2024年9月14日发(作者：甲月杉)

原发性血小板增多症（ET)的诊疗

1：骨髓细胞：骨髓为主要造血组织，产生红细胞、粒细胞、单

核细胞、淋巴细胞和血小板等，故骨髓细胞包括各种血细胞系的不同

发育阶段的细胞。如粒细胞系：原粒细胞/早幼粒细胞/中幼粒细胞/

晚幼粒细胞/杆状粒细胞/分叶核粒细胞；淋巴细胞系：原淋巴细胞/

幼淋巴细胞/淋巴细胞；红细胞系：原红细胞/早幼红细胞/中幼红细

胞/晚幼红细胞/网织红细胞/红细胞；单核细胞系：原单核细胞/幼单

核细胞/单核细胞；巨核细胞系：原巨核细胞/幼巨核细胞/巨核细胞/

最后形成血小板；浆细胞系：亦称效应B细胞，免疫系统中释放大量

抗体的细胞，包括原浆细胞、幼浆细胞和浆细胞。还含有其它细胞，

如网状细胞、内皮细胞（吞噬细胞）等。某些化学物质（如苯）抑制

骨髓细胞分裂增殖能力，造成白细胞减少、血小板减少、再生障碍性

贫血，或刺激粒细胞系过度增生，诱发白血病。

2：骨髓增殖性肿瘤(MPN)（也称慢性骨髓增殖性疾病）：指分化

相对成熟的一系或多系骨髓细胞持续克隆性增殖所致的一组造血系

统肿瘤性疾病。表现为一种或多种血细胞的质和量异常，伴肝、脾或

淋巴结肿大。病因及发病机制尚不完全明确，目前认为Janus 型酪

氨酸激酶2(JAK2)基因突变致酪氨酸激酶信号途径(JAK-STAT)过度活

化与该组病发病密切相关。MPN分8类:慢性髓性白血病（又称慢性

粒细胞白血病）、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸性粒细胞白血病

/高嗜酸性粒细胞综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、

原发性骨髓纤维化、肥大细胞增多症和不能分类 MPN。常见4类：慢

性髓性白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨

髓纤维化。本组病共同特征:①病变发生在多能造血干细胞（为骨髓

中原始造血干细胞/具有自我更新和分化为各种谱系造血细胞的能

力）。②各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主,同时均有不同程度累及

其他系造血细胞的表现。③细胞增生还可发生于脾、肝、淋巴结等髓

外组织,即髓外造血髓外造血（指在疾病或骨髓代偿功能不足时，肝、

脾、淋巴结可恢复胚胎时期的造血功能）。④各种类之间可共同存在

或相互转化，最终进展为骨髓衰竭或转化为急性白血病。MPN 的治疗：

缺乏有效特异性药，以防治并发症为主，治愈手段是造血干细胞移植。

新药 JAK2 抑制剂在临床试验中有望用于治疗 。

原发性血小板增多症（ET)

