云高300米,多云云高700米,满天云云高1500
米,少量CB云,云高700米,气温26摄氏度,露点26摄
氏度,修正海压1004。
19:01分特选报:风310度05米/秒,能见度1600米,
大阵雨,疏云云高150米,多云云高700米,满天云云高1500
米,少量CB云,云高700米,气温26摄氏度,露点26摄
氏度,修正海压1003。
(六)航空器信息
B-6851号机为空客公司生产的A320机型,2011年11
月24日出厂,国籍登记证号:NR3948,2014年4月17日签
发;适航证号:AC3988,2011年11月24日签发;无线电台
执照号:N-2012-133,有效期为2012年2月23日至2015年
2月23日。
当日飞机雷达及风切变探测系统无故障信息。根据A320
风切变探测原理:着陆时,无线电高度50英尺以下风切变
探测功能被抑制。
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(七)机场信息
厦门机场为民用机场,跑道长3400米,宽45米,跑道
道肩宽7.5米,跑道方向为05号和23号。
厦门机场23号跑道ILS/DME进近图标示,决断高度(DA)
为270英尺,能见度800米。
(八)导航设备
1、仪表着陆系统
05号跑道安装有 I 类精密进近系统,包括有ILS/DME、
RNAV ILS、VOR/DME 和RNAV(GNSS)等导航设备。
23号跑道安装有 I 类精密进近系统,包括有ILS/DME、
RNAV ILS、VOR/DME 和RNAV(GNSS)等导航设备。
2、进近灯光
05号跑道方向设置 I 类精密进近灯光系统(CAT I
PALS),长度900米,灯光为高强度;
23号跑道方向设置 I 类精密进近灯光系统(CAT I
PALS),长度750米,灯光为高强度。
3、跑道灯光
绿色入口灯,PAPI灯设置在跑道左侧入口内368米,仰
角3°;跑道中心线灯长度3400米,间隔30米,为白色,
最后900-300米为红白相间,最后300米为红色,可变高强
度。跑道边灯长3400米,间隔 60米,为白色,最后600米
为黄色,可变高强度。跑道末端灯为红色。
8
通导设备符合《民用航空导航设备开放运行管理规定》
要求,空管设备、气象观测设备运行正常。
(九)QAR 译码
QAR下载的时间为世界协调时(UTC)。为调查分析准确
性与便利性,将时间统一调整至北京时间。
18:59:50,修正海压高度1720英尺,“着陆构型全”到
位,已建立盲降,表速159海里/小时,航向235度,风向
216度,风速4米/秒;
19:00:00,修正海压高度1624英尺,飞机稳定进近,
表速141海里/小时,航向234度,风向201度,风速3.5
米/秒;
19:01:36,修正海压高度428英尺,机组断开自动驾驶
仪,右座主操纵,表速138海里/小时,偏离航向道右侧0.01
点,航向236度,航迹234度,风向28.8度,风速2米/秒;
19:01:58,修正海压高度160英尺,无线高度163英尺,
左座接管操纵,表速139海里/小时,偏离航向道右侧0.03
点,航向239度,航迹234度,风向5.6度,风速5米/秒;
19:02:06,飞机无线电高52英尺,表速144海里/小时,
姿态2.81度,右坡度0.35度,横测向右杆量8.13,航向
240度,航迹233度,偏离航向道左侧0.06点,风向346度,
风速6.5米/秒;
19:02:10,无线电高22英尺,表速140海里/小时,右
9
坡度4.22度,横测向右杆量0.33,左座带杆量2,姿态4.22
度,方向舵向左2.81度,偏离航向道左侧0.06点,飞机航
向243度,航迹235,风向341度,风速6米/秒;
19:02:11,无线电高18英尺,表速137海里/小时,机
组收油门,右坡度4.57度,横测向右杆量6.81,左座顶杆
量3,姿态4.92度,方向舵向左3.43度,偏离航向道左侧
0.02点,飞机航向242度,航迹236,风向356度,风速4
米/秒;
19:02:12,无线电高15英尺,表速137海里/小时,右
坡度5.27度,横测向杆量居中,左座带杆量8,姿态4.57
度,方向舵向左2.29度,偏离航向道左侧0.02点,飞机航
向240度,航迹236,风向356度,风速4米/秒;
19:02:13,无线电高11英尺,表速136海里/小时,右
坡度5.27度,横测向杆量左杆量0.33,左座带杆量7,姿
态4.92度,方向舵向左6.15度,偏离航向道右侧0.136点,
飞机航向239度,航迹237,风向356度,风速4米/秒;
19:02:14,无线电高8英尺,表速137海里/小时,右
坡度3.87度,横测向右杆量9.78,姿态5.62度,左座带杆
量7,方向舵向左6.68度,偏离航向道右侧0.136点,飞机
航向237度,航迹237度,风向356度,风速4米/秒;
19:02:15,无线电高5英尺,表速135海里/小时,右
坡度5.27度,横测向右杆量1.87,姿态6.33度,左座带杆
10
到底16,方向舵向左5.1度,偏离航向道右侧0.267点,飞
机航向236度,航迹237度,风向115度,风速4.5米/秒;
19:02:17,无线电高0英尺,表速134海里/小时,右
坡度3.52度,横测向左杆量3.96,姿态6.33度,左座带杆
量7,方向舵向左10.02度,偏离航向道右侧0.514点,飞
机航向235度,航迹235度,风向115度,风速4.5米/秒;
19:02:18,飞机左右主轮同时压缩接地,接地载荷
1.18G,表速132海里/小时,右坡度0.7度,姿态6.68度,
左座带杆量10,方向舵向左13.7度(最大左满舵20度),
偏离航向道右侧0.514点,飞机航向231度,航迹236度,
风向115度,风速4.5米/秒;
19:02:19,扰流板伸展,表速125海里/小时,左坡度
0.7度,姿态7.38度,左座带杆量9,方向舵向左13.7度
(最大左满舵20度),偏离航向道右侧0.691点,飞机航向
