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心血管风险评估进展及面临的问题
2024年4月28日发(作者：零傲云)
．ｉ！垒麴查暨遁堕渔≥２塑堡１２旦筮２鲞笠鱼魈
・４０１・
・专家述评・
心血管风险评估进展及面临的问题
徐晓峰１，陈跃２，肖文辉３
（１．南京军区杭州疗养院，浙江杭州３１０（Ｘ）７；２．浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州３１０００９；
３．杭州希禾健康管理有限公司，浙江杭州３１０００３）
中图分类号：１ｔ５４文献标识码：Ａ文章编号：１００９－８１６Ｘ（２００９）０６－０４０１．０４
心血管疾病（ＣＶＤ）是世界范围内致残和过早死
亡的主要原因。处于高心血管风险或心血管疾病者，
可通过改变危险因素来减少临床事件和过早死亡的
１
心血管风险评估相关概念
１．１健康管理：近年来，健康管理无论作为一种预防
和控制疾病，促进个体和群体健康的理论认识，或是
ｏ
Ｊ。个体在未来某个时问发
万方数据
流行病学研究已详细揭示了促使动脉粥样硬化
国外的进展：Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ心脏研究早于１９６７年
８｜。
美国国家胆固醇教育计划成年人治疗组第三次
针对上述ＡＴＰⅢ工具的局限性，最近的Ｆｒａｍｉｎｇ—
ＣＶＤ综合风险预测工具试图改进其前身的某些
发生【ｌ｜。因此，研究心血管风险评估对预防ＣＶＤ有
着十分重要的意义。
生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可
能性称为该疾病的绝对风险。
１．４心血管风险评估：心血管风险评估即对心血管
疾病患病风险的评估。心血管疾病的基础病理是动
脉粥样硬化，该病的发展可历经多年，通常在出现症
状时已进入后期，通常见于中年人。急性冠心病事件
（心脏病发作）和脑血管事件（卒中）通常为突然发生，
常常来不及医治即告死亡。心血管疾病危险预测模
型的典型代表是Ｆｒａｍｉｎｇｈａ／ｎ心脏研究建立的冠心病
作为一种实践策略，都已引起人们越来越广泛的关
注。所谓健康管理，即是对个体或群体的健康进行全
面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，以及对健
风险预测模型”Ｊ。最近，Ｆｒａｍｌｎｇｈａｍ心脏研究又发布
了更新的风险预测工具帕Ｊ，其特点为，除了模拟“血管
年龄”风险沟通外，还扩展了总体心血管疾病终点。
２心血管风险评估的进展
性ＣＶＤ发病的主要危险因素，随机临床研究又证实
了降低ＣＶＤ危险因素水平的益处。因此，一些ＣＶＤ
风险评估工具相继被开发出来，每种风险评估工具均
试图指出以往某些工具的局限性。
２．１
康危险因素进行干预的过程。对个体而言，健康管理
主要包括三个步骤：一是收集服务对象的个人健康信
息；－－是进行健康及疾病风险评估；三是在风险评估
基础上，进行健康干预，采取相应措施，预防或减少未
来疾病的发生口Ｊ
１．２生物医学指标和危险因素：所有与健康相关的
生物学信息被统称为生物医学指标，主要包括三个方
面：一是基本信息，如年龄、性别、血型、既往史、家族
史等；二是体检数据，如身高、体重、血糖、血脂等；三
是生活方式，如饮食、运动、睡眠、嗜好等方面的信息。
这些生物医学指标与某些疾病有明显的相关性，甚至
能在发病之前出现可以察觉的变化，因此被称为相应
疾病的危险因素。其中基本信息中的因素为不可控
制的危险因素，相反生活方式就是可控的危险因素，
通过改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、不运动、不
合理饮食等）可以不同程度地降低超标的体检数据。
１．３健康及疾病风险评估：健康风险评估（ＨＲＡ）指
通过体检对个人、群体健康状况、患病可能及死亡危
险三方面所进行的量化评估【３Ｊ３。研究致病危险因素
