2024年5月7日发(作者：巢觅山)
p40(ΔNp63)在肺腺癌和鳞癌鉴别诊断中的价值
力超;韩维静;何同梅;卢建平;朱伟峰;郑雄伟
【摘 要】目的 探讨p40(ΔNp63)与TTF-1联合应用在肺腺癌及鳞状细胞癌中的表
达及其在鉴别诊断中的价值,并与p63表达进行对比.方法 应用组织芯片及免疫组
化EliVision法检测107例鳞状细胞癌、119例腺癌中p40(ΔNp63)、p63、TTF-
1的表达.结果(1)p40、p63在肺鳞状细胞癌中的阳性率分别为93.5%(100/107)、
94.4%(101/107);p40在肺腺癌中的阳性率为2.5%(3/119),3例均呈散在阳性,阳
性肿瘤细胞为1%～5%,p63在肺腺癌中的阳性率为26%(31/119),其中20例
(1+),7例(2+),4例(3+);p40、p63在肺腺癌中的表达差异有统计学意义
(χ2=26.9,P<0.05).(2)联合检测p40、p63和TTF-1在肺腺癌中的表达,TTF-1阳
性率为87.4%(104/119),3例p40阳性者TTF-1均呈强表达(4+);31例p63阳性
者TTF-1阳性25例,阴性6例.结论 p40对诊断肺鳞状细胞癌具有高度的敏感性及
特异性,联合检测p40和TTF-1对肺腺癌及鳞状细胞癌的鉴别诊断具有较高的实用
价值.
【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》
【年(卷),期】2013(029)008
【总页数】5页(P855-858,862)
【关键词】肺肿瘤;鳞状细胞癌;腺癌;p40;p63;TTF-1;鉴别诊断;组织芯片
【作 者】力超;韩维静;何同梅;卢建平;朱伟峰;郑雄伟
【作者单位】福建医科大学教学医院,福建省肿瘤医院病理科,福州350014;福建省
肿瘤医学重点实验室,福州350014;福建医科大学教学医院,福建省肿瘤医院病理科,
福州350014;福建医科大学教学医院,福建省肿瘤医院病理科,福州350014;福建医
科大学教学医院,福建省肿瘤医院病理科,福州350014;福建医科大学教学医院,福建
省肿瘤医院病理科,福州350014;福建医科大学教学医院,福建省肿瘤医院病理科,福
州350014;福建省肿瘤医学重点实验室,福州350014
【正文语种】中 文
【中图分类】R734.2
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率和病死率均居前列。肺癌中又以非小细
胞肺癌(nonsmall cell lung cancer，NSCLC)占多数(＞85%)，大部分NSCLC活
检标本无需特殊染色或免疫组化染色就可以分辨出腺癌或鳞状细胞癌，约25%活
检标本无法进行形态学分类[1]。目前临床上常规使用TTF-1、p63 等抗体区分腺
癌和鳞状细胞癌[2]，随着p63在临床病理中的大量使用，发现其虽然敏感性高但
特异性较差，特别是在穿刺活检和细胞学标本中，p63的判读存在着较多陷阱。
p40(ΔNp63)是p63蛋白的一种亚型，近年来国外较多文献报道其在肺癌病理诊
断中具有指导意义，因此我们应用组织芯片及免疫组化EliVision法检测
p40(ΔNp63)在肺腺癌及鳞状细胞癌中的表达，探讨其在鉴别诊断中的价值。
1 材料与方法
1.1 材料 收集福建省肿瘤医院2007年2月～2009年9月肺癌切除标本226例，
所有患者术前均未进行任何的化疗及电疗。其中男性143例，女性79例;年龄
34～77岁，中位年龄51.5岁。鳞状细胞癌107例(高分化23例、中分化48例、
低分化36例)，腺癌119例(高分化37例、中分化45例、低分化37例)，按
2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类[2]，119例肺腺癌分为贴壁为主型