一：定义：

原发性血小板增多症(ET),也称为出血性血小板增多症,是一种

以巨核细胞增生为主的造血干细胞克隆性疾疾病。主要表现为血小板

持续性增多，脾大，出血或血栓形成。E大部分进展缓慢,中位生存

期常在 10~15 年以上。约 10%可转化为其他类型骨髓增殖性肿瘤,

疾病进展后预后不良。

二：病因和发病机制：

发病机制可能与促血小板生成素(TPO)和促血小板生成素受体

（MPL ）的改变、基因的异常激活有关。大约50%有 JAK2 V617F 基

因突变，JAK2 基突变阴性者70%~80%可检测到钙网蛋白(CALR)基因

突变，突变位点主要集中在该基因第9外显子。

三：临床表现：

1：症状及体征：出血：血小板虽多但功能不正常，常为反复发

作自发性出血，胃肠道出血常见，也可皮肤黏膜瘀斑、鼻出血、牙龈

出血、血尿。血栓和栓塞： 发生率较出血少，肢体血管栓塞（致肢

体麻木、疼痛,甚至坏疽）；脾及肠系膜血管栓塞（致腹痛、呕吐）；

肺、脑、肾栓塞（致相应症状）。大于60岁及既往有血栓病史是发

生血栓最确定的高危因素，动脉粥样硬化危险因素（糖尿病、高血压、

高胆固醇血症、吸烟）也是 ET 血栓症危险因素。脾大： 50%~80%

脾大,多为中度，约半数肝轻度肿大，一般无淋巴结肿大。疾病后期

可出现向骨髓纤维化或 急性白血病（AML）进展转化的表现。

2：实验室检查：①血液检查（外周血细胞计数和血涂片）：血

小板计数＞450x10*9/L,多在(600~3000)x10*9/L，涂片见聚集成堆，

大小不一，有巨型血小板，偶见巨核细胞碎片。白细胞可增多常在(1

0~30)x10°/L之间，分类以中性分叶核粒细胞为主，中性粒细胞碱

性磷酸酶活性增高。通常红细胞正常，少数增多。②血小板及凝血功

能试验： 血小板功能多有异常，聚集试验中血小板对胶原、ADP

及花生四烯酸诱导的聚集反应下降,对肾上腺素的反应消失。患者出

血时间正常或轻度延长、血块退缩不良。③骨髓穿刺活检涂片及病理

检查： 各系细胞增生均明显活跃，巨核细胞增生尤为明显，以大的

成熟巨核细胞增多为特征，有大量血小板聚集。④突变基因检测： 约

50%检测到 JAK2 V617F 基因突变；10%有促血小板生成素受体(MP

L)W515L/K 基因突变,JAK2 基因突变阴性者中约70~80%可测到钙网

蛋白 （CALR ）基因突变。

3：肝脏、脾脏超声或CT检查：50%~80%脾大（多为中度），约

半数肝轻度肿大，一般无淋巴结肿大。

四：诊断：

1: ET的诊断：符合（4条主要标准）或（前3条主要标准+次要

标准）即可诊断，主要标准：①外周血持续血小板计数：≥450x10*

9/L。②骨髓活检：提示巨核细胞增生，以成熟大巨核细胞数量增多

为主，粒系、红系无显著增生或左移表现。③不符合其他骨髓增殖性

肿瘤：BCR-ABL阳性慢性髓性白血病、真性红细胞增多症(PV)、原发

性骨髓纤维化(PMF)、骨髓增生常综合征和其他骨髓增殖性肿瘤的WH

O诊标准标准;④有JAK2、CALR或MPL基因突变。次要标准：有克隆

性标志或无反应性血小板增多的证据（即：不存在基因突变时应除外

继发性血小板增多）。

2：ET后骨髓纤维化(post-ET MF)诊断标准：采用骨髓纤维化研

究和治疗国际工作组(IWG-MRT)标准：主要标准(2条均需符合)：①

此前按WHO诊断标准确诊为ET；②骨髓活检示纤维组织分级为2/3

级(按0~3级标准)或3/4级(按0~4级标准)。次要标准(至少需符合

2条)：①贫血或血红蛋白含量较基线水平下降20 g/L；②外周血出

现幼粒幼红细胞；③进行性脾脏肿大(超过左肋缘下5 cm或新出现可

触及的脾脏肿大)；④以下3项体征至少出现1项：过去6个月内体

重下降>10%，盗汗，不能解释的发热(>37.5 ℃)。

骨髓纤维化是骨髓增殖性肿瘤的一种，主要是骨髓中髓系细胞的

异常增殖，尤其是巨核细胞的异常增殖，导致骨髓异常的造血。早期

可能会全血细胞增多，当骨髓中异常纤维蛋白及胶原蛋白增多致骨髓

被大量纤维组织填充后，出现全血细胞下降，且会出现髓外造血表现

为肝脾肿大。对骨髓纤维化者要注意是原发性还是继发性。原发性主

要是基因突变，如JAK2基因突变，或者MPL基因突变，或CALR基因

突变，导致疾病发生。继发性骨髓纤维化可发生于很多疾病如骨髓增

生异常综合征，转移癌，都会继发性骨髓纤维化。

（BCR/ABL融合基因是抗细胞凋亡基因，具有高度酪氨酸激酶活

性，激活多种信号传导途径，使细胞过度增殖而使细胞调控发生紊乱。

与定位于Ph染色体上BCR-ABL1融合基因密切相关的是慢性髓细胞白

血病，存在95%以上的慢性粒细胞白血病(CML)患者，是CML最重要

分子学标志。临床上可据是否存在BCR-ABL融合基因，来选择性地使

用分子靶向治疗药物）。（中性粒细胞核左移是指外周血中分叶杆状

核中性粒细胞，包括中性粒、中性杆状核粒细胞、晚幼粒细胞、中幼

粒细胞，甚至是早幼粒细胞的百分比增高超过5%。最常见于各种感

染，尤其是化脓菌性感染，也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血，

重度核左移主要见于粒细胞性白血病或中性粒细胞性白血病。另外中

