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多发性肌炎模板.
2024年3月31日发(作者：丛青)
首次病程记录
2009-3-15 14：30
患者，女男性，岁，汉族，云南籍，工人，主因“反复四肢无力7年,加重1周。”门
诊于2009年3月15日12：00以“皮肌炎”收入院。主管医师于12：10到病房诊查患
者。
主诉：反复四肢无力7年,加重1周。
面部红斑、四肢周身皮疹1年半，加重伴四肢无力1月半，吞咽困难1月。
现病史：患者于7年前无明显诱因出现消瘦，体重下降约10kg。之后逐渐出现四肢
对称性无力，上肢抬举困难，上楼及蹲起困难，渐加重。无发热，无关节疼痛，无面部皮
疹，无关节疼痛等。外院化验肝功各转氨酶升高（具体不详），服用保肝药物治疗无效。于
约6年半前（1999年底）在我科住院3月，查肌酸激酶9000u/l，行肌活检为肌源性损
害，诊断“皮肌炎”，给予爱若华20mg/日，甲强龙80mg/日静点1周，后改为强的松
100mg/日口服等治疗有效，四肢无力明显好转，体重稳定。之后强的松规律减量，每周
减5mg,至30mg时，约每月减5mg，最终以5mg/日维持。爱若华坚持服用2年停用。
期间四肢无力反复出现，但较轻微。查肌酸激酶多在600u/左右。4年前来我院复诊，行
免疫净化治疗2次。3年前自觉一般状况较好，停服激素，约1月后查肌酸激酶达1000u/l，
且发现“肺间质纤维化”，活动后胸闷气憋轻微，加量强的松15mg/日，后缓慢减量，现
5mg/日已经服用2年。2年前肌酸激酶再次升高，加用爱若华20mg/日坚持服用。约1
周前无明显诱因，感四肢无力反复，尚不影响生活工作。今日再来我院就诊，为进一步治
疗收住院。入院时症见：精神、睡眠、饮食可，小便正常，大便每日2次，为黄稀便，无
腹痛。病程中无光过敏现象，无面部皮疹，无口干眼干，无雷诺现象，无反复发热，无关
节肿痛，无皮下结节等。
既往史：体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史。无手术、外伤史。无输血史。
预防接种史不详。否认地方病及职业病史。
个人史：生长于原籍，无明显疫区及疫水接触史，无不良生活嗜好。
月经婚育史：月经14岁 3/30天，无痛经，47岁停经。适龄结婚，，爱人子女体健。
家族史：家族中无类似病史及特殊遗传病史。
体 格 检 查
体温：℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg
发育正常，营养尚可，自主体位，神智清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无苍
白黄染、皮疹淤点及淤斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形无畸形，毛发光泽，分布
均匀。双眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，各向运动自如，无眼
球震颤。双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，双瞳孔直接对光反射灵敏，间接对光反射存在。
耳外形正常，未触及异常结节，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，鼻
中隔无偏曲，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口腔无异味，唇无发绀，牙列整齐, 牙龈无溢
脓、出血。舌形态正常,舌苔薄白，伸舌无偏斜、震颤。粘膜无出血、溃疡。两侧扁桃体无
肿大，咽无充血，无异常分泌物及溃疡。颈无抵抗，无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气
管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无局部隆起及凹陷，胸壁无静脉曲张，胸式
2024年3月31日发(作者：丛青)
首次病程记录
2009-3-15 14：30
患者，女男性，岁，汉族，云南籍，工人，主因“反复四肢无力7年,加重1周。”门
诊于2009年3月15日12：00以“皮肌炎”收入院。主管医师于12：10到病房诊查患
者。
主诉：反复四肢无力7年,加重1周。
面部红斑、四肢周身皮疹1年半，加重伴四肢无力1月半，吞咽困难1月。
现病史：患者于7年前无明显诱因出现消瘦，体重下降约10kg。之后逐渐出现四肢
对称性无力，上肢抬举困难，上楼及蹲起困难，渐加重。无发热，无关节疼痛，无面部皮
疹，无关节疼痛等。外院化验肝功各转氨酶升高（具体不详），服用保肝药物治疗无效。于
约6年半前（1999年底）在我科住院3月，查肌酸激酶9000u/l，行肌活检为肌源性损
害，诊断“皮肌炎”，给予爱若华20mg/日，甲强龙80mg/日静点1周，后改为强的松
100mg/日口服等治疗有效，四肢无力明显好转，体重稳定。之后强的松规律减量，每周
减5mg,至30mg时，约每月减5mg，最终以5mg/日维持。爱若华坚持服用2年停用。
期间四肢无力反复出现，但较轻微。查肌酸激酶多在600u/左右。4年前来我院复诊，行
免疫净化治疗2次。3年前自觉一般状况较好，停服激素，约1月后查肌酸激酶达1000u/l，
且发现“肺间质纤维化”，活动后胸闷气憋轻微，加量强的松15mg/日，后缓慢减量，现
5mg/日已经服用2年。2年前肌酸激酶再次升高，加用爱若华20mg/日坚持服用。约1
周前无明显诱因，感四肢无力反复，尚不影响生活工作。今日再来我院就诊，为进一步治
疗收住院。入院时症见：精神、睡眠、饮食可，小便正常，大便每日2次，为黄稀便，无
腹痛。病程中无光过敏现象，无面部皮疹，无口干眼干，无雷诺现象，无反复发热，无关
节肿痛，无皮下结节等。
既往史：体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史。无手术、外伤史。无输血史。
预防接种史不详。否认地方病及职业病史。
个人史：生长于原籍，无明显疫区及疫水接触史，无不良生活嗜好。
月经婚育史：月经14岁 3/30天，无痛经，47岁停经。适龄结婚，，爱人子女体健。
家族史：家族中无类似病史及特殊遗传病史。
体 格 检 查
体温：℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg
发育正常，营养尚可，自主体位，神智清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无苍
白黄染、皮疹淤点及淤斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形无畸形，毛发光泽，分布
均匀。双眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，各向运动自如，无眼
球震颤。双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，双瞳孔直接对光反射灵敏，间接对光反射存在。
耳外形正常，未触及异常结节，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，鼻
中隔无偏曲，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口腔无异味，唇无发绀，牙列整齐, 牙龈无溢
脓、出血。舌形态正常,舌苔薄白，伸舌无偏斜、震颤。粘膜无出血、溃疡。两侧扁桃体无
肿大，咽无充血，无异常分泌物及溃疡。颈无抵抗，无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气
管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无局部隆起及凹陷，胸壁无静脉曲张，胸式