2024年4月13日发(作者：东香菱)
常见消化系统疾病临床药学监护案例分析
初晓艺 周楠
一、消化性溃疡
（一）疾病基础知识
消化性溃疡多发生于胃或十二指肠,也可发生于食管或胃、空肠吻合口附近或含有胃黏膜
的麦克尔憩室内。
1.病因和发病机制
本病的病因与发病机制目前尚未完全阐明,主要可能由幽门螺杆菌感染、药物(如非甾体
抗炎药)等原因造成。在各种致病因子的作用下,黏膜发生炎性反应与坏死、脱落,形成溃疡,
溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层,严重者可达固有肌层或更深。
2.诊断要点
（1）临床表现 中上腹痛、反酸是消化性溃疡的典型症状,消化性溃疡的中上腹痛呈周
期性、节律性发作。胃溃疡的腹痛多发生于餐后0.5～1.0h,而十二指肠溃疡的腹痛则常发生
于空腹时。近年来由于抗酸剂和抑酸剂等的广泛使用,症状不典型的患者日益增多。由于非甾
体抗炎药( NSAIDS)有较强的镇痛作用,临床上 NSAIDs溃疡以无症状者居多,部分以上消化道
出血为首发症状,或表现为恶心、厌食、食欲缺乏、腹胀等消化道非特异性症状。
（2）实验室检查及其他辅助检查 ①内镜检查：胃镜是诊断消化性溃疡最主要的方法。
检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期,以及溃疡周围黏膜的情况。对胃溃
疡应常规做活组织检查,治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合。溃疡以胃部多见,可分布在胃窦、
胃体、胃角等不同部位,溃疡形态多样,大小不一,常呈多发、浅表溃疡。②幽门螺杆菌检查：
对消化性溃疡应常规做尿素酶试，验组织学检测,或核素标记呼气试验等,以明确是否存在幽
门螺杆菌感染。
3.治疗
治疗原则为迅速缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡,针对消化性溃疡可能的病因进行治疗。
(1)抑酸治疗 是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施,质子泵抑制剂(PPI)是首
选药物。
(2)抗幽门螺杆菌(Hp)治疗 根除幽门螺杆菌应成为Hp阳性消化性溃疡的基本治疗方法,
是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施。
(3)其他药物治疗 联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量,有助于减少溃
疡的复发。
(4)一般治疗 在针对消化性溃疡可能病因进行治疗的同时还要注意戒烟、戒酒、合理饮
食、休息等一般治疗。
（二）临床药学监护重点
消化性溃疡的药学监护主要包括在对症及对因治疗中各种适应证的审核,禁忌证的审核,
药物选择,用药剂量、给药途径、用药疗程的确定。
1.抑酸治疗
（1）适应证的审核 消化性溃疡，无论有无出血，最关键的治疗就是抑酸。根据我国《急
性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》建议，应尽早使用大剂量PPI治疗。消化性溃疡均
有使用PPI抑酸的适应证。
（2）禁忌证的审核 ①重度肾功能减退患者避免使用埃索美拉唑。②重度肝功能不全患
者避免应用泮托拉哗、奥美拉唑、索美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等,如需使用,剂量减半。
（3）常用PPI选择 PPI中,埃索美拉唑作用最强,雷贝拉唑与泮托拉唑也是新一代作用
较强的PPI制剂,但雷贝拉唑只有口服制剂,临床可根据病情选择。奥美拉唑、埃索美拉唑主
要通过CYP2C19酶代谢。兰索拉唑主要通过CYP3A4酶代谢。泮托拉唑与肝细胞色素P（CYP450)
酶的亲和力较弱,且有两类代谢途径。雷贝拉唑通过肝CYP450酶代谢的药物没有明显相互作
用。因此,合并应用华法林、氯吡格雷、他克莫司、伊曲康唑、伏立康唑的患者应选择雷贝拉
唑或泮托拉唑,避免药物之间的相互作用。
（4）剂量和给药途径的确定 消化性溃疡出血需要大剂量静脉应用PPI,以便快速抑酸
止血,病情严重者可用微泵持续输注。合并服用抗血小板药物或NSAIDS者适当延长大剂量PPI
的疗程。病情稳定后可改为标准剂量PPI静脉滴注,2次/天,3～5d。此后口服标准剂量PPI。
推荐大剂量PPI：以奥美拉唑为例，80mg静脉注射以后，以8mg/h持续输注72h。
推荐标准剂量PPI：奥美拉唑20mg；兰索拉唑30mg；埃索美拉唑20mg；雷贝拉唑10mg；
泮托拉唑40mg。
（5）给药疗程的确定 消化性溃疡患者出院后仍需继续服用PPI抑酸,使溃疡愈合彻底。
一般胃溃疡患者继续服用6～8周,十二指肠球部溃疡患者继续服用8～12周。不能以患者症
状消失作为停药指征。
2.抗Hp治疗
（1）适应证的审核 根据《2017ACG临床指南：幽门螺杆菌感染的治疗》,患有活动性
消化性溃疡(PUD)、胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤、早期胃癌、缺铁性贫血(IDA)、原发
性血小板减少性紫癜(ITP)者及服用低剂量阿司匹林、使用NSAIDS的患者均有抗Hp指征。