与特定疾病发病率及死亡率之间数量依存关系及规
律的技术又被称为疾病风险评估（简单地说就是评估
某种特定疾病的患病风险），被普遍认为是进行健康
管理的基础和核心环节【４
就开始研究心血管病发病危险的预测模型＂Ｊ。２０世
纪７０年代，美国国立心肺和血液研究所在Ｆｒａｍｉｎｇ—
ｈａｍ心脏研究基础上，开发了用于评估冠心病及脑卒
中发病危险的数学预测模型ｌ
会议报告（ＡＴＰⅢ）提出了一种风险评估工具，用于估
测ｌＯ年间冠心病“硬”终点绝对风险。对于多种ＣＶＤ
危险因素的聚集具有明显的指导作用，但倾向于将多
种危险因素水平升高的女性和较年轻的男性均归为
短期心血管疾病绝对风险低（＜１０％）的人群旧Ｊ。
ｈａｍ
不足，新开发了两种风险评估评分公式，一种基于标
准危险因素（公认的高年龄、高体重、高血压、高血脂、
高血糖），另一种基于非实验室预测因素，用体质指数
（ＢＭＩ）取代了实验室检查。由于试图预防的是所有
ＣＶＤ事件，而不仅仅是冠状动脉心脏病事件，加之不
收稿几期：２００９—９—３０；修凹Ｒ期：２００９一１０－２７
作者简介：见文后
同人群的ＣＶＤ情况不同，一些人群非冠状动脉粥样
硬化性事件（如卒中）的比例较高，因此，最新风险预
・４０２・ＰｒｅｖｅｎｔｂｎａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏ－Ｃｅｒｅｂｒａｌ－Ｖａｓｃｕｌａｒ
Ｄｉｓｅａｓｅ
Ｄｅｃ２００９．Ｖｏｌ９．Ｎｏ６
测ｔ具选择了动脉粥样硬化性ＣＶＤ的复合终点（冠
心病、卒中、短暂性脑缺血发作、间歇性跛行和心力衰
竭）。这种ＣＶＤ综合风险预测上ｊ｝也町很好地预测
单个ＣＶＤ事件，经过简单调整，町评估ＣＶＤ各组分
的风险。
ＣＶＤ风险评估足风险管理中几个关键步骤之
一，也是风险沟通的关键。为促进风险沟通，Ｆｒａｍｉｎｇ．
ｈａｍ心脏研究组将估计的ＣＶＤ风险转译为“血管年
药物治疗无效），ＣＶＤ风险常被快速逆转。
２．２国内的进展：中国医学科学院阜外心血管病医
院流行病学研究室在陶寿淇教授的领导下，于１９８０
年开始与广东省心血管病研究所共同承担了中美心
血管病和心肺疾病流行病学合作研究，１９８２年又牵
头组织了中同心血管病流行病学多中心协作研究协
作组（即甲期的十组人群研究）。几代人坚持多中心
长期协作，连续２０余年承担了困家“六五”至“十五”
的心血管病防治科技攻关任务，结合中美心血管病和
心肺疾病流行病学合作研究，引进、消化和吸收国际
标准化的研究设汁和方法，率先在国内外揭示』，我国
心ｍ管病发病率及其危险因素在人群中的水平，分布
特点和变化趋势，为确定我国人群心血管病发病的危
险冈素和制定２ｌ世纪人群防治策略提供了有力的科
学证据。１
４｜。
作为国家“十五”科技攻关项目，于２００３年１２月
在《中华心血管病杂志》第１２期报道了同人缺血性心
血管病发病危险的评估方法和简易评估丁具１１５｜，为
我国临床上综合评估心血管病发病的危险度提供了
便利上ｊ｝。各地通过应用分析认为，该工具能准确地
检测人群的发病分布情况，有利于对高危人群的简单
筛选，在低危人群中，计算个体绝埘危险度应根据不
同年龄段的平均危险度和最低危险度来评估其发病
相对危险度¨６｜。
在此基础上，中国医学科学院阜外医院心血管病
流行病学研究所以４４００名男性苗‘都钢铁工人为研究
对象，平均随｝方１３．５年，应用Ｃｏｘ比例风险模型分别
建立丁冠心病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中的风险
预测模型１１７Ｊ，设计了更适合国人的心血管疾病风险
预测图。
龄”的概念，以对既定个体和理想ＣＶＤ风险水平的个
体进行比较。这种观念类似于流行病学义献中“超前
率”的概念（与未暴露者相比，暴露者提早得病的年
数），具有易被非专、Ｉｐ人士理解的潜在优势Ｌｌ
０｜。
在最近一期《循环》（Ｃｉｍｕｌａｔｉｏｎ）杂志中，Ｍａｎｎａ等
批评了最新的Ｆｒａｍｉｎｇｈａｎｌ
ＣＶＤ综合风险预测工
具【ｌ¨，并指出何种危险因素组合可导致１０年ＣＶＤ绝
