2024年5月23日发(作者：赫连茂彦)
早发型重度子痫前期相关问题
一、关于妊娠期高血压疾病
（一）妊娠期高血压疾病 是妊娠期特有疾病。强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿与妊娠之间的因果
关系。我国发病率为9.4-10.4%。是影响母婴健康，孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因。在我省孕产妇
直接产科死因中占40.74%（2009年）。
（二）分类与临床表现（附图）
（三）重度子痫前期的临床症状和体征（附图）
二、关于早发型重度子痫前期（EOSP）
（一）EOSP界定标准
1、以32孕周为界值：
（1）更能反映孕周与妊娠结局的关系以及胎盘存在的分子水平的差异，而且发病越早，病情越重，母婴
并发症越多，预后越凶险；
（2）有研究显示发病于32周前EOSP、可能与脂肪酸氧化代谢缺陷有关；
（3）有学者认为EOSP与晚发型重度子痫前期为两种不同的疾病，早发型有胎盘功能明显异常，为胎盘源性
疾病，伴有较多的FGR发生率；而晚发型者，胎盘功能改变最小，为机体系统性疾病。
2、以34孕周为界值
扩大界定范围，以使更多的EOSP患者得到重点监护和治疗。
（二）病理生理
1、全身小动脉痉挛，全身各系统各器官灌流量减少；
2、血管内皮损伤性疾病，血管渗透性增加，血液浓缩，红细胞压积上升；
3、脑血管阻力和脑灌注压均增加，脑血管自身调节功能丧失；
4、肾血流量及肾小球滤过率下降，导致蛋白尿、低蛋白血症，尿酸增高，肌酐上升2倍，少尿或肾衰；
5、肝门静脉周围出血、坏死、肝酶升高，肝包膜下形成血肿，甚至血肿破裂；
6、心血管系统处于低排高阻状态，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血坏死、肺水肿，甚至导致心力衰
竭；
7、微血管病性溶血，（血LDH升高）；
8、子痫前期（PE）的病理生理是：胎盘异常，缺乏扩张的子宫螺旋动脉，危及母胎界面的血流量；
胎盘血流灌注减少缺血、缺氧，激活胎盘因素及诱导全身血流变化；
9、自身免疫增强，抗心磷脂抗体与靶蛋白β2-GP1的结合抑制其抗凝活性，最终导致EOSP患者血
液呈血栓前状态，促进血栓形成；
10、多器官功能障碍综合征是一个全身失控的自我破坏性全身免疫反应过程。
（三）EOSP的临床特征
1、妊娠早期即发生高血压、蛋白尿、血肿；
2、随着疾病进展，常常表现为严重的高血压（≥160/110mmHg）,且血压增高幅度较大；
3、蛋白尿出现早，且量大，24h尿蛋白≥5g或尿蛋白+++；
4、常常伴有明显的自觉症状，如头痛、胸闷、眼花、上腹部隐痛、恶心、呕吐，常合并低蛋白血症、血小板
减少、肝肾功能异常、肺水肿、脑水肿、DIC、胎儿窘迫，胎死宫内等。应特别注意胎盘早剥导致的死胎。
（四）EOSP的基因遗传学研究
1、与血管活性物质失衡、血管内皮损伤相关的基因
（1）内皮型氧化氮合酶（eNOS）基因
（2）血管内皮生长因子（VEGF）基因
（3）血管紧张素转化酶（ACE）基因
2、与凝血功能相关的基因
（1）凝血因子Vleiden（FVL）基因
（2）凝血酶原（PT）基因
（3）亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因
（4）纤溶酶原激活物抑制剂（PA1-1）基因
3、与免疫相关的基因
（1）人类白细胞抗原（HL-A）基因
（2）肿瘤坏死因子α（TNF-α）基因
（3）TO11样受体4（TLR4）和NOD2基因
1
总之，尽管EOSP的发病原因尚不十分清楚，但随着研究的深入，人们已经意识到早发型与晚发型重度子痫前
