一例关于急性心肌梗死并发室壁瘤形成加室间隔穿孔患者的个案护理

2024年5月17日发(作者：彤莎莉)

一例关于急性心肌梗死并发室壁瘤形成

加室间隔穿孔患者的个案护理

摘要：对一例急性心肌梗死并发室壁瘤形成、室间隔穿孔患者的病例进行回

顾性分析，根据患者病情，我科采取病情观察、饮食护理、心理护理、延续护理

等措施，促进患者康复，病情转归良好。

关键词：急性心肌梗死;室壁瘤形成;室间隔穿孔;护理；

引言：急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死早期最严重而致命的并

发症之一。其自然病程凶险，预后极差，往往迅速发生急性心力衰竭、心源性

休克，致死率 80％一90％[1]。其中24％的患者在24h内死亡，46％的患者1

周内死亡，2个月内病死率 67％～82％[2]。急性心肌梗死合并室间隔穿孔早期

心肌组织水肿，炎症反应明显，血液循环紊乱，使得穿孔面积增大，增加治疗难

度。条件允许时应当推迟至急性心肌梗死后4-6周，此时心肌组织水肿基本消退，

室间隔穿孔周围的坏死心肌纤维化，手术较为安全[3]。加强对该病的全面认识，

关注患者的症状和体征，积极对症治疗，加强生命体征监护，维持循环和呼吸功

能的稳定，争取早期外科手术，是提高生存率的重要因素[4]。

我科于2020年5月急诊收治一名二次急性心肌梗死并发室壁瘤形成、室间

隔穿孔，心功能IV级（NYHA分级）的患者，经保守治疗维护心功能后，行冠状

动脉旁路移植术+室壁瘤切除+室间隔穿孔修补术，术后积极护理，患者于术后7

日康复出院。现将本例患者护理体会报告如下：

1.病例报告（临床资料）

患者，男性，60岁，以“突发活动后胸痛6个月”收入我病区。患者2020

年1月心肌梗死，内科支架治疗后出院，2月再次突发心梗后入院，合并室间隔

穿孔伴室壁瘤形成，连续卧床3个月，于5月收入我院急诊后转入我科，期间多

次胸痛发作。入院后心脏超声提示：节段性室壁运动异常，室间隔穿孔，室水平

左向右分流，左室心尖部室壁瘤形成，左心扩大，左心功能减低，左房前后径

52mm，左心室舒张末径66mm，左室舒末容积231ml，左室射血分数35%。入院查

体：患者无发热，睡眠差，尿少，乏力。P：88次/分，R：23次/分，BP：

151/99mmHg，神志：清晰。病容：无；左侧心脏杂音：IV肋间左侧收缩期III级

吹风样杂音。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力性心绞痛，陈旧性心肌梗

死，急性心肌梗死后室间隔穿孔，左心室室壁瘤，心功能IV级（NYHA分级），

冠状动脉支架术后，高血压病3级（极高危），痛风。

护理措施

2.1 病情观察

持续心电监测、压力监测及凝血指标监测，密切观察心电监护的频率和节律

以及ST段、QRS波形变化及有无心律失常，至少每1h记录患者生命体征，注意

有无出现缓慢性心律失常及快速性心律失常及其它恶性心律失常，密切观察血压

和体温变化，记录出入量，根据病情补液或利尿。根据患者病情检测出凝血时间、

血气分析，肝、肾功能检测、血钾、血钠及其他检查，评估患者病情以及时做出

正确处理，避免病情不良发展[5]。

2.2基础护理

患者心肌梗死合并室间隔穿孔室壁瘤形成，给予一级护理，绝对卧床休息，

创造安静、良好的修养环境。吸氧，关注血氧饱和度变化。少食多餐，避免过饱。

控制液体滴速，20-40滴/分，避免短期大量输入液体，关注出入量。患者长期卧

床，活动受限，做好皮肤护理，2小时翻身一次，变换体位时腰背部垫软枕，缓

解肌肉酸痛，防止褥疮的形成。由康复师指导患者床上做下肢功能锻炼，勾绷脚

尖10分钟，每2小时一次。协助患者做下肢关节被动屈伸运动，以不感到疲劳

