2024年5月1日发(作者：麻玉成)
２０１４年５月 护理学报
Ｍａｙ，２０１４
第２１卷第１０期
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ）
Ｖｏ１．２１ Ｎｏ．１０ ２３
【护理管理】
应用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序持续改进窒息不良事件
蔡德芳，李海燕，童云枚，李长琼
（玉溪市人民医院，云南玉溪６５３１００）
【摘 要】对本院呼吸内科２例喂食引起患者窒息的不良事件进行分析，按照ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序，即寻找、组织、澄清、理解、
选择、计划、实施、检查和执行共９个步骤进行持续整改，分析整改后的不良事件数据监测无类似事件发生，典型案例整改有效。通
过应用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序，不仅解决了临床护理安全问题，确保了护理质量和安全，而且步骤清晰明了，措施具体可行，分析整改
到位．丰富和完善了护理常规及操作规程，效果良好。
【关键词】ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ；持续质量改进；不良事件；误吸；喂食
［中图分类号】Ｒ４７；Ｃ９３１．３ ［文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００８—９９６９（２０１４）１０—００２３—０４
ＰＤＣＡ循环由美国著名的质量管理专家戴明 隔两月，３月２１日再次发生类似事件。
ｆｗ．Ｅ．Ｄｅｍｉｎｇ）于２０世纪５０年代初提出，故又称“戴 案例２，男，７４岁，２０１３年２月２３ １３因“肺部感
明环”。ＰＤＣＡ循环是在一切管理活动中，提高管理 染，脑梗死”住院。患者反应迟钝，吞咽困难，留置胃
质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的
管给予鼻饲饮食。一患者家属为表达亲情，不听从护
循环过程…。ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ是ＰＤＣＡ循环的进一步 士宣教，避开护士擅自经口喂饭，致患者误吸发生窒
延伸，由美国医院组织于９０年代创造的一项持续质
息。经过紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸等救治后好
量改进模式，旨在更仔细地了解和分析程序中的环
转出院
节，以改进质量【２ｌ，特别是在制定改进计划之前，更加
重视对问题的澄清和分析。ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ包括寻找
２方法
（ｉｆｎｄ）、组织（ｏｒｇａｎｉｚｅ）、澄清（ｃｌａｒｉｆｙ）、理解（ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ）、
２．１ “Ｆ，，阶段一发现问题阶段２０１３年３月２４ ３１
选择（ｓｅｌｅｃｔ）、计划（ｐｌａｎ）、实施（ｄｏ）、检查（ｃｈｅｃｋ）和 医院质管办和护理部接到呼吸内科上报２例患者家
执行（ａｃｔ）９个步骤。我院护理部应用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ
属擅自喂食导致患者窒息事件。
程序改进２例喂食患者致窒息护理不良事件，步骤
２．２ “ｏ”阶段一成立持续质量改进小组２０１３年
清晰明了，分析整改到位，措施具体可行，取得良好 ３月２５ １３成立以质管办、医务部、护理部、呼吸内科
效果。现报道如下。 负责人及相关人员７人为成员的持续质量改进小
组。
１ 临床资料
２．３ “ｃ”阶段一明确现行流程和规范，查找最新
案例１，女，７２岁，因“双肺肺炎，Ｉ型呼吸衰竭”
知识和有用信息 持续质量改进小组成立后，立即
住院。２０１３年１月２７ １３（人院次日）下午，患者家属 调研改进流程，并查阅国内相关资料及文献。（１）改
在医务人员不知情情况下自行给患者喂食，导致患 进前医院没有关于具有误吸风险患者经口进食流程