期存在不同的病因或发病机制，遗传的异质性在个体发病时间和发病类型的差异中所发挥的作用，已在受到
重视。
三、EOSP治疗
对于EOSP的治疗方法，一般认为有积极治疗或期待治疗两种。
一直以来，子痫前期最有效的治疗方法就是终止妊娠，解除胎盘（同种异体移植物）对母体的影响。
EOSP患者积极终止妊娠，可防止出现子痫、心力衰竭、HELLP综合征等严重并发症。但是由于EOSP发病
早、孕周小，胎儿发育不成熟，容易发生新生儿ARDS、新生儿病理性黄疸、坏死性小肠炎等并发症，从而导
致围生儿死亡率上升。随着对EOSP的深入研究发现，患者以后再次妊娠发生妊娠期高血压疾病的概率升高，
新生儿极难成活。所以近年来对EOSP提出来期待治疗，旨在延长胎儿出生胎龄，减少因胎儿不成熟所致的围
生儿死亡。
有一项前瞻性研究，EOSP发病率为3.6%（教学医院），其中近半数（48.5%）适合期待治疗，且经保守治疗
后平均延长孕周10-15.4d。在三级教学医院中，期待治疗使围生儿结局改善的同时，母亲严重并发症的发生率
及死亡率没有明显增加。可见对于尚在严重并发症的EOSP患者，严格选择病例，在严密的母婴监护下施行期
待治疗是可行的。
（一）期待治疗之选择
选择期待治疗不得盲目，首先就要严格选择病例，分析病情严重程度，并严格选择病例是期待治
疗重要的第一步。
1、根据孕周选择
（1）孕24周以前发病，围生儿死亡率及孕妇的并发症发病率分别超过70%和65%，故应积极终止妊娠；
（2）孕24周-28周的患者，若其自身或家属强烈要求期待治疗，应选择有条件的三级医院，并根据母儿状况
组织多学科包括新生儿科会诊，在此期间仍可出现严重的母胎并发症。
（3）孕28周-34周发病可在对孕妇及胎儿状况进行全面评估的基础上，选择期待治疗，尽量延长至孕34周
以上。
2、根据病情选择
EOSP患者经紧急治疗，于24-28h内病情稳定，可考虑期待治疗。期待治疗对象包括：
（1）血压可以控制者；
（2）不论尿蛋白量多少但病情稳定者；
（3）虽入院前发生过子痫但得到了有效控制且病情稳定者；
（4）伴有HELLP综合征但病情稳定，不伴有消化系统症状和右上腹压痛者；
（5）超声监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形，具备可靠的胎心监护结果者。
3、根据医院条件选择
EOSP母胎并发症多且重。因此期待治疗要求收治医院同时具备胎儿监护及成人和新生儿重症监护设
备条件，并可由多学科专家会诊制定治疗方案。不具备条件的医疗单位要考虑将患者及时转入有条件的三级
医疗机构治疗。
（二）期待治疗的持续时间：
在母婴安全的前提下期待治疗究竟可以持续多久？
Hall等研究显示，期待治疗组入院至分娩的平均天数为12d（3-49d）。
Vigil-DeGracia等的研究显示，期待治疗的平均时间是8.4d（3-30d）。
应豪等研究显示，期待治疗的平均时间是13.9d（3-34d）。
比较短疗程（＜11d）组和长疗程（＞11d）组，发现短疗程组胎儿窘迫和小于胎龄儿发生率明显低于
长疗程组，故认为期待治疗应有期限，以11d为宜。
（三）不适宜期待治疗的病例
1、入院时已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾衰、DIC、胎儿状况不良，以及孕周＜23周应及时终止妊娠
而不论促胎肺成熟治疗是否完成；
2、HELLP综合征进展和严重者；
3、严重的胎儿生长受限（FGR）伴或不伴羊水过少；
4、脐动脉舒张期血流反向；
5、持续不缓解的头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛等；
6、血小板减少；
7、孕周≥33周，或已临产、胎膜早破者，可在促胎肺成熟治疗完成后终止妊娠。
2
