2024年5月8日发(作者：马星爵)
XX术后主要诊断选择
××术后作为外科常见诊断，通常可以理解为患者由于疾病而接受手术操作治疗之后的
状态，或者作为患者本次就诊的附加因素。XX术后由于容易产生并发症及合并症，往往让
临床医师及病案编码人员对主要诊断及编码把握不准。
XX术后“诊断名词”规范用语：
临床医师往往存在习惯以“某疾病术后”为诊断用语，这其实是不完整、不规范的诊
断。
举例→小肠部分切除术后
不全肠梗阻
（此次患者住院主要治疗不全肠梗阻，应选择不全肠梗阻为主要诊断，小肠部分切除
术后为其他诊断）
举例→肺癌术后
恶性肿瘤术后化疗
（此次患者住院主要目的行术后化疗，应选择恶性肿瘤的术后化学治疗为主要诊断，
肺部恶性肿瘤和肺癌术后为其他诊断）
主要诊断选择要点
①急诊手术后出现合并症或并发症死亡患者，遵循“三最原则”选择主要诊断。此时
主要诊断选择一般无错误出现，但有时医生会错误地选择“终末状态”作为主要诊断，如
脑出血患者行手术后死亡应以脑出血作为主要诊断，但发现有以“中枢性呼吸循环衰竭”
作为主要诊断的情况。
②择期手术患者术后出现合并症或并发症死亡患者，应以手术目的疾病作为主要诊断。
但质控中发现有选择并发症作为主要诊断的错误情况情况。例如以切除肿瘤为目的的择期
手术，患者术后死亡，主要诊断应该选择“肿瘤”，而有的医生却错误地选择并发症或合
并症作为主要诊断。
XX术后诊断编码
进行术后诊断编码时，要从本次就诊的原因、目的、结果和诊疗过程等现实情况来综
合运用规则进行编码。
1.术后并发症
当术后发生并发症而再住院时，则以并发症为主要诊断并进行编码，并发症视具体疾
病名称进行主导词选择：并发症、感染、破裂、坏死、休克、梗阻、裂开、漏出。
例如：
尿道下裂术后拔除尿管后尿道裂开，诊断尿道下裂术后，以裂开为主导词，检索编码：
T81.3，Y84.6。
2.术后检查
当患者住院只是对上次手术操作治疗后的恢复情况或医疗效果表示关注时，在本次住
院要求临床给予相关检查，如影像、心理检查等，但没有进一步的做相关医疗治疗，分类
于 Z09.- 随诊检查，为其他情况手术后的(除恶性肿瘤外)。主导词：检查。
此外，还需要根据具体情况增加附加编码 Z85-Z87 肿瘤或其他情况的个人史，以说
明随诊检查的疾病。
例如：
乳腺癌术后随诊检查，既往行化疗治疗，复查未见复发，检索编码：Z08.2，Z85.3。
恶性肿瘤手术后的随诊医疗，如经过一段时间治疗后，病情得以控制，不再进行后续
治疗，本次住院只进行实验室、影像等肿瘤指标的检查，没有复发或残留情况，则分类于
Z08.-恶性肿瘤治疗后的随诊检查。主导词为检查。
3.术后原发病没有完全治愈
当疾病仍然存在或再复发，手术后依旧继续治疗原疾病。例如患者曾做过手术但并没
有完全治愈，本次诊疗仍是为治疗原疾病(不包括康复科的治疗)，故仍需要按照原疾病作
为主要诊断进行编码，可附加编码 Z98.-其他术后状态以体现患者个体身体健康状态和对
再次手术医疗的影响或难度。如果为随访检查发现原疾病仍存在的，可选择性附加编码
Z09。
例如：
宫腔粘连术后，复查见宫腔粘连，行宫腔粘连电切术，主要诊断编码：N85.6；附加
编码：Z98.8，Z09.8。
4.术后恢复性疗养
本次住院因其手术后时间短，住院期间主要以康复治疗和术后观察情况为目的，在院
期间以中药热敷、益气活血化瘀、换药、补液护理等疗养治疗为主。类目：Z54.0 手术后
恢复期。主导词：恢复期。可附加编码 Z98.-其他术后状态以此说明疗养治疗的原因。
例如：
早产儿视网膜激光光凝术后，给予抗生素眼膏涂眼。检索编码：Z54.0，Z98.8。
