2024年5月18日发(作者：图门醉山)
第一章 绪论
一、循证医学（EBM）的概念
指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依
据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。
这些科学证据也应该是当前最佳的证据。
来自于设计合理、方法严谨的临床研究报告。如医学
期刊的研究报告，以及对这些研究所进行的系统评
价。最佳证据：
二、循证医学实践的基础
1、高素质的临床医生2、患者的参与3、最佳研究文
献证据4、临床流行病学基本方法和知识
三、循证医学实践的类别
1、提供和评价证据者：doer：临床流行病学家、各
专业临床专家、卫生经济学家、卫生管理和决策者、
社会工作者、医学信息工作者、统计学工作者等
2、应用证据者：user：临床医务人员、卫生管理和
决策者、临床药学及药物研制工作者等
四、循证医学实践的方法（步骤）“五步曲”
1. 问题：确定临床实践中的问题2. 证据：检索有关
医学文献3. 评价：严格评价文献4. 应用：应用最佳
证据，指导临床决策5. 效果：后效评价，通过实践，
提高临床学术水平和医疗质量
循证医学产生的背景
1. 信息与网络的迅猛发展 2. 人类疾病谱发生变化
3. 临床科研方法学兴起4. 临床经济学的发展对临
床实践提出新的要求 5. 临床医生开始意识到，单凭
推理或理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论
上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。
第二章 PICO
P: Participant（or Problem) 参与者或问题
I: Intervention (or E: Exposure) 一个方法或措施
C: Comparison 与之对比的另一个方法或措施
O: Outcome 结果
第三章 证据的来源和检索
1.证据的分类：①原始研究证据②二次研究证据：
由原始证据进行整合评价归纳/综合得到，是对多个
原始研究证据再加个后得到的更高层次的证据
2.证据的分级：
I级：按照特定病种的特定疗法手机所有多个质量可
靠的随机对照试验后所作的系统评价（大样本多中心
随机对照试验）
II级：单个大样本随机对照试验
III级：有对照但未用随机方法分组的研究如病例对
照研究和队列研究
Iv级： 无对照的系列病例观察
V级： 专家意见、描述性研究、病例报告
二．影响证据质量的因素：
1.方法学因素
2.研究过程因素：
（1）研究对象方面的因素： 诊断明确；有代
表性；比较组具有可比性
（2）观测结果方面的因素：临床研究结局指
标的合理性、观察或检测方法是否合理和正确，敏感
度与特异度如何
3.资料的收集与整理方面的因素：如实收集正、
反面的资料；注意缺失的数据
4.统计分析方面的因素： 采用正确的统计方法
5.内部真实性和外在真实性：
内部真实性（internal validity）
研究结果与实际研究对象真实情况的符合
程度,它回答一个研究本身是否真实或有效。
外部真实性（external validity）
研究结果与推论对象真实情况的符合程度，
又称为普遍性（generalizability）或代表性。
它回答一个研究能否推广应用到研究对象以
外的人群。
二、检索步骤
①分解问题②制定检索策略式③根据不同数据库修
改检索策略④选择证据的来源
➢ 特异性高的检索得到的参考文献较少，省
时、省力、准确性高，但可能丢失部分有价
值的信息。 ----常用于应用证据解决具体的
临床问题时
➢ 敏感性高的检索可在所检数据库内得
到全部或近全部的相关参考文献，但对证据
的使用者来说较费力，且要用大量的时间去
剔除部分不适用的文章。-----常用于以系统
评价为目的的证据检索
以研究为目的的检索方案中信息来源可分为3个层
次：核心检索、标准检索、理想检索
1. 核心检索：核心检索的资源应覆盖主要文献。如
大型生物医学文献数据库，经筛选出的相关的和高质
量的信息源。与检索领域密切相关的专业数据库，本
国或其他国家和地区的专业数据库等
2. 标准检索：标准检索覆盖了核心检索的资源，并
扩展到其他领域：
3. 理想检索：理想检索覆盖了核心检索和标准检索
的范围，并试图对检索的领域有所开拓
研究证据的来源：
①原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论
著、电子刊物等
②经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、
与证据有关的数据库、网站等
第四章 文献的评价和病因研究评价
评价内容：重要性、科学性、实用性
一项好的临床研究必须有好的:
①真实性，效度（validity）:
指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际
的符合程度。
内部真实性（internal validity）：研究结果与实际
研究对象真实情况的符合程度,它回答一个研究本身
是否真实或有效。
外部真实性（external validity）：研究结果与
推论对象真实情况的符合程度，又称为普遍
性（generalizability）或代表性。它回答一个
研究能否推广应用到研究对象以外的人群。
②精确性，信度（reliability）：
指是采取同样的方法对同一对象重复进行测量时，其
所得的一致的程度。
③实用性（applicability)，适用性：指外部效度+社会
可接受性。
常用的研究方法包括：
✓ 病例临床分析 —报告经验，不解答问
题或验证假说。
✓ 横断面研究 —了解某个健康问题的
强度。
