2024年6月12日发(作者：洪痴香)

首次病程记录

2015年1月15日 8：30

一、 病例特点： 1.男性患者，病程2天。

2.临床表现：咳嗽、胸闷2天

3.体格检查：体温36.5℃ 呼吸22次/分 脉搏80次/分 血压130/80mmHg 发育正

常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，皮肤

巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，

双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下

肢无水肿。

4.既往史：体健

二、诊断要点：

急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏

寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音

粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。

三、鉴别诊断：1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、

纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到

结核杆菌明确诊断。

2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心

律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标

记物增高。

四、诊疗计划：1.完善入院相关检查

2.抗感染、止咳等对症支持治疗

2024年6月12日发(作者：洪痴香)

首次病程记录

2015年1月15日 8：30

一、 病例特点： 1.男性患者，病程2天。

2.临床表现：咳嗽、胸闷2天

3.体格检查：体温36.5℃ 呼吸22次/分 脉搏80次/分 血压130/80mmHg 发育正

常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，皮肤

巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，

双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下

肢无水肿。

4.既往史：体健

二、诊断要点：

急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏

寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音

粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。

三、鉴别诊断：1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、

纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到

结核杆菌明确诊断。

2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心

律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标

记物增高。

四、诊疗计划：1.完善入院相关检查

2.抗感染、止咳等对症支持治疗