者误吸发生窒息，经过紧急清理呼吸道、气管插管、
及常规，在《留置胃管护理常规》中没有关于具有吞
呼吸机辅助呼吸等救治３ ｄ后好转。科室讨论分析 咽困难患者留置胃管后经口进食护理要点。（２）设计
认为，该事件属于患者家属个人行为，主要原因是医
检查表。调研具有误吸风险患者经Ｅｌ进食及具有吞
院对患者家属管理不到位及责任护士履职不到位。
咽困难患者留置胃管后经口进食现状。（３）制定目
采取了加强患者家属宣教和管理，加强患者饮食护 标，以优化具有误吸风险患者经口进食流程及具有
理，危重患者留置胃管给予鼻饲饮食等措施整改。时
吞咽困难患者留置胃管后经口进食流程．以减少患
者因进食导致误吸事件发生作为目标。
【收稿Ｅｔ期】２０１３－１０—２８
【作者简介】蔡德芳（１９６４一），女，湖北潜江人，硕士，主任护师。
２．４ “ｕ”阶段一问题的根本原因分析持续质量
【通讯作者】李海燕（１９８２一），女，云南宣威人，本科学历，护师。
改进小组成员对该起不良事件进行根因分析，见图１。
护理学报
管理因素 医务人员因素
缺乏患者误
解
《留置
误吸
遵医嘱的依从性差
＋－疾病
陪人不了解擅自喂
饭可能导致后果
情感需求
患者对家的眷恋及情感的需求
希望早日拔出胃管
遵医嘱的依从性差—— 不愿事事麻烦他人的思想
患者因素 陪人因素
图１ 因进食导致误吸事件发生的根本原因分析圈
２．５ “Ｓ”阶段一选择流程改进的方案（１）护理部
程、规定等进行培训．并严格执行。（２）４月１０日，呼
拟定《具有误吸风险患者经口进食护理常规及流 吸内科再次对护士进行护理理念培训，敦促护士主
程》，要求具有误吸风险的患者进食种类为半流质， 动为患者提供专业照顾，并严格落实分级护理制度。
禁止进食流质食物，进食前进行肺部听诊，对痰鸣音 （３）４月１５日，呼吸内科组织护理人员进行沟通交
明显者给予吸痰后抬高床头４５。～６０。，鼓励患者缓
流技巧培训．让护理人员加强与患者及家属沟通交
慢进食，饮水使用调羹，不用吸管，指导每次进食后
流，了解其心理状态，取得信任，让其更好地配合治
轻咳数声，进食时多做几次吞咽动作，用力吞咽食物
疗及护理。（４）呼吸内科将具有误吸风险患者应如何
通过咽部。进食后，清洁口腔，注意检查患者口腔内 进食等内容纳入对患者或家属的健康教育。（５）对具
有无残余的食物，指导或协助患者坐起３０ ｍｉｎ或
备留置胃管指征的患者及时下达留置胃管医嘱，并
６０ ｍｉｎ。修订《留置胃管护理常规》，将具有吞咽困难
严格按照鼻饲饮食护理常规执行。（６）加强陪客管
患者留置胃管后经口进食的注意事项加入其中。（２）
理。医院质管办下发《关于进一步加强医院住院患者
呼吸内科拟定《呼吸内科住院患者饮食管理规定》及
陪客管理的相关规定》，要求各临床科室、保卫科、护
《患者误吸危险因素评估量表》，对患者进行评估，预
理部、党群部、客户服务部、院长督查室共同监管此
防患者误吸的发生。 项工作。党群部通过ＯＡ系统向全院职工下发《加强
２．６ “Ｐ”阶段一计划阶段（１）３月２５日，持续质量改
医院住院患者陪客管理告职工书》，并拍摄旨在宣传
进小组召开会议讨论如何改进及工作安排。（２）３月 加强住院患者陪客管理好处的宣传片在电视台及医
２６—３１日，持续质量改进小组对２例不良事件发生
院各栋楼的楼宇视频播出。护理部派出大内科、大外
的原因进行现场调研。（３）４月１—５日，拟定《具有误
科２位科护士长对安保部保安进行培训如何劝导家
吸风险患者经口进食护理常规及流程》、《呼吸内科 属配合医院住院患者陪客管理规定的落实。同时护
住院患者饮食管理规定》及《患者误吸危险因素评估 理部人员下科室督查陪客管理的落实情况，结果同
量表》和修订《留置胃管护理常规》。（４）４月６—８日， 科室绩效挂钩。通过上述措施减少住院患者陪客数
对呼吸内科护士培训措施（３）的４份表格内容。（５）４ 量，进而减少非护理专业人员护理患者的机会，有利
月９—１１ Ｆｔ，呼吸内科实施措施（３）的４份表格内容。 于护士为患者提供专业护理，减低误吸发生率，确保
（６）４月１２日一６月３０日，呼吸内科进行数据统计及 患者安全。
资料收集。
２．８ “Ｃ”阶段一检查阶段 （１）护理部将分级护
２．７ “Ｄ”阶段一实施阶段 （１）４月５ Ｅｔ，呼吸内 理制度落实情况纳入每月护理管理组检查内容，将