✓ 队列研究和病例-对照研究 —因果关
系的推断。
✓ 随机对照试验 —判断某干预因素（如
治疗）的效果。
研究误差的两种常见类型：
①系统误差常称为偏倚（bias）， 反映了研究的效度
主要来源于测量变异，有固定方向和固定大小。包括
选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚
②随机误差反映了研究的信度， 可用统计学方法来
估计，没有固定方向和固定大小，一般呈正态分布。
第六章 循证医学实践中常用的统计指标与方法
对医学研究进行统计分析和评价时，须考虑以下因
素:
分析目的：统计描述、统计推断
资料类型:计量、计数、等级
设计方法：横断面研究、病例对照、队列等
数理统计条件：正态偏态、方差齐不齐
分类指标：率、构成比、相对比
一级指标：
实验组事件发生率（EER）=A/(A+B)
对照组事件发生率（CER）=C/(C+D)
二级指标：
相对危险度：RR= EER / CER
绝对危险度 ：AR=EER － CER
比值比OR=AD/BC
1、 ARR【绝对危险降低率】
公式：ARR=CER-EER=p1-p2
（ARR=对照组中某事件的发生率—试验组某事件
的发生率）
用以反映试验组与对照组某事件发生率增减的绝对
量时，ARR较RRR更明确，更具临床意义。
2、 ARI【绝对威胁度增加率】绝对效果增加率
ABI
公式：ARI=EER
b
—CER
b
（ARI=试验组中某不利结果发生率—对照组某不利
结果发生率）
该指标可反映采用试验因素处理后，患者的不利结果
增加的绝对值。
3、 RRR【相对危险度降低率】
公式： |CER—EER|
RRR= CER =1—RR
（RRR=（对照组中某事件的发生率—试验组某事件
的发生率）/对照组某事件发生率）
（RR=暴露组发病率p1与非暴露组率p2的发病率之
比。）
RRR可反映试验组与对照组某事件发生率增减的相
对量。（但无法衡量绝对量）
4、 RRI【相对危险度增加率】
公式： |EER
b
—CER
b
|
RRI= EER
b
该指标可反映采用试验因素处理后，患者的不利结果
增加的百分比。
5、 RBI【相对获益增加率】
公式： |EER
b
—CER
b
|
RRI= CER
b
6、 NNT【需要处理的病人数】：扣除对照组效应
后，对病人采用某种法制措施处理后，得到
一例有利结局需要防止的病例数。
公式： 1 1
NNT=|CER—EER| = ARR
由公式可见，NNT的值越小，该防治效果越好，其
临床意义也就越大。
7、 NNH的临床含义：采用某种防治措施处理
后，治疗多少病例数可出现一例副作用。
公式： 1
NNH= ARI
NNH的值越小，某治疗措施引起的副反应就越大。
（eg.若NNH=4，即该治疗措施每处理4个病例，就
会出现一例副反应。）
LHH： 防治措施受益与受害的似然比
LHH＝ARR/ARI=NNH/NNT
LHH>1，利大于弊 LHH<1，弊大于利
第七&八章 系统评价和Meta-分析
系统评价的基本概念：指针对某一具体临床问题（如
疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收
集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床
流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质
量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠
的结论。
二、进行系统综述和Meta分析的意义
①应对信息时代的挑站②及时转化和应用研究成果
③提高统计效能
三、【了解】系统评价的步骤
1提出问题2.制定研究方案3.制定文献纳入和排除标
准4.文献检索5.筛选文献6.评价文献质量7.提取数据
8.分析资料9.报告结果（PRISMA声明）10.完善和更
新系统评价
四、系统评价的评价原则
1、系统评价的结果是否真实2、系统评价的结果是
否重要3、系统评价的结果是否能应用于我的病人
五、系统评价的应用
临床医疗的需要、科研工作的需要、反映学科新动态、
医学教育的需要、卫生决策的需要
六、系统评价的常见偏倚
检索文献阶段：发表偏倚 数据库偏倚 引文偏倚 重
复发表偏倚 造假偏倚 语言偏倚
筛选文献阶段：纳入标准偏倚 排除标准偏倚 筛选者
偏倚 无法获取全文
资料提取阶段：研究人员偏倚 原始研究偏倚
利益冲突偏倚：
第八章 MATA分析在询证医学实践中的应用
一、Meta-分析的概念：
PPT：将多个可以合并的独立研究进行定量汇总分析
的统计学方法。
书本：又称荟萃分析。是对具有相同研究题目的多个
医学研究进行综合分析的一系列过程。包括提出研究
问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基
本信息、综合分析并报告结果等。
PS.系统评价与Meta-分析的关系：系统评价不一定包
括META分析过程，meta分析也不一定严格按照系
统评价的方法进行。
二、基本步骤
1.提出临床问题2.建立检索策略，手机所有相关的
研究文献与资料。3.制定纳入和排除标准，筛选原始
研究文献，并逐一进行严格评价4.收集与提取必要
的数据信息，包括原文的结果数据、图表等5.建立
一览表，对纳入原始文献进行汇总与统计描述6.制
定效应量综合分析与评价内容的框架图7.异质性检
验，根据其结果，选择合并效应量估计模型与方法
8.估计合并效应量及统计推断9.敏感性分析，用于
评价meta分析结果的真实性与稳健性
异质性概念：在Meta分析过程中，纳入的多个研究
尽管都是对同一临床问题或具有相同临床假设的研
究。但是这些研究在纳入和排除标准，样本含量、质