为准，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

2.3饮食护理

根据患者饮食喜好，结合糖尿病患者饮食要求制定膳食计划，先给予流质饮

食，逐渐过渡，以清淡易消化为主。少食多餐，鼓励患者多进食新鲜蔬菜、水果

和富含纤维素的食物，养成定时排便的习惯，保持大便通畅，严禁用力排便，必

要时给予开塞露肛入注入或杜密克口服，避免加重心脏负担。

2.3用药护理

患者入院后为更好地保护外周血管和保证治疗保证护理行深静脉穿刺。密切

监测生命体征，维持血流动力学稳定，避免出现急性左心衰、心源性休克等。监

测患者24h出入量,每4h统计1次,发现尿量少，及时给予临时医嘱呋塞米或者

托拉塞米针剂静脉推注。静脉泵入硝酸甘油的护理严密监测血压的变化,避光,严

格控制流速。观察患者用药后反应。静脉泵入多巴胺的护理多巴胺对外周血管刺

激性强,中心静脉输入为首选,或尽量选择.上肢粗大静脉。多巴胺维护心功能，

输注多巴胺时严格控制给药浓度和给药速度,对选择外周血管输注的患者应尽量

配置低浓度药液,根据患者病情随时调节输注速度,加强巡视,严防外渗。严密监

测给药血管情况,重视患者主诉,如发现沿血管走形出现皮肤苍白或条索状红肿，

疼痛,应立即停止输注,并按照静脉炎处理[6]。低分子肝素皮下注射抗凝，他汀

类药物调节血脂，对症支持治疗，密切监测血压、心率，美托洛尔减少心肌氧耗

有助于改善患者预后。做好相关健康宣教工作，解释药物的名称、作用、不良反

应。定期复查肝肾功生化等指标，及时补钾，以免发生低血钾而诱发恶性心律失

常。为保护外周静脉，按时更换输液部位，并在穿刺处上方预防性应用静脉炎敷

料，减轻药物对局部血管的刺激，避免发生静脉炎。同时在患者床旁备齐除颤仪、

临时起搏器等抢救器材和抢救药物。

2.4 呼吸道护理。

给予患者高枕卧位，持续中流量吸氧，氧流量2~3L/min,持续末梢血样饱和

度监测,必要时抽血查动脉血气分析。气道雾化吸入治疗2次/d。根据患者情况

给予拍背体疗

2.5循环系统的护理。

持续呼吸、心电图、无创血压、末梢血氧饱和度监测。持续静脉泵入多巴胺,

以3μg/(kg·min),严格按照高危药品进行护理,严密观察,防止外渗和静脉炎。

观察患者用药后的反应。根据患者心功能情况酌情缓慢减少多巴胺的输注。

2.6低心排的护理。

严密观察病情变化。急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者心肌收缩力明显减弱,

心输出量急剧减少,心室水平左向右分流导致血流动力学的急剧改变,发生低心排

的机会大大增加。尽早发现并得到处理可以挽救患者的生命。末梢血液循环可提

示低心排的发展趋势,如面色苍白,皮肤湿冷,指端发凉等,要配合医生及时给予升

压扩容，纠酸保暖等护理。严格记录患者出入量。如患者出现血压低,心率快,尿

量少,中心静脉压高,常提示发生低心排,需立即报告医生并配合抢救处理[6]。

2.7预防感染。

日常严格无菌操作。做好切口及胸腔引流管、尿管，中心静脉导管管路的护

理，定期更换敷料，若发现伤口敷料渗血渗液或管路脱出，及时报告医生进行处

理。监测体温每4h/次,监测血常规,发现异常及时报告医生。必要时做血培养及

应用抗生素预防感染。

2.8引流管路护理

2.8.1胸腔引流管的护理。注意观察引流液颜色、性质及引流量，定时挤压

引流管以便及时的发现活动性出血和胸腔感染，同时通过监测量，确定拔管的时

间；如果发现胸液无法往下排出，要排除是否存在堵管的可能，勿折叠、扭曲、

压迫引流管；要妥善固定，避免牵拉，随时检查引流管有无松动或脱落；搬动患

者时，需夹闭引流管；定时更换引流管口的敷料，以减少胸腔感染的几率。

2.8.2尿管的护理

留置尿管时需妥善固定，避免意外牵拉，以免尿管意外脱出，损伤尿道；定

时观察尿管引流情况，尿液颜色变化，记录尿量，对比出入量以指导治疗；对尿

