2024年4月23日发(作者：令元旋)

临床医．　学｝　医学信息２０１１年９月第２４卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ．２０１１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．９　

于阴性组，提示ＣＤ４４ｖ６阳性表达的患者术后无疾病时『日Ｊ短，易　发　

与转移，生存率低，对治疗可能具有抵抗性，对临床医生选择进一步　

表１胃癌组织中ＣＤ４４ｖ６的表达与临床疗效问的关系　

治疗方案和评估预后均具有重要指导意义，体现个体化治疗的必　

性，也有助于义务人员和患者及家属就预后进行史好的沟通，减少跃　

患间不良事件的发生。　

ＣＤ４４ｖ６是一种分布广泛的细胞表面跨膜糖蛋　它能介导细胞　

注：ＣＲ为完全缓解，ＰＲ为邵分缓解，ＳＤ为稳定，ＰＤ为进展；ＤＣＲ为疾病　

与细胞、细胞与基质之间的特异性黏附过程，在胃癌的伎袋和转移ｒ｝Ｉ　

起重要作用，检测ＣＤ４４Ｖ６可能更精确地判断胃癌的恶性程馊和预　

控制率ｊ　

及转移是细胞和宿主细胞的一个复杂、多步骤、多因素参与过程。　

后，有利于制订更合理的治疗方案。　

参考文献：　

【１】孙燕，赵平，吴孟超，等．临床肿瘤学进展【ＭＪ．北京：　圳办和医科夫　：…版　

社，２００５：１９３．　

［２］Ｍｏｎｔｇｏｍｅｒｙ　Ｅ，Ａｂｒａｈａｍ　ＳＣ，Ｆｉｓｈｅｒ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．ＣＤ４４　ｌｏｓｓ　ｉｎ　ｇａｓｔｒｉｃｓｔｎｌＩｌｌｎ　Ｊ　ｔｕ—　

ｍｏｒｓ　ａｓ　ａ　Ｐ　ｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｍａｒｋｅｄ　Ｊ】．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ｐａｔｈｏｌ，２００４，２８（２）：１６８—１７７　

多种转移相关基因激活是导致肿瘤细胞转移的重要因素，肿瘤细胞　

的黏附力和对周围基质蛋白的降解能力与恶性肿瘤的转移和预后　

密切相关。　

ＣＤ４４Ｖ６是第一个被发现与肿瘤转移有关的ＣＤ４４粘附分子，在　

多种肿瘤中表达，上调，其表达可改变肿瘤细胞表面黏附分子的构成　

和功能，能显著增强肿瘤细胞的侵袭、转移能力刚。Ｇｕｏ等　发现进展　

期胃癌患者血清中ＣＤ４４增高，肿瘤切除后血清中ＣＤ４４降低，提示　

血清ＣＤ４４水平有可能作为恶性肿瘤患者肿瘤负荷及转移的指标。　

张成武等　的研究结果显示，ＣＤ４４Ｖ６的表达强度与胃癌的淋巴结转　

［３】Ｃｈｅｎ　ＪＱ，Ｚｈａｎ　ＷＨ，Ｈｅ　ＹＬ，ｅｔ　ａｊ．Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　０ｆ　ｂｅｐａｒｍｍｓｇｅｎｃ，ＣＤ４４ｖ６　

，

ＭＭＰ一７　ａｎｄ　ｎｍ２３　ｐｒｏｔｅｉｎａｎｄｔ　ｈｅｉｒ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｗｉｔ　ｈ　ｔ　ｈｅ　ｉｎｖａｓｉｏｎ　ａｎｄ　

ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｏｆ　ｇａｓｔ　ｒｉｃ　ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ『Ｊ】．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｇａｓｔ　ｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００４，１０（６）：７７６　

—

７８２　

移、浸润深度、肿瘤分期呈显著正相关，强阳性表达者术后生存率均　

明显降低。表明ＣＤ４４Ｖ６的过度表达可能使胃癌细胞产生侵袭表型。　

【４］Ｇｕｏ　ＹＪ，Ｌｉｕ　ＧＬ，Ｗａｎｇ　ＸＮ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｕｓｅ‘＇ｆ　ｓｏｌｕｂｌｅ　ＣＤ４４　ｉｎ　ｓｅｒｍｎ　ａｓ　

ｉｎｄｉｃａｔｏｒ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｂｕｒｄｅｎ　ａｎｄ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｏｒ（：ｏｈｍ　Ｃａｌｌ（￣＇１　ｊ　