量控制等方面很可能不相同，从而导致了同一结局指
标在多个研究间有差异。
2、来源：临床异质性 方法学异质性 统计学异质
性
3、检验：异质性检验方法-Q检验、异质性检验方
法-I2检验
4、处理方法：1）首先检查每个研究的原始数据是
否正确，检查提取数据的方法是否正确。2）如果产
生的异质性原因可能是由于疗程长短，用药剂量、病
情轻重、对照选择等所致，可使用亚组分析和Meta
回归。3）敏感性分析，排除可能导致异质性的某些
（个）研究后，重做Meta分析。4）无法解释异质性
来源的可选择随机效应模型。5）不做Meta分析。
什么情况下不做Meta分析
✓ 研究间的异质性无法得到合理的解释
✓ 多个研究的合并结果无临床意义
✓ 没有足够的，真实的，高质量的相关研究
3、合并效应量：效应量的合并：第一步：确定变量
类型 第二步：异质性检验 第三步：计算各单个研
究的效应量 第四部：选择效应模型合并效应量
1、固定效应模型：Mantel-Haenszel法、反
方差法、Peto法
2、随机效应模型：DerSimonian-Laird法
4、森林图：森林图是由多个原始文献的效应量及其
95%可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，以0
为中心（对于OR或RR，则以1为中心），纵坐标为
原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的结
果依次绘制到图上。主要用于描述各个研究的结果及
其特征，以及展示研究间结果的差异情况。
5、发表性偏倚：
概念：发表性偏倚是指有统计学意义的研究结果比无
统计学意义的研究更容易投稿和被发表。发表性偏倚
可使Meta分析过分夸大效应的关联程度，导致临床
个体治疗和卫生决策的失误。
发表偏倚的可能原因：
1.研究者得到阴性结果时没信心，转投地方性杂志
2.得到阳性结果时，作者更愿意在国际性杂志上用英
文发表（语言性偏倚）
3.博士硕士读完学位后离开原来研究单位而未能发
表
4.一些研究结果违背了经费提供方（如制药厂）的利
益，而被迫不能发表
5.一些作者为提高知名度而一稿多投，造成多重发表
性偏倚，矫枉过正出现补救性偏倚
识别发表性偏倚的方法：漏斗图法 Begg's检验
计算失安全系数
漏斗图：漏斗图所基于的假设是效应量估计值的精度
随着样本量的增加而增加，其宽度随精度的增加而逐
渐变窄，最后趋于点状，其形状类似一个倒置的漏斗，
故称漏斗图。（当存在发表性偏倚时表现为漏斗图不
对称，呈偏态分布
失效安全系数：
N
FS
是指需要增加多少个无统计
学意义的研究，才能使合并的效应量无统计学意义.
（通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的
报告数）
N
FS
越大表明发表偏倚越小，META分
析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
敏感性分析。（Sensitivity analysis）：
指在排除结果异常的研究后，重新进行Meta分析的
结果与未排除前的结果进行比较，以探讨该研究对合
并效应量的影响程度及结果可靠性。
若敏感性分析：（1）未从实质上改变结果：说明结果
较为可信（2）若引起结果改变：解释结果和下结论
时应非常慎重，提示有潜在的重要因素影响干预措施
结果，需明确争议的来源。
第九章 病因和危险因素的循证医学实践
病因学研究的评价：
1. 科学性－－证据的真实性？
2. 有效性－－关联的精度与强度？
（一）因果关联的强度指标
OR ：优势比（odds ratio） ：见于病例对照研
究，一般认为OR>4才有临床意义
RR：相对危险度（relative risk）：见于RCT和队
列研究，一般认为RR>3才有临床意义
特异危险度（AR），又称归因危险度
AR=暴露组发病率（死亡率）非暴露组发病率
（死亡率）
ARI（绝对危险增加率）：意为试验组与对照组
发生药物不良反应的绝对差值。
＝ 服药组副作用发生率－未服药组副作
用发生率
NNH ＝1/ARI
NNH（number need to harm）：意为导致额外一
例疾病发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体的
人数；或导致一例副作用发生需要治疗措施的病人
数。
因果关联的强度越大，NNH越小
（二）因果关联的精度指标
RR和OR 95% 可信区间 ： 95%CI范围狭小，上限
和下限值不包括1.0，则其精确度高，有统计学意义。
3. 实用性－－病因学研究的适用性？
医疗决策的基本要素： 1. 病因的正确确定 2. 预测
决策的效果
医疗决策的依据 1. 依据流行病学的宏观证据：对于
病因确诊有困难的疾病，先根据流行病学研究方法，
从宏观上寻找证据。2. 依据临床实践的观察：某些
药物效果良好，但副作用较大，决策时要坚持利大于
弊的原则，并充分考虑病人意见。3. 注重社会效益：
有时干预措施的总体效益非常明显，但会给少数个体
带来一些副作用。如：口服避孕药
第十章 疾病诊断证据的分析与评价
一、基本概念
临床治疗性研究也称临床试验，是以病人为研究对
象，评价药物或疗法是否安全和有效的研究方法。
二、临床试验的三要素：①研究对象：一般指患病人
群，也可指健康人。②研究因素：疫苗、方法、康复
措施、治疗方案（如肿瘤化疗），某种特定形式的治
疗单元等。③研究效应：比较干预与对照 所显示的
效果，从千变万化的临床现象中总结出科学的结论。
三、临床疗效研究设计的三大原则
对照、随机、盲法
四、实施临床试验的基本步骤
1.立题；2.选择研究方案；3.选择研究对象，估计样
本含量；4.对研究对象随机化分组，并实施试验；5.