18例、腺泡为主型37例、乳头为主型28例、实性为主型伴黏液产生9例、微乳
头为主型2例、黏液腺癌22例、胎儿型1例、肠型2例。
1.2 方法
1.2.1 组织芯片构建 组织芯片由福州迈新公司制备。所有供体组织蜡块行常规病理
切片后做HE染色，病理专家作二次诊断，并在HE切片上显示的典型病理部位作
标记。阵列制作利用组织芯片制作仪在受体蜡块(空白蜡块)上打孔(直径2.0 mm)，
然后根据HE切片上精确范围在供体组织蜡块相应位置获取所要组织芯放入受体蜡
块阵列孔中，并记录组织编号，重复上述步骤制成阵列块4块(共226点)。采用
切片机(SHANDON英国)4 μm厚连续切片制成组织芯片，所得组织芯片的每个点
均经过病理诊断。
1.2.2 免疫组化 p40(△Np63)兔抗人多克隆抗体购自北京中杉金桥公司;p63(4A4)、
TTF-1(SPT24)鼠抗人单克隆抗体、相应二抗EliVision试剂盒购自福州迈新公司。
免疫组化检测采用EliVision两步法，操作严格按照试剂盒说明书进行，用正常肺
组织切片作阳性对照，PBS缓冲液替代一抗作阴性对照。
1.3 结果判定 p40、p63及TTF-1阳性染色为棕黄色或棕褐色，均定位于细胞核，
按阳性细胞所占百分数分为:无阳性细胞为阴性(－);阳性细胞数＜10%为
(1+);10% ～50%为(2+);51% ～75%为(3+);≥75%为(4+)。
1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS 11.1软件进行统计分析，不同组等级数据
之间的差异比较采用非参数检验进行分析。
2 结果
2.1 p40、p63、TTF-1 在肺鳞状细胞癌中的表达p40、p63在107例肺鳞状细胞
癌中的阳性率分别为93.5%(100/107)、94.4%(101/107)(图 1)。p40阳性者100
例，其中1例(2+)，27例(3+)，72例(4+)(图2);p63阳性者101例，其中2例
(2+)，26例(3+)，73例(4+)(图3)。TTF-1的阳性率为6.5%(7/107)，其中7例
阳性细胞均﹤10%，呈局灶低表达(图4)。
2.2 TTF-1、p40、p63 在肺腺癌中的表达 TTF-1在119例肺腺癌中的阳性率为
87.4%(104/119)(图5)，其中 1 例(+)，4 例(2+)，7 例(3+)，92例(4+)(图6)。
p63阳性率为26%(31/119)，其中20例(1+)，7例(2+)，4例(3+);31例 p63阳
性者TTF-1阳性25例(阳性肿瘤细胞均＞50%)，阴性6例。p40阳性率仅为
2.5%(3/119)，3例均呈散在阳性(阳性肿瘤细胞为1% ～5%)且TTF-1均为(4+)。
p40、p63在肺腺癌中的表达差异有显著性(χ2=26.9，P ＜0.05，表 1)。
TTF-1和p40均阴性肺癌20例，15例(75%)为腺癌，其中9例为黏液腺癌(6例
p63阳性)(图7);5例(25%)为鳞状细胞癌。
2.3 p40、p63、TTF-1 在肺腺癌及鳞状细胞癌中的诊断价值 p40、p63在肺鳞状
细胞癌中的敏感度分别为93.5%、94.4%，特异度分别为97.5%、74%。TTF-1
在肺腺癌中敏感度为87.4%，特异度为93.5%(表1)。若以同时满足 TTF-1(+)和
p40(－)为腺癌病例，则联合检测p40、TTF-1诊断腺癌的灵敏度为
84.9%(101/119)，特异度为98.1%(105/107)。以同时满足TTF-1(－)和p40(+)
为鳞状细胞癌病例，则联合检测p40、TTF-1诊断鳞状细胞癌的灵敏度为88.8%，
特异度为100%(表2)。联合检测p40、TTF-1对腺癌及鳞状细胞癌的特异度均高