Ｊ】．ＣａｎｃｅｒＲｅｓ，１９９４，５　４（３）：４２２－４２６．　

有利于癌细胞的转移。本实验结果显示ＣＤ４４ｖ６阳性表达率为５５％，　

说明ＣＤ４４ｖ６在胃癌患者中普遍存在，阳性表达的胃癌具有更强的　

［５】张成武，裘华森，邹寿春，等．胃癌组织ＣＤ４４Ｖ６和ＭＭＶ２９表达的　¨毙系　

及其临床意义［Ｊ】．实用癌症杂志，２００３，１８（２）：１５８２１６０．　

侵袭、转移能力，容易向周围组织扩散，预后不良，为临床下一步治　

疗提供参考。本实验显示阳性组临床有效率和疾病控制率均明显低　

编辑，稚　！　

腹腔镜辅助胃癌根治术３０例临床分析　

孙虎　．朱建国　

（１．淮安市第一人民医院一分院普外科，江苏淮安２２３００２；２．淮安市第一人民医院，江苏淮安２２３００２）　

摘要：目的总结腹腔镜辅助胃癌根治术开展初期的临床资料，初步探讨其安全性和可行性。方法２００８年１０月至２０１１年０２月行腹腔镜辅助　

胃癌根治术３０例，其中ＴＮＭ分期：Ｉ期３例、Ⅱ期１８例、Ⅲ期９例．腹腔镜下行胃切除及淋巴结清扫。剑突下取标本并行消化道重建．．结果２９　

例完成腹腔镜辅助胃癌根治术，１例１１Ｉａ期患者因术中出血中转开腹手术，无手术死亡病例。行腹腔镜远端胃癌根治术１５例，行腹腔镜近端胃　

癌根治术９例，行腹腔镜胃癌根治性全胃切除术５例。手术时间（２９０＋３１）ｎｆｉｎ，术中出血量（１７４＿＋６３）ｒｎｌ，清扫淋巴结（２２．０±６　３）枚，剑突下切口长度　

（４．３＋３．６）ｃｍ，肛门排气时间（３．２±１．５）ｄ，术后住院时间（９．１士３．Ｓ）ｄ。术后并发不完全肠梗阻２例。２９例患者术后随访１～１１个月，无复发、转移　结　

论腹腔镜辅助胃癌根治术安全可行，近期疗效与开腹手术相近，创伤更小．恢复时间更短，远期疗效有待进一步随访、研究。　

关键词：胃肿瘤；胃切除术；腹腔镜　

１９９４年日本学者Ｋｉｔａｎｏ等首次报道腹腔镜根治术治疗早期胃　

癌，此后应用逐渐广泛。由腔镜胃癌根治手术难度高、风险大、操作　

腹，腹内压力为１２～１４ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ），置入腔镜镜头探奄　

腹腔，了解腹腔内情况，确定手术方式：左侧腋前线肋缘下１０　ｍｉｌｌ戳　

孔为主操作孔。脐左５ｃｍ偏上５ｍｍ戳孑Ｌ为辅操作　Ｌ。右侧腋前线肋　

缘下５ｍｍ戳孔和右锁骨中线平脐偏上１０　ｍｉｌｌ戳孔为助手操作孔　．　

复杂、要求高，国内至今仍限于大型医院开展。我院２００８年１０月～　

２０１０年１０月完成腹腔镜下胃癌Ｄ２根治术术３０例。总结报道如下。　

１资料与方法　

根据肿瘤部位，戳孔部位可作适当调整。　

１．２．１远端胃大部切除术沿胃结肠韧带的横结肠边缘用超声　离断　

１．１一般资料本组３０例．其中男ｌ８例，女１２例；年龄３６～７８岁，平　

均年龄５６．４岁。手术病例选择标准：①胃癌诊断明确；②术前检查　

无明确胃周围组织器官侵犯，腹主动脉周围无肿大淋巴结；③ｃＴ检　

大网膜。助手用肠钳提起大网膜．于大网膜左侧横结肠附着处尢缸管　

区沿结肠轴超声刀切开一窗口，探见胃体后壁。超声刀自左１ｊＩ！ＩＪ向　：　

波堤样切断部分胃短血管（保留１～３支胃短血管），胃大弯左侧分离　

完毕。向右向上剥离横结肠系膜前叶并清除肠系膜　静脉卡醍部淋巴　

组织（Ｎｏ．１４ｖ）。分离出胃网膜右静脉，根部生物夹夹闭离断　剥除胰腺　

被膜。提起胃窦部，沿幽门胰颈夹角处分离疏松组织，探查见胃卜　

指肠动脉。靠近十二指肠球部下方离断胃网膜右动脉，滑胃十：　指　

肠动脉走行游离至肝总动脉处，解剖肝总动脉。胃左、有血管，近端　

脾动脉，并清除Ｎｏ．７、８、９、ｌｉｐ淋巴结，胃左、右血管根部脉络化后ｆ　

血管夹并切断。放下胃窦部，自肝缘处切断小网膜至贲¨右，　解剖出　

肝固有动脉，在肝总动脉与肝固有动脉侧超声刀慢档游离切开问ｌ大ｌ　

查提示肿瘤直径均＜４　ｃｍ；④身体评估可耐受腹腔镜手术。肿瘤位于　

胃窦ｌ５例，胃体５例，贲门１０例。术后病理诊断为：低分化腺癌３　

例，中分化腺癌１１例，高分化腺癌１４例，黏液腺癌ｌ例，不典型增生　

伴局灶癌变ｌ例。其中ＴＮＭ分期：Ｉ期３例、Ⅱ期ｌ８例、Ⅲ期９例。　

有淋巴结转移１１例，无远处转移病例。　

１．２手术方法术前准备同常规开腹手术。均采用气管内插管全身　

麻醉，患者取平卧位两腿分开．呈”大”字形；施术者站在患者左侧．助　

手站右侧。扶镜者站两腿之间；先在脐孔穿刺作为观察孔并建立气　

收稿日期：２０１１－０７～０５　

医学信息２０１１年９月第２４卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ．２０１１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．９　