229度,航迹235度,风向131度,风速10米/秒,着陆滑
跑过程未使用反推;
19:02:24,机组推油门杆至TOGA位,表速108海里/小
时,右坡度1.41度,姿态5.27度,横测向左杆量13.95,
左座带杆量14,方向舵向右20.57度,偏离航向道右侧0.907
点,飞机航向239度,航迹234度,风向359度,风速3.5
米/秒;
19:02:26,表速100海里/小时,姿态11.95度,左座
11
带杆量11,方向舵向左8.17度,飞机航向233度,风向359
度,航迹234度,风速3.5米/秒;
19:02:29,表速99海里/小时,姿态13.01度,左座带
杆量12.3,方向舵向左7.65度,飞机航向234度,风向104
度,航迹234度,风速4米/秒;
19:02:31,表速105海里/小时,姿态13.71度,左座
带杆到底杆量16,方向舵向左3.25度,左右起落架减震支
柱伸展,飞机航向237度,航迹234度,风向11.2度,风
速3米/秒;
19:02:34,无线电高度10英尺,表速115海里/小时,
姿态18.28度,左座顶杆量4,方向舵向右0.35度,飞机航
向237度,航迹234度,风向11.2度,风速3米/秒,触发
ALPHA FLOOR警告;
19:02:42,修正海压高度216英尺,无线电高度168英
尺,表速124海里/小时,姿态8.44度,左座带杆量16,触
发WINDSHEAR警告,持续15秒,风向18.3-358度变化,风
速3.5-5.5米/秒变化;
19:27:10,飞机05号跑道着陆,左座操纵。
(十)机组笔录整理(略)
(十一)公司手册有关规定
1、春秋航《运行手册》的有关要求
春秋航《运行手册》7.11.6.4恶劣天气运行章节中关于
12
湿跑道和污染场地条件下的运行要求:(4)机长不应在处于
强降水状态的跑道上着陆。
2、春秋航《飞行机组训练手册》的有关要求
春秋航《飞行机组训练手册》NO-180 P 4/6章节:中断
着陆定义为在最低下降高之下执行复飞机动飞行。
一旦做出中断着陆的决定,机组应当做出复飞动作并且
不能再尝试收油门做出继续着陆的决定。必须使用TOGA推
力,但可考虑推迟收形态。如果飞机在跑道上,当使用复飞
推力且飞机是全形态时,会产生形态的警告。
(十二)公司培训情况(略)
二、原因分析
(一)天气分析
根据重要天气预告图显示厦门区域受系统天气影响,周
边存在较大范围降水区域,其中部分区域存在孤立隐藏的雷
雨。气象报文显示17:00-18:00机场能见度大于10公里,小
雨;19:00出现小阵雨,能见度降为4.5公里;19:01发出特
选报:强阵雨,能见度1.6公里,风向在270度到360度之
间变化。
据查在9C8945航班前两分钟落地的南航CZ3879航班,
机组反映飞机脱离跑道后,跟随引导车滑行时,雨势突然增
大,无法清晰辨认滑行线,不能目视前方引导车被迫停止滑
行。在9C8945航班落地同时一架在23号跑道等待点等待起
13
飞的山航SC4684航班,机组跟塔台通话记录显示当时23号
跑道头有大雨。
19:02:42,9C8945航班在复飞后无线电高度168英尺时
遭遇风切变。
调查认为:特选报发出时间为19:01,9C8945航班落地
时间为19:02,间隔仅1分钟,机组在第一次落地前未获得
此特选报。飞机在着陆过程中进入强降水,并受到不稳定风
影响。
(二)机组进近准备分析
下降前厦门天气满足进近和着陆标准,副驾驶完成进近
准备和简令。虽然天气预报有降雨,但因能见度较好、机场
相对熟悉等因素,机组未对强降水及乱流天气着陆进行特别
准备;副驾驶在进近简令中提到着陆困难时将交操纵。
机组对复杂天气准备不足、机组间分工不明确、未制定
复杂天气处置预案,当飞机进入强降水时,会影响机组做出
正确的判断和决策。
(三)机组操纵分析
1、进近着陆
机组实施23号跑道盲降进近,自动驾驶接通,飞机在
修正海压1600英尺建立稳定进近,能见跑道后,右座副驾
驶于修正海压428英尺断开自动驾驶人工操纵,飞机通过决
断高度270英尺后,机组感觉雨势增大,右座副驾驶在修正
14
海压160英尺主动转交操纵至机长。机长接操纵后未进行恶
劣天气着陆的补充简令,未识别出可能出现的着陆风险,也
未做出复飞决策。
飞机在无线电高度52英尺状态稳定,位置稍偏左,由
于右侧风因素,机长开始形成右坡度修正位置。在无线电高
度15英尺左右,飞机位置回到跑道中心线,机长没有及时
改平右坡度,而是蹬左舵修正,未能制止飞机继续右偏。无
线电高度5英尺左右,飞机位置已偏右较多,机长虽继续蹬
左舵修正,飞机仍带右坡度,继续右偏至跑道外接地。从无
线电高度50英尺到接地期间飞机一直带右坡度,最大为5.62
度,最小为3.5度。
另外,CVR录音显示,副驾驶在无线电高度15英尺左右
发出“方向”的喊话,未发现飞机始终带右坡度、向右偏移,
未能提醒机长修正坡度。
整个着陆过程中机组未发现飞机始终带右坡度并及时
制止飞机位置向右偏移,但机长左舵也始终增加,反映出此
时强降水对机组产生较大影响,机组对跑道相对位置清晰,
但是失去飞机坡度的判断,部分情景意识缺失,违反公司运
行手册7.11.6.4(4)中规定的“机长不应在处于强降水状态
的跑道上着陆”的规定,未做出中止着陆的决策。
2、接地后复飞
主轮接地后,机组感觉着陆异常,机长一直保持带杆,
15
并至满杆行程,未放下前轮、未使用反推。在主轮接地后5
秒触发“PITCH、PITCH”(“俯仰、俯仰”)语音警告。在接
地后7秒,机组前推推力手柄至TOGA位置,机长继续保持
带杆,飞机姿态增加到12.7度。接地后13秒飞机姿态最大
达到13.7度,超过A320机型擦尾角度限制数值11.7度共3
秒,期间表速最小减小到98海里/小时。主轮接地后14秒,
飞机离地,姿态14.8度,表速109海里/小时,无线电高度
10英尺,出现“ALPHA FLOOR”警告;无线电高度168英尺
出现“WINDSHEAR WINDSHEAR WINDSHEAR”风切变警告。
