2024年2月28日发(作者：朴元忠)
急性心肌梗死治疗病历
XXXX-02-07 18:45 首次病程记录
患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”于XXXX年2月7日18时43分入院。病史由患者自述，记录及时详细可靠。
一、病例特点：
1.患者女性，45岁，急性病程。
2.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者 及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.
患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。
自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
3.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
4.查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
5.辅助检查：XXXX-02-07 18:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，。
二、拟诊讨论：
诊断：1、急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip） 2、2-型糖尿病
诊断依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，故急性心肌梗塞 ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为I级。拟行冠脉造影明确诊断，患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。
鉴别诊断：
1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。
2.心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱
因，持续时间短,1 -5分钟或15分钟以内；发作频繁，含服硝酸甘油片可缓解，通常不伴有喘息、气促、大汗淋漓等。心电图无变化或暂时性ST段和T波变化，血清心肌坏死标记物无升高。
3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发钳、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，IQ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。常有低氧血症，核素肺通气一灌注扫描异常，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。AMI和急性肺动脉栓塞时D一二聚体均可升高，鉴别诊断价值不大。
三、诊治计划：
1.检查计划：积极完善术前相关检查，如三大常规，血生化，电解质，凝血功能，cTnI，免疫，心脏彩超，胸片等。拟急诊CAG检查明确诊断，必要时急诊PCI术；
2.治疗计划：一般治疗：卧床休息，高流量吸氧，低盐低脂糖尿病饮食、避免情绪激动、避免劳累、保持大便通畅；药物治疗：予以依诺肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片抗血小板聚集（给予负荷剂量），阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，急诊行CAG根据结果决定是否行PCI；
3.以上治疗方案均徐海堂主治医师指导下进行。
四、病情评估：
患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险。XXXX-02-07 19:21 抢救记录
患者XXX，45岁；因"心悸伴头昏4小时"入院；患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者 及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.。患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：XXXX-02-07 18:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，。急请示蔡永光副主任医师查看病人指导治疗。综合病史、症状体征及检查结果诊断为：1、急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip） 2、2-型糖尿病。立即予以依诺肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片抗血小板聚集（给予负荷剂量），阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，急诊行CAG根据结果决定是否行PCI。密切动态监测心肌酶、肌钙蛋白、心电图，注意患者胸痛及有无出血情况。抢救成功，抢救结束时间：XXXX-02-07 19:21。
参加抢救人员：VVV
XXXX-02-07 19:25 危急值记录
接到报告时间：XXXX-02-07 18:59
报告科室：化验室
报告人：XX
接电话人员：肖雪是否经过电话双方核对确认：是
危急值报告内容：电解质：(互)葡萄糖:33.36mmol/L↑;
危急值内容的分析及判断：患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。与实验室检查相符。
处置措施：立即予以胰岛素降糖治疗，同时已将上述情况向上级医师汇报同意以上处理，动态检查血糖。XXXX-02-07 20:23 桡动脉造影+急诊CAG+PTCA+PCI手术记录