侧推开门静脉．将肝十二指肠韧带左侧疏松组织及淋巴结清除（Ｎｏ．　完全腹腔镜手术积累了经验。此种方法在该项技术的初始阶段非常　

１２ａ）。解剖出脾动脉近端，清除疏松组织及淋巴结（Ｎｏ．１ｉｐ），沿腹主动　实用。重建消化道时，对十二指肠残端和胃肠吻合可采用手工缝合　

脉向上清除胃后血管及淋巴结。延长剑突下戳孔约５—８ｃｌｎ，塑料袋　或吻合器吻合，根据患者的经济情况灵活选择。　

保护切口，将需要吻合的残胃或肠段拖出至腹腔外．在体外直视下完　术中要注意的问题：①避免损伤横结肠：横结肠的损伤多发生于　

成重建。均用圆形吻合行残胃十二指肠吻合或残胃空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ　横结肠系膜与胰腺或胃后壁粘连或横结肠系膜很薄并且消瘦的患　

吻合。均常规放置腹腔引流管Ｉ根。　

者，在分离粘连的过程中误伤横结肠系膜血管，或在靠近结肠离断胃　

１．２．２近端根治性胃大部切除术分离大网膜同前，从结肠中部向脾　结肠韧带时，误将薄层的横结肠系膜作为胃结肠韧带离断，导致横结　

曲离断大网膜，于根部切断胃网膜左动静脉，保留胃网膜右血管弓，　

肠缺血坏死，不得已行横结肠部分切除，这种情况需要仔细分离并正　

近脾门处切断胃短血管，清扫第４、１０组淋巴结。游离食管下段，分　

确辨认横结肠血管走行，在正确间隙离断胃结肠韧带。②避免清扫　

离至贲门左侧，切断迷走神经前后干，裸化食管至食管游离度足够　腹腔动脉旁淋巴结时出血：由于疏松组织及脂肪组织内毛细血管丰　

吻合，清扫第１、２、３组淋巴结。沿贲门右侧分离，游离显露肝总动　富，清扫腹腔动脉旁淋巴结时容易出血，对于这种出血，尽管用纱布　

脉，清扫第８组淋巴结，上翻大网膜并挑起胃体，显露并解剖胃左动　

压迫可以止血，但预先用超声刀离断可以有效的减少分离时的出血。　

静脉、腹腔干及脾动脉，切断胃左动静脉并清扫第７、９、１１组淋巴　③找对间隙：贲门及胃底周围大的血管少，多是含有丰富毛细血管的　

结。取剑突下切口４～７ｃｍ，塑料袋保护切口，于贲门上方约３ｃｍ处切　淋巴结蒂组织，分离时一般不会发生大的出血，腹腔镜贲门癌根治在　

断食管，肿瘤远侧６ｃｍ处切断胃体，去除近端胃肿瘤、大小网膜及所　分离时视野清晰，而在这些地方的分离和清扫在传统开腹手术时常　

属淋巴结，行食管于残胃吻合、幽门管成行术。　

常是十分困难的，术中如在分离时找对解剖间隙，不但出血很少，而　

１．２－３腹腔镜胃癌根治性全胃切除术解剖分离、离断血管如上所　

且淋巴结清扫更彻底。④尽可能减少腹腔内癌细胞脱落，本组以熟　

述，清扫ｌ～１１组淋巴结。消化道重建：在腹腔内用４５ｒａｍ直线切割缝　

料带保护切口腹腔气腹完全解除后再拔出手术器械，尽可能减少戳　

合器横断十二指肠球部，取剑突下切口４￣７ｃｍ，塑料袋保护切口，提　

孔及腹腔内种植及转移。　

出胃体，于贲门上方约ｌｃｍ处切断食管，将全部胃体、大小网膜及所　

４结论　

属淋巴结切除，然后行食管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合　

本组２９例术后恢复顺利，取得了良好的近期效果。腹腔镜辅助　

２结果　

胃癌根治术安全可行，近期疗效与开腹手术相近，创伤更小，恢复时　

２９例均顺利完成腹腔镜辅助胃癌根治除术，１例中转开腹。手术　间更短，远期疗效有待进一步随访、研究。　

出血量（１７４￣６３）ｍｌ，手术时间（２９０＋３１）ｍｉｎ，清扫淋巴结（２２．０＋６．３）枚，　

参考文献：　

剑突下切ＶＩ长度ｆ４．３￣３．６）ｃｍ，肛门排气时间（３．２￣１．５）ｄ，术后住院时间　

［１】鱼海峰，王道荣．腹腔镜辅助下胃癌Ｄ：根治术应用现状【Ｊｌｌ中国现代普通外　

（９．１士３．５）ｄ。术后并发不完全肠梗阻２例。２９例患者术后随访１～１　１　

科进展，２００９．１２（１２）：１５９　

个月，无复发、转移。亦未出现吻合口瘘、腹腔内出血、肺部感染、皮　

【２］余佩武，罗华星．进展期胃癌腹腔镜根治术的应用进展闭［ＪＪ．中华消化外科杂　

下气肿、穿刺孔种植等并发症。　

志．２００７．６（３１：１６６—１６８．　

３讨论　

［３】余佩武。赵永亮．腹腔镜胃癌根治术后消化道重建【Ｊ１＿中华胃肠外科杂志，　