机组在落地后滑跑阶段保持较大带杆量,导致飞机姿态
超过地面擦尾角擦尾。推力手柄被设置到TOGA位置后,飞
机姿态进一步增加,持续大于擦尾角。离地后因飞机迎角过
大而激活了大迎角保护(ALPHA FLOOR)功能。在此过程中
机长情景意识缺失,在飞机触发俯仰语音警告后未按照《飞
行机组操作手册》(PRO-NOR-SOP-21)《飞行机组训练手册》
(NO-170)要求控制飞机姿态,导致擦尾,副驾驶也未按照
A320机型标准操作程序进行提醒。
(四)机组情景意识分析
进近至无线电高度50英尺之前,机组间喊话和沟通交
流正常,表明机组情景意识正常。飞机进跑道后遭遇了较强
降水,机长在目视参考不足的情况下,失去了对飞机坡度的
控制,始终未能修正飞机的右坡度、制止飞机右偏。副驾驶
16
也仅提醒了飞机方向偏离,未发现飞机一直带有右坡度,并
予以提醒。在夜航着陆过程中,强降水影响了机组对飞机状
态的监控和判断,造成机组部分情景意识丢失。
飞机着陆后,由于机组感觉着陆异常,产生了巨大的心
理压力,机长采取了违反正常程序的动作,忽视了飞机的俯
仰警告,副驾驶也未进行监控和标准喊话,使飞机长时间处
于擦尾姿态。从机组操作动作及配合来看,此时机组已失去
了正常的情景意识。
(五)机组决断能力分析
决断高度后,机组感觉雨势增大,副驾驶感觉操纵困难,
将飞机交与机长操纵。机长接管飞机后,未识别出强降水对
着陆带来的风险,没有做出复飞决定,而是盲目选择继续进
近。
无线电高度50英尺后,飞机进入强降水,机组目视参
考不足,飞机状态判断困难,未做出立即中止着陆的决断,
再次错失复飞时机。
在飞机不正常着陆后,机组在接地后7秒才加油门至
TOGA位,决断迟缓。
三、发现与结论
(一)发现
1、飞行机组飞行资质、飞行时间、值勤期和休息期均
符合规章要求;机组身体状况无异常。
17
2、无线电高度50英尺至落地期间,飞机遭遇强降水。
3、机组进近准备不充分、未针对可能出现的强降水天
气做进近简令,机组分工不明确。
4、飞机无线高度约50英尺至接地,一直带有右坡度3-5
度,最大坡度5.62度,飞机一直向右偏移;飞机接地时左
轮处于跑道内,右轮位于道肩上,1秒后飞机偏出跑道。
5、着陆后机组未放前轮、未使用反推,7秒后加油门复
飞,加油门7秒后飞机离地,表速109海里/小时,姿态14.8
度。
6、无线电高度10英尺,出现“ALPHA FLOOR”警告;
无线电高度168英尺出现“WINDSHEAR WINDSHEAR WINDSHEAR”
风切变警告。
7、在无线电高度50英尺至接地过程中,机组部分情景
意识丢失。飞机偏出跑道后至离地,机组失去正常的情景意
识。
8、机组在修正海压160英尺和无线电高度50英尺后,
两次错失复飞时机,决断能力不足。
(二)结论
依据《民用航空器事故征候》标准(MH/T2001-2013)
4.24 款,该事件是一起因机组违反手册规定、决断能力和
操作能力弱造成的运输航空严重事故征候。
18
四、安全建议
(一)航空公司结合民航安全宣传教育和“安全生产月”
活动,将该事件作为典型案例,在飞行队伍中进行警示教育。
加强飞行队伍管理,全面提高各类管理制度的执行力。
(二)航空公司应组织飞行人员开展民航规章和公司手
册的学习,明确仪表进近目视参考要求,使机组在运行中严
格天气标准,提高决断高度以下复飞意识。同时,要明确决
断高度以下机组交换操纵、中止着陆的相关规定和程序,加
强培训,提高机组复杂气象条件的决断意识和操纵能力。
(三)航空公司应进一步加强飞行人员资质管理:一是
完善飞行人员资质信息管理体系;二是严把机长准入关,杜
绝不称职人员担任机长;三是建立健全检查员责任追究机
制,落实安全责任;四是安排资质有缺陷的人员补课和重新
考核,并进行必要的运行限制,五是引入个性化训练模式,
针对飞行员不同特点制定训练方案,提高训练质量。
(四)航空公司要提高机组资源管理(CRM)训练质量,
根据机组资源管理训练要求,提高机组人员沟通能力、标准
意识和情景意识。防止因机组分工不明确、配合不当和标准
程序不执行导致的情景意识缺失。
(五)航空公司根据雨季特点、航线结构、机场特点、
运行实力及机组搭配,运用SMS进行风险评估,查找公司在
运行中存在的危险源,制定风险管控措施,并将措施手册化、
19
程序化,持续跟踪风险管控措施的有效性。
20
2024年8月29日发(作者:睦芸熙)
报告编号:HD20140606YZ-QN
春秋航A320-200/B-6851号机厦门机场
跑道外接地事件终报
民航华东地区管理局 “6.6”事件调查组
2014年 6月12日
目录
概述 .................................................................................................................................................. 3
一、事实信息 ................................................................................................................................... 4
(一)事件经过 ....................................................................................................................... 4
(二)现场勘查情况 ............................................................................................................... 5