于单一抗体检测(98.1%vs 93.5%、100%vs 97.5%)。
表1 p40、p63、TTF-1在肺腺癌和鳞状细胞癌中的表达*p63和p40诊断鳞状细
胞癌的灵敏度差异无统计学意义，χ2=0.82，P=0.775;＊＊p40诊断鳞状细胞癌
的特异度显著高于p63，χ2=26.9，P＜0.05p63p40TTF-1组别 n 0 1+/2+
3+/4+ 灵敏度(%)特异度(%)0 1+/2+ 3+/4+ 灵敏度(%)特异度(%)0 1+/2+
3+/4+ 灵敏度(%)特异度(%)119 88 27 4 116 3 0 15 5 99 87.4 93.5鳞癌 107 6
2 99 94.4 74 7 1 99 93.5* 97.5＊＊腺癌100 7 0
表2 联合检测p40、TTF-1在肺腺癌和鳞状细胞癌中的表达组别 腺癌(119) 鳞癌
(107)p40(+)、TTF-1(－)95 p40(－)、TTF-1(+) 101 2 p40(+)、TTF-1(+) 3 5
p40(－)、TTF-1(－)0 15 5
3 讨论
肺癌是一种在细胞学、组织学、免疫表型及分子遗传学水平均有异质性的肿瘤，主
要分为NSCLC和小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)。SCLC治疗可采取
只化疗不手术的方法，NSCLC对化疗不敏感，可在肿瘤早期通过手术切除来达到
治愈目的，也可以根据肿瘤分期加或不加化疗，其化疗疗效基本不受组织学类型的
影响，因此初期的病理形态学分类以治疗为目的仅需要细分为SCLC和NSCLC。
随着肿瘤学和分子生物学的发展，针对不同的组织学类型和肿瘤的分子改变有不同
的治疗方案、准确的病理类型，特别是准确的区分肺腺癌和鳞状细胞癌对肺癌治疗
方案的制定变得越来越重要。越来越多的研究表明某些分子靶向药物可特异性地治
疗某种类型的肺癌，如表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs)[埃洛替
尼(商品名特罗凯)和吉非替尼(商品名易瑞沙)]，目前是晚期腺癌的一线治疗药物。
抗血管生成药物贝伐单抗(商品名阿伐斯丁)有导致肺出血的风险，是鳞状细胞癌的
禁忌药。因此病理医师需明确NSCLC的病理类型。
腺癌和鳞状细胞癌是NSCLC最常见的病理类型，肺癌的WHO分类主要建立在
HE形态的基础上，病理医师在光镜下通过腺体形成和胞质内有黏蛋白、角化和细
胞间桥等组织学诊断性标准鉴别腺癌和鳞状细胞癌。然而活检小标本样本量少或在
取材过程中经常受到人工挤压，细胞变性，镜下无法分辨其组织结构且肿瘤细胞分
化差，导致鉴别诊断困难。2011年新的肺腺癌分类标准推荐联合检测TTF-1、
NapsinA、p63、CK5/6 等抗体表达，对 NSCLC进行分类[2]。Terry 等[3]研究
表明，使用这些抗体可使3/4以上的病例得以正确分类，p63对肺鳞状细胞癌高
度敏感(约100%)，但却不完全特异，其在腺癌中时常表达，若p63阳性，
CK5/6/TTF-1/NapsinA均阴性时，易误诊。Nonaka等[4，5]报道肺腺癌中p63
的阳性率范围为15% ～30%。Rekhtman等[5]报道p63可在近1/3的肺腺癌中
阳性表达，国内研究也有相同的结果[6]，本组病例中 p63阳性率为26%(31/119)，
与文献报道类似。一般情况下，p63在鳞状细胞癌中呈弥漫表达，在腺癌中呈灶
性表达(10% ～70%的肿瘤细胞表达)，然而在活检标本中有一些低分化腺癌呈实
性生长形态学似鳞状细胞癌，当这些实性生长的细胞表达p63时，易产生诊断问
题。此外，腺鳞癌中如果鳞状细胞癌的成分归为非角化鳞状细胞癌，且该成分的比
例小于腺癌成分，也会因为p63的灶性表达被认为是纯腺癌[4]。
人体p63基因，位于染色体3q27-29，包含15个外显子，2个独立启动子。p63