ＮＣＣＮ（胃癌）中国版指南已经明确指出，Ｄ２根治术为胃癌标准　

２００７，１０（６）：３１４—３１５．　

的手术方式，至少包括以下三个方面：①充分切除原发灶；②彻底清　

【４］刘勇峰，梅乐同，自铁成，等腹腔镜胃癌根治术２８例治疗体会【Ｊ１．中国现代　

普通外科进展，２００８．１１（６）：５３４—５３５．　

除胃周淋巴结；③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。腹腔镜技术用于　

【５】杜建军，郑建勇。李纪鹏，等．腹腔镜辅助胃癌Ｄ：根治性全胃切除术［Ｊ】．中华　

治疗胃癌也必须遵循以上原则。临床研究表明：腹腔镜胃癌根治术　

普通外科杂志，２００８，２３（１）：１－３　

能达到与开腹胃癌标准根治术Ｄ２相同的淋巴结清扫范围及肿瘤切　

【６］Ｈｕｓｃｈｅｒ　ＣＧ，Ｍｉｎｇｏｌｉ　Ａ，Ｓｇａ￣ｉｎｉ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｔｏｔａｌｌｙ　ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ　ｔｏｔａｌ　ａｎｄ　

缘。本组腹腔镜手术淋巴结清除数平均１８．４，达到了开腹手术的水　

ｓｕｂｔｏｔａｌ　ｇａｓｔｒｅｅｔｏｍｙ　ｗｉｔｈ　ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　ａｄｖａｎｃｅｄ　

平。同时表现出确切的微创优势，手术创伤小，术中出血少，术后疼　

ｇａｓｔｉｒｃ　ｃａｎｃｅｒ．ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ａ　１００－ｐａｔｌｅｎｔ　ｓｅｒｉｅｓ【Ｊ】．Ａｍ　Ｊ　

痛轻，恢复快。　

Ｓｕｒｇ，２００７．１９４（６）：８３９－８４４．　

对于胃癌的淋巴结清扫，Ｄ２适用于Ｉ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌，应作为进展　

【７］Ｓｔｒｏｎｇ　ＶＥ，Ｄｅｖａｕｄ　Ｎ，Ａｌｌｅｎ　ＰＪ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｏｐｅｎ　ｓｕｂｔｏｔｌａ　ｇａｓ－　

期胃癌的经典术式。腹腔镜进展期胃癌根治术只要能达到与开腹手　

ｔｒｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａ　ｅａｓｅ—ｃｏｎｔｒｏｌ　ｓｔｕｄｙ【Ｊ１．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ　Ｏｎｃｏｌ，２００９，１６　

术相同的Ｄ２淋巴结清扫范围，理论上可获得与开腹手术相同的长　

（６）：１５０７—１５１３．　

期效果。Ｈｕｓｃｅｒ等报道５９例患者随机选取３Ｏ例行腹腔镜治疗，另　

［８］余佩武．钱锋，罗华，等．腹腔镜胃癌根治术的ｌ临床疗效咖．中消化外科杂志，　

外２９例行开腹手术作为对照，其中进展期胃癌行腹腔镜治疗１７例，　

２００８，７（１１：３８—４Ｏ．　

开腹组２０例，结果开腹组和腹腔镜组五年总生存率分别为５５．７％和　

［９】詹文华，韩方海．我国胃癌外科治疗的现状和思考阴．实用肿瘤杂志，２００８，２３　

５８．９％，无瘤生存率分别为５４．８％和５７．３％，两组术后５年生存率无　

（２）：９１－９２．　

显著差异性。本研究随访时间短，病例数少，术后远期疗效尚需大宗　

【１Ｏ】张策，余江．王亚楠，等ｌ胰腺和胰周间隙的活体解剖学特点及其对腹腔镜　

远端胃癌Ｄ２切除术的启示ｌ　Ｊ１．中华胃肠外科杂志，２００９，１２：１　１７—１２０．　

病例多中心前瞻性随机对照研究才能得出结论。　

［１１］沙洪存，蔡秀军，洪晓明．等．腹腔镜胃癌根治术【ＪＪ．中华普通外科杂志，　

在消化道重建方面，选择了上腹部切口，具有多方面的优点：减　

２００９。２４：２８２－２８４．　

少了腹腔镜下消化道重建的难点，缩短了手术时间，减少了费用，为　编辑，雅兰　

ｌ，ｌ＇＇＇，’’　’，ｌ，ｌ＇，＇＇’’，＇’，ｌ，ｌ＇＇ｌｉｂ＇’’ｌ，，，ｌ，●＇　’，＇ｌ，，ｌ，，＇’’＇’，ｌ，，＇＇’，　ｌ，，，ｌ’ｌｉｂ－＇　＇，，，＇＇，ｌ，，’　’　