性粒细胞核左移也见于巨幼细胞贫血和应用抗代谢化学药物治疗后，

由于叶酸或维生素B12缺乏，使脱氧核糖核酸合成障碍或造血功能减

退而发生核左移）

五：鉴别诊断：

1：反应性血小板增多症：即继发性血小板增多症，见于感染、

药物、妊娠、恶性肿瘤、应激状态等，有相应原发病表现，有血小板

增高但很少超过 600x10*9/L，更少见多于 1000 x10*9/L，且为一过

性增高，原发病控制后血象恢复正常。最常见原因有感染、炎症（非

感染性）、缺铁性贫血。感染和炎症常有CRP和红细胞沉降率增高，

故应通过这2项检查结合病史首先应排除感染和炎症导致反应性血

小板增多。缺铁性贫血时可通过血清铁等检查鉴别。充分补铁充治疗

后再复查。

2：与血小板增高有关的骨髓增殖性肿瘤:①慢性髓性白血病(CM

L):也称慢性粒细胞性白血病，常表现为白细胞增高、核左移和脾脏

肿大，部分血小板显著增高>1000x10°/L，可通过血象、骨髓象鉴别，

并且有特征性细胞遗传学和分子学标志，即Ph染色体和BCR-ABL融

合基因阳性。（Ph染色体最初在慢性粒细胞白血病(CML)中发现，发

生率90%以上，是CML的细胞遗传学标志。后来在部分急性淋巴细胞

白血病(ALL)中也发现Ph染色体，占儿童ALL的5%/成人ALL25%）。

②其它骨髓增殖性肿瘤/骨髓增生异常综合征(MPN/MDS):MPN 除ET

外还包括:真性红细胞增多症和骨髓纤维化。真性红细胞增多症以红

细胞增多为突出表现；骨髓纤维化者外周血有幼红、幼粒细胞,红细

胞大小不等及见到泪滴样红细胞,骨髓大多干抽,骨髓活检有纤维化

表现。MDS经常伴发贫血,骨髓象虽然巨核细胞在数量上是增多的,但

通常有体积偏小、分叶少等病态造血现象,部分患者有5q-等细胞遗

传学特征。骨髓增生异常综合征(MDS)和骨髓增殖性肿瘤(MPN)不是同

一种疾病。

骨髓增殖性肿瘤(MPN)起源于造血干细胞，是一种骨髓一系或多

系（如粒细胞系统、红细胞系统、巨核细胞系统和肥大细胞）过度增

殖为特征的疾病。骨髓增殖性肿瘤常见原发性骨髓纤维化，原发性血

小板增多症，真性红细胞增多症和慢性粒细胞白血病等。诊断骨髓增

殖性肿瘤需要进行骨髓穿刺活检，基因及染色体检测等一系列检查来

明确。骨髓增生异常综合征指起源于造血干细胞的一种异质性髓系克

隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治

性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病转化。临床

表现为无效性造血，难治型全血细胞减少，患者一般会出现感染、出

血或发热。

由于患者白细胞减少、粒细胞缺乏，容易继发常见感染，临床最

常见口腔感染、肛门感染、呼吸道感染以及泌尿系统感染。血小板减

少存在出血倾向，出血部位较为广泛，轻度患者可以发现皮肤存在瘀

斑、瘀点，可以发现结膜、齿龈渗血，严重时消化道可以出现咯血、

呕血、便血，较严重存在内脏出血，甚至最危险时出现颅内出血。贫

血可引起一系列相关症状，患者由于血红细胞过低不能满足日常生活

需求，走路时可出现胸闷气急，还可出现食欲减退。骨髓增生异常综

合征（MDS）目前没有很好的治疗药物，低危MDS患者可针对症状进

行治疗，部分患者甚至可以不进行治疗，随访观察即可，而高危MDS

者行骨髓移植（造血干细胞移植）是唯一能治愈该病方法。

六：预后判断标准

1：ET血栓国际预后积分系统（IPSET-thrombosis系统）：

血栓是影响ET者生活质量和寿命的主要原因，确诊ET后首先按

IPSET-thrombosis系统对患者发生血栓风险作评估：年龄>60岁(1

分)，有心血管危险因素(CVR)(1分)，此前有血栓病史(2分)，Jak2

V617F突变阳性(2分)。依累计积分血栓危度分组：低危(0~1分)、

中危(2分)和高危(≥3分)。各危度组血栓年发率为1.03%、2.35％

和3.56%。

2：ET国际预后积分(IPSET)系统：

建议采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组(IWG-MRT)提出的IP

SET对总体生存预后作出评估：年龄(<60岁/0分；≥60岁/2分)；

白细胞计数(<11×10*9/L /0分，≥11×10*9/L/1分)；血栓病史(无

0分，有1分)。依累计积分预后危度分组：低危组(0分)，中危组(1

~2分)，高危组(≥3分)。各危度组者中位生存期依次为没有达到（也

就是还没结束/还没结果/还属于未知）、24.5年和13.8年。

六：治疗：

目前缺乏特异性治疗,治疗目的主要是减少血小板数量预防血栓

和出血，据发生血栓并发症危险度分级而制订治疗策略。血小板计数

应控制在<600 × 10*9/L，理想目标值400×10*9/L。

治疗措施：随诊观察、阿司匹林100 mg每日1次；降细胞治疗

＋阿司匹林100 mg每日1次；降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日2

次；降细胞治疗＋系统抗凝治疗；降细胞治疗＋系统抗凝治疗＋阿司

匹林100 mg每日1次。

治疗选择的原则 ：

(1)无血栓病史：①年龄<60岁：采用随诊观察策略；有CVR或J