对风险达２０％，以及如何将不同危险因素负荷转泽
为“血管年龄”。他们将危险因素水平单独或组合分
级，观察风险输出模式，将“高危”定义为１０年预测风
险≥２０％。与预期的一致，他们发现，年龄是男性和
女性１０年预测风险的主要决定网素。即使有多种危
险因素，较年轻受试者的１０年风险趋向小超过
２０％¨２｜。但有明显危险囚素负荷，如既吸烟又有糖
尿病者、年龄为３５岁的男性和４０岁的女性可被归为
高危者。
短期预测通过对未来５～１０年进行干预，将患者
短期内的直接获益作为临床重点。长期风险评估（终
身风险）更具有公共卫生重要性，在个体水平强凋注
重与牛活方式相关的干预措施，最终减少个体长期承
受高风险的必要性１１３Ｊ。有证据硅示，如果Ｉ：述危险
因素水平在个体年龄较大时被降低（假设短Ｕ，／ｌ＇．Ｊ内非
图ｌ
ＷＰＲ
Ｂ亚区域ＷＨＯ／ＩＳＨ风险预测图（可测胆固醇的地区）
根据性别、年龄、收缩压、血总胆固醇、吸烟状况和有无糖尿病估测发佳致死性或非致死性心血管事件的ｌＯ年风险。
万方数据
《：坠堕亟簧通堕迨》２堂至１２旦筮！鲞筮§塑
・４０３・
图２ＷＰＲ
Ｂ亚区域ＷＨＯ／ＩＳＨ风险预测图（不可测胆固醇的地区）
根据性别、年龄、收缩压、吸烟状况和有无糖尿病估测发乍致死性或非致死性心血管事件的ｌＯ年风险。
２．３世界卫牛组织（ＷＨＯ）的指导：ＷＨＯ于２００８年
发布了《心ＪＩＩＬ管疾病防治》（心血管风险评估和管理袖
珍指南）。该指南主要针对具有心血管疾病危险冈素
但尚无明确临床症状者，提供了ＷＨＯ／ＩＳＨ心血管风
险预测图，并就如何降低冠心病（ＣＨＤ）、脑血管疾病
（ＣｅＶＤ）和周围血管疾病的首次和再发临床事件的发
生提供了基于循证医学的建议，对需要采取哪些特定
的预防性行动并达到何种力度提供了指导意见¨ｊ。
３需要进一步探讨的问题
３．１缺乏覆盖面广的工具：系统考察最新的Ｆｒａｍｉｎｇ．
ｈａｍ
ＣＶＤ风险预测Ｔ具后，研究者们发现，新的风险
评估上具采用了涵盖面更广的动脉粥样硬化性ＣＶＤ
终点，一些年轻男性和女性（如具特定最高危险冈素
负荷值的≥３５岁男性和≥４０岁女性）接受这种ＣＶＤ
总体风险预测工具评估后，ＣＶＤ绝对风险阈值可达
２０％。然而，这种新的评估工具在用于评估某些仅有
１种ＣＶＤ危险因素的较年轻个体（＜５５岁男性或＜
６０岁女性）时，即使该危险冈素明显异常，也达不到
２０％的绝对风险阈值【１８Ｊ。可能存在多种危险冈素的
其他人群（＜４０岁男性或＜５０岁女性）也未被归为
“高风险”人群，这一点值得关注。
３．２超龄个体缺乏评估依据：ＣＶＤ绝对风险随年龄
增长显著增高，现有风险预测Ｔ具的有效年龄范围≤
７５岁，若仍然采用２０％的绝对风险阈值对７５岁以上
个体进行评估，则会将大部分年龄较大者归为高风险
人群，使仅有“平均”危险因素水平者被归为ＣＶＤ危
险因素治疗对象¨引。
３．３高风险个体的处理问题：对于存在≥１种ＣＶＤ
危险因素的个体是否需要治疗、何时治疗以及如何进
行最佳治疗，仍然是临床医学面临的最具有挑战性的
问题之一［２０］。针对特定个体，最终决定是否治疗以
及如何进行最伟治疗有赖于多变量风险评分外的因
素，如临床判断、被治疗个体的观点和意愿，以及个体
和医生所在社区保健系统的实际情况。目前专家正
在达成以下共识，即如果将绝对ＣＶＤ风险而非单个
危险因素作为治疗晕点，接受治疗者能更多获益。医
生治疗对象应是完整个人，而非治疗单个危险因素。
为了最有效地利用保健资源，特定个体在特定时间内
ＣＶＤ危险因素减少的强度应与该段时间内发生ＣＶＤ
的绝对风险相衔接。相应地，不同个体具备不同数量
或性质的危险因素，在不同时间内所选择的干预可能
不尽相同，这种方法被称为危险分层；便于识别具有
多个边缘危险因素的ＣＶＤ高风险者，以及对仅有单
个危险因素者的绝对风险进行定量心１｜。从而减少不
必要的惊慌。该策略也告知采用某种特殊治疗预防
１次ＣＶＤ事件需要治疗的人数，便于各种治疗方法的
选择。该策略还可能有助于连续监测个体对治疗和
（或）预防措施的反应，表现为其多变量风险评分的改
