2024年6月2日发(作者：蓟山槐)
* 姓 名 ：
心脑血管事件报告卡
编号(系统生成):
门/急诊号： 住院号 ：
*证件类型： □身份证 □护照 口港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往内地通行证 口
外国 人永久居留身份证 口港澳台居民居住证 口中国人民解放军军官证 口中国人民武装警察部队
警官证 口中国人民解放军士兵证 口中国人民武装警察部队士兵证
□ 其 他
*性别：□男
□女
*身份证号：
*出生日期：年 月 日
*民族： □56民族 族 □外国血统中国籍人士 其 他
不详
职业： □公务员□专业技术人员
职员
企业管理者 口工人
□现役军人 □自由职业者 □个体经营者
无业人员
离退休人员
婚姻状况：□未婚 □已婚/再婚/同居 □
分居
□离异
□丧偶
*本人电话.
工作单位：
*联系人 与患者关系： *联系电话
道 ( 乡 )
居委会(村)
号 *户籍地址. 省 市 ( 县 )
街
* 现 住 地 址 ： 省 市 ( 县 ) 街 道 ( 乡 ) 居委会(村)
号
*在本县区居住6个月以上：□是□否
*诊断日期： 年 月 日
*发病日期：
年 月 日
*首次发病：□是□否
诊断说明：
1、同一病例存在同一病种的整数ICD编码和小数点后一位编码，报告精确到小数点后一位的ICD编 码
。例：医生对患者A的本次诊断为(1)急性心肌梗死(I21),(2)下壁急性透壁性心肌梗死(I21.1),则报 告
I21.1。
2、同一病例存在同一大病种下两种及以上小数点后一位的编码，只要小数点后一位数不重复，则分开
报告。例：医生对患者B的本次诊断为(1)蛛网膜下出血(I60),(2)椎动脉的蛛网膜下出血(I60.5),(3)脑于
的脑内出血(I61.3),则报告I60.5和I61.3.
3、既往的、陈旧性、处于恢复期的病例不属于报告范围。
*诊断：□急性心肌梗死 □心绞痛 口脑卒中 □心脏性猝死
*急性心肌梗死ICD-10:
□急性心肌梗死(I21)
□前壁急性透壁心肌梗死(I21.0) □下壁急性透壁心肌梗死(I21.1
□其他部位的急性透壁心肌梗死(I21.2) □未特指部位的急性透壁心肌梗死(I21.3) □急性心内膜下心
肌梗死(I21.4) □急性心肌梗死，未特指(I21.9)
□随后性心肌梗死(I22)□前壁的随后性心肌梗死(I22.0)□下壁的随后性心肌梗死(I22.1)
□其他部位的随后性心肌梗死(I22.8)□未特指部位的随后性心肌梗死(I22.9)
*心绞痛ICD-10:
□心绞痛(I20)□心绞痛(不稳定性心绞痛)(I20.0)□心绞痛(心绞痛伴有确证的痉挛)(I20.1) □心
绞痛(其他类型的心绞痛)(I20.8)□心绞痛(未特指的心绞痛)(I20.9)
*治疗措施(可多选): □PTCA(冠脉球囊扩张术) 口支架植入 口CABG(冠脉搭桥术)
说明：心绞痛仅报告上述5种ICD且做过手术的病例；诊断为心绞痛但未做过手术的病例不报。
□农 民 □学生
其他
*脑卒中：(分4个类型：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、难分类的卒中)
蛛网膜下腔出血ICD-10: 口蛛网膜下出血(I60)□颈动脉弯管和权的蛛网膜下出血(I60.0) □大脑中
动脉的蛛网膜下出血(I60.1) □前交通动脉的蛛网膜下出血(I60.2) □后交通动脉的蛛网膜下出血
(I60.3) 口基底动脉的蛛网膜下出血(I60.4) □椎动脉的蛛网膜下出血(I60.5)□其他颅内动脉的蛛网
膜下出血(I60.6) □颅内动脉的蛛网膜下出血，未特指(I60.7) □其他蛛网膜下出血(I60.8) □蛛网
膜下出血，未特指(I60.9)
脑出血ICD-10: 口脑内出血(I61) □大脑半球的脑内出血，皮质下(I61.0) □大脑半球的脑内出血
皮质的(I61.1) □大脑半球的脑内出血，未特指(I61.2) □脑干的脑内出血(I61.3) □小脑的脑内出血