2024年5月23日发(作者：赫连茂彦)
早发型重度子痫前期相关问题
一、关于妊娠期高血压疾病
（一）妊娠期高血压疾病 是妊娠期特有疾病。强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿与妊娠之间的因果
关系。我国发病率为9.4-10.4%。是影响母婴健康，孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因。在我省孕产妇
直接产科死因中占40.74%（2009年）。
（二）分类与临床表现（附图）
（三）重度子痫前期的临床症状和体征（附图）
二、关于早发型重度子痫前期（EOSP）
（一）EOSP界定标准
1、以32孕周为界值：
（1）更能反映孕周与妊娠结局的关系以及胎盘存在的分子水平的差异，而且发病越早，病情越重，母婴
并发症越多，预后越凶险；
（2）有研究显示发病于32周前EOSP、可能与脂肪酸氧化代谢缺陷有关；
（3）有学者认为EOSP与晚发型重度子痫前期为两种不同的疾病，早发型有胎盘功能明显异常，为胎盘源性
疾病，伴有较多的FGR发生率；而晚发型者，胎盘功能改变最小，为机体系统性疾病。
2、以34孕周为界值
扩大界定范围，以使更多的EOSP患者得到重点监护和治疗。
（二）病理生理
1、全身小动脉痉挛，全身各系统各器官灌流量减少；
2、血管内皮损伤性疾病，血管渗透性增加，血液浓缩，红细胞压积上升；
3、脑血管阻力和脑灌注压均增加，脑血管自身调节功能丧失；
4、肾血流量及肾小球滤过率下降，导致蛋白尿、低蛋白血症，尿酸增高，肌酐上升2倍，少尿或肾衰；
5、肝门静脉周围出血、坏死、肝酶升高，肝包膜下形成血肿，甚至血肿破裂；
6、心血管系统处于低排高阻状态，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血坏死、肺水肿，甚至导致心力衰
竭；
7、微血管病性溶血，（血LDH升高）；
8、子痫前期（PE）的病理生理是：胎盘异常，缺乏扩张的子宫螺旋动脉，危及母胎界面的血流量；
胎盘血流灌注减少缺血、缺氧，激活胎盘因素及诱导全身血流变化；
9、自身免疫增强，抗心磷脂抗体与靶蛋白β2-GP1的结合抑制其抗凝活性，最终导致EOSP患者血
液呈血栓前状态，促进血栓形成；
10、多器官功能障碍综合征是一个全身失控的自我破坏性全身免疫反应过程。
（三）EOSP的临床特征
1、妊娠早期即发生高血压、蛋白尿、血肿；
2、随着疾病进展，常常表现为严重的高血压（≥160/110mmHg）,且血压增高幅度较大；
3、蛋白尿出现早，且量大，24h尿蛋白≥5g或尿蛋白+++；
4、常常伴有明显的自觉症状，如头痛、胸闷、眼花、上腹部隐痛、恶心、呕吐，常合并低蛋白血症、血小板
减少、肝肾功能异常、肺水肿、脑水肿、DIC、胎儿窘迫，胎死宫内等。应特别注意胎盘早剥导致的死胎。
（四）EOSP的基因遗传学研究
1、与血管活性物质失衡、血管内皮损伤相关的基因
（1）内皮型氧化氮合酶（eNOS）基因
（2）血管内皮生长因子（VEGF）基因
（3）血管紧张素转化酶（ACE）基因
2、与凝血功能相关的基因
（1）凝血因子Vleiden（FVL）基因
（2）凝血酶原（PT）基因
（3）亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因
（4）纤溶酶原激活物抑制剂（PA1-1）基因
3、与免疫相关的基因
（1）人类白细胞抗原（HL-A）基因
（2）肿瘤坏死因子α（TNF-α）基因
（3）TO11样受体4（TLR4）和NOD2基因
1
总之，尽管EOSP的发病原因尚不十分清楚，但随着研究的深入，人们已经意识到早发型与晚发型重度子痫前