投稿小知识　

作者简介　

临床论著、实验研究等论文等第一作者提供的作者简介：包括姓名（出生年）、性别、民族、单位、职称、学位及所从事的研究　

工作及联系电话等。　

瓣　

2024年4月23日发(作者：令元旋)

临床医．　学｝　医学信息２０１１年９月第２４卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ．２０１１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．９　

于阴性组，提示ＣＤ４４ｖ６阳性表达的患者术后无疾病时『日Ｊ短，易　发　

与转移，生存率低，对治疗可能具有抵抗性，对临床医生选择进一步　

表１胃癌组织中ＣＤ４４ｖ６的表达与临床疗效问的关系　

治疗方案和评估预后均具有重要指导意义，体现个体化治疗的必　

性，也有助于义务人员和患者及家属就预后进行史好的沟通，减少跃　

患间不良事件的发生。　

ＣＤ４４ｖ６是一种分布广泛的细胞表面跨膜糖蛋　它能介导细胞　

注：ＣＲ为完全缓解，ＰＲ为邵分缓解，ＳＤ为稳定，ＰＤ为进展；ＤＣＲ为疾病　

与细胞、细胞与基质之间的特异性黏附过程，在胃癌的伎袋和转移ｒ｝Ｉ　

起重要作用，检测ＣＤ４４Ｖ６可能更精确地判断胃癌的恶性程馊和预　

控制率ｊ　

及转移是细胞和宿主细胞的一个复杂、多步骤、多因素参与过程。　

后，有利于制订更合理的治疗方案。　

参考文献：　

【１】孙燕，赵平，吴孟超，等．临床肿瘤学进展【ＭＪ．北京：　圳办和医科夫　：…版　

社，２００５：１９３．　

［２］Ｍｏｎｔｇｏｍｅｒｙ　Ｅ，Ａｂｒａｈａｍ　ＳＣ，Ｆｉｓｈｅｒ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．ＣＤ４４　ｌｏｓｓ　ｉｎ　ｇａｓｔｒｉｃｓｔｎｌＩｌｌｎ　Ｊ　ｔｕ—　

ｍｏｒｓ　ａｓ　ａ　Ｐ　ｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｍａｒｋｅｄ　Ｊ】．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ｐａｔｈｏｌ，２００４，２８（２）：１６８—１７７　

多种转移相关基因激活是导致肿瘤细胞转移的重要因素，肿瘤细胞　

的黏附力和对周围基质蛋白的降解能力与恶性肿瘤的转移和预后　

密切相关。　

ＣＤ４４Ｖ６是第一个被发现与肿瘤转移有关的ＣＤ４４粘附分子，在　

多种肿瘤中表达，上调，其表达可改变肿瘤细胞表面黏附分子的构成　

和功能，能显著增强肿瘤细胞的侵袭、转移能力刚。Ｇｕｏ等　发现进展　

期胃癌患者血清中ＣＤ４４增高，肿瘤切除后血清中ＣＤ４４降低，提示　

血清ＣＤ４４水平有可能作为恶性肿瘤患者肿瘤负荷及转移的指标。　

张成武等　的研究结果显示，ＣＤ４４Ｖ６的表达强度与胃癌的淋巴结转　

［３】Ｃｈｅｎ　ＪＱ，Ｚｈａｎ　ＷＨ，Ｈｅ　ＹＬ，ｅｔ　ａｊ．Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　０ｆ　ｂｅｐａｒｍｍｓｇｅｎｃ，ＣＤ４４ｖ６　

，

ＭＭＰ一７　ａｎｄ　ｎｍ２３　ｐｒｏｔｅｉｎａｎｄｔ　ｈｅｉｒ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｗｉｔ　ｈ　ｔ　ｈｅ　ｉｎｖａｓｉｏｎ　ａｎｄ　

ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｏｆ　ｇａｓｔ　ｒｉｃ　ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ『Ｊ】．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｇａｓｔ　ｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００４，１０（６）：７７６　

—

７８２　

移、浸润深度、肿瘤分期呈显著正相关，强阳性表达者术后生存率均　

明显降低。表明ＣＤ４４Ｖ６的过度表达可能使胃癌细胞产生侵袭表型。　

【４］Ｇｕｏ　ＹＪ，Ｌｉｕ　ＧＬ，Ｗａｎｇ　ＸＮ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｕｓｅ‘＇ｆ　ｓｏｌｕｂｌｅ　ＣＤ４４　ｉｎ　ｓｅｒｍｎ　ａｓ　

ｉｎｄｉｃａｔｏｒ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｂｕｒｄｅｎ　ａｎｄ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｏｒ（：ｏｈｍ　Ｃａｌｌ（￣＇１　ｊ　