(I61.4) 口脑内出血，脑室内(I61.5)口脑内出血，多处局部(I61.6) □其他脑内出血(I61.8) 口脑内
出血，未特指(I61.9) □其他非创伤性颅内出血(I62) □硬膜下出血(急性)(非创伤性)(I62.0) □非
创伤性硬膜外出血(I62.1) □颅内出血(非创伤性),未特指(I62.9)
脑梗死ICD-10: □脑梗死(I63) □由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死(I63.0) □由于入脑前动 脉栓
塞引起的脑梗死(I63.1) □由于入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死(I63.2) □由于大 脑动脉血
栓形成引起的脑梗死(I63.3) □由于大脑动脉栓塞引起的脑梗死(I63.4) □由于大脑动脉未 特指的闭塞或
狭窄引起的脑梗死(I63.5) □由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性(I63.6)
□其他脑梗死(I63.8) □脑梗死，未特指(I63.9)
难分类的卒中ICD-10:□脑卒中，未特指为出血或梗死(脑中风、脑卒中)(I64)
*心脏性猝死ICD-10: 口被描述为心脏性猝死(I46.1)
(选项1、2不可同时选择：选择2后请继续选择2-1或2-2。)
□1.临床诊断
□2 . 推断：
□2-1有目击者情况下发病1h内死亡且排除可能非心脏原因死亡
口2-2无目击者情况下24h内突发死亡且排除可能非心脏原因死亡
*诊断依据：□临床症状体征 □肌钙蛋白 □心电图 口血管造影 口超声心动图
口CT/CTA/SPECT
□MRI □腰穿 □手术 口尸检或病理 □补发
诊断依据补充说明(对上述依据进行的详情补充):
其他生化指标：
出院记录(小结):
*诊断单位：
* 转 归 ：
□成活
□死亡
*根本死亡原因：
*报告单位：
*报告医师：
*死亡时间： 年 月 日
*死亡原因编码ICD -10:I
*报告科室：
*报告日期： 年 月 日
*诊断单位级别： □一级 □二级 □三级
2024年6月2日发(作者：蓟山槐)
* 姓 名 ：
心脑血管事件报告卡
编号(系统生成):
门/急诊号： 住院号 ：
*证件类型： □身份证 □护照 口港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往内地通行证 口
外国 人永久居留身份证 口港澳台居民居住证 口中国人民解放军军官证 口中国人民武装警察部队
警官证 口中国人民解放军士兵证 口中国人民武装警察部队士兵证
□ 其 他
*性别：□男
□女
*身份证号：
*出生日期：年 月 日
*民族： □56民族 族 □外国血统中国籍人士 其 他
不详
职业： □公务员□专业技术人员
职员
企业管理者 口工人
□现役军人 □自由职业者 □个体经营者
无业人员
离退休人员
婚姻状况：□未婚 □已婚/再婚/同居 □
分居
□离异
□丧偶
*本人电话.
工作单位：
*联系人 与患者关系： *联系电话
道 ( 乡 )
居委会(村)
号 *户籍地址. 省 市 ( 县 )
街
* 现 住 地 址 ： 省 市 ( 县 ) 街 道 ( 乡 ) 居委会(村)
号
*在本县区居住6个月以上：□是□否
*诊断日期： 年 月 日
*发病日期：
年 月 日
*首次发病：□是□否
诊断说明：
1、同一病例存在同一病种的整数ICD编码和小数点后一位编码，报告精确到小数点后一位的ICD编 码
。例：医生对患者A的本次诊断为(1)急性心肌梗死(I21),(2)下壁急性透壁性心肌梗死(I21.1),则报 告
I21.1。
2、同一病例存在同一大病种下两种及以上小数点后一位的编码，只要小数点后一位数不重复，则分开
报告。例：医生对患者B的本次诊断为(1)蛛网膜下出血(I60),(2)椎动脉的蛛网膜下出血(I60.5),(3)脑于
的脑内出血(I61.3),则报告I60.5和I61.3.