5.术后随诊医疗
这类患者的疾病或损伤在前一次手术中已得到治疗，本次入院是为了接受随诊或预防
性医疗，恢复期医疗或为巩固医疗，处理残留状态，以确保病情不再复发或防止复发而医
疗。比如骨折复位手术后，为取除固定装置时再入院；也有患者住院的目的是为了对术后
一系列的不适进行治疗，如物理治疗、矫正性锻炼、酒精、药物滥用康复、心理治疗不可
归类在他处者、职业性治疗和康复等。类目有 Z42 涉及整形手术的随诊医疗、Z43 对人
工造口的维护、Z44 外部假体装置的安装和调整、Z45 植入装置的调整和管理、Z46 其
他装置的安装和调整、Z47 其他矫形外科的随诊医疗、Z48 其他手术的随诊医疗、Z50 涉
及使用康复操作的医疗。主导词为调节、维护、安装、管理、取出、去除、术后治疗、疗
法、康复、训练等。当Z42-Z50 不能表达医疗基本情况时，可附加术后状态以此说明随
诊医疗的原因。需要注意的是，如果有明确的治疗行为时，就要强调治疗，此时可以将恢
复期作为附加编码。例如左髋关节脱位石膏固定术后 1 月余入院行蛙式石膏置换术，以取
出为主导词，检索编码：Z47.8。
6.术后无医疗干预
当术后住院无任何医疗干预措施，但能体现患者身体健康因素、对本次住院的医疗有
影响因素时(如治疗的难度、风险的评估、康复的延迟等)，则不可缺漏对术后状态的编码。
类目有 Z89 四肢后天性缺失、Z90 器官后天性缺失，不可归类在他处者、Z93 人工造口
状态、Z94 器官和组织移植状态、Z95 具有心脏和血管植入物和移植物、Z96 具有其他
功能性植入物、Z98 其他手术后状态。主导词可选择缺失、状态、具有、某部位造口等。
例如肠闭锁术后，食欲欠佳，诊断回肠造瘘术后，以回肠造口为主导词，检索编码：Z93.2。
2024年5月8日发(作者：马星爵)
XX术后主要诊断选择
××术后作为外科常见诊断，通常可以理解为患者由于疾病而接受手术操作治疗之后的
状态，或者作为患者本次就诊的附加因素。XX术后由于容易产生并发症及合并症，往往让
临床医师及病案编码人员对主要诊断及编码把握不准。
XX术后“诊断名词”规范用语：
临床医师往往存在习惯以“某疾病术后”为诊断用语，这其实是不完整、不规范的诊
断。
举例→小肠部分切除术后
不全肠梗阻
（此次患者住院主要治疗不全肠梗阻，应选择不全肠梗阻为主要诊断，小肠部分切除
术后为其他诊断）
举例→肺癌术后
恶性肿瘤术后化疗
（此次患者住院主要目的行术后化疗，应选择恶性肿瘤的术后化学治疗为主要诊断，
肺部恶性肿瘤和肺癌术后为其他诊断）
主要诊断选择要点
①急诊手术后出现合并症或并发症死亡患者，遵循“三最原则”选择主要诊断。此时
主要诊断选择一般无错误出现，但有时医生会错误地选择“终末状态”作为主要诊断，如
脑出血患者行手术后死亡应以脑出血作为主要诊断，但发现有以“中枢性呼吸循环衰竭”
作为主要诊断的情况。
②择期手术患者术后出现合并症或并发症死亡患者，应以手术目的疾病作为主要诊断。
但质控中发现有选择并发症作为主要诊断的错误情况情况。例如以切除肿瘤为目的的择期
手术，患者术后死亡，主要诊断应该选择“肿瘤”，而有的医生却错误地选择并发症或合
并症作为主要诊断。
XX术后诊断编码
进行术后诊断编码时，要从本次就诊的原因、目的、结果和诊疗过程等现实情况来综
合运用规则进行编码。
1.术后并发症
当术后发生并发症而再住院时，则以并发症为主要诊断并进行编码，并发症视具体疾
病名称进行主导词选择：并发症、感染、破裂、坏死、休克、梗阻、裂开、漏出。
例如：
尿道下裂术后拔除尿管后尿道裂开，诊断尿道下裂术后，以裂开为主导词，检索编码：