确定试验观察期限，测试试验效果；6.整理分析结果。
一、指标
真阳性(a) 假阳性 (b)
假阴性(c) 真阴性 (d)
1. 灵敏度（真阳性率）：＝a/（a＋c）×100％
金标准诊断为有病的病例中，诊断试验检测为阳性例
数的比例。
敏感度越高，漏诊率（假阴性率，β）越少。漏诊率
（假阴性率）＝１－灵敏度
2. 特异度（真阴性率）：＝d/（b＋d）×100％
金标准诊断为无病的病例中，诊断试验检测为阴性例
数的比例。
特异度越高，误诊率（假阳性率，α）越少。误诊率
（假阳性率）＝１－特异度
3.准确度＝（a+d）/（a+b+c+d）
诊断性试验检测为真阳性和真阴性，在总检例数中
的比例。
4.阳性预测值＝a/（a＋b）×100％ 表示：全部阳性
例数中，“有病”患者（真阳性）所占的比例。
5.阴性预测值＝d/（c＋d）×100％ 表示：全部阴性
例数中，“无病”者（真阴性）所占的比例。
6.患病率＝（a+c)/（a+b+c+d）
意义：经诊断试验检测的全部病例中，真正“有病”
患者所占的比例。在级别不同的医院中，某种疾病的
患者集中程度不同，故患病率差别较大，因而会影响
阳性及阴性预测值的结果。
7.阳性似然比＝ 真阳性率/假阳性率
意义：诊断试验结果阳性时，患病与不患病机会的比
值。PLR ↑患病概率↑
8.阴性似然比＝假阴性率/真阴性率
意义：诊断试验结果阴性时，患病与不患病机会的比
值。阴性似然比较大，表明当试验结果为阴性时患病
的可能性仍较大，因而排除该病的可能性不大。
二、ROC曲线【受试者工作特性曲线】
1、纵坐标：它以敏感度（真阳性率）
2、横坐标：1－特异度（假阳性率）
最佳阈值的选择，如图中的Ａ点
3、图形意义：
ＲＯＣ曲线用构图法除直观地表达了敏感度和特异
度之间的关系外，还具有以下几个特性：
1）ＲＯＣ曲线常用来决定最佳阈值的选择
诊断性试验最佳诊断阈值一般为敏感度与特异度之
和最高，而假阳性和假阴性之和最小的测试值所选的
点从ROC曲线看是接近左上角的测试值，也即应尽
量靠近左上角。
2）曲线下的面积，它代表该试验在各阈值判断正确
（真阳性及真阴性）部分，代表诊断性试验整体准确
性或真实性，ROC曲线下面积越大则该诊断性试验
的准确性越高；
3）该曲线还可以用来直观地比较两种或两种以上的
诊断性试验的诊断价值，以帮助临床医师作出最佳选
择。
第三节、影响临床试验结果的因素
安慰剂效应；霍桑效应；向均数回归现象；
依从性。
第四节、临床试验证据的评价
真实性的评价 临床意义的评价 实用性的评价
第十六章 卫生技术评估与循证医学
1、 卫生技术：指用于卫生保健和医疗服务系统
的特定的知识体系。
2、卫生技术评估：采用多学科方法，对卫生技术的
技术特性、安全性、有效性、经济学特性、社会适应
性进行系统全面的评估。
第十七章 临床决策分析
一、临床决策分析（CDA）的概念：临床决策分析
是指根据国内外医学科研的最新进展，将提出的新方
案与传统方案进行全面比较和系统评价，通过定量的
分析取其最优者进行实践的决策过程。
决策树分析法的概念：
• 是临床决策分析中最常用的决策分析
模型；
• 要求决策者改变传统凭自觉决策的习
惯，建立全新的思维方式，将整个决
策过程用图示表达，使分析过程直观
而有条理，便于分析者明确各种决策
的预期结果。
二、临床决策的分类
1.按决策涉及的范围：战略决策、战术决策2.按所面
临的问题的确定性：确定型决策、不确定型决策、风
险型决策
三、临床决策的过程：（1）提出临床问题（2）检索
文献，收集方案（3）评价方案（4）选择方案（5）
后效评价
四、临床决策必须遵循的原则
（1）真实性（2）先进性：决策的全过程必须充分利
用现代信息手段，必须是在尽可能收集并严格评价国
内外证据的基础上进行，使决策摆脱个体经验的局限
性。（3）效益性：决策过程中应遵循汰劣选优的原则
五、决策树概念：是临床决策分析中最常用的决策分
析模型；
要求决策者改变传统凭自觉决策的习惯，建立全新的
思维方式，将整个决策过程用图示表达，使分析过程
直观而有条理，便于分析者明确各种决策的预期结
果。
决策树分析的步骤：
1. 明确目的，确定被选方案；2. 列出所有可能的直
接结局和最终结局，通过一系列决策结、机会结和结
局结的连接，展示事件的客观顺序；3. 确定各种可
能出现的概率；4. 对最终临床结局用适宜的效用的
赋值；5. 计算每一种被选方案的期望值，期望值最
高的被选方案为决策方案；6. 应用敏感性试验对结
论进行测试。
临床决策分析评价：真实性？重要性？临床适用性？
2024年5月18日发(作者：图门醉山)
第一章 绪论
一、循证医学（EBM）的概念
指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依
据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。
这些科学证据也应该是当前最佳的证据。
来自于设计合理、方法严谨的临床研究报告。如医学
期刊的研究报告，以及对这些研究所进行的系统评
价。最佳证据：
二、循证医学实践的基础
1、高素质的临床医生2、患者的参与3、最佳研究文
献证据4、临床流行病学基本方法和知识
三、循证医学实践的类别
1、提供和评价证据者：doer：临床流行病学家、各
专业临床专家、卫生经济学家、卫生管理和决策者、
社会工作者、医学信息工作者、统计学工作者等
2、应用证据者：user：临床医务人员、卫生管理和