AK2V617突变者阿司匹林100 mg每日1次；②年龄≥60岁：予降细

胞治疗＋阿司匹林100 mg每日1次；有CVR或JAK2V617突变者给予

降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日2次。（CVR即心血管疾病危险

因素:高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症和肥胖）。

(2)有动脉血栓病史：降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日1次（如

年龄≥60岁、有CVR或JAK2V617突变者，降细胞治疗＋阿司匹林1

00 mg每日2次）。

(3)有静脉血栓病史：降细胞治疗＋系统抗凝治疗（如有CVR或

JAK2V617突变者，予降细胞治疗＋系统抗凝治疗＋阿司匹林100 mg

每日1次）。

(4)动态调整治疗措施：动态评估并据调整治疗：PLT >1 000×1

0*9/L者服阿司匹林可增加出血风险，应慎用。PLT >1 500×10*9/L

者不推荐服阿司匹林。阿司匹林不耐受或有使用禁忌者换用氯吡格雷。

PLT>1 500×109/L者无论任何年龄都予降细胞治疗。

(5)有CVR者，积极行相关处理(戒烟，控制血压，控制血糖等)。

1：抗血小板治疗： 小剂量阿司匹林(100mg/d),若不能耐受或

有阿司匹林使用禁忌证,可用氯吡格雷抗血小板。如发生血栓形成和

栓塞,可用纤溶激活剂治疗。

2：非特异性骨髓抑制药（降细胞治疗）：

降细胞治疗一线药物：

①羟基脲：是核苷酸还原酶抑制剂,是唯一一个在随机研究中被

证明能减少血栓形成的减少细胞的药物，常见并发症包括可逆的骨髓

抑制和口腔黏膜溃疡。剂量1~2g/d,分2~3次口服,起始剂量为15~2

0 mg·kg-1·d-1，8周内80％患者的血小板计数可降至500×109/L

以下，然后给予适当的维持剂量治疗。血常规监测：治疗前2个月每

周1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。对羟基脲耐药或

不耐受者可换用干扰素或阿拉格雷等二线药物。

②干扰素：可有效控制血小板数量,常用于年轻或怀孕者,是年龄

<40岁者首选治疗药。起始剂量300万U/d皮下注射，每周3次。据

耐受性和治疗反应调整剂量。起效后调整剂量最低维持剂量300万U

每周1次。醇化干扰素起始剂量0.5 μg/kg每周1次，12周后如无

疗效可增至1.0 μg/kg每周1次。部分患者用药后出现甲状腺功能

减低、抑郁等精神症状，故使用前应行甲状腺功能检查，询问是否有

精神病史。血常规监测：治疗第1个月每周1次，第2个月每2周1

次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。

降细胞治疗二线药：

①阿拉格雷：是喹唑啉衍生物,抑制巨核细胞分化减少血小板计

数，不影响白细胞计数,但贫血常见,且经常是进行性的。还有因扩血

管和正性肌力作用致心悸、心律失常、体液潴留和头痛。起始剂量0.

5 mg每日2次口服，1周后开始调整剂量，剂量增加每周不超过0.5

mg/d，最大单次剂量为2.5 mg，每日最大量为10 mg，一般不超4m

g/日,维持剂量2.0~2.5mg/d。维持PLT<600× 10*9/L但(150~400)

×10*9/L最佳。

②白消安、双溴丙哌嗪和32P：因最严重不良反应是远期发生治

疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征及肿瘤，仅作为老年者二线药

物。

3：血小板单采术：

可迅速减少血小板量、改善症状。在紧急情况下(手术前、伴急

性胃肠道出血的老年患者、分娩前及骨髓抑制药不能奏效时)采用。

根据病情和需要决定血小板单采次数和时间隔期。一般临床上多与其

他疗法并用。

4．post-ET MF（ET后骨髓纤维化）和白血病转变患者的治疗：

按相应指南进行处理。

七：疗效判断标准：

（注:MPN-SAF TSS:骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表;post-ETMF:

原发性血小板增多症后骨髓纤维化）。

完全缓解(CR)：以下4条必须全部符合:①包括可触及的肝脾肿

大等疾病相关体征持续(≥12周)消失，症状显著改善(MPN-SAF TSS

积分下降>10分):②外周血细胞计数持续(≥12周)缓解:PLT≤400x1

0/LWBC<10x10/L,无幼粒幼红血象;③无疾病进展,无任何出血和血栓

事件;④骨髓组织学缓解,巨核细胞高度增生消失,无>1级的网状纤维

(欧洲分级标准)

部分缓解(PR)：以下4条必须全部符合:①包括可触及的肝脾肿

大等疾病相关体征持续(≥12周)消失，症状显著改善(MPN-SAFTSS积

分下降>10分):②外周血细胞计数持续(≥12周)缓解:PLT<400x10//

LWBC<10x10L无幼粒幼红细胞;③无疾病进展,无任何出血或血栓事件;

④无骨髓组织学缓解,有巨核细胞高度增生。

2024年9月14日发(作者：甲月杉)