3、既往的、陈旧性、处于恢复期的病例不属于报告范围。
*诊断：□急性心肌梗死 □心绞痛 口脑卒中 □心脏性猝死
*急性心肌梗死ICD-10:
□急性心肌梗死(I21)
□前壁急性透壁心肌梗死(I21.0) □下壁急性透壁心肌梗死(I21.1
□其他部位的急性透壁心肌梗死(I21.2) □未特指部位的急性透壁心肌梗死(I21.3) □急性心内膜下心
肌梗死(I21.4) □急性心肌梗死，未特指(I21.9)
□随后性心肌梗死(I22)□前壁的随后性心肌梗死(I22.0)□下壁的随后性心肌梗死(I22.1)
□其他部位的随后性心肌梗死(I22.8)□未特指部位的随后性心肌梗死(I22.9)
*心绞痛ICD-10:
□心绞痛(I20)□心绞痛(不稳定性心绞痛)(I20.0)□心绞痛(心绞痛伴有确证的痉挛)(I20.1) □心
绞痛(其他类型的心绞痛)(I20.8)□心绞痛(未特指的心绞痛)(I20.9)
*治疗措施(可多选): □PTCA(冠脉球囊扩张术) 口支架植入 口CABG(冠脉搭桥术)
说明：心绞痛仅报告上述5种ICD且做过手术的病例；诊断为心绞痛但未做过手术的病例不报。
□农 民 □学生
其他
*脑卒中：(分4个类型：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、难分类的卒中)
蛛网膜下腔出血ICD-10: 口蛛网膜下出血(I60)□颈动脉弯管和权的蛛网膜下出血(I60.0) □大脑中
动脉的蛛网膜下出血(I60.1) □前交通动脉的蛛网膜下出血(I60.2) □后交通动脉的蛛网膜下出血
(I60.3) 口基底动脉的蛛网膜下出血(I60.4) □椎动脉的蛛网膜下出血(I60.5)□其他颅内动脉的蛛网
膜下出血(I60.6) □颅内动脉的蛛网膜下出血，未特指(I60.7) □其他蛛网膜下出血(I60.8) □蛛网
膜下出血，未特指(I60.9)
脑出血ICD-10: 口脑内出血(I61) □大脑半球的脑内出血，皮质下(I61.0) □大脑半球的脑内出血
皮质的(I61.1) □大脑半球的脑内出血，未特指(I61.2) □脑干的脑内出血(I61.3) □小脑的脑内出血
(I61.4) 口脑内出血，脑室内(I61.5)口脑内出血，多处局部(I61.6) □其他脑内出血(I61.8) 口脑内
出血，未特指(I61.9) □其他非创伤性颅内出血(I62) □硬膜下出血(急性)(非创伤性)(I62.0) □非
创伤性硬膜外出血(I62.1) □颅内出血(非创伤性),未特指(I62.9)
脑梗死ICD-10: □脑梗死(I63) □由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死(I63.0) □由于入脑前动 脉栓
塞引起的脑梗死(I63.1) □由于入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死(I63.2) □由于大 脑动脉血
栓形成引起的脑梗死(I63.3) □由于大脑动脉栓塞引起的脑梗死(I63.4) □由于大脑动脉未 特指的闭塞或
狭窄引起的脑梗死(I63.5) □由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性(I63.6)
□其他脑梗死(I63.8) □脑梗死，未特指(I63.9)
难分类的卒中ICD-10:□脑卒中，未特指为出血或梗死(脑中风、脑卒中)(I64)
*心脏性猝死ICD-10: 口被描述为心脏性猝死(I46.1)
(选项1、2不可同时选择：选择2后请继续选择2-1或2-2。)
□1.临床诊断
□2 . 推断：
□2-1有目击者情况下发病1h内死亡且排除可能非心脏原因死亡
口2-2无目击者情况下24h内突发死亡且排除可能非心脏原因死亡
*诊断依据：□临床症状体征 □肌钙蛋白 □心电图 口血管造影 口超声心动图
口CT/CTA/SPECT
□MRI □腰穿 □手术 口尸检或病理 □补发
诊断依据补充说明(对上述依据进行的详情补充):
其他生化指标：
出院记录(小结):
*诊断单位：
* 转 归 ：
□成活
□死亡
*根本死亡原因：
*报告单位：
*报告医师：
*死亡时间： 年 月 日
*死亡原因编码ICD -10:I
*报告科室：
*报告日期： 年 月 日
*诊断单位级别： □一级 □二级 □三级