科对全体医务人员进行新制定或新修订的常规、流
患者生活护理由护士完成还是由家属或者陪客完成
第１０期 蔡德芳等：应用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序持续改进窒息不良事件
纳入优质护理组检查内容。同时危重症及围手术期 （３）２０１３年６月１３日，质管办、护理部再次对呼吸
护理组对危重症患者的护理质量进行检查。（２）２０１３ 内科２例误吸事件整改效果进行督查，科室已经在
年５月２１日．质管办对呼吸内科２例误吸事件整改
质管办的要求下修改《呼吸内科住院患者饮食管理
效果进行督查．抽查护士对新制（修）定常规、流程、 规定》，护理人员对相关常规、流程等内容知晓，患者
规定等内容的知晓率，并向呼吸内科下发《玉溪市人
及家属对相关健康教育内容知晓。（４）根据质管办及
民医院质管办督查整改通知书》，要求科室根据实际 护理部监管收集数据，各项措施的知晓与执行率逐
情况再次完善《呼吸内科住院患者饮食管理规定》。 月提高。具体见表１一表３。
表１ 呼吸内科２０１３年１—６月健康教育合格率、生活不能自理患者由护士完成生活照顾执行率、
分级护理落实合格率统计表（％）
表２ ３５名呼吸内科护士对误吸事件后制（修）订常规、流程、规定等内容的知晓率（％）
表３呼吸内科护士对误吸事件后制（修）订常规、流程、规定的执行合格率（％）
２．９ “Ａ”阶段一处理阶段院科两级制定并完善 护理下，患者由护理人员协助经口进食，直至出院未
了《具有误吸风险患者经口进食护理常规及流程》、
发生误吸，很少发生呛咳，整改效果明显。
《留置胃管护理常规》、《呼吸内科住院患者饮食管理
规定》及《患者误吸危险因素评估量表》，在全院全面
４讨论
督促执行，持续改进。
４．１ ＦＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ程序更加适合于不良事件分
析整改ＰＤＣＡ循环是能使任何一项活动有效进行
３ 结果
的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中
３．１ 不良事件数据监测 自２０１３年４月开始，医
得到了广泛应用并获得了成效。ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序
院护理部和质管办通过不良事件报告信息平台，对
较之ＰＤＣＡ能更加深入细致地引导应用者首先去发
呼吸内科喂食或进食窒息不良事件进行监测，至 现问题、澄清问题并进行根因分析。继而按照ＰＤＣＡ
２０１３年１Ｏ月，呼吸内科共收治有误吸风险患者２１
循环原理计划实施对策，因此，更加适用于对不良事
例，无１例类似不良事件发生。 件的整改分析和持续改进。
３．２整改有效典型案例２０１３年６月．呼吸内科入
４．２ ＰＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ程序的应用增强了护理行为
住１例因“反复呛咳半年、发热、喘息４ ｄ”由其他医 安全性本研究运用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序，深入分析
院转入的患者，入院诊断为“双肺肺炎、脑梗死”。患
了导致患者误吸各个环节的因素。结合医院及科室
者吞咽反射减弱，院外长期饮水及进食出现呛咳。为
的实际情况，重新规范具有误吸风险患者进食的常
避免误吸而加重肺部感染，于６月１２日拟行留置胃
规及流程，对患者进食的种类、体位、速度及进食前
管。但因患者不接受胃管．抵触情绪明显，最终医务
是否需要吸痰有了明确的要求，确保了患者在进食
人员不得不放弃留置胃管措施。在护理人员的精心
过程的安全。在实施过程中，及时对各种常规、流程
２０１４年５月
护理学报
Ｍａｙ，２０１４
２６
第２１卷第１Ｏ期
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ）
Ｖ ０１．２１ ＮＯ．１０
【护理管理】
降低自控硬膜外镇痛泵导管滑脱率的品管圈实践
肖继荣 ，丁永艳 ，李前方。，杨蓉 ，常洁。，刘 霞 ，黄晶晶
（华中科技大学同济医学院附属荆，ｋｌ、ｌ医院ａ．骨科；ｂ．肿瘤科；Ｃ．胃肠外科；ｄ．产科；ｅ．泌尿外科；￡肛肠外科，湖北荆州４３４０２０）