道口进行护理，每日两次，应用碘伏消毒尿道外口及尿管，男性病人需翻转包皮，

清理包皮垢；根据病情适当补液或利尿，保证充足尿量，以缩短细菌在体内停留

时间，预防尿管相关性感染。确认患者可以下床活动后尽早拔除尿管，避免尿路

感染的情况发生。

2.9心理护理

此类患者病情危重,自身的不适以及病情变化往往使其心理负担过重,容易出

现焦虑、恐惧、抑郁、暴躁等不良情绪，所以在日常护理操作过程中,必须时时

关注患者心理变化和情绪变化,主动给予关心，耐心倾听,解答患者疑问,解除患

者顾虑,增强战胜疾病的信心，必要时可给予专门的心理护理。对患者及家属进

行健康宣教,讲解疾病知识,告知注意事项。使家属首先坚定信念,在日常生活中

对患者关心体贴[7]。

2.10健康教育

出院前对患者进行健康教育,主要对患者日常生活习惯如吸烟酗酒等不良行

为的坏处进行分析以及术后心功能维护的重要性进行讲解,促使患者养成良好的

生活习惯,并注意劳逸结合,合理饮食饮水，避免术后心衰及心律失常的发生；对

家属和患者进行伤口指导、用药相关知识宣传,术后可能发生的不良事件以及常

见明显不良症状介绍,一旦患者在院外出现类似事件,能够及时发现并就医,避免

延误治疗;嘱咐患者定期来医院接受术后复查。

3 护理体会/小结

急性心肌梗死并发室壁瘤形成、室间隔穿孔术前死亡率很高，术前主要以维

护心功能及减少心律失常为主。术后结合患者的实际情况入手给予患者相关的护

理措施，减少相关并发症的发生。重点强调患者出院宣教，告知患者出院后的注

意事项及重要性，从饮食到大小便必须引起患者的重视，防止因为不重视引起心

功能衰竭等相关的并发症。定期随访，观察患者手术的疗效，提高患者的生活质

量。

[参考文献]

[1]胡小莹，邱洪，乔树宾，等．70例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的

临床分析[J]．中国循环杂志，2013，28(180)：107—110．

[2]BirnbaumY，FisheeinMC，BlancheC，eta1．Ventrieularaep一齐鲁护理

杂志2017年10月第23卷第20期tal

ruptureafteracutemyocardialinfarction[J]．N EnglJMed，2002，347：

1426—1432．

[3]无树明.心肌梗死后室间隔穿孔的手术治疗时机、术式改进及其效果

[J/CD].心血管外科杂志（电子版）.2013.2（1）：8-10.

[4]杨丽娟，李荣，周淑英．急性心肌梗死合并室间隔穿孔的临床护理

[J]．护士进修杂志，2014，29(13)：1194一l195．

[5]魏亚莉,董翔.1例急性心肌梗死合并室间隔穿孔的护理[J].实用临床护理

学电子杂志,2018,3(44):148-149.

[6]张志玲,陈琴.急性广泛前壁心肌梗死并心尖部室间隔穿孔及巨大室壁瘤

形成护理1例[J].中国煤炭工业医学杂志,2014,17(06):947-949.

[7]徐慧.急性心肌梗死合并室间隔穿孔的临床护理对策[J].世界最新医学信

息文摘,2018,18(91):264+269.

[8]王媛.1例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者围手术期护理[J].现代医学

与健康研究电子杂志,2018,2(05):184-185.

[9]吕美霖,胡玉玲,张任怡.心肌梗死急性期并发室间隔穿孔患者的护理[J].

护士进修杂志,2017,32(21):1985-1986.

[10]钟海,吴惠玉,袁勇,冯力,黎洁雯.1例联合介入治疗急性心肌梗死合并室

间隔穿孔及室壁瘤形成的护理配合[J].护理实践与研究,2013,10(16):158-159.