Ｊ】．ＣａｎｃｅｒＲｅｓ，１９９４，５　４（３）：４２２－４２６．　

有利于癌细胞的转移。本实验结果显示ＣＤ４４ｖ６阳性表达率为５５％，　

说明ＣＤ４４ｖ６在胃癌患者中普遍存在，阳性表达的胃癌具有更强的　

［５】张成武，裘华森，邹寿春，等．胃癌组织ＣＤ４４Ｖ６和ＭＭＶ２９表达的　¨毙系　

及其临床意义［Ｊ】．实用癌症杂志，２００３，１８（２）：１５８２１６０．　

侵袭、转移能力，容易向周围组织扩散，预后不良，为临床下一步治　

疗提供参考。本实验显示阳性组临床有效率和疾病控制率均明显低　

编辑，稚　！　

腹腔镜辅助胃癌根治术３０例临床分析　

孙虎　．朱建国　

（１．淮安市第一人民医院一分院普外科，江苏淮安２２３００２；２．淮安市第一人民医院，江苏淮安２２３００２）　

摘要：目的总结腹腔镜辅助胃癌根治术开展初期的临床资料，初步探讨其安全性和可行性。方法２００８年１０月至２０１１年０２月行腹腔镜辅助　

胃癌根治术３０例，其中ＴＮＭ分期：Ｉ期３例、Ⅱ期１８例、Ⅲ期９例．腹腔镜下行胃切除及淋巴结清扫。剑突下取标本并行消化道重建．．结果２９　

例完成腹腔镜辅助胃癌根治术，１例１１Ｉａ期患者因术中出血中转开腹手术，无手术死亡病例。行腹腔镜远端胃癌根治术１５例，行腹腔镜近端胃　

癌根治术９例，行腹腔镜胃癌根治性全胃切除术５例。手术时间（２９０＋３１）ｎｆｉｎ，术中出血量（１７４＿＋６３）ｒｎｌ，清扫淋巴结（２２．０±６　３）枚，剑突下切口长度　

（４．３＋３．６）ｃｍ，肛门排气时间（３．２±１．５）ｄ，术后住院时间（９．１士３．Ｓ）ｄ。术后并发不完全肠梗阻２例。２９例患者术后随访１～１１个月，无复发、转移　结　

论腹腔镜辅助胃癌根治术安全可行，近期疗效与开腹手术相近，创伤更小．恢复时间更短，远期疗效有待进一步随访、研究。　

关键词：胃肿瘤；胃切除术；腹腔镜　

１９９４年日本学者Ｋｉｔａｎｏ等首次报道腹腔镜根治术治疗早期胃　

癌，此后应用逐渐广泛。由腔镜胃癌根治手术难度高、风险大、操作　

腹，腹内压力为１２～１４ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ），置入腔镜镜头探奄　

腹腔，了解腹腔内情况，确定手术方式：左侧腋前线肋缘下１０　ｍｉｌｌ戳　

孔为主操作孔。脐左５ｃｍ偏上５ｍｍ戳孑Ｌ为辅操作　Ｌ。右侧腋前线肋　

缘下５ｍｍ戳孔和右锁骨中线平脐偏上１０　ｍｉｌｌ戳孔为助手操作孔　．　

复杂、要求高，国内至今仍限于大型医院开展。我院２００８年１０月～　

２０１０年１０月完成腹腔镜下胃癌Ｄ２根治术术３０例。总结报道如下。　

１资料与方法　

根据肿瘤部位，戳孔部位可作适当调整。　

１．２．１远端胃大部切除术沿胃结肠韧带的横结肠边缘用超声　离断　

１．１一般资料本组３０例．其中男ｌ８例，女１２例；年龄３６～７８岁，平　

均年龄５６．４岁。手术病例选择标准：①胃癌诊断明确；②术前检查　

无明确胃周围组织器官侵犯，腹主动脉周围无肿大淋巴结；③ｃＴ检　

大网膜。助手用肠钳提起大网膜．于大网膜左侧横结肠附着处尢缸管　

区沿结肠轴超声刀切开一窗口，探见胃体后壁。超声刀自左１ｊＩ！ＩＪ向　：　

波堤样切断部分胃短血管（保留１～３支胃短血管），胃大弯左侧分离　

完毕。向右向上剥离横结肠系膜前叶并清除肠系膜　静脉卡醍部淋巴　

组织（Ｎｏ．１４ｖ）。分离出胃网膜右静脉，根部生物夹夹闭离断　剥除胰腺　

被膜。提起胃窦部，沿幽门胰颈夹角处分离疏松组织，探查见胃卜　

指肠动脉。靠近十二指肠球部下方离断胃网膜右动脉，滑胃十：　指　

肠动脉走行游离至肝总动脉处，解剖肝总动脉。胃左、有血管，近端　

脾动脉，并清除Ｎｏ．７、８、９、ｌｉｐ淋巴结，胃左、右血管根部脉络化后ｆ　

血管夹并切断。放下胃窦部，自肝缘处切断小网膜至贲¨右，　解剖出　

肝固有动脉，在肝总动脉与肝固有动脉侧超声刀慢档游离切开问ｌ大ｌ　

查提示肿瘤直径均＜４　ｃｍ；④身体评估可耐受腹腔镜手术。肿瘤位于　

胃窦ｌ５例，胃体５例，贲门１０例。术后病理诊断为：低分化腺癌３　

例，中分化腺癌１１例，高分化腺癌１４例，黏液腺癌ｌ例，不典型增生　

伴局灶癌变ｌ例。其中ＴＮＭ分期：Ｉ期３例、Ⅱ期ｌ８例、Ⅲ期９例。　

有淋巴结转移１１例，无远处转移病例。　

１．２手术方法术前准备同常规开腹手术。均采用气管内插管全身　

麻醉，患者取平卧位两腿分开．呈”大”字形；施术者站在患者左侧．助　

手站右侧。扶镜者站两腿之间；先在脐孔穿刺作为观察孔并建立气　

收稿日期：２０１１－０７～０５　

医学信息２０１１年９月第２４卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ．２０１１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．９　