期存在不同的病因或发病机制，遗传的异质性在个体发病时间和发病类型的差异中所发挥的作用，已在受到
重视。
三、EOSP治疗
对于EOSP的治疗方法，一般认为有积极治疗或期待治疗两种。
一直以来，子痫前期最有效的治疗方法就是终止妊娠，解除胎盘（同种异体移植物）对母体的影响。
EOSP患者积极终止妊娠，可防止出现子痫、心力衰竭、HELLP综合征等严重并发症。但是由于EOSP发病
早、孕周小，胎儿发育不成熟，容易发生新生儿ARDS、新生儿病理性黄疸、坏死性小肠炎等并发症，从而导
致围生儿死亡率上升。随着对EOSP的深入研究发现，患者以后再次妊娠发生妊娠期高血压疾病的概率升高，
新生儿极难成活。所以近年来对EOSP提出来期待治疗，旨在延长胎儿出生胎龄，减少因胎儿不成熟所致的围
生儿死亡。
有一项前瞻性研究，EOSP发病率为3.6%（教学医院），其中近半数（48.5%）适合期待治疗，且经保守治疗
后平均延长孕周10-15.4d。在三级教学医院中，期待治疗使围生儿结局改善的同时，母亲严重并发症的发生率
及死亡率没有明显增加。可见对于尚在严重并发症的EOSP患者，严格选择病例，在严密的母婴监护下施行期
待治疗是可行的。
（一）期待治疗之选择
选择期待治疗不得盲目，首先就要严格选择病例，分析病情严重程度，并严格选择病例是期待治
疗重要的第一步。
1、根据孕周选择
（1）孕24周以前发病，围生儿死亡率及孕妇的并发症发病率分别超过70%和65%，故应积极终止妊娠；
（2）孕24周-28周的患者，若其自身或家属强烈要求期待治疗，应选择有条件的三级医院，并根据母儿状况
组织多学科包括新生儿科会诊，在此期间仍可出现严重的母胎并发症。
（3）孕28周-34周发病可在对孕妇及胎儿状况进行全面评估的基础上，选择期待治疗，尽量延长至孕34周
以上。
2、根据病情选择
EOSP患者经紧急治疗，于24-28h内病情稳定，可考虑期待治疗。期待治疗对象包括：
（1）血压可以控制者；
（2）不论尿蛋白量多少但病情稳定者；
（3）虽入院前发生过子痫但得到了有效控制且病情稳定者；
（4）伴有HELLP综合征但病情稳定，不伴有消化系统症状和右上腹压痛者；
（5）超声监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形，具备可靠的胎心监护结果者。
3、根据医院条件选择
EOSP母胎并发症多且重。因此期待治疗要求收治医院同时具备胎儿监护及成人和新生儿重症监护设
备条件，并可由多学科专家会诊制定治疗方案。不具备条件的医疗单位要考虑将患者及时转入有条件的三级
医疗机构治疗。
（二）期待治疗的持续时间：
在母婴安全的前提下期待治疗究竟可以持续多久？
Hall等研究显示，期待治疗组入院至分娩的平均天数为12d（3-49d）。
Vigil-DeGracia等的研究显示，期待治疗的平均时间是8.4d（3-30d）。
应豪等研究显示，期待治疗的平均时间是13.9d（3-34d）。
比较短疗程（＜11d）组和长疗程（＞11d）组，发现短疗程组胎儿窘迫和小于胎龄儿发生率明显低于
长疗程组，故认为期待治疗应有期限，以11d为宜。
（三）不适宜期待治疗的病例
1、入院时已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾衰、DIC、胎儿状况不良，以及孕周＜23周应及时终止妊娠
而不论促胎肺成熟治疗是否完成；
2、HELLP综合征进展和严重者；
3、严重的胎儿生长受限（FGR）伴或不伴羊水过少；
4、脐动脉舒张期血流反向；
5、持续不缓解的头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛等；
6、血小板减少；
7、孕周≥33周，或已临产、胎膜早破者，可在促胎肺成熟治疗完成后终止妊娠。
2