决策者、临床药学及药物研制工作者等
四、循证医学实践的方法（步骤）“五步曲”
1. 问题：确定临床实践中的问题2. 证据：检索有关
医学文献3. 评价：严格评价文献4. 应用：应用最佳
证据，指导临床决策5. 效果：后效评价，通过实践，
提高临床学术水平和医疗质量
循证医学产生的背景
1. 信息与网络的迅猛发展 2. 人类疾病谱发生变化
3. 临床科研方法学兴起4. 临床经济学的发展对临
床实践提出新的要求 5. 临床医生开始意识到，单凭
推理或理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论
上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。
第二章 PICO
P: Participant（or Problem) 参与者或问题
I: Intervention (or E: Exposure) 一个方法或措施
C: Comparison 与之对比的另一个方法或措施
O: Outcome 结果
第三章 证据的来源和检索
1.证据的分类：①原始研究证据②二次研究证据：
由原始证据进行整合评价归纳/综合得到，是对多个
原始研究证据再加个后得到的更高层次的证据
2.证据的分级：
I级：按照特定病种的特定疗法手机所有多个质量可
靠的随机对照试验后所作的系统评价（大样本多中心
随机对照试验）
II级：单个大样本随机对照试验
III级：有对照但未用随机方法分组的研究如病例对
照研究和队列研究
Iv级： 无对照的系列病例观察
V级： 专家意见、描述性研究、病例报告
二．影响证据质量的因素：
1.方法学因素
2.研究过程因素：
（1）研究对象方面的因素： 诊断明确；有代
表性；比较组具有可比性
（2）观测结果方面的因素：临床研究结局指
标的合理性、观察或检测方法是否合理和正确，敏感
度与特异度如何
3.资料的收集与整理方面的因素：如实收集正、
反面的资料；注意缺失的数据
4.统计分析方面的因素： 采用正确的统计方法
5.内部真实性和外在真实性：
内部真实性（internal validity）
研究结果与实际研究对象真实情况的符合
程度,它回答一个研究本身是否真实或有效。
外部真实性（external validity）
研究结果与推论对象真实情况的符合程度，
又称为普遍性（generalizability）或代表性。
它回答一个研究能否推广应用到研究对象以
外的人群。
二、检索步骤
①分解问题②制定检索策略式③根据不同数据库修
改检索策略④选择证据的来源
➢ 特异性高的检索得到的参考文献较少，省
时、省力、准确性高，但可能丢失部分有价
值的信息。 ----常用于应用证据解决具体的
临床问题时
➢ 敏感性高的检索可在所检数据库内得
到全部或近全部的相关参考文献，但对证据
的使用者来说较费力，且要用大量的时间去
剔除部分不适用的文章。-----常用于以系统
评价为目的的证据检索
以研究为目的的检索方案中信息来源可分为3个层
次：核心检索、标准检索、理想检索
1. 核心检索：核心检索的资源应覆盖主要文献。如
大型生物医学文献数据库，经筛选出的相关的和高质
量的信息源。与检索领域密切相关的专业数据库，本
国或其他国家和地区的专业数据库等
2. 标准检索：标准检索覆盖了核心检索的资源，并
扩展到其他领域：
3. 理想检索：理想检索覆盖了核心检索和标准检索
的范围，并试图对检索的领域有所开拓
研究证据的来源：
①原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论
著、电子刊物等
②经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、
与证据有关的数据库、网站等
第四章 文献的评价和病因研究评价
评价内容：重要性、科学性、实用性
一项好的临床研究必须有好的:
①真实性，效度（validity）:
指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际
的符合程度。
内部真实性（internal validity）：研究结果与实际
研究对象真实情况的符合程度,它回答一个研究本身
是否真实或有效。
外部真实性（external validity）：研究结果与
推论对象真实情况的符合程度，又称为普遍
性（generalizability）或代表性。它回答一个
研究能否推广应用到研究对象以外的人群。
②精确性，信度（reliability）：
指是采取同样的方法对同一对象重复进行测量时，其
所得的一致的程度。
③实用性（applicability)，适用性：指外部效度+社会
可接受性。
常用的研究方法包括：
✓ 病例临床分析 —报告经验，不解答问
题或验证假说。
✓ 横断面研究 —了解某个健康问题的
强度。
✓ 队列研究和病例-对照研究 —因果关
系的推断。
✓ 随机对照试验 —判断某干预因素（如
治疗）的效果。
研究误差的两种常见类型：
①系统误差常称为偏倚（bias）， 反映了研究的效度
主要来源于测量变异，有固定方向和固定大小。包括
选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚
②随机误差反映了研究的信度， 可用统计学方法来
估计，没有固定方向和固定大小，一般呈正态分布。
第六章 循证医学实践中常用的统计指标与方法
对医学研究进行统计分析和评价时，须考虑以下因