善。
特别要注意，即使ＣＶＤ绝对风险不足２０％，也应
针对单个危险因素进行治疗，因为有些危险因素导致
的后果远超过ＣＶＤ所致后果。值得注意的危险因素
包括吸烟（引起癌症）和糖尿病（控制小当可导致多种
终末期器官损害）ｏ引。在这些情况下，应采用其他健
康风险评估上具指导治疗。此外，若单个危险因素水
平明显升高（如高血压急症），无论短期绝对风险如
何，都必须进行治疗，因为患者在这些情况下面临紧
万方数据
Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ巡蚓Ｔｒｅａｌｍｅｎｔ
ｏｆ
Ｃａｒｄｉｏ－Ｃｅｒｅｂｒａｌ・Ｖａｓｃｕｌａｒ—Ｄ—ｉｓｅａｓｅ
Ｄｅｃ２００９．
Ｖｏ—ｌ９—．
Ｎｏ
６
急危险。
３．４其他危险因素的影响：ＣＶＤ绝对风险还受Ｆｒａｍ．
ｉｎｇｈ锄ＣＶＤ风险预测工具之外其他因素的影响。最
近的文献至少强调了４组这类因素，包括ＣＶＤ家族
史、社会经济地位、种族和新的危险因素（遗传、循环
和影像学生物标志）。一些指南（如最近的英国降脂
指南）建议旧Ｊ，对有≥１名一级亲属患有早发ＣＶＤ
者，应将采用修订前Ｆｒａｍｉｎｇｈ踟ＣＶＤ预测工具评估
的绝对风险乘以１．５～２，对于南亚裔男性，则应乘以
１．４。很明显，Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ公式可能低估了社会经济
地位较低人群的风险，对于此类个体，尚不清楚应当
将评估的绝对风险乘以何种系数以校正结果。有些
风险评分系统已正式将社会经济地位纳入ＣＶＤ风险
预测【２４Ｊ。总之，医生可运用其临床判断，选择治疗有
早发ＣＶＤ家族史、社会经济地位较低、种族特殊、具
有多种危险因素但ＣＶＤ绝对风险较低的年轻人。
３．５不易被评估对象接受：评估的目的是为了让评
估对象清楚自己的患病风险，但目前大多数ＣＶＤ风
险评估工具的结果均需要专业人士给予解释才能让
评估对象明白。发展中国家的大多数居民对ＣＶＤ的
预防意识还不够，同时由于危险因素的评分和最终结
果均用几个等级表示，评估对象看不到自己多抽一支
烟、多喝一点酒等对患病风险的影响，因此不足以引
综上所述，近年来在ＣＶＤ风险预测方面已有相
当大的进展。最近开发的Ｆｍｍｉｎｇｈ８１１１
ＣＶＤ总体风险
预测和３０年ＣＶＤ风险评分工具是这种进展的例证，
工具均不“完美”。
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ｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ
ｐａ－
ｔｉｅｎｔｓ？［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ（Ｃａｒｌｔｃｔｌ）。２００８，１３（８）：６６７—６７１．
［２３
ＪＭｅａｄ
Ａ，Ａｔｋｉｎｓｏｎ
Ｇ，Ａｌｂｉｎ
Ｄ，ｅｔａ１．Ｄｉｅｔｅｔｉｃ
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ｕｌＭａｔｅ，Ｊａｎｍ３＇
２００６）［Ｊ］．Ｊ
ＨｕｍＮｕｔｒ
Ｄｉｅｔ。２００６，（１９）６：４０１—４１９．
［２４］Ａｌｂｅｒｔ
ＭＡ，ＧｌｙｎｎＲＪ，ＢｕｒｉｎｇＪ，ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔ
ｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌａｎｄｎｏｖｅｌ
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ｓｔａｔｕｓ
ａｎｄｉｎｃｉｄｅｎｔ
ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ
ｅｖａｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００６，（１１４）２４：２６１９—２６２６．