［摘 要】目的运用品管圈降低自控硬膜外镇痛泵导管滑脱发生率。方法成立品管圈小组，确定研究主题，制定目标值，
调查分析影响术后自控硬膜外镇痛泵导管滑脱的因素主要有：胶布卷曲、松脱，衔接处接头未旋紧、未固定。确定４个真因：护士镇
痛泵知识缺乏：缺乏宣教资料及镇痛泵交接流程；健康教育不到位；胶布材质的选择及固定不当。针对真因制定和落实整改措施：
如加强理论知识培训，制作镇痛泵使用须知及规范自控硬膜外镇痛泵交接流程，更换固定的胶布及方法，应用临床路径对患者及
家属进行健康教育。结果开展品管圈活动后，本医院自控硬膜外镇痛泵导管滑脱发生率由活动前的１５％降低至２％，差异有统计
学意义（Ｐ＜０．０５）。结论开展品管圈活动降低了自控硬膜外镇痛泵导管滑脱的发生率。
【关键词１品管圈活动；自控硬膜外镇痛泵；导管滑脱
【中图分类号】Ｒ４７３．６；Ｃ９３１．３ 【文献标识码】Ｂ ［文章编号】１００８—９９６９（２０１４）１０—００２６—０３
患者自控硬膜外镇痛（ｐａｔｉｅｎｔ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｅｐｉｄｕ．
与镇痛泵衔接处脱开发生率为１２．５０ 引。２０１３年４
ｒａｌ ａｎａｌｇｅｓｉａ，ＰＣＥＡ）是一种应用于临床疼痛治疗的 月，为降低自控硬膜外镇痛泵导管滑脱的发生率，研
方法，具有镇痛效果好、用药量少、血药浓度维持恒 究人员在术后留置自控硬膜外镇痛泵导管比较多的
定，可根据个体对镇痛药的不同需求而设置用药等 胃肠外科、肛肠外科、产科、泌尿外科、骨科组建了品
优点…，已广泛应用临床术后疼痛的治疗。但是在临
管圈，开展了品管圈活动，并取得满意的效果，现报
床应用中常存在各种问题，包括患者不了解自控硬
道如下
膜外镇痛泵及导管的保护方法，护士关注度不够及
护理不规范导致自控硬膜外镇痛泵导管滑脱（包括
１资料与方法
硬膜外导管脱出及硬膜外导管与镇痛泵衔接处脱开）。 １．１一般资料 收集２０１３年５月术后留置自控硬
文献报道硬膜外导管脱出发生率为１３．７５％，硬膜外管 膜外镇痛泵的患者６Ｏ例为开展品管圈活动前组，
２０１３年７月术后留置自控硬膜外镇痛泵的患者６２
【收稿日期】２ｏ１３—１２－３１
例为开展品管圈活动后组，对开展品管圈活动前后
［作者简介】肖继荣（１９７１一），女，湖北荆州人，本科学历，副主任
的自控硬膜外镇痛泵导管滑脱发生率进行比较。两
护师，护士长。
组患者在科室分布、性别、年龄、体质量、麻醉方式、
【通讯作者】丁永艳（１９７４一），女，湖北荆州人，本科学历，副主任
护师．护士长。
术后疼痛评分、使用止痛剂情况、留置镇痛泵天数、
的执行情况进行监督检查，发现常规、流程存在问 量和安全，而且步骤清晰明了，分析整改到位，措施
题，重新审视常规、流程的影响因素和可操作性。并
具体可行，丰富和完善了护理常规及操作规程，效果
通过简化和重组，总结出常规流程的基本原则【３］。如 良好。本研究还提示应将误吸风险评估应纳入护理
此不断循环，控制具有误吸风险患者进食的各个环 安全管理常态。
节，避免缺陷，使具有误吸风险患者进食的常规及流
［参考文献】
程更合理、更安全、更有序。增加了护理行为的安全
［１］朱敖荣，戴志澄，毛磊．管理学基础［Ｍ］．长春：吉林人民出
性，减少了护理不安全行为的发生。
版社．１９９４：４７９．
４．３误吸风险评估应纳入护理安全管理常态在
【２】庄一渝，严林娟．ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序在预防ＩＣＵ护士腰背
患者安全管理中。各医院历来重视压疮 、坠床、跌倒
痛中的应用［Ｊ】．护理学杂志，２００２，１７（３）：２３２．
［３］顾丹凤，任 坚．ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序在胸心外科服药到口
风险预防，对误吸风险的评估与预防除神经科之外
管理中的应用［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１１，１７（６）：４２—４３．
未能得到足够重视。通过应用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序，