患者19:07到达心导管室行冠状动脉造影及急诊PCI术。患者取平卧位，常规消毒、铺敷及局麻后，以右桡动脉为入路建鞘成功。经鞘管注入肝素8000单位，硝酸甘油200微克。在X光透视及压力监测下沿导丝送入5F造影导管至左、右冠脉开口处多角度造影显示：1.冠心病 冠脉三支病变 2.右冠近段完全闭塞（详见冠脉造影报告）。XX主任医师、徐海堂主治医师讨论后认为右冠、前降支及回旋支有PCI术指征。征得患者家属同意后，决定行开通右冠支闭塞病变并于狭窄最重处支架植入治疗，择期处理前降支及回旋支病变。DSA下在J型导丝指引下6F JR4.0导管于右冠口，于19:27时将SION导丝操作达右冠远端真腔，于19:29时予2.5×20mm球囊预扩张病变处后观察10分钟，患者无心律失常，血压稳定，于右冠近中段由远及近依次植入3.5×36mm、3.5×24mm药物支架（乐普）各1枚后，冠脉内缓慢推注替罗非班6ml及硝酸甘油200ug后，造影示右冠近段闭塞完全开通，无夹层及残余狭窄，TIMI血流3级，左室后侧支远端仍无血流，予以2.0×20mm球囊PTCA病变处后，复查造影示左室后侧支近段闭塞开通，残余狭窄约50%，无夹层，TIMI血流3级。退出导丝、导管，流管监测血压，观察患者血压、心率平稳后，拔出桡动脉鞘，无菌纱布覆盖，加压包扎穿刺点，平车推回病房。术后建议：1）注意监测患者血压、心率、呼吸，密切观察患者右桡动脉穿刺处有无出血、血肿及支端血运情况；2）6小时后解除绷带；3）行心电图检查，监测肾功能。4）术后按急性心XXXX-02-07 20:36
患者血结果回示：电解质：(互)钾:5.98mmol/L↑;根据患者辅查结果回示，现补充诊断：高钾血症，治疗予以呋塞米利尿促进钾离子排泄XXXX-02-08 08:59
术后第一天病程记录
今为患者桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗术后第一天，未诉胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无黑蒙、晕厥。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。体查：生命征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。右桡穿刺处无出血、血肿及皮下瘀斑，肢端血运正常。主任医师查房后指示：患者冠脉造影结果示：1.冠心病 冠脉三支病变 2.右冠近段完全闭塞 3.右冠PCI成功。因患者血管病变重，先处理右冠病变，择期处理回旋支病史，故右冠解除狭窄；请示XXX主治医师查房指导治疗。XXXX-02-08 09:03
XXX主治医师查房记录
病史回顾：1.患者XXX,女性,45岁；2.因“心悸伴头昏4小时”入院；3.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者 及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术。4.入院时查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中
线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死。桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗：1.冠心病 冠脉三支病变 2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功。血清肌红蛋白:129.1ng/ml;肌钙蛋白:0.092ug/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:52U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:104U/L;谷氨酰基转换酶:112U/L;总胆红素:28.5umol/L;直接胆红素:11.3umol/L;电解质：钾:5.98mmol/L;钠:131.65mmol/L;氯:97.13mmol/L;葡萄糖:33.36mmol/L;乳酸脱氢酶:404U/L;a-羟丁酸:419U/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:61U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:159U/L;谷氨酰基转换酶:121U/L;总胆红素:24.0umol/L;低密度脂蛋白胆固醇:3.13mmol/L；乳酸脱氢酶:420U/L;a-羟丁酸:372U/L;肌酸磷酸激酶:2031U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:193U/L;血清肌钙:1960ng/ml;肌钙蛋白:24.44ug/L;新型冠状病毒核酸检测:阴性;血清肌钙:136.5ng/ml;肌钙蛋白:31.15ug/L;心肌酶谱：葡萄糖:15.69mmol/L;乳酸脱氢酶:591U/L;a-羟丁酸:570U/L;肌酸磷酸激酶:2132U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:145U/L。
诊断分析：1.急性心肌梗死 St段抬高型 （下壁） 右冠PCI术 心功能I级（Killip分级）
依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，结合患者行冠脉造影示：1.冠心病 冠脉三支病变2.右冠近段完全闭塞3右冠PCI成功，故急性心肌梗塞 ST段抬高型（下壁）诊断明确，入科查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，故心功能I级，故诊断。
2.2-型糖尿病 依据：中年女性患者；有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详，故诊断。
鉴别诊断：1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。
2.心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱因，持续时间短,1 -5分钟或15分钟以内；发作频繁，含服硝酸甘油片可缓解，通常不伴有喘息、气促、大汗淋漓等。心电图无变化或暂时性ST段和T波变化，血清心肌坏死标记物无升高。
诊疗意见：1.检查计划：积极完善心脏彩超、颈部血管B超、腹部B超、胸部CT等。
2.治疗方案：予注射用那屈肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，参麦注射液改善心肌微循环，泮托拉唑注射液预防抗凝药物引起溃疡形成。XXXX-02-08 17:30