侧推开门静脉．将肝十二指肠韧带左侧疏松组织及淋巴结清除（Ｎｏ．　完全腹腔镜手术积累了经验。此种方法在该项技术的初始阶段非常　

１２ａ）。解剖出脾动脉近端，清除疏松组织及淋巴结（Ｎｏ．１ｉｐ），沿腹主动　实用。重建消化道时，对十二指肠残端和胃肠吻合可采用手工缝合　

脉向上清除胃后血管及淋巴结。延长剑突下戳孔约５—８ｃｌｎ，塑料袋　或吻合器吻合，根据患者的经济情况灵活选择。　

保护切口，将需要吻合的残胃或肠段拖出至腹腔外．在体外直视下完　术中要注意的问题：①避免损伤横结肠：横结肠的损伤多发生于　

成重建。均用圆形吻合行残胃十二指肠吻合或残胃空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ　横结肠系膜与胰腺或胃后壁粘连或横结肠系膜很薄并且消瘦的患　

吻合。均常规放置腹腔引流管Ｉ根。　

者，在分离粘连的过程中误伤横结肠系膜血管，或在靠近结肠离断胃　

１．２．２近端根治性胃大部切除术分离大网膜同前，从结肠中部向脾　结肠韧带时，误将薄层的横结肠系膜作为胃结肠韧带离断，导致横结　

曲离断大网膜，于根部切断胃网膜左动静脉，保留胃网膜右血管弓，　

肠缺血坏死，不得已行横结肠部分切除，这种情况需要仔细分离并正　

近脾门处切断胃短血管，清扫第４、１０组淋巴结。游离食管下段，分　

确辨认横结肠血管走行，在正确间隙离断胃结肠韧带。②避免清扫　

离至贲门左侧，切断迷走神经前后干，裸化食管至食管游离度足够　腹腔动脉旁淋巴结时出血：由于疏松组织及脂肪组织内毛细血管丰　

吻合，清扫第１、２、３组淋巴结。沿贲门右侧分离，游离显露肝总动　富，清扫腹腔动脉旁淋巴结时容易出血，对于这种出血，尽管用纱布　

脉，清扫第８组淋巴结，上翻大网膜并挑起胃体，显露并解剖胃左动　

压迫可以止血，但预先用超声刀离断可以有效的减少分离时的出血。　

静脉、腹腔干及脾动脉，切断胃左动静脉并清扫第７、９、１１组淋巴　③找对间隙：贲门及胃底周围大的血管少，多是含有丰富毛细血管的　

结。取剑突下切口４～７ｃｍ，塑料袋保护切口，于贲门上方约３ｃｍ处切　淋巴结蒂组织，分离时一般不会发生大的出血，腹腔镜贲门癌根治在　

断食管，肿瘤远侧６ｃｍ处切断胃体，去除近端胃肿瘤、大小网膜及所　分离时视野清晰，而在这些地方的分离和清扫在传统开腹手术时常　

属淋巴结，行食管于残胃吻合、幽门管成行术。　

常是十分困难的，术中如在分离时找对解剖间隙，不但出血很少，而　

１．２－３腹腔镜胃癌根治性全胃切除术解剖分离、离断血管如上所　

且淋巴结清扫更彻底。④尽可能减少腹腔内癌细胞脱落，本组以熟　

述，清扫ｌ～１１组淋巴结。消化道重建：在腹腔内用４５ｒａｍ直线切割缝　

料带保护切口腹腔气腹完全解除后再拔出手术器械，尽可能减少戳　

合器横断十二指肠球部，取剑突下切口４￣７ｃｍ，塑料袋保护切口，提　

孔及腹腔内种植及转移。　

出胃体，于贲门上方约ｌｃｍ处切断食管，将全部胃体、大小网膜及所　

４结论　

属淋巴结切除，然后行食管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合　

本组２９例术后恢复顺利，取得了良好的近期效果。腹腔镜辅助　

２结果　

胃癌根治术安全可行，近期疗效与开腹手术相近，创伤更小，恢复时　

２９例均顺利完成腹腔镜辅助胃癌根治除术，１例中转开腹。手术　间更短，远期疗效有待进一步随访、研究。　

出血量（１７４￣６３）ｍｌ，手术时间（２９０＋３１）ｍｉｎ，清扫淋巴结（２２．０＋６．３）枚，　

参考文献：　

剑突下切ＶＩ长度ｆ４．３￣３．６）ｃｍ，肛门排气时间（３．２￣１．５）ｄ，术后住院时间　

［１】鱼海峰，王道荣．腹腔镜辅助下胃癌Ｄ：根治术应用现状【Ｊｌｌ中国现代普通外　

（９．１士３．５）ｄ。术后并发不完全肠梗阻２例。２９例患者术后随访１～１　１　

科进展，２００９．１２（１２）：１５９　

个月，无复发、转移。亦未出现吻合口瘘、腹腔内出血、肺部感染、皮　

【２］余佩武，罗华星．进展期胃癌腹腔镜根治术的应用进展闭［ＪＪ．中华消化外科杂　

下气肿、穿刺孔种植等并发症。　

志．２００７．６（３１：１６６—１６８．　

３讨论　

［３】余佩武。赵永亮．腹腔镜胃癌根治术后消化道重建【Ｊ１＿中华胃肠外科杂志，　

ＮＣＣＮ（胃癌）中国版指南已经明确指出，Ｄ２根治术为胃癌标准　