［专家简介］徐晓峰（１９６１一），男，毕业于第二军医大学。
现任南京军区杭州疗养院全军高级干部体检中心主任，主任
医师，中华亚健康专业委员会委员，南京军区老年医学专业委
员会委员，浙江医学会健康管理分会常委，《癌症进展》杂志编
谢综合症、肥胖症等的防治及健康评估。系南京军区“１８１”工
程卫生系列学科带头人。近年发表学术论文２０余篇．其中１
篇发表在ＳＣＩ杂志上，参与主编《亚健康与药物调理》等２部
医学专著，参与《疗养技术常规》等专著的编写，负责完成南京
军区“十一－五”课题ｌ项。
起评估对象对风险的重视。
但ＣＶＤ风险预测的精确性仍须不断完善，因为现有
委。从事干部疗养和健康管理工作，专长老年心血管疾病、代
2024年4月28日发(作者：零傲云)
．ｉ！垒麴查暨遁堕渔≥２塑堡１２旦筮２鲞笠鱼魈
・４０１・
・专家述评・
心血管风险评估进展及面临的问题
徐晓峰１，陈跃２，肖文辉３
（１．南京军区杭州疗养院，浙江杭州３１０（Ｘ）７；２．浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州３１０００９；
３．杭州希禾健康管理有限公司，浙江杭州３１０００３）
中图分类号：１ｔ５４文献标识码：Ａ文章编号：１００９－８１６Ｘ（２００９）０６－０４０１．０４
心血管疾病（ＣＶＤ）是世界范围内致残和过早死
亡的主要原因。处于高心血管风险或心血管疾病者，
可通过改变危险因素来减少临床事件和过早死亡的
１
心血管风险评估相关概念
１．１健康管理：近年来，健康管理无论作为一种预防
和控制疾病，促进个体和群体健康的理论认识，或是
ｏ
Ｊ。个体在未来某个时问发
万方数据
流行病学研究已详细揭示了促使动脉粥样硬化
国外的进展：Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ心脏研究早于１９６７年
８｜。
美国国家胆固醇教育计划成年人治疗组第三次
针对上述ＡＴＰⅢ工具的局限性，最近的Ｆｒａｍｉｎｇ—
ＣＶＤ综合风险预测工具试图改进其前身的某些
发生【ｌ｜。因此，研究心血管风险评估对预防ＣＶＤ有
着十分重要的意义。
生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可
能性称为该疾病的绝对风险。
１．４心血管风险评估：心血管风险评估即对心血管
疾病患病风险的评估。心血管疾病的基础病理是动
脉粥样硬化，该病的发展可历经多年，通常在出现症
状时已进入后期，通常见于中年人。急性冠心病事件
（心脏病发作）和脑血管事件（卒中）通常为突然发生，
常常来不及医治即告死亡。心血管疾病危险预测模
型的典型代表是Ｆｒａｍｉｎｇｈａ／ｎ心脏研究建立的冠心病
作为一种实践策略，都已引起人们越来越广泛的关
注。所谓健康管理，即是对个体或群体的健康进行全
面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，以及对健
风险预测模型”Ｊ。最近，Ｆｒａｍｌｎｇｈａｍ心脏研究又发布
了更新的风险预测工具帕Ｊ，其特点为，除了模拟“血管
年龄”风险沟通外，还扩展了总体心血管疾病终点。
２心血管风险评估的进展
性ＣＶＤ发病的主要危险因素，随机临床研究又证实
了降低ＣＶＤ危险因素水平的益处。因此，一些ＣＶＤ
风险评估工具相继被开发出来，每种风险评估工具均
试图指出以往某些工具的局限性。
２．１
康危险因素进行干预的过程。对个体而言，健康管理
主要包括三个步骤：一是收集服务对象的个人健康信
息；－－是进行健康及疾病风险评估；三是在风险评估
基础上，进行健康干预，采取相应措施，预防或减少未
来疾病的发生口Ｊ
１．２生物医学指标和危险因素：所有与健康相关的
生物学信息被统称为生物医学指标，主要包括三个方
面：一是基本信息，如年龄、性别、血型、既往史、家族
史等；二是体检数据，如身高、体重、血糖、血脂等；三
是生活方式，如饮食、运动、睡眠、嗜好等方面的信息。