班中17：20时患者诉头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：心率：86次/分，血压：64/32mmHg，考虑右冠病变引起血容量不足引起，药物上积极给予补液及多巴胺升压、胃复安止吐等治疗，约数分钟后测血压：104/68mmHg，动态监测患者血压变化。XXXX-02-09 11:00
今日查房，患者偶感头昏，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁。精神、饮食及睡眠一般，大小便无特殊。查体：P：85次/分，Bp：120/70mmHg；神清，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂
音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。今请XXX副主任医师查房后指导诊治。XXXX-02-09 11:15 XXX副主任医师查房记录
一、病例特点：
1.患者XXX,女性,45岁；
2.因“心悸伴头昏4小时”入院；
3.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者 及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术。
4.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
5.入院查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
6.辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死。桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗：1.冠心病 冠脉三支病变 2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功。血清肌红蛋白:129.1ng/ml;肌钙蛋白:0.092ug/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:52U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:104U/L;谷氨酰基转换酶:112U/L;总胆红素:28.5umol/L;直接胆红素:11.3umol/L;电解质：钾:5.98mmol/L;钠:131.65mmol/L;氯:97.13mmol/L;葡萄糖:33.36mmol/L;乳酸脱氢酶:404U/L;a-羟丁酸:419U/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:61U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:159U/L;谷氨酰基转换酶:121U/L;总胆红素:24.0umol/L;低密度脂蛋白胆固醇:3.13mmol/L；乳酸脱氢酶:420U/L;a-羟丁酸:372U/L;肌酸磷酸激酶:2031U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:193U/L;血清肌钙:1960ng/ml;肌钙蛋白:24.44ug/L;新型冠状病毒核酸检测:阴性;血清肌钙:136.5ng/ml;肌钙蛋白:31.15ug/L;心肌酶谱：葡萄糖:15.69mmol/L;乳酸脱氢酶:591U/L;a-羟丁酸:570U/L;肌酸磷酸激酶:2132U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:145U/L。
二、诊断及诊断分析：
1.急性心肌梗死 ST段抬高型 （下壁） 右冠PCI术 心功能I级（Killip分级）：患者女性,45岁；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，结合患者行冠脉造影示：1.冠心病 冠脉三支病变 2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功，故急性心肌梗塞 ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为I级，综上该诊断成立；
2.2-型糖尿病 依据：中年女性患者；有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详，故诊断。
三、鉴别诊断：
1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌
替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。
2.肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。四、处理意见：
1.一般治疗：低盐低脂饮食，监测血压、心率，氧疗，避免情绪激动，注意休息，避免劳累；
2.药物治疗：
（1）注抗凝：射用那屈肝素钙；
（2）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；
（3）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；
（4）改善心肌微循环：参麦注射液；
（5）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；
3.根据病情酌情处理。
五、病情评估：
患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险。XXXX-02-09 11:21 住院期间病情评估
患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”入院；诊断：1.急性心肌梗死 ST段抬高型 （下壁） 右冠PCI术 心功能I级（Killip分级）2.2-型糖尿病；药物治疗：1）注抗凝：射用那屈肝素钙；2）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；3）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；4）改善心肌微循环：参麦注射液；5）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；目前患者病情较前稍改善；向患者家属交代病情，患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险；评估：高危。XXXX-02-09 18:39 神经/内分泌内科会诊记录