(三)航空器受损情况 ........................................................................................................... 5
(四)人员信息 ....................................................................................................................... 6
(五)天气信息 ....................................................................................................................... 7
(六)航空器信息 ................................................................................................................... 7
(七)机场信息 ....................................................................................................................... 8
(八)导航设备 ....................................................................................................................... 8
1、仪表着陆系统 ............................................................................................................. 8
2、进近灯光 ..................................................................................................................... 8
3、跑道灯光 ..................................................................................................................... 8
(九)QAR 译码 ....................................................................................................................... 9
(十)机组笔录整理(略) ................................................................................................. 12
(十一)公司手册有关规定 ................................................................................................. 12
1、春秋航《运行手册》的有关要求 ........................................................................... 12
2、春秋航《飞行机组训练手册》的有关要求 ........................................................... 13
(十二)公司培训情况(略) ............................................................................................. 13
二、原因分析 ................................................................................................................................. 13
(一)天气分析 ..................................................................................................................... 13
(二)机组进近准备分析 ..................................................................................................... 14
(三)机组操纵分析 ............................................................................................................. 14
1、进近着陆 ................................................................................................................... 14
2、接地后复飞 ............................................................................................................... 15
(四)机组情景意识分析 ..................................................................................................... 16
(五)机组决断能力分析 ..................................................................................................... 17
三、发现与结论 ............................................................................................................................. 17
(一)发现 ............................................................................................................................. 17
(二)结论 ............................................................................................................................. 18
四、安全建议 ................................................................................................................................. 19
2
概述
2014年6月6日,春秋航空股份有限公司(以下简称春
秋航)A320/B-6851号机执行淮安至厦门9C8945航班,在厦
门机场着陆过程中跑道外接地,后续复飞过程中擦机尾,3、
4号主轮受损,飞机下腹部连续擦地痕迹长度为7.6米,最
宽尺寸为0.36米。压坏8个跑道灯箱水泥板,3个灯箱盖,
机上人员(旅客178人,机组6人)安全。
厦门监管局接到信息报告后,立即成立事件调查组赶赴
现场开展取证工作。调查组分别对有关人员进行调查询问、
查阅资料、现场勘察,对事发时的陆空通话及当日天气情况
进行分析,并将该机机载数字式飞行数据记录器(DFDR)、
快速存取记录器(QAR),以及驾驶舱语音记录器(CVR)送
民航科学技术研究院进行译码。调查认为:着陆过程中,机
组在目视参考不足的情况下未果断复飞,机组操作不当导致
航空器偏出跑道,并在后续复飞过程中擦机尾。根据《民航
航空器飞行事故征候》(MH/T 2001-2013)3.14条,该事件
是一起因机组违反手册规定、决策能力和操作能力弱造成的
运输航空严重事故征候。
该事件暴露出事发机组安全意识淡薄,决断犹豫、缺乏
复飞意识和操作能力弱等问题。针对调查发现的问题,调查
组就公司的安全教育、规章手册、人员资质、驾驶舱资源管
理以及安全管理体系等方面提出了五条安全建议。
3
一、事实信息
(一)事件经过
2014年6月6日,春秋航空A320-200/B-6851号机执行
9C8945淮安-厦门航班任务,航班上有飞行机组2人,客舱
机组4人,旅客178人。飞机于17:22(北京时间,下同)
在淮安起飞,19:02厦门第一次落地。机组使用23号ILS仪
表进近,当日副驾驶主操纵,进近至修正海压约160英尺时
副驾驶感觉落地信心不足,交由机长操纵。飞机进近至无线
电高度约50英尺时,位于跑道延长线略偏左位置,遭遇强
降水,风向风速不稳定。无线电高度50英尺直至落地飞机
一直带有3-5度的右坡度,机组虽增加左舵,但飞机一直向
右偏移。飞机在距23号跑道入口约856.8米处接地。接地
时,左主轮在跑道内,右主轮落在跑道道肩上,距跑道边线
4.4米、距跑道中心线26.9米处。1秒后,飞机右主轮偏入
草地。此时机长感觉着陆异常,前轮一直未接地,也未使用
反推。接地后7秒加油门复飞,加油门7秒后飞机离地,离
地速度109海里/小时、姿态14.8度,右轮在跑道右侧道肩
外草地上共滑跑了617米。离地后11秒,无线电高度168
英尺飞机出现风切变警告,持续16秒。复飞后航班于19:28
在厦门机场05号跑道安全落地,人员安全。滑回机坪检查
发现该机尾部有擦伤痕迹,右主轮损伤,右起落架部件附有
杂草等外来物。
4
(二)现场勘查情况
在距离23号跑道入口856.8米处有主轮接地的痕迹。
此时左主轮在跑道内,右主轮落在跑道右侧道肩上,距跑道
边线4.4米、距跑道中心线26.9米处;在距23号跑道入口
946.6米飞机左主轮偏出跑道右边线;距23号跑道入口992
米,右主轮进入跑道右侧草地,距跑道右边线9.3米,该右
主轮(3、4号轮)在草地滑行182米后3号轮又滑回道肩,
但4号轮仍沿着跑道道肩右侧边缘的草地上滑跑;在距飞机
接地位置438.2米(距离23号跑道入口距离1295米)处出
现飞机机尾与跑道相擦痕迹,该痕迹在跑道右侧边灯1.6米
处的跑道道肩铺筑面上,痕迹最宽处0.2米,痕迹长度13.3
米。在距飞机第一次接地位置451.5米处右主轮4号轮重新
进入草地(距23号跑道入口1308.3米),随后右主轮(3、
4号轮)在草地滑行300.7米后痕迹消失,距23号跑道入口
1609米。飞机从第一次接地到最后痕迹消失长度为752.2米
飞机在草地滑跑过程中共压坏8个灯箱水泥板,3个灯
箱盖,在第一个灯箱水泥板处发现1块轮胎碎片。草地轮迹
压痕最深处0.25米。
(三)航空器受损情况
1、4号主轮部分胎皮脱落,2、3号主轮磨损超标;
2、右主起轮毂、右主起落架机构上部、起落架舱门上
部、右后襟翼内侧与机身间隙处等部位可见外来物;
5
3、机身站位FR51-FR66,STRG27L-STRG27R范围内约有
100多处外来物击伤痕迹;
4、机身站位FR66-72、STRG42L-42R 之间有6 处隔框
磨损,其中FR69 有2 处蒙皮磨穿,FR70 处蒙皮搭接层磨
穿。经过无损探伤(NDT)测量,FR69处蒙皮最薄0.029英