基因编码的蛋白质可分为两大类:(1)从外显子1开始转录生成具有反式激活域(TA)
的全长蛋白TAp63;(2)从外显子3开始转录生成不具有TA的蛋白质亚型ΔNp63。
目前国内外病理实验室使用的p63(单克隆抗体克隆系4A4)可识别TAp63和
ΔNp63，被认为“广谱”p63抗体，而 p40 抗体(ΔNp63)只识别 ΔNp63[7，8]，
在正常的肺组织中p40可表达于支气管黏膜基底细胞及支气管腺的肌上皮细胞，
但p63还可散在表达于Ⅱ型细支气管肺泡上皮细胞及胸膜外纤维组织[9]。以往研
究均将p40大多数用于头颈和食管鳞癌、胸腺肿瘤等，较少用于肺癌。近年来，
一些实验室将p40用于肺腺癌及鳞状细胞癌的鉴别诊断，研究结果[10-12]表明
p40对肺鳞状细胞癌具有较高的敏感性及特异性。Righi等[13]在一项使用细胞学
材料的研究中报道，15例鳞状细胞癌均表达p40，29例腺癌中仅有1例表达
p40;在同一研究中，24例鳞状细胞癌和66腺癌中13例表达p63。Nonaka等[4]
研究报道，150例腺癌中均不表达 p40，而在 27例(18%)腺癌中p63有不同程度
的表达(10% ～70%的肿瘤细胞表达)。2011年Bishop等[7]在一项大标本量的研
究中报道，p40和p63在肺鳞状细胞癌中阳性率达100%(81/81)，p63在腺癌中
的阳性率为31%(74/237)，仔细观察74例p63阳性的肺腺癌中，16例肿瘤细胞
阳性率为1% ～5%;49例肿瘤细胞阳性率为6% ～50%;剩余9例肿瘤细胞阳性率
﹥50%。而p40只在3%(7/237)病例中表达，且阳性肿瘤细胞阳性率不超过5%。
本组研究显示，p40与p63对肺鳞状细胞癌均具有较高的敏感性，p40在肺鳞状
细胞癌中的阳性率为93.5%(100/107)，且98%的病例阳性细胞＞50%。其在肺
腺癌中的阳性率仅为2.5%(3/119)，且均呈散在阳性(仅有1% ～5%的肿瘤细胞表
达)，p40与p63在肺腺癌中的表达差异有显著性(χ2=26.9，P＜0.05)。同时本组
研究还发现在与TTF-1联合检测时，31例p63阳性的腺癌中，TTF-1阳性者25
例(阳性肿瘤细胞均﹥50%)，TTF-1对肺腺癌具有高度特异性(85% ～100%)，按
照2011年新的肺腺癌分类标准，应归为“NSCLC，倾向腺癌”，因此这些病例
归类为腺癌，但是还有6例p63阳性而TTF-1阴性的病例诊断困难。TTF-1阴性
病例肿瘤细胞通常分化较差[9]，光镜下找不到角化、细胞间桥等鳞状上皮分化或
腺性分化的特征，分型较为困难，有时由于肿瘤细胞弥漫分布，HE形态还易与淋
巴瘤混淆，Bishop等[7]报道p63在大细胞淋巴瘤中的阳性率为54%。因此差分
化腺癌病例中若p63阳性而TTF-1阴性，易被误诊为鳞状细胞癌或淋巴瘤。而3
例p40阳性的肺腺癌中TTF-1均呈弥漫强表达(＞75%的肿瘤细胞表达)，且p40
在大细胞淋巴瘤中均不表达，因此，在与TTF-1联合检测对肺腺癌和鳞状细胞癌
进行鉴别诊断时，p40优于p63。
本组实验发现，15例TTF-1和p40均阴性的肺腺癌中有9例为黏液腺癌，其中6
例p63阳性。据报道在肺腺癌中存在EML4-ALK融合基因的肿瘤以产生黏液为特
征，且常表现为 p63阳性[7]，二者是否有内在联系仍需要进一步研究。
综上所述，p40对诊断肺鳞状细胞癌即有高度的敏感性又具有高度的特异性，在
形态学基础上联合应用TTF-1检测有助于肺腺癌和鳞状细胞癌的鉴别诊断，特别
是在活检或细胞学标本中对低分化癌进行分型时，具有操作时间短、收费低廉及准
确性高等优点，对后续的分子检测提供形态学保证，具有很高的实用价值。
参考文献:
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2024年5月7日发(作者：巢觅山)