会诊目的：患者因“心悸伴头昏4小时”入院；现诊断：1、急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）PCI术后 2、2-型糖尿病。患者既往有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，自诉血糖控制欠佳。血清葡萄糖:15.69mmol/L↑；空腹血糖17.6mmol/L，餐后2h 血糖21.0mmol/L；针对患者血糖情况，故请贵科会诊进一步指导治疗。谢谢！
会诊意见：病史已复习：患者既往有糖尿病病史10余年，予二甲双胍、格力本脲口服，血糖控制差，现心肌梗死PCI术后。入院后监测五点血糖均高，糖化血红蛋白11.15%。 诊断：1、2型糖尿病2、余诊断同心内科。处理：1、糖尿病饮食，监测五点血糖，糖尿病健康宣教；2、予精蛋白人胰岛素混合注射液（50R）分别早晚餐前14u、12u皮下注射，二甲双胍0.5g tid po 控制血糖，根据血糖情况调整药物剂量，防低血糖发生；3、余治疗同心内科。神经/内分泌内科随诊。遵执！ XXXX-02-10 20:30
班中患者晚餐后2小时血糖26.7mmol/L，查看患者未诉特殊不适，现予精蛋白人胰岛素混合注射液（50R） 6IU降血糖。密观患者血糖情况，必要时酌情处理。XXXX-02-13 09:20
xxx副主任医师查房记录
今日随XXX副主任医师查房，患者偶感头昏，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁。精神、饮食及睡眠一般，大小便无特殊。查体：生命体征平稳；神清，双肺呼吸音稍粗，未
闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。药物治疗同前：（1）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；（2）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；（3）改善心肌微循环：参麦注射液；（4）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；针对患者餐后血糖高，嘱患者口服“阿卡波糖片”（自备）三餐时嚼服，注意监测患者血糖变化情况。XXXX-02-14 09:10
今日查房，患者无头昏、头痛，无心悸、气促，无胸闷、胸痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁，一般情况可。查体：Bp：106/60mmHg；神清，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。今患者及家属要求办理出院，经请示科主任医师后，鉴于患者临床治愈，准于带药办理出院。
2024年2月28日发(作者：朴元忠)
急性心肌梗死治疗病历
XXXX-02-07 18:45 首次病程记录
患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”于XXXX年2月7日18时43分入院。病史由患者自述，记录及时详细可靠。
一、病例特点：
1.患者女性，45岁，急性病程。
2.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者 及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.
患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。
自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
3.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
4.查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
5.辅助检查：XXXX-02-07 18:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，。
二、拟诊讨论：
诊断：1、急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip） 2、2-型糖尿病
诊断依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，故急性心肌梗塞 ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为I级。拟行冠脉造影明确诊断，患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。
鉴别诊断：
1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。
2.心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱
因，持续时间短,1 -5分钟或15分钟以内；发作频繁，含服硝酸甘油片可缓解，通常不伴有喘息、气促、大汗淋漓等。心电图无变化或暂时性ST段和T波变化，血清心肌坏死标记物无升高。
3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发钳、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，IQ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。常有低氧血症，核素肺通气一灌注扫描异常，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。AMI和急性肺动脉栓塞时D一二聚体均可升高，鉴别诊断价值不大。
三、诊治计划：
1.检查计划：积极完善术前相关检查，如三大常规，血生化，电解质，凝血功能，cTnI，免疫，心脏彩超，胸片等。拟急诊CAG检查明确诊断，必要时急诊PCI术；