素:
分析目的：统计描述、统计推断
资料类型:计量、计数、等级
设计方法：横断面研究、病例对照、队列等
数理统计条件：正态偏态、方差齐不齐
分类指标：率、构成比、相对比
一级指标：
实验组事件发生率（EER）=A/(A+B)
对照组事件发生率（CER）=C/(C+D)
二级指标：
相对危险度：RR= EER / CER
绝对危险度 ：AR=EER － CER
比值比OR=AD/BC
1、 ARR【绝对危险降低率】
公式：ARR=CER-EER=p1-p2
（ARR=对照组中某事件的发生率—试验组某事件
的发生率）
用以反映试验组与对照组某事件发生率增减的绝对
量时，ARR较RRR更明确，更具临床意义。
2、 ARI【绝对威胁度增加率】绝对效果增加率
ABI
公式：ARI=EER
b
—CER
b
（ARI=试验组中某不利结果发生率—对照组某不利
结果发生率）
该指标可反映采用试验因素处理后，患者的不利结果
增加的绝对值。
3、 RRR【相对危险度降低率】
公式： |CER—EER|
RRR= CER =1—RR
（RRR=（对照组中某事件的发生率—试验组某事件
的发生率）/对照组某事件发生率）
（RR=暴露组发病率p1与非暴露组率p2的发病率之
比。）
RRR可反映试验组与对照组某事件发生率增减的相
对量。（但无法衡量绝对量）
4、 RRI【相对危险度增加率】
公式： |EER
b
—CER
b
|
RRI= EER
b
该指标可反映采用试验因素处理后，患者的不利结果
增加的百分比。
5、 RBI【相对获益增加率】
公式： |EER
b
—CER
b
|
RRI= CER
b
6、 NNT【需要处理的病人数】：扣除对照组效应
后，对病人采用某种法制措施处理后，得到
一例有利结局需要防止的病例数。
公式： 1 1
NNT=|CER—EER| = ARR
由公式可见，NNT的值越小，该防治效果越好，其
临床意义也就越大。
7、 NNH的临床含义：采用某种防治措施处理
后，治疗多少病例数可出现一例副作用。
公式： 1
NNH= ARI
NNH的值越小，某治疗措施引起的副反应就越大。
（eg.若NNH=4，即该治疗措施每处理4个病例，就
会出现一例副反应。）
LHH： 防治措施受益与受害的似然比
LHH＝ARR/ARI=NNH/NNT
LHH>1，利大于弊 LHH<1，弊大于利
第七&八章 系统评价和Meta-分析
系统评价的基本概念：指针对某一具体临床问题（如
疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收
集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床
流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质
量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠
的结论。
二、进行系统综述和Meta分析的意义
①应对信息时代的挑站②及时转化和应用研究成果
③提高统计效能
三、【了解】系统评价的步骤
1提出问题2.制定研究方案3.制定文献纳入和排除标
准4.文献检索5.筛选文献6.评价文献质量7.提取数据
8.分析资料9.报告结果（PRISMA声明）10.完善和更
新系统评价
四、系统评价的评价原则
1、系统评价的结果是否真实2、系统评价的结果是
否重要3、系统评价的结果是否能应用于我的病人
五、系统评价的应用
临床医疗的需要、科研工作的需要、反映学科新动态、
医学教育的需要、卫生决策的需要
六、系统评价的常见偏倚
检索文献阶段：发表偏倚 数据库偏倚 引文偏倚 重
复发表偏倚 造假偏倚 语言偏倚
筛选文献阶段：纳入标准偏倚 排除标准偏倚 筛选者
偏倚 无法获取全文
资料提取阶段：研究人员偏倚 原始研究偏倚
利益冲突偏倚：
第八章 MATA分析在询证医学实践中的应用
一、Meta-分析的概念：
PPT：将多个可以合并的独立研究进行定量汇总分析
的统计学方法。
书本：又称荟萃分析。是对具有相同研究题目的多个
医学研究进行综合分析的一系列过程。包括提出研究
问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基
本信息、综合分析并报告结果等。
PS.系统评价与Meta-分析的关系：系统评价不一定包
括META分析过程，meta分析也不一定严格按照系
统评价的方法进行。
二、基本步骤
1.提出临床问题2.建立检索策略，手机所有相关的
研究文献与资料。3.制定纳入和排除标准，筛选原始
研究文献，并逐一进行严格评价4.收集与提取必要
的数据信息，包括原文的结果数据、图表等5.建立
一览表，对纳入原始文献进行汇总与统计描述6.制
定效应量综合分析与评价内容的框架图7.异质性检
验，根据其结果，选择合并效应量估计模型与方法
8.估计合并效应量及统计推断9.敏感性分析，用于
评价meta分析结果的真实性与稳健性
异质性概念：在Meta分析过程中，纳入的多个研究
尽管都是对同一临床问题或具有相同临床假设的研
究。但是这些研究在纳入和排除标准，样本含量、质
量控制等方面很可能不相同，从而导致了同一结局指
标在多个研究间有差异。
2、来源：临床异质性 方法学异质性 统计学异质
性
3、检验：异质性检验方法-Q检验、异质性检验方
法-I2检验
4、处理方法：1）首先检查每个研究的原始数据是