【本文编辑：江霞】
不仅解决了这一临床护理安全问题，确保了护理质
2024年5月1日发(作者：麻玉成)
２０１４年５月 护理学报
Ｍａｙ，２０１４
第２１卷第１０期
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ）
Ｖｏ１．２１ Ｎｏ．１０ ２３
【护理管理】
应用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序持续改进窒息不良事件
蔡德芳，李海燕，童云枚，李长琼
（玉溪市人民医院，云南玉溪６５３１００）
【摘 要】对本院呼吸内科２例喂食引起患者窒息的不良事件进行分析，按照ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序，即寻找、组织、澄清、理解、
选择、计划、实施、检查和执行共９个步骤进行持续整改，分析整改后的不良事件数据监测无类似事件发生，典型案例整改有效。通
过应用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序，不仅解决了临床护理安全问题，确保了护理质量和安全，而且步骤清晰明了，措施具体可行，分析整改
到位．丰富和完善了护理常规及操作规程，效果良好。
【关键词】ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ；持续质量改进；不良事件；误吸；喂食
［中图分类号】Ｒ４７；Ｃ９３１．３ ［文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００８—９９６９（２０１４）１０—００２３—０４
ＰＤＣＡ循环由美国著名的质量管理专家戴明 隔两月，３月２１日再次发生类似事件。
ｆｗ．Ｅ．Ｄｅｍｉｎｇ）于２０世纪５０年代初提出，故又称“戴 案例２，男，７４岁，２０１３年２月２３ １３因“肺部感
明环”。ＰＤＣＡ循环是在一切管理活动中，提高管理 染，脑梗死”住院。患者反应迟钝，吞咽困难，留置胃
质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的
管给予鼻饲饮食。一患者家属为表达亲情，不听从护
循环过程…。ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ是ＰＤＣＡ循环的进一步 士宣教，避开护士擅自经口喂饭，致患者误吸发生窒
延伸，由美国医院组织于９０年代创造的一项持续质
息。经过紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸等救治后好
量改进模式，旨在更仔细地了解和分析程序中的环
转出院
节，以改进质量【２ｌ，特别是在制定改进计划之前，更加
重视对问题的澄清和分析。ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ包括寻找
２方法
（ｉｆｎｄ）、组织（ｏｒｇａｎｉｚｅ）、澄清（ｃｌａｒｉｆｙ）、理解（ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ）、
２．１ “Ｆ，，阶段一发现问题阶段２０１３年３月２４ ３１
选择（ｓｅｌｅｃｔ）、计划（ｐｌａｎ）、实施（ｄｏ）、检查（ｃｈｅｃｋ）和 医院质管办和护理部接到呼吸内科上报２例患者家
执行（ａｃｔ）９个步骤。我院护理部应用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ
属擅自喂食导致患者窒息事件。
程序改进２例喂食患者致窒息护理不良事件，步骤
２．２ “ｏ”阶段一成立持续质量改进小组２０１３年
清晰明了，分析整改到位，措施具体可行，取得良好 ３月２５ １３成立以质管办、医务部、护理部、呼吸内科
效果。现报道如下。 负责人及相关人员７人为成员的持续质量改进小
组。
１ 临床资料
２．３ “ｃ”阶段一明确现行流程和规范，查找最新
案例１，女，７２岁，因“双肺肺炎，Ｉ型呼吸衰竭”
知识和有用信息 持续质量改进小组成立后，立即
住院。２０１３年１月２７ １３（人院次日）下午，患者家属 调研改进流程，并查阅国内相关资料及文献。（１）改