2.治疗计划：一般治疗：卧床休息，高流量吸氧，低盐低脂糖尿病饮食、避免情绪激动、避免劳累、保持大便通畅；药物治疗：予以依诺肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片抗血小板聚集（给予负荷剂量），阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，急诊行CAG根据结果决定是否行PCI；
3.以上治疗方案均徐海堂主治医师指导下进行。
四、病情评估：
患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险。XXXX-02-07 19:21 抢救记录
患者XXX，45岁；因"心悸伴头昏4小时"入院；患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者 及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.。患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：XXXX-02-07 18:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，。急请示蔡永光副主任医师查看病人指导治疗。综合病史、症状体征及检查结果诊断为：1、急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip） 2、2-型糖尿病。立即予以依诺肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片抗血小板聚集（给予负荷剂量），阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，急诊行CAG根据结果决定是否行PCI。密切动态监测心肌酶、肌钙蛋白、心电图，注意患者胸痛及有无出血情况。抢救成功，抢救结束时间：XXXX-02-07 19:21。
参加抢救人员：VVV
XXXX-02-07 19:25 危急值记录
接到报告时间：XXXX-02-07 18:59
报告科室：化验室
报告人：XX
接电话人员：肖雪是否经过电话双方核对确认：是
危急值报告内容：电解质：(互)葡萄糖:33.36mmol/L↑;
危急值内容的分析及判断：患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。与实验室检查相符。
处置措施：立即予以胰岛素降糖治疗，同时已将上述情况向上级医师汇报同意以上处理，动态检查血糖。XXXX-02-07 20:23 桡动脉造影+急诊CAG+PTCA+PCI手术记录
患者19:07到达心导管室行冠状动脉造影及急诊PCI术。患者取平卧位，常规消毒、铺敷及局麻后，以右桡动脉为入路建鞘成功。经鞘管注入肝素8000单位，硝酸甘油200微克。在X光透视及压力监测下沿导丝送入5F造影导管至左、右冠脉开口处多角度造影显示：1.冠心病 冠脉三支病变 2.右冠近段完全闭塞（详见冠脉造影报告）。XX主任医师、徐海堂主治医师讨论后认为右冠、前降支及回旋支有PCI术指征。征得患者家属同意后，决定行开通右冠支闭塞病变并于狭窄最重处支架植入治疗，择期处理前降支及回旋支病变。DSA下在J型导丝指引下6F JR4.0导管于右冠口，于19:27时将SION导丝操作达右冠远端真腔，于19:29时予2.5×20mm球囊预扩张病变处后观察10分钟，患者无心律失常，血压稳定，于右冠近中段由远及近依次植入3.5×36mm、3.5×24mm药物支架（乐普）各1枚后，冠脉内缓慢推注替罗非班6ml及硝酸甘油200ug后，造影示右冠近段闭塞完全开通，无夹层及残余狭窄，TIMI血流3级，左室后侧支远端仍无血流，予以2.0×20mm球囊PTCA病变处后，复查造影示左室后侧支近段闭塞开通，残余狭窄约50%，无夹层，TIMI血流3级。退出导丝、导管，流管监测血压，观察患者血压、心率平稳后，拔出桡动脉鞘，无菌纱布覆盖，加压包扎穿刺点，平车推回病房。术后建议：1）注意监测患者血压、心率、呼吸，密切观察患者右桡动脉穿刺处有无出血、血肿及支端血运情况；2）6小时后解除绷带；3）行心电图检查，监测肾功能。4）术后按急性心XXXX-02-07 20:36
患者血结果回示：电解质：(互)钾:5.98mmol/L↑;根据患者辅查结果回示，现补充诊断：高钾血症，治疗予以呋塞米利尿促进钾离子排泄XXXX-02-08 08:59
术后第一天病程记录
今为患者桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗术后第一天，未诉胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无黑蒙、晕厥。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。体查：生命征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。右桡穿刺处无出血、血肿及皮下瘀斑，肢端血运正常。主任医师查房后指示：患者冠脉造影结果示：1.冠心病 冠脉三支病变 2.右冠近段完全闭塞 3.右冠PCI成功。因患者血管病变重，先处理右冠病变，择期处理回旋支病史，故右冠解除狭窄；请示XXX主治医师查房指导治疗。XXXX-02-08 09:03
XXX主治医师查房记录
病史回顾：1.患者XXX,女性,45岁；2.因“心悸伴头昏4小时”入院；3.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者 及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术。4.入院时查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中