寸、FR72处蒙皮最薄0.061英寸, FR71处蒙皮最薄0.051
英寸。
5、APU进气口磨损超标,拆下后发现内部结构有两处轻
微变形, APU余油排放口严重变形,后厕所排放口变形,右
平尾外侧前缘整流罩被击穿;
6、左侧机身站位FR56-57,STRG37L-38L处有长35毫
米,宽26毫米,深度7毫米的凹坑,左水平尾翼下蒙皮有
外来物砸伤,直径15毫米;。
7、内部球形隔框有12英寸长、4英寸宽、0.15英寸深
的凹坑;
8、右发孔探发现6号高压叶片损伤,深2.13毫米、距
离叶片边缘9.92毫米、长4.49毫米;
(四)人员信息
1、机组证照合格,体检合格证在有效期内。
2、其他人员。当日塔台值班管制员持有的机场管制执
照、签注和体检合格证均在有效期内,气象、通导值班人员
执照签注均在有效期内,符合资质要求。
6
(五)天气信息
6月6日厦门机场天气实况:
18时实况:风150度02米/秒,能见度大于10公里,
小雨,疏云云高300米,多云云高700米,满天云云高1500,
气温26摄氏度,露点26摄氏度,修正海压1003。
19时实况:风290度05米/秒,能见度4500米,小阵
雨,疏云云高300米,多云云高700米,满天云云高1500
米,少量CB云,云高700米,气温26摄氏度,露点26摄
氏度,修正海压1004。
19:01分特选报:风310度05米/秒,能见度1600米,
大阵雨,疏云云高150米,多云云高700米,满天云云高1500
米,少量CB云,云高700米,气温26摄氏度,露点26摄
氏度,修正海压1003。
(六)航空器信息
B-6851号机为空客公司生产的A320机型,2011年11
月24日出厂,国籍登记证号:NR3948,2014年4月17日签
发;适航证号:AC3988,2011年11月24日签发;无线电台
执照号:N-2012-133,有效期为2012年2月23日至2015年
2月23日。
当日飞机雷达及风切变探测系统无故障信息。根据A320
风切变探测原理:着陆时,无线电高度50英尺以下风切变
探测功能被抑制。
7
(七)机场信息
厦门机场为民用机场,跑道长3400米,宽45米,跑道
道肩宽7.5米,跑道方向为05号和23号。
厦门机场23号跑道ILS/DME进近图标示,决断高度(DA)
为270英尺,能见度800米。
(八)导航设备
1、仪表着陆系统
05号跑道安装有 I 类精密进近系统,包括有ILS/DME、
RNAV ILS、VOR/DME 和RNAV(GNSS)等导航设备。
23号跑道安装有 I 类精密进近系统,包括有ILS/DME、
RNAV ILS、VOR/DME 和RNAV(GNSS)等导航设备。
2、进近灯光
05号跑道方向设置 I 类精密进近灯光系统(CAT I
PALS),长度900米,灯光为高强度;
23号跑道方向设置 I 类精密进近灯光系统(CAT I
PALS),长度750米,灯光为高强度。
3、跑道灯光
绿色入口灯,PAPI灯设置在跑道左侧入口内368米,仰
角3°;跑道中心线灯长度3400米,间隔30米,为白色,
最后900-300米为红白相间,最后300米为红色,可变高强
度。跑道边灯长3400米,间隔 60米,为白色,最后600米
为黄色,可变高强度。跑道末端灯为红色。
8
通导设备符合《民用航空导航设备开放运行管理规定》
要求,空管设备、气象观测设备运行正常。
(九)QAR 译码
QAR下载的时间为世界协调时(UTC)。为调查分析准确
性与便利性,将时间统一调整至北京时间。
18:59:50,修正海压高度1720英尺,“着陆构型全”到
位,已建立盲降,表速159海里/小时,航向235度,风向
216度,风速4米/秒;
19:00:00,修正海压高度1624英尺,飞机稳定进近,
表速141海里/小时,航向234度,风向201度,风速3.5
米/秒;
19:01:36,修正海压高度428英尺,机组断开自动驾驶
仪,右座主操纵,表速138海里/小时,偏离航向道右侧0.01
点,航向236度,航迹234度,风向28.8度,风速2米/秒;
19:01:58,修正海压高度160英尺,无线高度163英尺,
左座接管操纵,表速139海里/小时,偏离航向道右侧0.03
点,航向239度,航迹234度,风向5.6度,风速5米/秒;
19:02:06,飞机无线电高52英尺,表速144海里/小时,
姿态2.81度,右坡度0.35度,横测向右杆量8.13,航向
240度,航迹233度,偏离航向道左侧0.06点,风向346度,
风速6.5米/秒;
19:02:10,无线电高22英尺,表速140海里/小时,右
9
坡度4.22度,横测向右杆量0.33,左座带杆量2,姿态4.22
度,方向舵向左2.81度,偏离航向道左侧0.06点,飞机航
向243度,航迹235,风向341度,风速6米/秒;
19:02:11,无线电高18英尺,表速137海里/小时,机
组收油门,右坡度4.57度,横测向右杆量6.81,左座顶杆
量3,姿态4.92度,方向舵向左3.43度,偏离航向道左侧
0.02点,飞机航向242度,航迹236,风向356度,风速4
米/秒;
19:02:12,无线电高15英尺,表速137海里/小时,右
坡度5.27度,横测向杆量居中,左座带杆量8,姿态4.57
度,方向舵向左2.29度,偏离航向道左侧0.02点,飞机航
向240度,航迹236,风向356度,风速4米/秒;
19:02:13,无线电高11英尺,表速136海里/小时,右
坡度5.27度,横测向杆量左杆量0.33,左座带杆量7,姿
态4.92度,方向舵向左6.15度,偏离航向道右侧0.136点,
飞机航向239度,航迹237,风向356度,风速4米/秒;
19:02:14,无线电高8英尺,表速137海里/小时,右
坡度3.87度,横测向右杆量9.78,姿态5.62度,左座带杆
量7,方向舵向左6.68度,偏离航向道右侧0.136点,飞机
航向237度,航迹237度,风向356度,风速4米/秒;