这些生物医学指标与某些疾病有明显的相关性，甚至
能在发病之前出现可以察觉的变化，因此被称为相应
疾病的危险因素。其中基本信息中的因素为不可控
制的危险因素，相反生活方式就是可控的危险因素，
通过改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、不运动、不
合理饮食等）可以不同程度地降低超标的体检数据。
１．３健康及疾病风险评估：健康风险评估（ＨＲＡ）指
通过体检对个人、群体健康状况、患病可能及死亡危
险三方面所进行的量化评估【３Ｊ３。研究致病危险因素
与特定疾病发病率及死亡率之间数量依存关系及规
律的技术又被称为疾病风险评估（简单地说就是评估
某种特定疾病的患病风险），被普遍认为是进行健康
管理的基础和核心环节【４
就开始研究心血管病发病危险的预测模型＂Ｊ。２０世
纪７０年代，美国国立心肺和血液研究所在Ｆｒａｍｉｎｇ—
ｈａｍ心脏研究基础上，开发了用于评估冠心病及脑卒
中发病危险的数学预测模型ｌ
会议报告（ＡＴＰⅢ）提出了一种风险评估工具，用于估
测ｌＯ年间冠心病“硬”终点绝对风险。对于多种ＣＶＤ
危险因素的聚集具有明显的指导作用，但倾向于将多
种危险因素水平升高的女性和较年轻的男性均归为
短期心血管疾病绝对风险低（＜１０％）的人群旧Ｊ。
ｈａｍ
不足，新开发了两种风险评估评分公式，一种基于标
准危险因素（公认的高年龄、高体重、高血压、高血脂、
高血糖），另一种基于非实验室预测因素，用体质指数
（ＢＭＩ）取代了实验室检查。由于试图预防的是所有
ＣＶＤ事件，而不仅仅是冠状动脉心脏病事件，加之不
收稿几期：２００９—９—３０；修凹Ｒ期：２００９一１０－２７
作者简介：见文后
同人群的ＣＶＤ情况不同，一些人群非冠状动脉粥样
硬化性事件（如卒中）的比例较高，因此，最新风险预
・４０２・ＰｒｅｖｅｎｔｂｎａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏ－Ｃｅｒｅｂｒａｌ－Ｖａｓｃｕｌａｒ
Ｄｉｓｅａｓｅ
Ｄｅｃ２００９．Ｖｏｌ９．Ｎｏ６
测ｔ具选择了动脉粥样硬化性ＣＶＤ的复合终点（冠
心病、卒中、短暂性脑缺血发作、间歇性跛行和心力衰
竭）。这种ＣＶＤ综合风险预测上ｊ｝也町很好地预测
单个ＣＶＤ事件，经过简单调整，町评估ＣＶＤ各组分
的风险。
ＣＶＤ风险评估足风险管理中几个关键步骤之
一，也是风险沟通的关键。为促进风险沟通，Ｆｒａｍｉｎｇ．
ｈａｍ心脏研究组将估计的ＣＶＤ风险转译为“血管年
药物治疗无效），ＣＶＤ风险常被快速逆转。
２．２国内的进展：中国医学科学院阜外心血管病医
院流行病学研究室在陶寿淇教授的领导下，于１９８０
年开始与广东省心血管病研究所共同承担了中美心
血管病和心肺疾病流行病学合作研究，１９８２年又牵
头组织了中同心血管病流行病学多中心协作研究协
作组（即甲期的十组人群研究）。几代人坚持多中心
长期协作，连续２０余年承担了困家“六五”至“十五”
的心血管病防治科技攻关任务，结合中美心血管病和
心肺疾病流行病学合作研究，引进、消化和吸收国际
标准化的研究设汁和方法，率先在国内外揭示』，我国
心ｍ管病发病率及其危险因素在人群中的水平，分布
特点和变化趋势，为确定我国人群心血管病发病的危
险冈素和制定２ｌ世纪人群防治策略提供了有力的科
学证据。１
４｜。
作为国家“十五”科技攻关项目，于２００３年１２月
在《中华心血管病杂志》第１２期报道了同人缺血性心
血管病发病危险的评估方法和简易评估丁具１１５｜，为
我国临床上综合评估心血管病发病的危险度提供了
便利上ｊ｝。各地通过应用分析认为，该工具能准确地
检测人群的发病分布情况，有利于对高危人群的简单
筛选，在低危人群中，计算个体绝埘危险度应根据不
同年龄段的平均危险度和最低危险度来评估其发病
相对危险度¨６｜。
在此基础上，中国医学科学院阜外医院心血管病
流行病学研究所以４４００名男性苗‘都钢铁工人为研究
对象，平均随｝方１３．５年，应用Ｃｏｘ比例风险模型分别