原发性血小板增多症（ET)的诊疗

1：骨髓细胞：骨髓为主要造血组织，产生红细胞、粒细胞、单

核细胞、淋巴细胞和血小板等，故骨髓细胞包括各种血细胞系的不同

发育阶段的细胞。如粒细胞系：原粒细胞/早幼粒细胞/中幼粒细胞/

晚幼粒细胞/杆状粒细胞/分叶核粒细胞；淋巴细胞系：原淋巴细胞/

幼淋巴细胞/淋巴细胞；红细胞系：原红细胞/早幼红细胞/中幼红细

胞/晚幼红细胞/网织红细胞/红细胞；单核细胞系：原单核细胞/幼单

核细胞/单核细胞；巨核细胞系：原巨核细胞/幼巨核细胞/巨核细胞/

最后形成血小板；浆细胞系：亦称效应B细胞，免疫系统中释放大量

抗体的细胞，包括原浆细胞、幼浆细胞和浆细胞。还含有其它细胞，

如网状细胞、内皮细胞（吞噬细胞）等。某些化学物质（如苯）抑制

骨髓细胞分裂增殖能力，造成白细胞减少、血小板减少、再生障碍性

贫血，或刺激粒细胞系过度增生，诱发白血病。

2：骨髓增殖性肿瘤(MPN)（也称慢性骨髓增殖性疾病）：指分化

相对成熟的一系或多系骨髓细胞持续克隆性增殖所致的一组造血系

统肿瘤性疾病。表现为一种或多种血细胞的质和量异常，伴肝、脾或

淋巴结肿大。病因及发病机制尚不完全明确，目前认为Janus 型酪

氨酸激酶2(JAK2)基因突变致酪氨酸激酶信号途径(JAK-STAT)过度活

化与该组病发病密切相关。MPN分8类:慢性髓性白血病（又称慢性

粒细胞白血病）、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸性粒细胞白血病

/高嗜酸性粒细胞综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、

原发性骨髓纤维化、肥大细胞增多症和不能分类 MPN。常见4类：慢

性髓性白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨

髓纤维化。本组病共同特征:①病变发生在多能造血干细胞（为骨髓

中原始造血干细胞/具有自我更新和分化为各种谱系造血细胞的能

力）。②各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主,同时均有不同程度累及

其他系造血细胞的表现。③细胞增生还可发生于脾、肝、淋巴结等髓

外组织,即髓外造血髓外造血（指在疾病或骨髓代偿功能不足时，肝、

脾、淋巴结可恢复胚胎时期的造血功能）。④各种类之间可共同存在

或相互转化，最终进展为骨髓衰竭或转化为急性白血病。MPN 的治疗：

缺乏有效特异性药，以防治并发症为主，治愈手段是造血干细胞移植。

新药 JAK2 抑制剂在临床试验中有望用于治疗 。

原发性血小板增多症（ET)