19:02:15,无线电高5英尺,表速135海里/小时,右
坡度5.27度,横测向右杆量1.87,姿态6.33度,左座带杆
10
到底16,方向舵向左5.1度,偏离航向道右侧0.267点,飞
机航向236度,航迹237度,风向115度,风速4.5米/秒;
19:02:17,无线电高0英尺,表速134海里/小时,右
坡度3.52度,横测向左杆量3.96,姿态6.33度,左座带杆
量7,方向舵向左10.02度,偏离航向道右侧0.514点,飞
机航向235度,航迹235度,风向115度,风速4.5米/秒;
19:02:18,飞机左右主轮同时压缩接地,接地载荷
1.18G,表速132海里/小时,右坡度0.7度,姿态6.68度,
左座带杆量10,方向舵向左13.7度(最大左满舵20度),
偏离航向道右侧0.514点,飞机航向231度,航迹236度,
风向115度,风速4.5米/秒;
19:02:19,扰流板伸展,表速125海里/小时,左坡度
0.7度,姿态7.38度,左座带杆量9,方向舵向左13.7度
(最大左满舵20度),偏离航向道右侧0.691点,飞机航向
229度,航迹235度,风向131度,风速10米/秒,着陆滑
跑过程未使用反推;
19:02:24,机组推油门杆至TOGA位,表速108海里/小
时,右坡度1.41度,姿态5.27度,横测向左杆量13.95,
左座带杆量14,方向舵向右20.57度,偏离航向道右侧0.907
点,飞机航向239度,航迹234度,风向359度,风速3.5
米/秒;
19:02:26,表速100海里/小时,姿态11.95度,左座
11
带杆量11,方向舵向左8.17度,飞机航向233度,风向359
度,航迹234度,风速3.5米/秒;
19:02:29,表速99海里/小时,姿态13.01度,左座带
杆量12.3,方向舵向左7.65度,飞机航向234度,风向104
度,航迹234度,风速4米/秒;
19:02:31,表速105海里/小时,姿态13.71度,左座
带杆到底杆量16,方向舵向左3.25度,左右起落架减震支
柱伸展,飞机航向237度,航迹234度,风向11.2度,风
速3米/秒;
19:02:34,无线电高度10英尺,表速115海里/小时,
姿态18.28度,左座顶杆量4,方向舵向右0.35度,飞机航
向237度,航迹234度,风向11.2度,风速3米/秒,触发
ALPHA FLOOR警告;
19:02:42,修正海压高度216英尺,无线电高度168英
尺,表速124海里/小时,姿态8.44度,左座带杆量16,触
发WINDSHEAR警告,持续15秒,风向18.3-358度变化,风
速3.5-5.5米/秒变化;
19:27:10,飞机05号跑道着陆,左座操纵。
(十)机组笔录整理(略)
(十一)公司手册有关规定
1、春秋航《运行手册》的有关要求
春秋航《运行手册》7.11.6.4恶劣天气运行章节中关于
12
湿跑道和污染场地条件下的运行要求:(4)机长不应在处于
强降水状态的跑道上着陆。
2、春秋航《飞行机组训练手册》的有关要求
春秋航《飞行机组训练手册》NO-180 P 4/6章节:中断
着陆定义为在最低下降高之下执行复飞机动飞行。
一旦做出中断着陆的决定,机组应当做出复飞动作并且
不能再尝试收油门做出继续着陆的决定。必须使用TOGA推
力,但可考虑推迟收形态。如果飞机在跑道上,当使用复飞
推力且飞机是全形态时,会产生形态的警告。
(十二)公司培训情况(略)
二、原因分析
(一)天气分析
根据重要天气预告图显示厦门区域受系统天气影响,周
边存在较大范围降水区域,其中部分区域存在孤立隐藏的雷
雨。气象报文显示17:00-18:00机场能见度大于10公里,小
雨;19:00出现小阵雨,能见度降为4.5公里;19:01发出特
选报:强阵雨,能见度1.6公里,风向在270度到360度之
间变化。
据查在9C8945航班前两分钟落地的南航CZ3879航班,
机组反映飞机脱离跑道后,跟随引导车滑行时,雨势突然增
大,无法清晰辨认滑行线,不能目视前方引导车被迫停止滑
行。在9C8945航班落地同时一架在23号跑道等待点等待起
13
飞的山航SC4684航班,机组跟塔台通话记录显示当时23号
跑道头有大雨。
19:02:42,9C8945航班在复飞后无线电高度168英尺时
遭遇风切变。
调查认为:特选报发出时间为19:01,9C8945航班落地
时间为19:02,间隔仅1分钟,机组在第一次落地前未获得
此特选报。飞机在着陆过程中进入强降水,并受到不稳定风
影响。
(二)机组进近准备分析
下降前厦门天气满足进近和着陆标准,副驾驶完成进近
准备和简令。虽然天气预报有降雨,但因能见度较好、机场
相对熟悉等因素,机组未对强降水及乱流天气着陆进行特别
准备;副驾驶在进近简令中提到着陆困难时将交操纵。
机组对复杂天气准备不足、机组间分工不明确、未制定
复杂天气处置预案,当飞机进入强降水时,会影响机组做出
正确的判断和决策。
(三)机组操纵分析
1、进近着陆
机组实施23号跑道盲降进近,自动驾驶接通,飞机在
修正海压1600英尺建立稳定进近,能见跑道后,右座副驾
驶于修正海压428英尺断开自动驾驶人工操纵,飞机通过决
断高度270英尺后,机组感觉雨势增大,右座副驾驶在修正
14
海压160英尺主动转交操纵至机长。机长接操纵后未进行恶
劣天气着陆的补充简令,未识别出可能出现的着陆风险,也
未做出复飞决策。
飞机在无线电高度52英尺状态稳定,位置稍偏左,由
于右侧风因素,机长开始形成右坡度修正位置。在无线电高
度15英尺左右,飞机位置回到跑道中心线,机长没有及时
改平右坡度,而是蹬左舵修正,未能制止飞机继续右偏。无
线电高度5英尺左右,飞机位置已偏右较多,机长虽继续蹬
左舵修正,飞机仍带右坡度,继续右偏至跑道外接地。从无
线电高度50英尺到接地期间飞机一直带右坡度,最大为5.62
度,最小为3.5度。
另外,CVR录音显示,副驾驶在无线电高度15英尺左右
发出“方向”的喊话,未发现飞机始终带右坡度、向右偏移,
未能提醒机长修正坡度。