p40(ΔNp63)在肺腺癌和鳞癌鉴别诊断中的价值
力超;韩维静;何同梅;卢建平;朱伟峰;郑雄伟
【摘 要】目的 探讨p40(ΔNp63)与TTF-1联合应用在肺腺癌及鳞状细胞癌中的表
达及其在鉴别诊断中的价值,并与p63表达进行对比.方法 应用组织芯片及免疫组
化EliVision法检测107例鳞状细胞癌、119例腺癌中p40(ΔNp63)、p63、TTF-
1的表达.结果(1)p40、p63在肺鳞状细胞癌中的阳性率分别为93.5%(100/107)、
94.4%(101/107);p40在肺腺癌中的阳性率为2.5%(3/119),3例均呈散在阳性,阳
性肿瘤细胞为1%～5%,p63在肺腺癌中的阳性率为26%(31/119),其中20例
(1+),7例(2+),4例(3+);p40、p63在肺腺癌中的表达差异有统计学意义
(χ2=26.9,P<0.05).(2)联合检测p40、p63和TTF-1在肺腺癌中的表达,TTF-1阳
性率为87.4%(104/119),3例p40阳性者TTF-1均呈强表达(4+);31例p63阳性
者TTF-1阳性25例,阴性6例.结论 p40对诊断肺鳞状细胞癌具有高度的敏感性及
特异性,联合检测p40和TTF-1对肺腺癌及鳞状细胞癌的鉴别诊断具有较高的实用
价值.
【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》
【年(卷),期】2013(029)008
【总页数】5页(P855-858,862)
【关键词】肺肿瘤;鳞状细胞癌;腺癌;p40;p63;TTF-1;鉴别诊断;组织芯片
【作 者】力超;韩维静;何同梅;卢建平;朱伟峰;郑雄伟
【作者单位】福建医科大学教学医院,福建省肿瘤医院病理科,福州350014;福建省
肿瘤医学重点实验室,福州350014;福建医科大学教学医院,福建省肿瘤医院病理科,
福州350014;福建医科大学教学医院,福建省肿瘤医院病理科,福州350014;福建医
科大学教学医院,福建省肿瘤医院病理科,福州350014;福建医科大学教学医院,福建
省肿瘤医院病理科,福州350014;福建医科大学教学医院,福建省肿瘤医院病理科,福
州350014;福建省肿瘤医学重点实验室,福州350014
【正文语种】中 文
【中图分类】R734.2
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率和病死率均居前列。肺癌中又以非小细
胞肺癌(nonsmall cell lung cancer，NSCLC)占多数(＞85%)，大部分NSCLC活
检标本无需特殊染色或免疫组化染色就可以分辨出腺癌或鳞状细胞癌，约25%活
检标本无法进行形态学分类[1]。目前临床上常规使用TTF-1、p63 等抗体区分腺
癌和鳞状细胞癌[2]，随着p63在临床病理中的大量使用，发现其虽然敏感性高但
特异性较差，特别是在穿刺活检和细胞学标本中，p63的判读存在着较多陷阱。
p40(ΔNp63)是p63蛋白的一种亚型，近年来国外较多文献报道其在肺癌病理诊
断中具有指导意义，因此我们应用组织芯片及免疫组化EliVision法检测
p40(ΔNp63)在肺腺癌及鳞状细胞癌中的表达，探讨其在鉴别诊断中的价值。
1 材料与方法
1.1 材料 收集福建省肿瘤医院2007年2月～2009年9月肺癌切除标本226例，
所有患者术前均未进行任何的化疗及电疗。其中男性143例，女性79例;年龄
34～77岁，中位年龄51.5岁。鳞状细胞癌107例(高分化23例、中分化48例、
低分化36例)，腺癌119例(高分化37例、中分化45例、低分化37例)，按
2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类[2]，119例肺腺癌分为贴壁为主型