一：定义：

原发性血小板增多症(ET),也称为出血性血小板增多症,是一种

以巨核细胞增生为主的造血干细胞克隆性疾疾病。主要表现为血小板

持续性增多，脾大，出血或血栓形成。E大部分进展缓慢,中位生存

期常在 10~15 年以上。约 10%可转化为其他类型骨髓增殖性肿瘤,

疾病进展后预后不良。

二：病因和发病机制：

发病机制可能与促血小板生成素(TPO)和促血小板生成素受体

（MPL ）的改变、基因的异常激活有关。大约50%有 JAK2 V617F 基

因突变，JAK2 基突变阴性者70%~80%可检测到钙网蛋白(CALR)基因

突变，突变位点主要集中在该基因第9外显子。

三：临床表现：

1：症状及体征：出血：血小板虽多但功能不正常，常为反复发

作自发性出血，胃肠道出血常见，也可皮肤黏膜瘀斑、鼻出血、牙龈

出血、血尿。血栓和栓塞： 发生率较出血少，肢体血管栓塞（致肢

体麻木、疼痛,甚至坏疽）；脾及肠系膜血管栓塞（致腹痛、呕吐）；

肺、脑、肾栓塞（致相应症状）。大于60岁及既往有血栓病史是发

生血栓最确定的高危因素，动脉粥样硬化危险因素（糖尿病、高血压、

高胆固醇血症、吸烟）也是 ET 血栓症危险因素。脾大： 50%~80%

脾大,多为中度，约半数肝轻度肿大，一般无淋巴结肿大。疾病后期

可出现向骨髓纤维化或 急性白血病（AML）进展转化的表现。

2：实验室检查：①血液检查（外周血细胞计数和血涂片）：血

小板计数＞450x10*9/L,多在(600~3000)x10*9/L，涂片见聚集成堆，

大小不一，有巨型血小板，偶见巨核细胞碎片。白细胞可增多常在(1

0~30)x10°/L之间，分类以中性分叶核粒细胞为主，中性粒细胞碱

性磷酸酶活性增高。通常红细胞正常，少数增多。②血小板及凝血功

能试验： 血小板功能多有异常，聚集试验中血小板对胶原、ADP

及花生四烯酸诱导的聚集反应下降,对肾上腺素的反应消失。患者出

血时间正常或轻度延长、血块退缩不良。③骨髓穿刺活检涂片及病理

检查： 各系细胞增生均明显活跃，巨核细胞增生尤为明显，以大的

成熟巨核细胞增多为特征，有大量血小板聚集。④突变基因检测： 约

50%检测到 JAK2 V617F 基因突变；10%有促血小板生成素受体(MP

L)W515L/K 基因突变,JAK2 基因突变阴性者中约70~80%可测到钙网

蛋白 （CALR ）基因突变。

3：肝脏、脾脏超声或CT检查：50%~80%脾大（多为中度），约

半数肝轻度肿大，一般无淋巴结肿大。

四：诊断：

1: ET的诊断：符合（4条主要标准）或（前3条主要标准+次要

标准）即可诊断，主要标准：①外周血持续血小板计数：≥450x10*

9/L。②骨髓活检：提示巨核细胞增生，以成熟大巨核细胞数量增多

为主，粒系、红系无显著增生或左移表现。③不符合其他骨髓增殖性

肿瘤：BCR-ABL阳性慢性髓性白血病、真性红细胞增多症(PV)、原发

性骨髓纤维化(PMF)、骨髓增生常综合征和其他骨髓增殖性肿瘤的WH

O诊标准标准;④有JAK2、CALR或MPL基因突变。次要标准：有克隆

性标志或无反应性血小板增多的证据（即：不存在基因突变时应除外

继发性血小板增多）。

2：ET后骨髓纤维化(post-ET MF)诊断标准：采用骨髓纤维化研

究和治疗国际工作组(IWG-MRT)标准：主要标准(2条均需符合)：①

此前按WHO诊断标准确诊为ET；②骨髓活检示纤维组织分级为2/3

级(按0~3级标准)或3/4级(按0~4级标准)。次要标准(至少需符合

2条)：①贫血或血红蛋白含量较基线水平下降20 g/L；②外周血出

现幼粒幼红细胞；③进行性脾脏肿大(超过左肋缘下5 cm或新出现可

触及的脾脏肿大)；④以下3项体征至少出现1项：过去6个月内体

重下降>10%，盗汗，不能解释的发热(>37.5 ℃)。

骨髓纤维化是骨髓增殖性肿瘤的一种，主要是骨髓中髓系细胞的

异常增殖，尤其是巨核细胞的异常增殖，导致骨髓异常的造血。早期

可能会全血细胞增多，当骨髓中异常纤维蛋白及胶原蛋白增多致骨髓

被大量纤维组织填充后，出现全血细胞下降，且会出现髓外造血表现

为肝脾肿大。对骨髓纤维化者要注意是原发性还是继发性。原发性主

要是基因突变，如JAK2基因突变，或者MPL基因突变，或CALR基因

突变，导致疾病发生。继发性骨髓纤维化可发生于很多疾病如骨髓增

生异常综合征，转移癌，都会继发性骨髓纤维化。

（BCR/ABL融合基因是抗细胞凋亡基因，具有高度酪氨酸激酶活

性，激活多种信号传导途径，使细胞过度增殖而使细胞调控发生紊乱。

与定位于Ph染色体上BCR-ABL1融合基因密切相关的是慢性髓细胞白

血病，存在95%以上的慢性粒细胞白血病(CML)患者，是CML最重要

分子学标志。临床上可据是否存在BCR-ABL融合基因，来选择性地使

用分子靶向治疗药物）。（中性粒细胞核左移是指外周血中分叶杆状

核中性粒细胞，包括中性粒、中性杆状核粒细胞、晚幼粒细胞、中幼

粒细胞，甚至是早幼粒细胞的百分比增高超过5%。最常见于各种感

染，尤其是化脓菌性感染，也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血，

重度核左移主要见于粒细胞性白血病或中性粒细胞性白血病。另外中