在医务人员不知情情况下自行给患者喂食，导致患 进前医院没有关于具有误吸风险患者经口进食流程
者误吸发生窒息，经过紧急清理呼吸道、气管插管、
及常规，在《留置胃管护理常规》中没有关于具有吞
呼吸机辅助呼吸等救治３ ｄ后好转。科室讨论分析 咽困难患者留置胃管后经口进食护理要点。（２）设计
认为，该事件属于患者家属个人行为，主要原因是医
检查表。调研具有误吸风险患者经Ｅｌ进食及具有吞
院对患者家属管理不到位及责任护士履职不到位。
咽困难患者留置胃管后经口进食现状。（３）制定目
采取了加强患者家属宣教和管理，加强患者饮食护 标，以优化具有误吸风险患者经口进食流程及具有
理，危重患者留置胃管给予鼻饲饮食等措施整改。时
吞咽困难患者留置胃管后经口进食流程．以减少患
者因进食导致误吸事件发生作为目标。
【收稿Ｅｔ期】２０１３－１０—２８
【作者简介】蔡德芳（１９６４一），女，湖北潜江人，硕士，主任护师。
２．４ “ｕ”阶段一问题的根本原因分析持续质量
【通讯作者】李海燕（１９８２一），女，云南宣威人，本科学历，护师。
改进小组成员对该起不良事件进行根因分析，见图１。
护理学报
管理因素 医务人员因素
缺乏患者误
解
《留置
误吸
遵医嘱的依从性差
＋－疾病
陪人不了解擅自喂
饭可能导致后果
情感需求
患者对家的眷恋及情感的需求
希望早日拔出胃管
遵医嘱的依从性差—— 不愿事事麻烦他人的思想
患者因素 陪人因素
图１ 因进食导致误吸事件发生的根本原因分析圈
２．５ “Ｓ”阶段一选择流程改进的方案（１）护理部
程、规定等进行培训．并严格执行。（２）４月１０日，呼
拟定《具有误吸风险患者经口进食护理常规及流 吸内科再次对护士进行护理理念培训，敦促护士主
程》，要求具有误吸风险的患者进食种类为半流质， 动为患者提供专业照顾，并严格落实分级护理制度。
禁止进食流质食物，进食前进行肺部听诊，对痰鸣音 （３）４月１５日，呼吸内科组织护理人员进行沟通交
明显者给予吸痰后抬高床头４５。～６０。，鼓励患者缓
流技巧培训．让护理人员加强与患者及家属沟通交
慢进食，饮水使用调羹，不用吸管，指导每次进食后
流，了解其心理状态，取得信任，让其更好地配合治
轻咳数声，进食时多做几次吞咽动作，用力吞咽食物
疗及护理。（４）呼吸内科将具有误吸风险患者应如何
通过咽部。进食后，清洁口腔，注意检查患者口腔内 进食等内容纳入对患者或家属的健康教育。（５）对具
有无残余的食物，指导或协助患者坐起３０ ｍｉｎ或
备留置胃管指征的患者及时下达留置胃管医嘱，并
６０ ｍｉｎ。修订《留置胃管护理常规》，将具有吞咽困难
严格按照鼻饲饮食护理常规执行。（６）加强陪客管
患者留置胃管后经口进食的注意事项加入其中。（２）
理。医院质管办下发《关于进一步加强医院住院患者
呼吸内科拟定《呼吸内科住院患者饮食管理规定》及
陪客管理的相关规定》，要求各临床科室、保卫科、护
《患者误吸危险因素评估量表》，对患者进行评估，预
理部、党群部、客户服务部、院长督查室共同监管此
防患者误吸的发生。 项工作。党群部通过ＯＡ系统向全院职工下发《加强
２．６ “Ｐ”阶段一计划阶段（１）３月２５日，持续质量改
医院住院患者陪客管理告职工书》，并拍摄旨在宣传
进小组召开会议讨论如何改进及工作安排。（２）３月 加强住院患者陪客管理好处的宣传片在电视台及医
２６—３１日，持续质量改进小组对２例不良事件发生
院各栋楼的楼宇视频播出。护理部派出大内科、大外
的原因进行现场调研。（３）４月１—５日，拟定《具有误
科２位科护士长对安保部保安进行培训如何劝导家
吸风险患者经口进食护理常规及流程》、《呼吸内科 属配合医院住院患者陪客管理规定的落实。同时护
住院患者饮食管理规定》及《患者误吸危险因素评估 理部人员下科室督查陪客管理的落实情况，结果同
量表》和修订《留置胃管护理常规》。（４）４月６—８日， 科室绩效挂钩。通过上述措施减少住院患者陪客数
对呼吸内科护士培训措施（３）的４份表格内容。（５）４ 量，进而减少非护理专业人员护理患者的机会，有利
月９—１１ Ｆｔ，呼吸内科实施措施（３）的４份表格内容。 于护士为患者提供专业护理，减低误吸发生率，确保
（６）４月１２日一６月３０日，呼吸内科进行数据统计及 患者安全。
资料收集。
２．８ “Ｃ”阶段一检查阶段 （１）护理部将分级护