18例、腺泡为主型37例、乳头为主型28例、实性为主型伴黏液产生9例、微乳
头为主型2例、黏液腺癌22例、胎儿型1例、肠型2例。
1.2 方法
1.2.1 组织芯片构建 组织芯片由福州迈新公司制备。所有供体组织蜡块行常规病理
切片后做HE染色，病理专家作二次诊断，并在HE切片上显示的典型病理部位作
标记。阵列制作利用组织芯片制作仪在受体蜡块(空白蜡块)上打孔(直径2.0 mm)，
然后根据HE切片上精确范围在供体组织蜡块相应位置获取所要组织芯放入受体蜡
块阵列孔中，并记录组织编号，重复上述步骤制成阵列块4块(共226点)。采用
切片机(SHANDON英国)4 μm厚连续切片制成组织芯片，所得组织芯片的每个点
均经过病理诊断。
1.2.2 免疫组化 p40(△Np63)兔抗人多克隆抗体购自北京中杉金桥公司;p63(4A4)、
TTF-1(SPT24)鼠抗人单克隆抗体、相应二抗EliVision试剂盒购自福州迈新公司。
免疫组化检测采用EliVision两步法，操作严格按照试剂盒说明书进行，用正常肺
组织切片作阳性对照，PBS缓冲液替代一抗作阴性对照。
1.3 结果判定 p40、p63及TTF-1阳性染色为棕黄色或棕褐色，均定位于细胞核，
按阳性细胞所占百分数分为:无阳性细胞为阴性(－);阳性细胞数＜10%为
(1+);10% ～50%为(2+);51% ～75%为(3+);≥75%为(4+)。
1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS 11.1软件进行统计分析，不同组等级数据
之间的差异比较采用非参数检验进行分析。
2 结果
2.1 p40、p63、TTF-1 在肺鳞状细胞癌中的表达p40、p63在107例肺鳞状细胞
癌中的阳性率分别为93.5%(100/107)、94.4%(101/107)(图 1)。p40阳性者100
例，其中1例(2+)，27例(3+)，72例(4+)(图2);p63阳性者101例，其中2例
(2+)，26例(3+)，73例(4+)(图3)。TTF-1的阳性率为6.5%(7/107)，其中7例
阳性细胞均﹤10%，呈局灶低表达(图4)。
2.2 TTF-1、p40、p63 在肺腺癌中的表达 TTF-1在119例肺腺癌中的阳性率为
87.4%(104/119)(图5)，其中 1 例(+)，4 例(2+)，7 例(3+)，92例(4+)(图6)。
p63阳性率为26%(31/119)，其中20例(1+)，7例(2+)，4例(3+);31例 p63阳
性者TTF-1阳性25例(阳性肿瘤细胞均＞50%)，阴性6例。p40阳性率仅为
2.5%(3/119)，3例均呈散在阳性(阳性肿瘤细胞为1% ～5%)且TTF-1均为(4+)。
p40、p63在肺腺癌中的表达差异有显著性(χ2=26.9，P ＜0.05，表 1)。
TTF-1和p40均阴性肺癌20例，15例(75%)为腺癌，其中9例为黏液腺癌(6例
p63阳性)(图7);5例(25%)为鳞状细胞癌。
2.3 p40、p63、TTF-1 在肺腺癌及鳞状细胞癌中的诊断价值 p40、p63在肺鳞状
细胞癌中的敏感度分别为93.5%、94.4%，特异度分别为97.5%、74%。TTF-1
在肺腺癌中敏感度为87.4%，特异度为93.5%(表1)。若以同时满足 TTF-1(+)和
p40(－)为腺癌病例，则联合检测p40、TTF-1诊断腺癌的灵敏度为
84.9%(101/119)，特异度为98.1%(105/107)。以同时满足TTF-1(－)和p40(+)
为鳞状细胞癌病例，则联合检测p40、TTF-1诊断鳞状细胞癌的灵敏度为88.8%，
特异度为100%(表2)。联合检测p40、TTF-1对腺癌及鳞状细胞癌的特异度均高