性粒细胞核左移也见于巨幼细胞贫血和应用抗代谢化学药物治疗后，

由于叶酸或维生素B12缺乏，使脱氧核糖核酸合成障碍或造血功能减

退而发生核左移）

五：鉴别诊断：

1：反应性血小板增多症：即继发性血小板增多症，见于感染、

药物、妊娠、恶性肿瘤、应激状态等，有相应原发病表现，有血小板

增高但很少超过 600x10*9/L，更少见多于 1000 x10*9/L，且为一过

性增高，原发病控制后血象恢复正常。最常见原因有感染、炎症（非

感染性）、缺铁性贫血。感染和炎症常有CRP和红细胞沉降率增高，

故应通过这2项检查结合病史首先应排除感染和炎症导致反应性血

小板增多。缺铁性贫血时可通过血清铁等检查鉴别。充分补铁充治疗

后再复查。

2：与血小板增高有关的骨髓增殖性肿瘤:①慢性髓性白血病(CM

L):也称慢性粒细胞性白血病，常表现为白细胞增高、核左移和脾脏

肿大，部分血小板显著增高>1000x10°/L，可通过血象、骨髓象鉴别，

并且有特征性细胞遗传学和分子学标志，即Ph染色体和BCR-ABL融

合基因阳性。（Ph染色体最初在慢性粒细胞白血病(CML)中发现，发

生率90%以上，是CML的细胞遗传学标志。后来在部分急性淋巴细胞

白血病(ALL)中也发现Ph染色体，占儿童ALL的5%/成人ALL25%）。

②其它骨髓增殖性肿瘤/骨髓增生异常综合征(MPN/MDS):MPN 除ET

外还包括:真性红细胞增多症和骨髓纤维化。真性红细胞增多症以红

细胞增多为突出表现；骨髓纤维化者外周血有幼红、幼粒细胞,红细

胞大小不等及见到泪滴样红细胞,骨髓大多干抽,骨髓活检有纤维化

表现。MDS经常伴发贫血,骨髓象虽然巨核细胞在数量上是增多的,但

通常有体积偏小、分叶少等病态造血现象,部分患者有5q-等细胞遗

传学特征。骨髓增生异常综合征(MDS)和骨髓增殖性肿瘤(MPN)不是同

一种疾病。

骨髓增殖性肿瘤(MPN)起源于造血干细胞，是一种骨髓一系或多

系（如粒细胞系统、红细胞系统、巨核细胞系统和肥大细胞）过度增

殖为特征的疾病。骨髓增殖性肿瘤常见原发性骨髓纤维化，原发性血

小板增多症，真性红细胞增多症和慢性粒细胞白血病等。诊断骨髓增

殖性肿瘤需要进行骨髓穿刺活检，基因及染色体检测等一系列检查来

明确。骨髓增生异常综合征指起源于造血干细胞的一种异质性髓系克

隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治

性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病转化。临床

表现为无效性造血，难治型全血细胞减少，患者一般会出现感染、出

血或发热。

由于患者白细胞减少、粒细胞缺乏，容易继发常见感染，临床最

常见口腔感染、肛门感染、呼吸道感染以及泌尿系统感染。血小板减

少存在出血倾向，出血部位较为广泛，轻度患者可以发现皮肤存在瘀

斑、瘀点，可以发现结膜、齿龈渗血，严重时消化道可以出现咯血、

呕血、便血，较严重存在内脏出血，甚至最危险时出现颅内出血。贫

血可引起一系列相关症状，患者由于血红细胞过低不能满足日常生活

需求，走路时可出现胸闷气急，还可出现食欲减退。骨髓增生异常综

合征（MDS）目前没有很好的治疗药物，低危MDS患者可针对症状进

行治疗，部分患者甚至可以不进行治疗，随访观察即可，而高危MDS

者行骨髓移植（造血干细胞移植）是唯一能治愈该病方法。

六：预后判断标准

1：ET血栓国际预后积分系统（IPSET-thrombosis系统）：

血栓是影响ET者生活质量和寿命的主要原因，确诊ET后首先按

IPSET-thrombosis系统对患者发生血栓风险作评估：年龄>60岁(1

分)，有心血管危险因素(CVR)(1分)，此前有血栓病史(2分)，Jak2

V617F突变阳性(2分)。依累计积分血栓危度分组：低危(0~1分)、

中危(2分)和高危(≥3分)。各危度组血栓年发率为1.03%、2.35％

和3.56%。

2：ET国际预后积分(IPSET)系统：

建议采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组(IWG-MRT)提出的IP

SET对总体生存预后作出评估：年龄(<60岁/0分；≥60岁/2分)；

白细胞计数(<11×10*9/L /0分，≥11×10*9/L/1分)；血栓病史(无

0分，有1分)。依累计积分预后危度分组：低危组(0分)，中危组(1

~2分)，高危组(≥3分)。各危度组者中位生存期依次为没有达到（也

就是还没结束/还没结果/还属于未知）、24.5年和13.8年。

六：治疗：

目前缺乏特异性治疗,治疗目的主要是减少血小板数量预防血栓

和出血，据发生血栓并发症危险度分级而制订治疗策略。血小板计数

应控制在<600 × 10*9/L，理想目标值400×10*9/L。

治疗措施：随诊观察、阿司匹林100 mg每日1次；降细胞治疗

＋阿司匹林100 mg每日1次；降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日2

次；降细胞治疗＋系统抗凝治疗；降细胞治疗＋系统抗凝治疗＋阿司

匹林100 mg每日1次。

治疗选择的原则 ：