线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死。桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗：1.冠心病 冠脉三支病变 2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功。血清肌红蛋白:129.1ng/ml;肌钙蛋白:0.092ug/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:52U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:104U/L;谷氨酰基转换酶:112U/L;总胆红素:28.5umol/L;直接胆红素:11.3umol/L;电解质：钾:5.98mmol/L;钠:131.65mmol/L;氯:97.13mmol/L;葡萄糖:33.36mmol/L;乳酸脱氢酶:404U/L;a-羟丁酸:419U/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:61U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:159U/L;谷氨酰基转换酶:121U/L;总胆红素:24.0umol/L;低密度脂蛋白胆固醇:3.13mmol/L；乳酸脱氢酶:420U/L;a-羟丁酸:372U/L;肌酸磷酸激酶:2031U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:193U/L;血清肌钙:1960ng/ml;肌钙蛋白:24.44ug/L;新型冠状病毒核酸检测:阴性;血清肌钙:136.5ng/ml;肌钙蛋白:31.15ug/L;心肌酶谱：葡萄糖:15.69mmol/L;乳酸脱氢酶:591U/L;a-羟丁酸:570U/L;肌酸磷酸激酶:2132U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:145U/L。
诊断分析：1.急性心肌梗死 St段抬高型 （下壁） 右冠PCI术 心功能I级（Killip分级）
依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，结合患者行冠脉造影示：1.冠心病 冠脉三支病变2.右冠近段完全闭塞3右冠PCI成功，故急性心肌梗塞 ST段抬高型（下壁）诊断明确，入科查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，故心功能I级，故诊断。
2.2-型糖尿病 依据：中年女性患者；有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详，故诊断。
鉴别诊断：1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。
2.心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱因，持续时间短,1 -5分钟或15分钟以内；发作频繁，含服硝酸甘油片可缓解，通常不伴有喘息、气促、大汗淋漓等。心电图无变化或暂时性ST段和T波变化，血清心肌坏死标记物无升高。
诊疗意见：1.检查计划：积极完善心脏彩超、颈部血管B超、腹部B超、胸部CT等。
2.治疗方案：予注射用那屈肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，参麦注射液改善心肌微循环，泮托拉唑注射液预防抗凝药物引起溃疡形成。XXXX-02-08 17:30
班中17：20时患者诉头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：心率：86次/分，血压：64/32mmHg，考虑右冠病变引起血容量不足引起，药物上积极给予补液及多巴胺升压、胃复安止吐等治疗，约数分钟后测血压：104/68mmHg，动态监测患者血压变化。XXXX-02-09 11:00
今日查房，患者偶感头昏，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁。精神、饮食及睡眠一般，大小便无特殊。查体：P：85次/分，Bp：120/70mmHg；神清，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂
音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。今请XXX副主任医师查房后指导诊治。XXXX-02-09 11:15 XXX副主任医师查房记录
一、病例特点：
1.患者XXX,女性,45岁；
2.因“心悸伴头昏4小时”入院；
3.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者 及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术。
4.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
5.入院查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
6.辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死。桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗：1.冠心病 冠脉三支病变 2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功。血清肌红蛋白:129.1ng/ml;肌钙蛋白:0.092ug/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:52U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:104U/L;谷氨酰基转换酶:112U/L;总胆红素:28.5umol/L;直接胆红素:11.3umol/L;电解质：钾:5.98mmol/L;钠:131.65mmol/L;氯:97.13mmol/L;葡萄糖:33.36mmol/L;乳酸脱氢酶:404U/L;a-羟丁酸:419U/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:61U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:159U/L;谷氨酰基转换酶:121U/L;总胆红素:24.0umol/L;低密度脂蛋白胆固醇:3.13mmol/L；乳酸脱氢酶:420U/L;a-羟丁酸:372U/L;肌酸磷酸激酶:2031U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:193U/L;血清肌钙:1960ng/ml;肌钙蛋白:24.44ug/L;新型冠状病毒核酸检测:阴性;血清肌钙:136.5ng/ml;肌钙蛋白:31.15ug/L;心肌酶谱：葡萄糖:15.69mmol/L;乳酸脱氢酶:591U/L;a-羟丁酸:570U/L;肌酸磷酸激酶:2132U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:145U/L。