于单一抗体检测(98.1%vs 93.5%、100%vs 97.5%)。
表1 p40、p63、TTF-1在肺腺癌和鳞状细胞癌中的表达*p63和p40诊断鳞状细
胞癌的灵敏度差异无统计学意义，χ2=0.82，P=0.775;＊＊p40诊断鳞状细胞癌
的特异度显著高于p63，χ2=26.9，P＜0.05p63p40TTF-1组别 n 0 1+/2+
3+/4+ 灵敏度(%)特异度(%)0 1+/2+ 3+/4+ 灵敏度(%)特异度(%)0 1+/2+
3+/4+ 灵敏度(%)特异度(%)119 88 27 4 116 3 0 15 5 99 87.4 93.5鳞癌 107 6
2 99 94.4 74 7 1 99 93.5* 97.5＊＊腺癌100 7 0
表2 联合检测p40、TTF-1在肺腺癌和鳞状细胞癌中的表达组别 腺癌(119) 鳞癌
(107)p40(+)、TTF-1(－)95 p40(－)、TTF-1(+) 101 2 p40(+)、TTF-1(+) 3 5
p40(－)、TTF-1(－)0 15 5
3 讨论
肺癌是一种在细胞学、组织学、免疫表型及分子遗传学水平均有异质性的肿瘤，主
要分为NSCLC和小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)。SCLC治疗可采取
只化疗不手术的方法，NSCLC对化疗不敏感，可在肿瘤早期通过手术切除来达到
治愈目的，也可以根据肿瘤分期加或不加化疗，其化疗疗效基本不受组织学类型的
影响，因此初期的病理形态学分类以治疗为目的仅需要细分为SCLC和NSCLC。
随着肿瘤学和分子生物学的发展，针对不同的组织学类型和肿瘤的分子改变有不同
的治疗方案、准确的病理类型，特别是准确的区分肺腺癌和鳞状细胞癌对肺癌治疗
方案的制定变得越来越重要。越来越多的研究表明某些分子靶向药物可特异性地治
疗某种类型的肺癌，如表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs)[埃洛替
尼(商品名特罗凯)和吉非替尼(商品名易瑞沙)]，目前是晚期腺癌的一线治疗药物。
抗血管生成药物贝伐单抗(商品名阿伐斯丁)有导致肺出血的风险，是鳞状细胞癌的
禁忌药。因此病理医师需明确NSCLC的病理类型。
腺癌和鳞状细胞癌是NSCLC最常见的病理类型，肺癌的WHO分类主要建立在
HE形态的基础上，病理医师在光镜下通过腺体形成和胞质内有黏蛋白、角化和细
胞间桥等组织学诊断性标准鉴别腺癌和鳞状细胞癌。然而活检小标本样本量少或在
取材过程中经常受到人工挤压，细胞变性，镜下无法分辨其组织结构且肿瘤细胞分
化差，导致鉴别诊断困难。2011年新的肺腺癌分类标准推荐联合检测TTF-1、
NapsinA、p63、CK5/6 等抗体表达，对 NSCLC进行分类[2]。Terry 等[3]研究
表明，使用这些抗体可使3/4以上的病例得以正确分类，p63对肺鳞状细胞癌高
度敏感(约100%)，但却不完全特异，其在腺癌中时常表达，若p63阳性，
CK5/6/TTF-1/NapsinA均阴性时，易误诊。Nonaka等[4，5]报道肺腺癌中p63
的阳性率范围为15% ～30%。Rekhtman等[5]报道p63可在近1/3的肺腺癌中
阳性表达，国内研究也有相同的结果[6]，本组病例中 p63阳性率为26%(31/119)，
与文献报道类似。一般情况下，p63在鳞状细胞癌中呈弥漫表达，在腺癌中呈灶
性表达(10% ～70%的肿瘤细胞表达)，然而在活检标本中有一些低分化腺癌呈实
性生长形态学似鳞状细胞癌，当这些实性生长的细胞表达p63时，易产生诊断问
题。此外，腺鳞癌中如果鳞状细胞癌的成分归为非角化鳞状细胞癌，且该成分的比
例小于腺癌成分，也会因为p63的灶性表达被认为是纯腺癌[4]。
人体p63基因，位于染色体3q27-29，包含15个外显子，2个独立启动子。p63