(1)无血栓病史：①年龄<60岁：采用随诊观察策略；有CVR或J

AK2V617突变者阿司匹林100 mg每日1次；②年龄≥60岁：予降细

胞治疗＋阿司匹林100 mg每日1次；有CVR或JAK2V617突变者给予

降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日2次。（CVR即心血管疾病危险

因素:高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症和肥胖）。

(2)有动脉血栓病史：降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日1次（如

年龄≥60岁、有CVR或JAK2V617突变者，降细胞治疗＋阿司匹林1

00 mg每日2次）。

(3)有静脉血栓病史：降细胞治疗＋系统抗凝治疗（如有CVR或

JAK2V617突变者，予降细胞治疗＋系统抗凝治疗＋阿司匹林100 mg

每日1次）。

(4)动态调整治疗措施：动态评估并据调整治疗：PLT >1 000×1

0*9/L者服阿司匹林可增加出血风险，应慎用。PLT >1 500×10*9/L

者不推荐服阿司匹林。阿司匹林不耐受或有使用禁忌者换用氯吡格雷。

PLT>1 500×109/L者无论任何年龄都予降细胞治疗。

(5)有CVR者，积极行相关处理(戒烟，控制血压，控制血糖等)。

1：抗血小板治疗： 小剂量阿司匹林(100mg/d),若不能耐受或

有阿司匹林使用禁忌证,可用氯吡格雷抗血小板。如发生血栓形成和

栓塞,可用纤溶激活剂治疗。

2：非特异性骨髓抑制药（降细胞治疗）：

降细胞治疗一线药物：

①羟基脲：是核苷酸还原酶抑制剂,是唯一一个在随机研究中被

证明能减少血栓形成的减少细胞的药物，常见并发症包括可逆的骨髓

抑制和口腔黏膜溃疡。剂量1~2g/d,分2~3次口服,起始剂量为15~2

0 mg·kg-1·d-1，8周内80％患者的血小板计数可降至500×109/L

以下，然后给予适当的维持剂量治疗。血常规监测：治疗前2个月每

周1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。对羟基脲耐药或

不耐受者可换用干扰素或阿拉格雷等二线药物。

②干扰素：可有效控制血小板数量,常用于年轻或怀孕者,是年龄

<40岁者首选治疗药。起始剂量300万U/d皮下注射，每周3次。据

耐受性和治疗反应调整剂量。起效后调整剂量最低维持剂量300万U

每周1次。醇化干扰素起始剂量0.5 μg/kg每周1次，12周后如无

疗效可增至1.0 μg/kg每周1次。部分患者用药后出现甲状腺功能

减低、抑郁等精神症状，故使用前应行甲状腺功能检查，询问是否有

精神病史。血常规监测：治疗第1个月每周1次，第2个月每2周1

次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。

降细胞治疗二线药：

①阿拉格雷：是喹唑啉衍生物,抑制巨核细胞分化减少血小板计

数，不影响白细胞计数,但贫血常见,且经常是进行性的。还有因扩血

管和正性肌力作用致心悸、心律失常、体液潴留和头痛。起始剂量0.

5 mg每日2次口服，1周后开始调整剂量，剂量增加每周不超过0.5

mg/d，最大单次剂量为2.5 mg，每日最大量为10 mg，一般不超4m

g/日,维持剂量2.0~2.5mg/d。维持PLT<600× 10*9/L但(150~400)

×10*9/L最佳。

②白消安、双溴丙哌嗪和32P：因最严重不良反应是远期发生治

疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征及肿瘤，仅作为老年者二线药

物。

3：血小板单采术：

可迅速减少血小板量、改善症状。在紧急情况下(手术前、伴急

性胃肠道出血的老年患者、分娩前及骨髓抑制药不能奏效时)采用。

根据病情和需要决定血小板单采次数和时间隔期。一般临床上多与其

他疗法并用。

4．post-ET MF（ET后骨髓纤维化）和白血病转变患者的治疗：

按相应指南进行处理。

七：疗效判断标准：

（注:MPN-SAF TSS:骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表;post-ETMF:

原发性血小板增多症后骨髓纤维化）。

完全缓解(CR)：以下4条必须全部符合:①包括可触及的肝脾肿

大等疾病相关体征持续(≥12周)消失，症状显著改善(MPN-SAF TSS

积分下降>10分):②外周血细胞计数持续(≥12周)缓解:PLT≤400x1

0/LWBC<10x10/L,无幼粒幼红血象;③无疾病进展,无任何出血和血栓

事件;④骨髓组织学缓解,巨核细胞高度增生消失,无>1级的网状纤维

(欧洲分级标准)

部分缓解(PR)：以下4条必须全部符合:①包括可触及的肝脾肿

大等疾病相关体征持续(≥12周)消失，症状显著改善(MPN-SAFTSS积

分下降>10分):②外周血细胞计数持续(≥12周)缓解:PLT<400x10//

LWBC<10x10L无幼粒幼红细胞;③无疾病进展,无任何出血或血栓事件;

④无骨髓组织学缓解,有巨核细胞高度增生。