二、诊断及诊断分析：
1.急性心肌梗死 ST段抬高型 （下壁） 右冠PCI术 心功能I级（Killip分级）：患者女性,45岁；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，结合患者行冠脉造影示：1.冠心病 冠脉三支病变 2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功，故急性心肌梗塞 ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为I级，综上该诊断成立；
2.2-型糖尿病 依据：中年女性患者；有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详，故诊断。
三、鉴别诊断：
1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌
替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。
2.肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。四、处理意见：
1.一般治疗：低盐低脂饮食，监测血压、心率，氧疗，避免情绪激动，注意休息，避免劳累；
2.药物治疗：
（1）注抗凝：射用那屈肝素钙；
（2）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；
（3）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；
（4）改善心肌微循环：参麦注射液；
（5）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；
3.根据病情酌情处理。
五、病情评估：
患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险。XXXX-02-09 11:21 住院期间病情评估
患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”入院；诊断：1.急性心肌梗死 ST段抬高型 （下壁） 右冠PCI术 心功能I级（Killip分级）2.2-型糖尿病；药物治疗：1）注抗凝：射用那屈肝素钙；2）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；3）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；4）改善心肌微循环：参麦注射液；5）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；目前患者病情较前稍改善；向患者家属交代病情，患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险；评估：高危。XXXX-02-09 18:39 神经/内分泌内科会诊记录
会诊目的：患者因“心悸伴头昏4小时”入院；现诊断：1、急性心肌梗死 St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）PCI术后 2、2-型糖尿病。患者既往有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，自诉血糖控制欠佳。血清葡萄糖:15.69mmol/L↑；空腹血糖17.6mmol/L，餐后2h 血糖21.0mmol/L；针对患者血糖情况，故请贵科会诊进一步指导治疗。谢谢！
会诊意见：病史已复习：患者既往有糖尿病病史10余年，予二甲双胍、格力本脲口服，血糖控制差，现心肌梗死PCI术后。入院后监测五点血糖均高，糖化血红蛋白11.15%。 诊断：1、2型糖尿病2、余诊断同心内科。处理：1、糖尿病饮食，监测五点血糖，糖尿病健康宣教；2、予精蛋白人胰岛素混合注射液（50R）分别早晚餐前14u、12u皮下注射，二甲双胍0.5g tid po 控制血糖，根据血糖情况调整药物剂量，防低血糖发生；3、余治疗同心内科。神经/内分泌内科随诊。遵执！ XXXX-02-10 20:30
班中患者晚餐后2小时血糖26.7mmol/L，查看患者未诉特殊不适，现予精蛋白人胰岛素混合注射液（50R） 6IU降血糖。密观患者血糖情况，必要时酌情处理。XXXX-02-13 09:20
xxx副主任医师查房记录
今日随XXX副主任医师查房，患者偶感头昏，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁。精神、饮食及睡眠一般，大小便无特殊。查体：生命体征平稳；神清，双肺呼吸音稍粗，未
闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。药物治疗同前：（1）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；（2）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；（3）改善心肌微循环：参麦注射液；（4）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；针对患者餐后血糖高，嘱患者口服“阿卡波糖片”（自备）三餐时嚼服，注意监测患者血糖变化情况。XXXX-02-14 09:10
今日查房，患者无头昏、头痛，无心悸、气促，无胸闷、胸痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁，一般情况可。查体：Bp：106/60mmHg；神清，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。今患者及家属要求办理出院，经请示科主任医师后，鉴于患者临床治愈，准于带药办理出院。