基因编码的蛋白质可分为两大类:(1)从外显子1开始转录生成具有反式激活域(TA)
的全长蛋白TAp63;(2)从外显子3开始转录生成不具有TA的蛋白质亚型ΔNp63。
目前国内外病理实验室使用的p63(单克隆抗体克隆系4A4)可识别TAp63和
ΔNp63，被认为“广谱”p63抗体，而 p40 抗体(ΔNp63)只识别 ΔNp63[7，8]，
在正常的肺组织中p40可表达于支气管黏膜基底细胞及支气管腺的肌上皮细胞，
但p63还可散在表达于Ⅱ型细支气管肺泡上皮细胞及胸膜外纤维组织[9]。以往研
究均将p40大多数用于头颈和食管鳞癌、胸腺肿瘤等，较少用于肺癌。近年来，
一些实验室将p40用于肺腺癌及鳞状细胞癌的鉴别诊断，研究结果[10-12]表明
p40对肺鳞状细胞癌具有较高的敏感性及特异性。Righi等[13]在一项使用细胞学
材料的研究中报道，15例鳞状细胞癌均表达p40，29例腺癌中仅有1例表达
p40;在同一研究中，24例鳞状细胞癌和66腺癌中13例表达p63。Nonaka等[4]
研究报道，150例腺癌中均不表达 p40，而在 27例(18%)腺癌中p63有不同程度
的表达(10% ～70%的肿瘤细胞表达)。2011年Bishop等[7]在一项大标本量的研
究中报道，p40和p63在肺鳞状细胞癌中阳性率达100%(81/81)，p63在腺癌中
的阳性率为31%(74/237)，仔细观察74例p63阳性的肺腺癌中，16例肿瘤细胞
阳性率为1% ～5%;49例肿瘤细胞阳性率为6% ～50%;剩余9例肿瘤细胞阳性率
﹥50%。而p40只在3%(7/237)病例中表达，且阳性肿瘤细胞阳性率不超过5%。
本组研究显示，p40与p63对肺鳞状细胞癌均具有较高的敏感性，p40在肺鳞状
细胞癌中的阳性率为93.5%(100/107)，且98%的病例阳性细胞＞50%。其在肺
腺癌中的阳性率仅为2.5%(3/119)，且均呈散在阳性(仅有1% ～5%的肿瘤细胞表
达)，p40与p63在肺腺癌中的表达差异有显著性(χ2=26.9，P＜0.05)。同时本组
研究还发现在与TTF-1联合检测时，31例p63阳性的腺癌中，TTF-1阳性者25
例(阳性肿瘤细胞均﹥50%)，TTF-1对肺腺癌具有高度特异性(85% ～100%)，按
照2011年新的肺腺癌分类标准，应归为“NSCLC，倾向腺癌”，因此这些病例
归类为腺癌，但是还有6例p63阳性而TTF-1阴性的病例诊断困难。TTF-1阴性
病例肿瘤细胞通常分化较差[9]，光镜下找不到角化、细胞间桥等鳞状上皮分化或
腺性分化的特征，分型较为困难，有时由于肿瘤细胞弥漫分布，HE形态还易与淋
巴瘤混淆，Bishop等[7]报道p63在大细胞淋巴瘤中的阳性率为54%。因此差分
化腺癌病例中若p63阳性而TTF-1阴性，易被误诊为鳞状细胞癌或淋巴瘤。而3
例p40阳性的肺腺癌中TTF-1均呈弥漫强表达(＞75%的肿瘤细胞表达)，且p40
在大细胞淋巴瘤中均不表达，因此，在与TTF-1联合检测对肺腺癌和鳞状细胞癌
进行鉴别诊断时，p40优于p63。
本组实验发现，15例TTF-1和p40均阴性的肺腺癌中有9例为黏液腺癌，其中6
例p63阳性。据报道在肺腺癌中存在EML4-ALK融合基因的肿瘤以产生黏液为特
征，且常表现为 p63阳性[7]，二者是否有内在联系仍需要进一步研究。
综上所述，p40对诊断肺鳞状细胞癌即有高度的敏感性又具有高度的特异性，在
形态学基础上联合应用TTF-1检测有助于肺腺癌和鳞状细胞癌的鉴别诊断，特别
是在活检或细胞学标本中对低分化癌进行分型时，具有操作时间短、收费低廉及准
确性高等优点，对后续的分子检测提供形态学保证，具有很高的实用价值。
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