2024年4月13日发(作者：东香菱)
常见消化系统疾病临床药学监护案例分析
初晓艺 周楠
一、消化性溃疡
（一）疾病基础知识
消化性溃疡多发生于胃或十二指肠,也可发生于食管或胃、空肠吻合口附近或含有胃黏膜
的麦克尔憩室内。
1.病因和发病机制
本病的病因与发病机制目前尚未完全阐明,主要可能由幽门螺杆菌感染、药物(如非甾体
抗炎药)等原因造成。在各种致病因子的作用下,黏膜发生炎性反应与坏死、脱落,形成溃疡,
溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层,严重者可达固有肌层或更深。
2.诊断要点
（1）临床表现 中上腹痛、反酸是消化性溃疡的典型症状,消化性溃疡的中上腹痛呈周
期性、节律性发作。胃溃疡的腹痛多发生于餐后0.5～1.0h,而十二指肠溃疡的腹痛则常发生
于空腹时。近年来由于抗酸剂和抑酸剂等的广泛使用,症状不典型的患者日益增多。由于非甾
体抗炎药( NSAIDS)有较强的镇痛作用,临床上 NSAIDs溃疡以无症状者居多,部分以上消化道
出血为首发症状,或表现为恶心、厌食、食欲缺乏、腹胀等消化道非特异性症状。
（2）实验室检查及其他辅助检查 ①内镜检查：胃镜是诊断消化性溃疡最主要的方法。
检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期,以及溃疡周围黏膜的情况。对胃溃
疡应常规做活组织检查,治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合。溃疡以胃部多见,可分布在胃窦、
胃体、胃角等不同部位,溃疡形态多样,大小不一,常呈多发、浅表溃疡。②幽门螺杆菌检查：
对消化性溃疡应常规做尿素酶试，验组织学检测,或核素标记呼气试验等,以明确是否存在幽
门螺杆菌感染。
3.治疗
治疗原则为迅速缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡,针对消化性溃疡可能的病因进行治疗。
(1)抑酸治疗 是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施,质子泵抑制剂(PPI)是首
选药物。
(2)抗幽门螺杆菌(Hp)治疗 根除幽门螺杆菌应成为Hp阳性消化性溃疡的基本治疗方法,
是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施。
(3)其他药物治疗 联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量,有助于减少溃
疡的复发。
(4)一般治疗 在针对消化性溃疡可能病因进行治疗的同时还要注意戒烟、戒酒、合理饮
食、休息等一般治疗。
（二）临床药学监护重点
消化性溃疡的药学监护主要包括在对症及对因治疗中各种适应证的审核,禁忌证的审核,
药物选择,用药剂量、给药途径、用药疗程的确定。
1.抑酸治疗
（1）适应证的审核 消化性溃疡，无论有无出血，最关键的治疗就是抑酸。根据我国《急
性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》建议，应尽早使用大剂量PPI治疗。消化性溃疡均
有使用PPI抑酸的适应证。
（2）禁忌证的审核 ①重度肾功能减退患者避免使用埃索美拉唑。②重度肝功能不全患
者避免应用泮托拉哗、奥美拉唑、索美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等,如需使用,剂量减半。
（3）常用PPI选择 PPI中,埃索美拉唑作用最强,雷贝拉唑与泮托拉唑也是新一代作用
较强的PPI制剂,但雷贝拉唑只有口服制剂,临床可根据病情选择。奥美拉唑、埃索美拉唑主
要通过CYP2C19酶代谢。兰索拉唑主要通过CYP3A4酶代谢。泮托拉唑与肝细胞色素P（CYP450)
酶的亲和力较弱,且有两类代谢途径。雷贝拉唑通过肝CYP450酶代谢的药物没有明显相互作
用。因此,合并应用华法林、氯吡格雷、他克莫司、伊曲康唑、伏立康唑的患者应选择雷贝拉
唑或泮托拉唑,避免药物之间的相互作用。
（4）剂量和给药途径的确定 消化性溃疡出血需要大剂量静脉应用PPI,以便快速抑酸
止血,病情严重者可用微泵持续输注。合并服用抗血小板药物或NSAIDS者适当延长大剂量PPI
的疗程。病情稳定后可改为标准剂量PPI静脉滴注,2次/天,3～5d。此后口服标准剂量PPI。
推荐大剂量PPI：以奥美拉唑为例，80mg静脉注射以后，以8mg/h持续输注72h。
推荐标准剂量PPI：奥美拉唑20mg；兰索拉唑30mg；埃索美拉唑20mg；雷贝拉唑10mg；
泮托拉唑40mg。
（5）给药疗程的确定 消化性溃疡患者出院后仍需继续服用PPI抑酸,使溃疡愈合彻底。
一般胃溃疡患者继续服用6～8周,十二指肠球部溃疡患者继续服用8～12周。不能以患者症
状消失作为停药指征。
2.抗Hp治疗
（1）适应证的审核 根据《2017ACG临床指南：幽门螺杆菌感染的治疗》,患有活动性
消化性溃疡(PUD)、胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤、早期胃癌、缺铁性贫血(IDA)、原发
性血小板减少性紫癜(ITP)者及服用低剂量阿司匹林、使用NSAIDS的患者均有抗Hp指征。