建立丁冠心病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中的风险
预测模型１１７Ｊ，设计了更适合国人的心血管疾病风险
预测图。
龄”的概念，以对既定个体和理想ＣＶＤ风险水平的个
体进行比较。这种观念类似于流行病学义献中“超前
率”的概念（与未暴露者相比，暴露者提早得病的年
数），具有易被非专、Ｉｐ人士理解的潜在优势Ｌｌ
０｜。
在最近一期《循环》（Ｃｉｍｕｌａｔｉｏｎ）杂志中，Ｍａｎｎａ等
批评了最新的Ｆｒａｍｉｎｇｈａｎｌ
ＣＶＤ综合风险预测工
具【ｌ¨，并指出何种危险因素组合可导致１０年ＣＶＤ绝
对风险达２０％，以及如何将不同危险因素负荷转泽
为“血管年龄”。他们将危险因素水平单独或组合分
级，观察风险输出模式，将“高危”定义为１０年预测风
险≥２０％。与预期的一致，他们发现，年龄是男性和
女性１０年预测风险的主要决定网素。即使有多种危
险因素，较年轻受试者的１０年风险趋向小超过
２０％¨２｜。但有明显危险囚素负荷，如既吸烟又有糖
尿病者、年龄为３５岁的男性和４０岁的女性可被归为
高危者。
短期预测通过对未来５～１０年进行干预，将患者
短期内的直接获益作为临床重点。长期风险评估（终
身风险）更具有公共卫生重要性，在个体水平强凋注
重与牛活方式相关的干预措施，最终减少个体长期承
受高风险的必要性１１３Ｊ。有证据硅示，如果Ｉ：述危险
因素水平在个体年龄较大时被降低（假设短Ｕ，／ｌ＇．Ｊ内非
图ｌ
ＷＰＲ
Ｂ亚区域ＷＨＯ／ＩＳＨ风险预测图（可测胆固醇的地区）
根据性别、年龄、收缩压、血总胆固醇、吸烟状况和有无糖尿病估测发佳致死性或非致死性心血管事件的ｌＯ年风险。
万方数据
《：坠堕亟簧通堕迨》２堂至１２旦筮！鲞筮§塑
・４０３・
图２ＷＰＲ
Ｂ亚区域ＷＨＯ／ＩＳＨ风险预测图（不可测胆固醇的地区）
根据性别、年龄、收缩压、吸烟状况和有无糖尿病估测发乍致死性或非致死性心血管事件的ｌＯ年风险。
２．３世界卫牛组织（ＷＨＯ）的指导：ＷＨＯ于２００８年
发布了《心ＪＩＩＬ管疾病防治》（心血管风险评估和管理袖
珍指南）。该指南主要针对具有心血管疾病危险冈素
但尚无明确临床症状者，提供了ＷＨＯ／ＩＳＨ心血管风
险预测图，并就如何降低冠心病（ＣＨＤ）、脑血管疾病
（ＣｅＶＤ）和周围血管疾病的首次和再发临床事件的发
生提供了基于循证医学的建议，对需要采取哪些特定
的预防性行动并达到何种力度提供了指导意见¨ｊ。
３需要进一步探讨的问题
３．１缺乏覆盖面广的工具：系统考察最新的Ｆｒａｍｉｎｇ．
ｈａｍ
ＣＶＤ风险预测Ｔ具后，研究者们发现，新的风险
评估上具采用了涵盖面更广的动脉粥样硬化性ＣＶＤ
终点，一些年轻男性和女性（如具特定最高危险冈素
负荷值的≥３５岁男性和≥４０岁女性）接受这种ＣＶＤ
总体风险预测工具评估后，ＣＶＤ绝对风险阈值可达
２０％。然而，这种新的评估工具在用于评估某些仅有
１种ＣＶＤ危险因素的较年轻个体（＜５５岁男性或＜
６０岁女性）时，即使该危险冈素明显异常，也达不到
２０％的绝对风险阈值【１８Ｊ。可能存在多种危险冈素的
其他人群（＜４０岁男性或＜５０岁女性）也未被归为
“高风险”人群，这一点值得关注。
３．２超龄个体缺乏评估依据：ＣＶＤ绝对风险随年龄
增长显著增高，现有风险预测Ｔ具的有效年龄范围≤
７５岁，若仍然采用２０％的绝对风险阈值对７５岁以上
个体进行评估，则会将大部分年龄较大者归为高风险
人群，使仅有“平均”危险因素水平者被归为ＣＶＤ危
险因素治疗对象¨引。
３．３高风险个体的处理问题：对于存在≥１种ＣＶＤ
危险因素的个体是否需要治疗、何时治疗以及如何进
行最佳治疗，仍然是临床医学面临的最具有挑战性的
问题之一［２０］。针对特定个体，最终决定是否治疗以
及如何进行最伟治疗有赖于多变量风险评分外的因
素，如临床判断、被治疗个体的观点和意愿，以及个体
和医生所在社区保健系统的实际情况。目前专家正
在达成以下共识，即如果将绝对ＣＶＤ风险而非单个
危险因素作为治疗晕点，接受治疗者能更多获益。医