T81.3，Y84.6。
2.术后检查
当患者住院只是对上次手术操作治疗后的恢复情况或医疗效果表示关注时，在本次住
院要求临床给予相关检查，如影像、心理检查等，但没有进一步的做相关医疗治疗，分类
于 Z09.- 随诊检查，为其他情况手术后的(除恶性肿瘤外)。主导词：检查。
此外，还需要根据具体情况增加附加编码 Z85-Z87 肿瘤或其他情况的个人史，以说
明随诊检查的疾病。
例如：
乳腺癌术后随诊检查，既往行化疗治疗，复查未见复发，检索编码：Z08.2，Z85.3。
恶性肿瘤手术后的随诊医疗，如经过一段时间治疗后，病情得以控制，不再进行后续
治疗，本次住院只进行实验室、影像等肿瘤指标的检查，没有复发或残留情况，则分类于
Z08.-恶性肿瘤治疗后的随诊检查。主导词为检查。
3.术后原发病没有完全治愈
当疾病仍然存在或再复发，手术后依旧继续治疗原疾病。例如患者曾做过手术但并没
有完全治愈，本次诊疗仍是为治疗原疾病(不包括康复科的治疗)，故仍需要按照原疾病作
为主要诊断进行编码，可附加编码 Z98.-其他术后状态以体现患者个体身体健康状态和对
再次手术医疗的影响或难度。如果为随访检查发现原疾病仍存在的，可选择性附加编码
Z09。
例如：
宫腔粘连术后，复查见宫腔粘连，行宫腔粘连电切术，主要诊断编码：N85.6；附加
编码：Z98.8，Z09.8。
4.术后恢复性疗养
本次住院因其手术后时间短，住院期间主要以康复治疗和术后观察情况为目的，在院
期间以中药热敷、益气活血化瘀、换药、补液护理等疗养治疗为主。类目：Z54.0 手术后
恢复期。主导词：恢复期。可附加编码 Z98.-其他术后状态以此说明疗养治疗的原因。
例如：
早产儿视网膜激光光凝术后，给予抗生素眼膏涂眼。检索编码：Z54.0，Z98.8。
5.术后随诊医疗
这类患者的疾病或损伤在前一次手术中已得到治疗，本次入院是为了接受随诊或预防
性医疗，恢复期医疗或为巩固医疗，处理残留状态，以确保病情不再复发或防止复发而医
疗。比如骨折复位手术后，为取除固定装置时再入院；也有患者住院的目的是为了对术后
一系列的不适进行治疗，如物理治疗、矫正性锻炼、酒精、药物滥用康复、心理治疗不可
归类在他处者、职业性治疗和康复等。类目有 Z42 涉及整形手术的随诊医疗、Z43 对人
工造口的维护、Z44 外部假体装置的安装和调整、Z45 植入装置的调整和管理、Z46 其
他装置的安装和调整、Z47 其他矫形外科的随诊医疗、Z48 其他手术的随诊医疗、Z50 涉
及使用康复操作的医疗。主导词为调节、维护、安装、管理、取出、去除、术后治疗、疗
法、康复、训练等。当Z42-Z50 不能表达医疗基本情况时，可附加术后状态以此说明随
诊医疗的原因。需要注意的是，如果有明确的治疗行为时，就要强调治疗，此时可以将恢
复期作为附加编码。例如左髋关节脱位石膏固定术后 1 月余入院行蛙式石膏置换术，以取
出为主导词，检索编码：Z47.8。
6.术后无医疗干预
当术后住院无任何医疗干预措施，但能体现患者身体健康因素、对本次住院的医疗有
影响因素时(如治疗的难度、风险的评估、康复的延迟等)，则不可缺漏对术后状态的编码。
类目有 Z89 四肢后天性缺失、Z90 器官后天性缺失，不可归类在他处者、Z93 人工造口
状态、Z94 器官和组织移植状态、Z95 具有心脏和血管植入物和移植物、Z96 具有其他
功能性植入物、Z98 其他手术后状态。主导词可选择缺失、状态、具有、某部位造口等。
例如肠闭锁术后，食欲欠佳，诊断回肠造瘘术后，以回肠造口为主导词，检索编码：Z93.2。