否正确，检查提取数据的方法是否正确。2）如果产
生的异质性原因可能是由于疗程长短，用药剂量、病
情轻重、对照选择等所致，可使用亚组分析和Meta
回归。3）敏感性分析，排除可能导致异质性的某些
（个）研究后，重做Meta分析。4）无法解释异质性
来源的可选择随机效应模型。5）不做Meta分析。
什么情况下不做Meta分析
✓ 研究间的异质性无法得到合理的解释
✓ 多个研究的合并结果无临床意义
✓ 没有足够的，真实的，高质量的相关研究
3、合并效应量：效应量的合并：第一步：确定变量
类型 第二步：异质性检验 第三步：计算各单个研
究的效应量 第四部：选择效应模型合并效应量
1、固定效应模型：Mantel-Haenszel法、反
方差法、Peto法
2、随机效应模型：DerSimonian-Laird法
4、森林图：森林图是由多个原始文献的效应量及其
95%可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，以0
为中心（对于OR或RR，则以1为中心），纵坐标为
原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的结
果依次绘制到图上。主要用于描述各个研究的结果及
其特征，以及展示研究间结果的差异情况。
5、发表性偏倚：
概念：发表性偏倚是指有统计学意义的研究结果比无
统计学意义的研究更容易投稿和被发表。发表性偏倚
可使Meta分析过分夸大效应的关联程度，导致临床
个体治疗和卫生决策的失误。
发表偏倚的可能原因：
1.研究者得到阴性结果时没信心，转投地方性杂志
2.得到阳性结果时，作者更愿意在国际性杂志上用英
文发表（语言性偏倚）
3.博士硕士读完学位后离开原来研究单位而未能发
表
4.一些研究结果违背了经费提供方（如制药厂）的利
益，而被迫不能发表
5.一些作者为提高知名度而一稿多投，造成多重发表
性偏倚，矫枉过正出现补救性偏倚
识别发表性偏倚的方法：漏斗图法 Begg's检验
计算失安全系数
漏斗图：漏斗图所基于的假设是效应量估计值的精度
随着样本量的增加而增加，其宽度随精度的增加而逐
渐变窄，最后趋于点状，其形状类似一个倒置的漏斗，
故称漏斗图。（当存在发表性偏倚时表现为漏斗图不
对称，呈偏态分布
失效安全系数：
N
FS
是指需要增加多少个无统计
学意义的研究，才能使合并的效应量无统计学意义.
（通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的
报告数）
N
FS
越大表明发表偏倚越小，META分
析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
敏感性分析。（Sensitivity analysis）：
指在排除结果异常的研究后，重新进行Meta分析的
结果与未排除前的结果进行比较，以探讨该研究对合
并效应量的影响程度及结果可靠性。
若敏感性分析：（1）未从实质上改变结果：说明结果
较为可信（2）若引起结果改变：解释结果和下结论
时应非常慎重，提示有潜在的重要因素影响干预措施
结果，需明确争议的来源。
第九章 病因和危险因素的循证医学实践
病因学研究的评价：
1. 科学性－－证据的真实性？
2. 有效性－－关联的精度与强度？
（一）因果关联的强度指标
OR ：优势比（odds ratio） ：见于病例对照研
究，一般认为OR>4才有临床意义
RR：相对危险度（relative risk）：见于RCT和队
列研究，一般认为RR>3才有临床意义
特异危险度（AR），又称归因危险度
AR=暴露组发病率（死亡率）非暴露组发病率
（死亡率）
ARI（绝对危险增加率）：意为试验组与对照组
发生药物不良反应的绝对差值。
＝ 服药组副作用发生率－未服药组副作
用发生率
NNH ＝1/ARI
NNH（number need to harm）：意为导致额外一
例疾病发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体的
人数；或导致一例副作用发生需要治疗措施的病人
数。
因果关联的强度越大，NNH越小
（二）因果关联的精度指标
RR和OR 95% 可信区间 ： 95%CI范围狭小，上限
和下限值不包括1.0，则其精确度高，有统计学意义。
3. 实用性－－病因学研究的适用性？
医疗决策的基本要素： 1. 病因的正确确定 2. 预测
决策的效果
医疗决策的依据 1. 依据流行病学的宏观证据：对于
病因确诊有困难的疾病，先根据流行病学研究方法，
从宏观上寻找证据。2. 依据临床实践的观察：某些
药物效果良好，但副作用较大，决策时要坚持利大于
弊的原则，并充分考虑病人意见。3. 注重社会效益：
有时干预措施的总体效益非常明显，但会给少数个体
带来一些副作用。如：口服避孕药
第十章 疾病诊断证据的分析与评价
一、基本概念
临床治疗性研究也称临床试验，是以病人为研究对
象，评价药物或疗法是否安全和有效的研究方法。
二、临床试验的三要素：①研究对象：一般指患病人
群，也可指健康人。②研究因素：疫苗、方法、康复
措施、治疗方案（如肿瘤化疗），某种特定形式的治
疗单元等。③研究效应：比较干预与对照 所显示的
效果，从千变万化的临床现象中总结出科学的结论。
三、临床疗效研究设计的三大原则
对照、随机、盲法
四、实施临床试验的基本步骤
1.立题；2.选择研究方案；3.选择研究对象，估计样
本含量；4.对研究对象随机化分组，并实施试验；5.