２００７，１０（６）：３１４—３１５．　

的手术方式，至少包括以下三个方面：①充分切除原发灶；②彻底清　

【４］刘勇峰，梅乐同，自铁成，等腹腔镜胃癌根治术２８例治疗体会【Ｊ１．中国现代　

普通外科进展，２００８．１１（６）：５３４—５３５．　

除胃周淋巴结；③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。腹腔镜技术用于　

【５】杜建军，郑建勇。李纪鹏，等．腹腔镜辅助胃癌Ｄ：根治性全胃切除术［Ｊ】．中华　

治疗胃癌也必须遵循以上原则。临床研究表明：腹腔镜胃癌根治术　

普通外科杂志，２００８，２３（１）：１－３　

能达到与开腹胃癌标准根治术Ｄ２相同的淋巴结清扫范围及肿瘤切　

【６］Ｈｕｓｃｈｅｒ　ＣＧ，Ｍｉｎｇｏｌｉ　Ａ，Ｓｇａ￣ｉｎｉ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｔｏｔａｌｌｙ　ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ　ｔｏｔａｌ　ａｎｄ　

缘。本组腹腔镜手术淋巴结清除数平均１８．４，达到了开腹手术的水　

ｓｕｂｔｏｔａｌ　ｇａｓｔｒｅｅｔｏｍｙ　ｗｉｔｈ　ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　ａｄｖａｎｃｅｄ　

平。同时表现出确切的微创优势，手术创伤小，术中出血少，术后疼　

ｇａｓｔｉｒｃ　ｃａｎｃｅｒ．ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ａ　１００－ｐａｔｌｅｎｔ　ｓｅｒｉｅｓ【Ｊ】．Ａｍ　Ｊ　

痛轻，恢复快。　

Ｓｕｒｇ，２００７．１９４（６）：８３９－８４４．　

对于胃癌的淋巴结清扫，Ｄ２适用于Ｉ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌，应作为进展　

【７］Ｓｔｒｏｎｇ　ＶＥ，Ｄｅｖａｕｄ　Ｎ，Ａｌｌｅｎ　ＰＪ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｏｐｅｎ　ｓｕｂｔｏｔｌａ　ｇａｓ－　

期胃癌的经典术式。腹腔镜进展期胃癌根治术只要能达到与开腹手　

ｔｒｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａ　ｅａｓｅ—ｃｏｎｔｒｏｌ　ｓｔｕｄｙ【Ｊ１．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ　Ｏｎｃｏｌ，２００９，１６　

术相同的Ｄ２淋巴结清扫范围，理论上可获得与开腹手术相同的长　

（６）：１５０７—１５１３．　

期效果。Ｈｕｓｃｅｒ等报道５９例患者随机选取３Ｏ例行腹腔镜治疗，另　

［８］余佩武．钱锋，罗华，等．腹腔镜胃癌根治术的ｌ临床疗效咖．中消化外科杂志，　

外２９例行开腹手术作为对照，其中进展期胃癌行腹腔镜治疗１７例，　

２００８，７（１１：３８—４Ｏ．　

开腹组２０例，结果开腹组和腹腔镜组五年总生存率分别为５５．７％和　

［９】詹文华，韩方海．我国胃癌外科治疗的现状和思考阴．实用肿瘤杂志，２００８，２３　

５８．９％，无瘤生存率分别为５４．８％和５７．３％，两组术后５年生存率无　

（２）：９１－９２．　

显著差异性。本研究随访时间短，病例数少，术后远期疗效尚需大宗　

【１Ｏ】张策，余江．王亚楠，等ｌ胰腺和胰周间隙的活体解剖学特点及其对腹腔镜　

远端胃癌Ｄ２切除术的启示ｌ　Ｊ１．中华胃肠外科杂志，２００９，１２：１　１７—１２０．　

病例多中心前瞻性随机对照研究才能得出结论。　

［１１］沙洪存，蔡秀军，洪晓明．等．腹腔镜胃癌根治术【ＪＪ．中华普通外科杂志，　

在消化道重建方面，选择了上腹部切口，具有多方面的优点：减　

２００９。２４：２８２－２８４．　

少了腹腔镜下消化道重建的难点，缩短了手术时间，减少了费用，为　编辑，雅兰　

ｌ，ｌ＇＇＇，’’　’，ｌ，ｌ＇，＇＇’’，＇’，ｌ，ｌ＇＇ｌｉｂ＇’’ｌ，，，ｌ，●＇　’，＇ｌ，，ｌ，，＇’’＇’，ｌ，，＇＇’，　ｌ，，，ｌ’ｌｉｂ－＇　＇，，，＇＇，ｌ，，’　’　

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