整个着陆过程中机组未发现飞机始终带右坡度并及时
制止飞机位置向右偏移,但机长左舵也始终增加,反映出此
时强降水对机组产生较大影响,机组对跑道相对位置清晰,
但是失去飞机坡度的判断,部分情景意识缺失,违反公司运
行手册7.11.6.4(4)中规定的“机长不应在处于强降水状态
的跑道上着陆”的规定,未做出中止着陆的决策。
2、接地后复飞
主轮接地后,机组感觉着陆异常,机长一直保持带杆,
15
并至满杆行程,未放下前轮、未使用反推。在主轮接地后5
秒触发“PITCH、PITCH”(“俯仰、俯仰”)语音警告。在接
地后7秒,机组前推推力手柄至TOGA位置,机长继续保持
带杆,飞机姿态增加到12.7度。接地后13秒飞机姿态最大
达到13.7度,超过A320机型擦尾角度限制数值11.7度共3
秒,期间表速最小减小到98海里/小时。主轮接地后14秒,
飞机离地,姿态14.8度,表速109海里/小时,无线电高度
10英尺,出现“ALPHA FLOOR”警告;无线电高度168英尺
出现“WINDSHEAR WINDSHEAR WINDSHEAR”风切变警告。
机组在落地后滑跑阶段保持较大带杆量,导致飞机姿态
超过地面擦尾角擦尾。推力手柄被设置到TOGA位置后,飞
机姿态进一步增加,持续大于擦尾角。离地后因飞机迎角过
大而激活了大迎角保护(ALPHA FLOOR)功能。在此过程中
机长情景意识缺失,在飞机触发俯仰语音警告后未按照《飞
行机组操作手册》(PRO-NOR-SOP-21)《飞行机组训练手册》
(NO-170)要求控制飞机姿态,导致擦尾,副驾驶也未按照
A320机型标准操作程序进行提醒。
(四)机组情景意识分析
进近至无线电高度50英尺之前,机组间喊话和沟通交
流正常,表明机组情景意识正常。飞机进跑道后遭遇了较强
降水,机长在目视参考不足的情况下,失去了对飞机坡度的
控制,始终未能修正飞机的右坡度、制止飞机右偏。副驾驶
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也仅提醒了飞机方向偏离,未发现飞机一直带有右坡度,并
予以提醒。在夜航着陆过程中,强降水影响了机组对飞机状
态的监控和判断,造成机组部分情景意识丢失。
飞机着陆后,由于机组感觉着陆异常,产生了巨大的心
理压力,机长采取了违反正常程序的动作,忽视了飞机的俯
仰警告,副驾驶也未进行监控和标准喊话,使飞机长时间处
于擦尾姿态。从机组操作动作及配合来看,此时机组已失去
了正常的情景意识。
(五)机组决断能力分析
决断高度后,机组感觉雨势增大,副驾驶感觉操纵困难,
将飞机交与机长操纵。机长接管飞机后,未识别出强降水对
着陆带来的风险,没有做出复飞决定,而是盲目选择继续进
近。
无线电高度50英尺后,飞机进入强降水,机组目视参
考不足,飞机状态判断困难,未做出立即中止着陆的决断,
再次错失复飞时机。
在飞机不正常着陆后,机组在接地后7秒才加油门至
TOGA位,决断迟缓。
三、发现与结论
(一)发现
1、飞行机组飞行资质、飞行时间、值勤期和休息期均
符合规章要求;机组身体状况无异常。
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2、无线电高度50英尺至落地期间,飞机遭遇强降水。
3、机组进近准备不充分、未针对可能出现的强降水天
气做进近简令,机组分工不明确。
4、飞机无线高度约50英尺至接地,一直带有右坡度3-5
度,最大坡度5.62度,飞机一直向右偏移;飞机接地时左
轮处于跑道内,右轮位于道肩上,1秒后飞机偏出跑道。
5、着陆后机组未放前轮、未使用反推,7秒后加油门复
飞,加油门7秒后飞机离地,表速109海里/小时,姿态14.8
度。
6、无线电高度10英尺,出现“ALPHA FLOOR”警告;
无线电高度168英尺出现“WINDSHEAR WINDSHEAR WINDSHEAR”
风切变警告。
7、在无线电高度50英尺至接地过程中,机组部分情景
意识丢失。飞机偏出跑道后至离地,机组失去正常的情景意
识。
8、机组在修正海压160英尺和无线电高度50英尺后,
两次错失复飞时机,决断能力不足。
(二)结论
依据《民用航空器事故征候》标准(MH/T2001-2013)
4.24 款,该事件是一起因机组违反手册规定、决断能力和
操作能力弱造成的运输航空严重事故征候。
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四、安全建议
(一)航空公司结合民航安全宣传教育和“安全生产月”
活动,将该事件作为典型案例,在飞行队伍中进行警示教育。
加强飞行队伍管理,全面提高各类管理制度的执行力。
(二)航空公司应组织飞行人员开展民航规章和公司手
册的学习,明确仪表进近目视参考要求,使机组在运行中严
格天气标准,提高决断高度以下复飞意识。同时,要明确决
断高度以下机组交换操纵、中止着陆的相关规定和程序,加
强培训,提高机组复杂气象条件的决断意识和操纵能力。
(三)航空公司应进一步加强飞行人员资质管理:一是
完善飞行人员资质信息管理体系;二是严把机长准入关,杜
绝不称职人员担任机长;三是建立健全检查员责任追究机
制,落实安全责任;四是安排资质有缺陷的人员补课和重新
考核,并进行必要的运行限制,五是引入个性化训练模式,
针对飞行员不同特点制定训练方案,提高训练质量。
(四)航空公司要提高机组资源管理(CRM)训练质量,
根据机组资源管理训练要求,提高机组人员沟通能力、标准
意识和情景意识。防止因机组分工不明确、配合不当和标准
程序不执行导致的情景意识缺失。
(五)航空公司根据雨季特点、航线结构、机场特点、
运行实力及机组搭配,运用SMS进行风险评估,查找公司在
运行中存在的危险源,制定风险管控措施,并将措施手册化、
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程序化,持续跟踪风险管控措施的有效性。
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