２．７ “Ｄ”阶段一实施阶段 （１）４月５ Ｅｔ，呼吸内 理制度落实情况纳入每月护理管理组检查内容，将
科对全体医务人员进行新制定或新修订的常规、流
患者生活护理由护士完成还是由家属或者陪客完成
第１０期 蔡德芳等：应用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序持续改进窒息不良事件
纳入优质护理组检查内容。同时危重症及围手术期 （３）２０１３年６月１３日，质管办、护理部再次对呼吸
护理组对危重症患者的护理质量进行检查。（２）２０１３ 内科２例误吸事件整改效果进行督查，科室已经在
年５月２１日．质管办对呼吸内科２例误吸事件整改
质管办的要求下修改《呼吸内科住院患者饮食管理
效果进行督查．抽查护士对新制（修）定常规、流程、 规定》，护理人员对相关常规、流程等内容知晓，患者
规定等内容的知晓率，并向呼吸内科下发《玉溪市人
及家属对相关健康教育内容知晓。（４）根据质管办及
民医院质管办督查整改通知书》，要求科室根据实际 护理部监管收集数据，各项措施的知晓与执行率逐
情况再次完善《呼吸内科住院患者饮食管理规定》。 月提高。具体见表１一表３。
表１ 呼吸内科２０１３年１—６月健康教育合格率、生活不能自理患者由护士完成生活照顾执行率、
分级护理落实合格率统计表（％）
表２ ３５名呼吸内科护士对误吸事件后制（修）订常规、流程、规定等内容的知晓率（％）
表３呼吸内科护士对误吸事件后制（修）订常规、流程、规定的执行合格率（％）
２．９ “Ａ”阶段一处理阶段院科两级制定并完善 护理下，患者由护理人员协助经口进食，直至出院未
了《具有误吸风险患者经口进食护理常规及流程》、
发生误吸，很少发生呛咳，整改效果明显。
《留置胃管护理常规》、《呼吸内科住院患者饮食管理
规定》及《患者误吸危险因素评估量表》，在全院全面
４讨论
督促执行，持续改进。
４．１ ＦＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ程序更加适合于不良事件分
析整改ＰＤＣＡ循环是能使任何一项活动有效进行
３ 结果
的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中
３．１ 不良事件数据监测 自２０１３年４月开始，医
得到了广泛应用并获得了成效。ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序
院护理部和质管办通过不良事件报告信息平台，对
较之ＰＤＣＡ能更加深入细致地引导应用者首先去发
呼吸内科喂食或进食窒息不良事件进行监测，至 现问题、澄清问题并进行根因分析。继而按照ＰＤＣＡ
２０１３年１Ｏ月，呼吸内科共收治有误吸风险患者２１
循环原理计划实施对策，因此，更加适用于对不良事
例，无１例类似不良事件发生。 件的整改分析和持续改进。
３．２整改有效典型案例２０１３年６月．呼吸内科入
４．２ ＰＯＣＵＳ－ＰＤＣＡ程序的应用增强了护理行为
住１例因“反复呛咳半年、发热、喘息４ ｄ”由其他医 安全性本研究运用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序，深入分析
院转入的患者，入院诊断为“双肺肺炎、脑梗死”。患
了导致患者误吸各个环节的因素。结合医院及科室
者吞咽反射减弱，院外长期饮水及进食出现呛咳。为
的实际情况，重新规范具有误吸风险患者进食的常
避免误吸而加重肺部感染，于６月１２日拟行留置胃
规及流程，对患者进食的种类、体位、速度及进食前
管。但因患者不接受胃管．抵触情绪明显，最终医务
是否需要吸痰有了明确的要求，确保了患者在进食
人员不得不放弃留置胃管措施。在护理人员的精心
过程的安全。在实施过程中，及时对各种常规、流程
２０１４年５月
护理学报
Ｍａｙ，２０１４
２６
第２１卷第１Ｏ期
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ）
Ｖ ０１．２１ ＮＯ．１０
【护理管理】
降低自控硬膜外镇痛泵导管滑脱率的品管圈实践
肖继荣 ，丁永艳 ，李前方。，杨蓉 ，常洁。，刘 霞 ，黄晶晶
（华中科技大学同济医学院附属荆，ｋｌ、ｌ医院ａ．骨科；ｂ．肿瘤科；Ｃ．胃肠外科；ｄ．产科；ｅ．泌尿外科；￡肛肠外科，湖北荆州４３４０２０）