确定试验观察期限，测试试验效果；6.整理分析结果。
一、指标
真阳性(a) 假阳性 (b)
假阴性(c) 真阴性 (d)
1. 灵敏度（真阳性率）：＝a/（a＋c）×100％
金标准诊断为有病的病例中，诊断试验检测为阳性例
数的比例。
敏感度越高，漏诊率（假阴性率，β）越少。漏诊率
（假阴性率）＝１－灵敏度
2. 特异度（真阴性率）：＝d/（b＋d）×100％
金标准诊断为无病的病例中，诊断试验检测为阴性例
数的比例。
特异度越高，误诊率（假阳性率，α）越少。误诊率
（假阳性率）＝１－特异度
3.准确度＝（a+d）/（a+b+c+d）
诊断性试验检测为真阳性和真阴性，在总检例数中
的比例。
4.阳性预测值＝a/（a＋b）×100％ 表示：全部阳性
例数中，“有病”患者（真阳性）所占的比例。
5.阴性预测值＝d/（c＋d）×100％ 表示：全部阴性
例数中，“无病”者（真阴性）所占的比例。
6.患病率＝（a+c)/（a+b+c+d）
意义：经诊断试验检测的全部病例中，真正“有病”
患者所占的比例。在级别不同的医院中，某种疾病的
患者集中程度不同，故患病率差别较大，因而会影响
阳性及阴性预测值的结果。
7.阳性似然比＝ 真阳性率/假阳性率
意义：诊断试验结果阳性时，患病与不患病机会的比
值。PLR ↑患病概率↑
8.阴性似然比＝假阴性率/真阴性率
意义：诊断试验结果阴性时，患病与不患病机会的比
值。阴性似然比较大，表明当试验结果为阴性时患病
的可能性仍较大，因而排除该病的可能性不大。
二、ROC曲线【受试者工作特性曲线】
1、纵坐标：它以敏感度（真阳性率）
2、横坐标：1－特异度（假阳性率）
最佳阈值的选择，如图中的Ａ点
3、图形意义：
ＲＯＣ曲线用构图法除直观地表达了敏感度和特异
度之间的关系外，还具有以下几个特性：
1）ＲＯＣ曲线常用来决定最佳阈值的选择
诊断性试验最佳诊断阈值一般为敏感度与特异度之
和最高，而假阳性和假阴性之和最小的测试值所选的
点从ROC曲线看是接近左上角的测试值，也即应尽
量靠近左上角。
2）曲线下的面积，它代表该试验在各阈值判断正确
（真阳性及真阴性）部分，代表诊断性试验整体准确
性或真实性，ROC曲线下面积越大则该诊断性试验
的准确性越高；
3）该曲线还可以用来直观地比较两种或两种以上的
诊断性试验的诊断价值，以帮助临床医师作出最佳选
择。
第三节、影响临床试验结果的因素
安慰剂效应；霍桑效应；向均数回归现象；
依从性。
第四节、临床试验证据的评价
真实性的评价 临床意义的评价 实用性的评价
第十六章 卫生技术评估与循证医学
1、 卫生技术：指用于卫生保健和医疗服务系统
的特定的知识体系。
2、卫生技术评估：采用多学科方法，对卫生技术的
技术特性、安全性、有效性、经济学特性、社会适应
性进行系统全面的评估。
第十七章 临床决策分析
一、临床决策分析（CDA）的概念：临床决策分析
是指根据国内外医学科研的最新进展，将提出的新方
案与传统方案进行全面比较和系统评价，通过定量的
分析取其最优者进行实践的决策过程。
决策树分析法的概念：
• 是临床决策分析中最常用的决策分析
模型；
• 要求决策者改变传统凭自觉决策的习
惯，建立全新的思维方式，将整个决
策过程用图示表达，使分析过程直观
而有条理，便于分析者明确各种决策
的预期结果。
二、临床决策的分类
1.按决策涉及的范围：战略决策、战术决策2.按所面
临的问题的确定性：确定型决策、不确定型决策、风
险型决策
三、临床决策的过程：（1）提出临床问题（2）检索
文献，收集方案（3）评价方案（4）选择方案（5）
后效评价
四、临床决策必须遵循的原则
（1）真实性（2）先进性：决策的全过程必须充分利
用现代信息手段，必须是在尽可能收集并严格评价国
内外证据的基础上进行，使决策摆脱个体经验的局限
性。（3）效益性：决策过程中应遵循汰劣选优的原则
五、决策树概念：是临床决策分析中最常用的决策分
析模型；
要求决策者改变传统凭自觉决策的习惯，建立全新的
思维方式，将整个决策过程用图示表达，使分析过程
直观而有条理，便于分析者明确各种决策的预期结
果。
决策树分析的步骤：
1. 明确目的，确定被选方案；2. 列出所有可能的直
接结局和最终结局，通过一系列决策结、机会结和结
局结的连接，展示事件的客观顺序；3. 确定各种可
能出现的概率；4. 对最终临床结局用适宜的效用的
赋值；5. 计算每一种被选方案的期望值，期望值最
高的被选方案为决策方案；6. 应用敏感性试验对结
论进行测试。
临床决策分析评价：真实性？重要性？临床适用性？