生治疗对象应是完整个人，而非治疗单个危险因素。
为了最有效地利用保健资源，特定个体在特定时间内
ＣＶＤ危险因素减少的强度应与该段时间内发生ＣＶＤ
的绝对风险相衔接。相应地，不同个体具备不同数量
或性质的危险因素，在不同时间内所选择的干预可能
不尽相同，这种方法被称为危险分层；便于识别具有
多个边缘危险因素的ＣＶＤ高风险者，以及对仅有单
个危险因素者的绝对风险进行定量心１｜。从而减少不
必要的惊慌。该策略也告知采用某种特殊治疗预防
１次ＣＶＤ事件需要治疗的人数，便于各种治疗方法的
选择。该策略还可能有助于连续监测个体对治疗和
（或）预防措施的反应，表现为其多变量风险评分的改
善。
特别要注意，即使ＣＶＤ绝对风险不足２０％，也应
针对单个危险因素进行治疗，因为有些危险因素导致
的后果远超过ＣＶＤ所致后果。值得注意的危险因素
包括吸烟（引起癌症）和糖尿病（控制小当可导致多种
终末期器官损害）ｏ引。在这些情况下，应采用其他健
康风险评估上具指导治疗。此外，若单个危险因素水
平明显升高（如高血压急症），无论短期绝对风险如
何，都必须进行治疗，因为患者在这些情况下面临紧
万方数据
Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ巡蚓Ｔｒｅａｌｍｅｎｔ
ｏｆ
Ｃａｒｄｉｏ－Ｃｅｒｅｂｒａｌ・Ｖａｓｃｕｌａｒ—Ｄ—ｉｓｅａｓｅ
Ｄｅｃ２００９．
Ｖｏ—ｌ９—．
Ｎｏ
６
急危险。
３．４其他危险因素的影响：ＣＶＤ绝对风险还受Ｆｒａｍ．
ｉｎｇｈ锄ＣＶＤ风险预测工具之外其他因素的影响。最
近的文献至少强调了４组这类因素，包括ＣＶＤ家族
史、社会经济地位、种族和新的危险因素（遗传、循环
和影像学生物标志）。一些指南（如最近的英国降脂
指南）建议旧Ｊ，对有≥１名一级亲属患有早发ＣＶＤ
者，应将采用修订前Ｆｒａｍｉｎｇｈ踟ＣＶＤ预测工具评估
的绝对风险乘以１．５～２，对于南亚裔男性，则应乘以
１．４。很明显，Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ公式可能低估了社会经济
地位较低人群的风险，对于此类个体，尚不清楚应当
将评估的绝对风险乘以何种系数以校正结果。有些
风险评分系统已正式将社会经济地位纳入ＣＶＤ风险
预测【２４Ｊ。总之，医生可运用其临床判断，选择治疗有
早发ＣＶＤ家族史、社会经济地位较低、种族特殊、具
有多种危险因素但ＣＶＤ绝对风险较低的年轻人。
３．５不易被评估对象接受：评估的目的是为了让评
估对象清楚自己的患病风险，但目前大多数ＣＶＤ风
险评估工具的结果均需要专业人士给予解释才能让
评估对象明白。发展中国家的大多数居民对ＣＶＤ的
预防意识还不够，同时由于危险因素的评分和最终结
果均用几个等级表示，评估对象看不到自己多抽一支
烟、多喝一点酒等对患病风险的影响，因此不足以引
综上所述，近年来在ＣＶＤ风险预测方面已有相
当大的进展。最近开发的Ｆｍｍｉｎｇｈ８１１１
ＣＶＤ总体风险
预测和３０年ＣＶＤ风险评分工具是这种进展的例证，
工具均不“完美”。
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Ｃ，ｅｔ
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［专家简介］徐晓峰（１９６１一），男，毕业于第二军医大学。
现任南京军区杭州疗养院全军高级干部体检中心主任，主任
医师，中华亚健康专业委员会委员，南京军区老年医学专业委
员会委员，浙江医学会健康管理分会常委，《癌症进展》杂志编
谢综合症、肥胖症等的防治及健康评估。系南京军区“１８１”工
程卫生系列学科带头人。近年发表学术论文２０余篇．其中１
篇发表在ＳＣＩ杂志上，参与主编《亚健康与药物调理》等２部
医学专著，参与《疗养技术常规》等专著的编写，负责完成南京
军区“十一－五”课题ｌ项。
起评估对象对风险的重视。
但ＣＶＤ风险预测的精确性仍须不断完善，因为现有
委。从事干部疗养和健康管理工作，专长老年心血管疾病、代