［摘 要】目的运用品管圈降低自控硬膜外镇痛泵导管滑脱发生率。方法成立品管圈小组，确定研究主题，制定目标值，
调查分析影响术后自控硬膜外镇痛泵导管滑脱的因素主要有：胶布卷曲、松脱，衔接处接头未旋紧、未固定。确定４个真因：护士镇
痛泵知识缺乏：缺乏宣教资料及镇痛泵交接流程；健康教育不到位；胶布材质的选择及固定不当。针对真因制定和落实整改措施：
如加强理论知识培训，制作镇痛泵使用须知及规范自控硬膜外镇痛泵交接流程，更换固定的胶布及方法，应用临床路径对患者及
家属进行健康教育。结果开展品管圈活动后，本医院自控硬膜外镇痛泵导管滑脱发生率由活动前的１５％降低至２％，差异有统计
学意义（Ｐ＜０．０５）。结论开展品管圈活动降低了自控硬膜外镇痛泵导管滑脱的发生率。
【关键词１品管圈活动；自控硬膜外镇痛泵；导管滑脱
【中图分类号】Ｒ４７３．６；Ｃ９３１．３ 【文献标识码】Ｂ ［文章编号】１００８—９９６９（２０１４）１０—００２６—０３
患者自控硬膜外镇痛（ｐａｔｉｅｎｔ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｅｐｉｄｕ．
与镇痛泵衔接处脱开发生率为１２．５０ 引。２０１３年４
ｒａｌ ａｎａｌｇｅｓｉａ，ＰＣＥＡ）是一种应用于临床疼痛治疗的 月，为降低自控硬膜外镇痛泵导管滑脱的发生率，研
方法，具有镇痛效果好、用药量少、血药浓度维持恒 究人员在术后留置自控硬膜外镇痛泵导管比较多的
定，可根据个体对镇痛药的不同需求而设置用药等 胃肠外科、肛肠外科、产科、泌尿外科、骨科组建了品
优点…，已广泛应用临床术后疼痛的治疗。但是在临
管圈，开展了品管圈活动，并取得满意的效果，现报
床应用中常存在各种问题，包括患者不了解自控硬
道如下
膜外镇痛泵及导管的保护方法，护士关注度不够及
护理不规范导致自控硬膜外镇痛泵导管滑脱（包括
１资料与方法
硬膜外导管脱出及硬膜外导管与镇痛泵衔接处脱开）。 １．１一般资料 收集２０１３年５月术后留置自控硬
文献报道硬膜外导管脱出发生率为１３．７５％，硬膜外管 膜外镇痛泵的患者６Ｏ例为开展品管圈活动前组，
２０１３年７月术后留置自控硬膜外镇痛泵的患者６２
【收稿日期】２ｏ１３—１２－３１
例为开展品管圈活动后组，对开展品管圈活动前后
［作者简介】肖继荣（１９７１一），女，湖北荆州人，本科学历，副主任
的自控硬膜外镇痛泵导管滑脱发生率进行比较。两
护师，护士长。
组患者在科室分布、性别、年龄、体质量、麻醉方式、
【通讯作者】丁永艳（１９７４一），女，湖北荆州人，本科学历，副主任
护师．护士长。
术后疼痛评分、使用止痛剂情况、留置镇痛泵天数、
的执行情况进行监督检查，发现常规、流程存在问 量和安全，而且步骤清晰明了，分析整改到位，措施
题，重新审视常规、流程的影响因素和可操作性。并
具体可行，丰富和完善了护理常规及操作规程，效果
通过简化和重组，总结出常规流程的基本原则【３］。如 良好。本研究还提示应将误吸风险评估应纳入护理
此不断循环，控制具有误吸风险患者进食的各个环 安全管理常态。
节，避免缺陷，使具有误吸风险患者进食的常规及流
［参考文献】
程更合理、更安全、更有序。增加了护理行为的安全
［１］朱敖荣，戴志澄，毛磊．管理学基础［Ｍ］．长春：吉林人民出
性，减少了护理不安全行为的发生。
版社．１９９４：４７９．
４．３误吸风险评估应纳入护理安全管理常态在
【２】庄一渝，严林娟．ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序在预防ＩＣＵ护士腰背
患者安全管理中。各医院历来重视压疮 、坠床、跌倒
痛中的应用［Ｊ】．护理学杂志，２００２，１７（３）：２３２．
［３］顾丹凤，任 坚．ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序在胸心外科服药到口
风险预防，对误吸风险的评估与预防除神经科之外
管理中的应用［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１１，１７（６）：４２—４３．
未能得到足够重视。通过应用ＦＯＣＵＳ—ＰＤＣＡ程序，
【本文编辑：江霞】
不仅解决了这一临床护理安全问题，确保了护理质